Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Заболевания эндодонта и их лечение (обзор литературы) 14
1.1. Ткани эндодонта и их возрастные изменения 14
1.2. Современные методы диагностики и лечения пульпита и периодонтита. Вопросы стандартизации эндодонтического лечения зубов 19
1.3. Эндодонтическое лечение как фактор профилактики очагово- обусловленных заболеваний 31
1.4. Система управления качеством медицинской помощи в стоматологической практике 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Объект и методы клинического исследования 49
2.2. Объект и методы статистического исследования 57
ГЛАВА 3. Характеристика обращаемости военнослужащих в военно-медицинские организации в связи с заболеваниями зубов 59
ГЛАВА 4. Методы диагностики и лечения, применяющиеся в военно-медицинских организациях при патологии эндодонта 69
4.1. Методы диагностики при патологии пульпы и периодонта 70
4.2 Методы эндодонтического лечении патологии пульпы и периодонта, применяющиеся в военно-медицинских организация 74
ГЛАВА 5. Оценка эффективности эндодонтического лечения зубов в военно-медицинских организациях 81
5.1. Обеспечение стандарта качества эндодонтического лечения и его эффективность 81
5.2. Оптимизация внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в повышении эффективности эндодонтического лечения зубов 94
Заключение 109
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Современные методы диагностики и лечения пульпита и периодонтита. Вопросы стандартизации эндодонтического лечения зубов
- Система управления качеством медицинской помощи в стоматологической практике
- Объект и методы статистического исследования
- Методы эндодонтического лечении патологии пульпы и периодонта, применяющиеся в военно-медицинских организация
Современные методы диагностики и лечения пульпита и периодонтита. Вопросы стандартизации эндодонтического лечения зубов
В конце ХХ века в стоматологической литературе, наряду с общепринятым термином «пародонт», стал широко использоваться термин «эндодонт» (А.Ж. Петрикас, 1997; А.К. Иорданишвили, А.М. Ковалевский, 2008; M.A. Al-Omari, A. Hazaa, F. Haddad, 2011). В наши дни этот термин прочно вошёл в теорию стоматологии и клиническую практику. Во многих руководствах по стоматологии эндодонтия рассматривается как наука об анатомии, физиологии, патологии эндодонта, методах его лечения и профилактики осложнённых форм кариеса зубов (пульпит и периодонтит). По мнению А.Ж. Петрикаса (1997), под эндодонтом понимают комплекс тканей, вовлекаемых в местный патологический процесс при заболеваниях пульпы и верхушечного периодонта. По его мнению, эндодонт, в буквальном представлении - это пульпа и дентин, прилежащий к полости зуба. Автор подчеркивает, что ряд клиницистов включает в эндодонт пульпо-периапикальный комплекс, содержащий, кроме пульпы, апикальный периодонт с цементом, кортикальную пластинку и губчатое вещество, окружающее верхушку корня зуба (А.Ж. Петрикас, 1997; B. Karabucak, F.C. Setzer, 2009).
Нам представляется, что с клинической точки зрения более оправдано другое определение эндодонта. Под эндодонтом некоторые специалисты понимают комплекс тканей, тесно связанных между собой морфо-функционально и генетически и вовлекаемых в патологический процесс при глубоком кариесе, заболеваниях пульпы и верхушечного периодонта (А.К. Иорданишвили, А.М. Ковалевский, 2015). Таким образом, в этот комплекс тканей включают дентин, пульпу, верхушечный периодонт, а также цемент корня зуба и расположенные около неё кость альвеолы с надкостницей (А.Ж. Петрикас, 1997; А.К. Иорданишвили, А.М. Ковалевский, 2008). Как термин «пародонт», так и термин «эндодонт» являются исключительно клиническими понятиями (А.А. Чунихин, А.В. Митронин, 2009). У человека зубы гетеродентичны, то есть имеют разную форму и строение в учетом выполняемой ими функции. В тоже время у каждого зуба выделяют коронку, шейку, корень, полость зуба (И.В. Фирсова, Ю.А. Македонова, 2014). Коронка зуба имеет бугры, фиссуры, ямки, экватор, контактные пункты. Шейка зуба обычно представлена эмалево-цементным соединением. Для корня зуба важными элементами являются верхушка и апикальное отверстие, для полости зуба полость коронки и корневых каналов зуба. В тесном единстве зуб находится с периодонтом (периодонтальной связкой), альвеолой челюсти (кортикальной пластинкой и губчатым веществом), десной (А.Ж. Петрикас, 1997; Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин, 2014; M. Furusawa, H. Hayakawa, A. Ida, 2011).
Учитывая, что в зубе различают эмаль, дентин, цемент и пульпу, выделяют следующие морфофункциональные сочетания: пульподентинный и пульпо-периапикальный комплекс, а также межзубной промежуток (А.Ж. Петрикас, 1997).
Следует отметить, что толщина твердых тканей зуба различна в зависимости от их анатомического расположения, является величиной динамической и зависит от возраста, а также от физиологических процессов стирания твердых тканей зубов (О.О. Янушевич, 2014; M.P. Haapsalo, U. Endal, H. Zandi, 2005). Известно, что с возрастом, происходит кальцификаия тканей и отложение вторичного, а при патологических процесса твердых тканей зубов кариозного или некариозного происхождения - третичного дентина (С.И. Токмакова, Н.В. Чечун, О.В. Сысоева, О.В. Бондаренко, 2011). Так, если у людей молодого возраста расстояние от режущего края резцов до полости зуба составляет 2,2 - 3,1мм, а в области жевательной поверхности моляров - 3,2 - 5,1мм, при толщине эмали до 1,6 мм, то у лиц среднего, пожилого и старческого возраста эти показатели меняются. Это зависит от физиологических и патологических процессов, происходящих в твердых тканей зубов (В.Л. Кукушкин, Е.А. Кукушкина, 2008; А.К. Иорданишвили, 2015). На уровне шейки зуба толщина его стенок обычно наименьшая на верхней челюсти у бокового резца - 1,5мм, средней толщины - у центральных резцов, клыков и премоляров - 1,7 - 1,9 мм, наиболее толстая у моляров - 2,3 -2,5 мм. Аналогичная зависимость определяется и у зубов нижней челюсти. На уровне шейки зуба толщина его стенок обычно наименьшая на нижней челюсти у центрального и бокового резца - 1,1 - 1,3 мм, средней толщины - у клыков и премоляров - 1,8 - 2,0 мм, наиболее толстая - у моляров - 2,3 - 2,5 мм (Н.А. Горячев, 2002; А.В. Камалян, 2009).
В аспекте эндодонтии необходимо отметить, что каждый корень зуба содержит корневую пульпу, отличающуюся по своим морфофункциональным особенностям от корневой пульпы (Р. Бер, М. Бауман, С. Ким 2004). При этом канал (каналы) корней зубов начинаются от полости коронкой пульпы устьем (устьями), которое может быть плохо выражено, а заканчиваются апикальным отверстием (анатомическое отверстие), которое расположено от верхушки на 0,3 - 0,5 мм. Считается, что анатомическое отверстие имеет диаметр до 0,5 - 0,8 мм. (Р.А. Булавко, 2014) А.Ж. Петрикас (1997) отмечает, что в канале корня зуба различают два конуса: дентинный - большой и цементный - малый. Вблизи верхушки корня зуба (апекса) они соединяются, образуя апикальное сужение (физиологическое отверстие), которое имеет меньший диаметр. Чем анатомическое отверстие, а именно 0,2 мм. При этом расстояние от физиологического отверстия до анатомического отверстия может составлять 0,7 - 0,8 мм, а от физиологического отверстия до верхушки корня зуба - 0,9 -1,1 мм (А.В. Митронин, Е.Я. Ясникова, Д.А. Черджиева, 2004).
Все специалисты, занимавшиеся вопросами строения зубов отмечают, что форма канала корня зуба сложная за счёт изгибов, выступов и бухт (А.В. Митронин, Е.Я. Ясникова, Д.А. Черджиева). При этом, на поперечном разрезе канал корня зуба обычно имеет круглую, овальную или щелевидную форму (Е.А. Михеева, А.И. Николаева, 2009). Следует отметить также, что внезависимости от исходной формы канал корня зуба в верхушечной его части становится цилиндрическим (В.Н. Чиликин, 2014; A. Bletsa, A. Virtej, E. Berggreen, 2012). Также важно, что помимо главного или главных каналов имеют место дополнительные каналы, которые называют латеральными (М.Н. Пыжьянова, А.М. Соловьева, 2004; Amauri, G. Fabiana, C. С. Luis, 2006). Последние могут открываться на поверхности корня зуба на разном уровне (Т.В. Порхун, И.К. Лавров, 2003; F. W. Paula-Silva, L. A. da Silva, Y. L. Kapila, 2010), Дополнительные каналы в области верхушки корня зуба называют дельтовидными разветвлениями или апикальными разветвлениями (А.Ж. Петрикас, 1997; Y. Yang, C. F. Peng, M. Qin, 2013).
Выделяют четыре типа конфигурации каналов в одном корне: 1 - один канал от коронковой полости зуба до верхушки его корня; 2 - два канала, идущие от коронковой полости зуба и в области начала верхушечной трети корня, сливающиеся в один канал; 3 - два канала корня, идущие на всем его протяжении раздельно; 4 - один канал корня зуба, который в области верхушечной трети зуба разделяется на два, реже несколько каналов (Т.В. Порхун, И.К. Лавров, 2003; М.Н. Пыжьянова, А.М. Соловьева, 2004; F. Amauri, G. Fabiana, C. С. Luis, 2006).
Возрастные изменения эндодонта касаются как твердых тканей, так и пульпы зуба, а также периодонта. С возрастом происходит физиологическое стирание твердых тканей зубов (эмаль, дентин) на режущих краях и контактных пунктах. При рецессии десны и появлении цемента корня зуба, происходит его стирание, иногда с образованием клиновидных дефектов. За счет этих процесов уменьшается медиодистальный размер коронки зуба. По данным А.Ж. Петрикаса (1997), эти изменения за 20 лет происходят в среднем на 0,3 мм. Это обусловлено появлением контактных площадок вместо контактных пунктов у зубов, а также за счет смещения зубов верхних и нижней челюстей мезиально в зубных дугах. За счет отложения заместительного дентина (вторичного, третичного) происходит уменьшение объема полости зуба. Также за счет наличия клеточного цемента в области верхушек корней, а также бифуркации и трифуркации корней зубов возможно увеличение толщины цемента, особенно в области верхушки корня зуба, что приводит к сужению верхушечного отверстия и ухудшению питания пульпы зуба (В.Г. Смирнов, А.В. Митронин, Д.Е. Куроумова, 2012; В.Г. Смирнов, О.О. Янушевич, А.В. Митронин, 2014; J.F. Siqueira, I. N. Rocas, 2004). Изменения в верхушечной части корня зуба могут происходить при повышенной стираемости твердых тканей зубов, а также при увеличении жевательной нагрузки на зуб (А.К. Иорданишвили, 2015; R.A. Menzies, A.M. Reiter, J.R. Lewis, 2014). Это увеличивает расстояние между верхушкой корня зуба и верхушечным отверстием (А.Ж. Петрикас, 1997; L. Castellanos-Cosano, G. Machuca-Portillo, J.J. Segura- Sampedro, 2013).
Система управления качеством медицинской помощи в стоматологической практике
Здравоохранение в России на современном этапе существенно отражает социально-экономические процессы, происходящие в обществе, а именно: появление новых идей и их борьба с устаревшими концепциями и положениями, вторжение рыночных отношений в административно командный стиль управления, развитие экономических подходов в здравоохранении (в том числе и в стоматологии) на фоне старых планово нормативных подходов, попытка внедрения общественного профессионального управления в разные медицинские отрасли на фоне полного и повсеместного планирования и распределения. Поэтому в наши дни идеи перестройки охватили все организационные аспекты стоматологических проблем: организацию и управление, кадры и медико техническое обеспечение, экономику, вопросы профилактики, эргономики, собственности. Очевидно, что происходящие в стоматологии изменения, которые связаны с проблемами собственности, приватизации и разгосударствления, создания альтернативного государственному (муниципальному) рынка стоматологических услуг, осуществляющиеся на фоне профессионального самоуправления организацией и оказанием стоматологических услуг, тесно связаны с внедрением экономических подходов в работу стоматологических лечебно-профилактических учреждений и частных клиник, а также созданием системы социального страхования в этой специальности. На фоне происходящих изменений в здравоохранении и стоматологии важными остаются вопросы профилактики основных стоматологических заболеваний, так как ряд существующих программ первичной профилактики основных стоматологических заболеваний, а также организация диспансерного наблюдения за определенными организованными группами лиц (плановая санация полости рта), разработанные в бывшем СССР и современной Российской Федерации, носят часто формальный характер. Поэтому разработка мер по улучшению стоматологической помощи населению России, особенно подростков и лиц молодого возраста, является важной в обеспечении сохранности стоматологического здоровья нации. В этом аспекте анализ осложненных форм кариеса зубов у людей, как причина их обращаемости за медицинской помощью является объективным показателем качества управления, организации, кадрового, финансового и материально-технического обеспечения стоматологии в регионе. Одной из задач настоящего клинического исследования было изучение структуры стоматологических заболеваний, главным образом осложненных форм кариеса зубов (пульпит, периодонтит), послуживших причиной обращаемости военнослужащих и гражданских лиц за медицинской помощью в ведомственные и государственные лечебно-профилактические стоматологические учреждения крупного мегаполиса.
Проведен анализ ПМД 2428 военнослужащих (728 курсантов и 1577 офицеров), чьи АКСБ составили 45,88% выборки изученных медицинских документов. В ходе клинического исследования установлено, что среди 728 мужчин курсантов высшего военного учебного заведения (ВВУЗ) 681 (93,54%) посетили ведомственное стоматологическое лечебно профилактическое учреждение (ЛПУ) по активному вызову в связи с проведением плановой санации полости рта. Среди них у 536 человек диагностирован кариес зубов, у 21 – пульпит, у 13 – периодонтит, а 111 человек не нуждались в лечебных мероприятиях, были санированы ранее (санация полости рта в предыдущем году). Им, согласно ПМД, проведены профилактические мероприятия в виде профессиональной гигиены полости рта (ПГПР). Из этой группы лиц 34 (4,67%) курсанта обратились за неотложной помощью в связи с острым или обострившимся хроническим пульпитом (29 человек) или периодонтитом (2 человека), острым гнойным периоститом челюсти (1 человек), а также гиперестезии (ГЗ) твердых тканей зубов (2 человека). В плановом порядке за стоматологической помощью в этой группе обследуемых обратились 13 (1,79%) человек, в том числе 7 человек по поводу кариеса зубов, 2 человека в связи с некариозными поражениями твердых тканей зуба и 4 человека по поводу аномалий прикуса. В этой группе показатель КПУ составил 6,23 (К – 0,91; П – 4,91; У – 0,41).
Среди 123 женщин курсантов ВВУЗа 103 (83,74%) человека посетили ведомственное стоматологическое ЛПУ по активному вызову в связи с проведением плановой санации полости рта. Среди них у 47 человек диагностирован кариес зубов, у 3 – пульпит, у 1 – периодонтит, а 52 человека не нуждались в лечебных мероприятиях, были санированы ранее. Им, согласно ПМД, проведены профилактические мероприятия в виде профессиональной гигиены полости рта (ПГПР).
Из этой группы лиц 11 (8,94%) женщин обратились за неотложной помощью в связи с острым или обострившимся хроническим пульпитом (9 человек) или периодонтитом (1 человека), а также ГЗ (1 человек). В плановом порядке за стоматологической помощью в этой группе обследуемых обратились 9 (7,32%) человек, в том числе 2 женщины по поводу кариеса зубов, 1 - в связи с некариозными поражениями твердых тканей зуба и 6 человека по поводу аномалий прикуса и ортодонтического лечения. В этой группе показатель КПУ составил 4,13 (К – 0,43; П – 3,5; У – 0,2). Таким образом, в группе курсантов ВВУЗ по активному вызову посетили ЛПУ 784 (92,13%) человек, в плановом порядке 22 (2,59%) человека, а в неотложном порядке – 45 (5,28%) человек. При этом причиной неотложного обращения за стоматологической помощью пульпиты были в 4,47% случаев (у 38 человек), периодонтиты – в 0,35% случаев (у 3 человек), а острый гнойный периостит в 0,12% (1 человек) случаях. В тоже время при плановом обращении курсантов также были выявлены осложненные формы кариеса зубов, а именно пульпиты в 2,82% случаев (у 24 человек), периодонтиты – в 1,65% случаев (у 14 человек).
Объект и методы статистического исследования
Анализ организации системы контроля качества медицинской помощи, в стоматологических государственных (муниципальных), в том числе ведомственных поликлиниках свидетельствует, что не было достигнуто понимания важности этой деятельности, как со стороны руководителей учреждений, так и всего врачебного состава поликлиник и их клинических подразделений. Вопросам контроля качества медицинской помощи уделяется недостаточное внимание на всех уровнях, а сам контроль в большинстве своём носит формальный характер.
В результате, несмотря на возрастающую оснащенность отделений терапевтической стоматологии поликлиник современным лечебно диагностическим оборудованием и инструментарием и активное внедрение новых методов диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний, продолжают иметь место дефекты в оказании стоматологической помощи, особенно при проведении эндодонтического лечения, с наметившейся в последние годы тенденцией к росту их количества. Это является одним из объективных показателей недостаточного уровня качества медицинской помощи.
В стоматологической практике до настоящего времени не разработаны методические рекомендации по управлению качеством медицинской помощи, ориентировочные эталоны конечных результатов стоматологического лечения пациентов, программы оценки качества медицинской помощи с использованием электронно-вычислительной техники. Главные врачи и их заместители по медицинской части, а также заведующие отделениями терапевтической стоматологии городских и районных стоматологических поликлиник по вопросам контроля качества медицинской помощи имеют слабую подготовку и не заинтересованы в её повышении. Обучение персонала, привлекаемого к оценке качества медицинской помощи, не проводится. Функциональные обязанности должностных лиц стоматологических поликлиник часто не предусматривают их участия в управлении качеством медицинской помощи.
Основной причиной недостатков в обеспечении качества медицинской помощи является недооценка руководством стоматологических поликлиник главными стоматологами районов города необходимости управления качеством медицинской помощи, а точнее её планированием, организацией и контролем.
В настоящей главе диссертации проведена оценка эффективности системы оценки качества медицинской помощи при проведении эндодонтического лечения при осложненном кариесе зубов (пульпит, периодонтит) в ведомственных медицинских организациях, а также разработка рекомендаций по повышению роли контролирующих мероприятий в повышении эффективности лечебно-профилактических мероприятий при пульпите и периодонтите.
Результаты анализа документации по оценке качества медицинской помощи, имеющейся в обследованных учреждениях показал, что у всех заведующих отделениями (штатных, внештатных), а также других должностных лиц, которым, согласно функциональных обязанностей, вменялось проведение оценки качества оказываемой стоматологической помощи в отделениях терапевтической стоматологии, имелись журналы учета качества медицинской помощи. В них руководители подразделений и внештатные эксперты фиксировали данные по качеству оказываемой терапевтической стоматологической помощи по каждому врачу стоматологу-терапевту. Во всех учреждениях имелись ежеквартальные и годовые отчеты по качеству оказываемой стоматологической помощи в отделениях терапевтической стоматологии.
Следует также отметить, что на основании изучения первичной медицинской документации эксперты заполняют «Журнал качества медицинской помощи отделения» который содержит следующие графы: «дата контроля», «ФИО врача», «ФИО пациента», «номер амбулаторной карты», «диагноз», «сроки лечения», «дефекты», «примечания». В графе «дефекты» эксперты отмечают недостатки в сборе анамнеза заболевания и жизни пациента, а также выполнение (невыполнение, перевыполнение) стандарта обследования и лечения (выполнен полностью, с незначительными упущениями, частично, малоинформативно, не выполнен, перевыполнен) с указанием выявленных дефектов диагностики и лечения, их причин (дефицит ресурсов, отказ от процедуры, неквалифицированные действия, небрежность, невнимательное отношение к пациенту, дефицит кадров, сложность диагностики и лечения из-за атипичного течения заболевания, низкий уровень профессиональной подготовки, отсутствие приемственности, преждевременное завершение лечения, недостатки в организации лечебно диагностического процесса и т.п.), а также с указанием дефектов в ведении медицинской документации. Отметим, что дефекты медицинской документации не приводят к снижению качества оказания медицинской помощи, но могут отрицательно сказаться на результатах возможных судебно-медицинских экспертиз.
Анализ качества стоматологической помощи в отделении терапевтической стоматологии учреждения А показал, что ежегодно проводится анализ 2500 клинических случаев лечения пациентов с основными стоматологическими заболеваниями. Ежеквартально в отделении проводится анализ 625 клинических случаев, в среднем на каждого врача-стоматолога-терапевта по 48 случаев. Изучение нозологических форм, по которым проведен анализ качества лечения в этом отделении позволило установить, что в квартал на каждого врача анализируется по 22 (45,83%) законченных случая лечения пульпита, 7 (14,6%) – периодонтита, поверхностного и среднего кариеса зубов – 12 (25%) случаев, глубокого кариеса – 1 (2,08%), заболеваний пародонта – 3 (6,25%), патологии слизистой оболочки полости рта – 1 (2,08%), а также некариозным поражениям зубов – 2 (4,16%) законченных случая. Ежеквартальное изучение эффективности эндодонтического лечения показывает (рис. 26), что при лечении пульпита качественная пломбировка каналов корней зубов отмечена в 81,82% случаев (72 наблюдения), недопломбирование отмечено в 10,23% случаев (9 наблюдений), а выведение пломбировочного материала (штифта) за рентгенологическую верхушку корня зуба – в 7,95% случаев (7 наблюдений).
Методы эндодонтического лечении патологии пульпы и периодонта, применяющиеся в военно-медицинских организация
Оценка эффективности лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов в ВМО МО РФ была проведена с использованием современных методов рентгенологического исследования в отдалённом периоде в сроки 12 и 24 месяца. Было установлено, что спустя год эффективность эндодонтического лечения у военнослужащих осложненных форм кариеса однокорневых, двух и трёх корневых зубов составляет, соответственно, 77,78%, 60,71% и 60,61% случаев при пульпите и, соответственно, 69,23%, 75,0% и 65,57% случаев при периодонтите. Спустя 2 года эффективность эндодонтического лечения у военнослужащих осложненных форм кариеса однокорневых, двух и трёх корневых зубов составляет, соответственно, 60%, 61,54% и 59,68% случаев при пульпите и, соответственно, 66,67%, 72,72% и 68,42% случаев при периодонтите. Неэффективность эндодонтического лечения осложнённых форм кариеса зубов врачи стоматологи-терапевты ВМО МО РФ связывали с перебоями в снабжении их учреждений инструментами и стоматологическими материалами, предназначенными для консервативного лечения пульпита и периодонтита.
Проведенное исследование показало, что во всех обследованных медицинских организациях система контроля качества медицинской помощи была, в целом, налажена. Во всех обследованных медицинских учреждениях разных видов собственности контроль за организацией управления качеством медицинской помощи в отделениях терапевтической стоматологии и разработку мероприятий по совершенствованию системы был возложен на заместителя главного врача по медицинской части и заведующих отделениями терапевтической стоматологии в рамках работы комиссии по обеспечению качества медицинской помощи медицинской организации (поликлиники). работа системы управления качеством медицинской помощи в организации (поликлинике), не зависимо от формы её собственности, осуществляется на трёх уровнях: первый - осуществляется врачом-стоматологом, экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится в порядке самоконтроля; второй - осуществляет заведующий клиническим подразделением поликлиники (заведующий отделением). Экспертиза качества лечения стоматологических больных в отделении, проводимая заведующим отделением, и экспертиза уровня качества лечения в отделениях поликлиники, осуществляется заместителем главного врача по медицинской части; третий – комиссия по обеспечению качества медицинской помощи организации (поликлиники). Во всех обследованных учреждениях результаты экспертной оценки качества медицинской помощи ежемесячно докладываются комиссии по обеспечению качества медицинской помощи и главному врачу организации (поликлиники). Результаты работы комиссии ежеквартально оформляются протоколом. При экспертизе качества медицинской помощи и оценке качества эндодонтических услуг учитывается только соблюдение стандарта уровня пломбирования каналов корней зубов при пульпите и периодонтите. Следует отметить, что анализ объема медицинской помощи, выбор современных медицинских технологий и высокотехнологичных методов диагностики и лечения в эндодонтии, а также вопросы организации и качества работы среднего медицинского персонала, уровень обеспечения расходным медицинским инструментарием и медикаментами, квалификация и специализация медицинского персонала, медицинское материально-техническое оснащение, финансирование лечебно-диагностического процесса обычно не учитываются.
Исследование также показало, что экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводилась во всех случаях по законченным случаям эндодонтического лечения (менее 10% случаев эндодонтического лечения в учреждении за период исследования), как правило, по первичным медицинским документам (АКСБ и рентгеновские снимки). При экспертизе качества эндодонтического лечения не используются контрольные осмотры пациентов с целью выявления дефектов оказания стоматологической помощи и эффективности лечения осложненных форм кариеса. При контроле качества медицинской помощи в отделениях терапевтической стоматологии ВМО МО РФ экспертизе подвергается менее 10% законченных случаев эндодонтического лечения зубов у военнослужащих, при этом отдаленные результаты не изучаются. Протоколы, по результатам работы комиссий по контролю качества медицинской помощи, констатируют выявленные дефекты эндодонтического лечения зубов, не содержат рекомендаций по улучшению лечебно-диагностического процесса и совершенствованию ведения первичной медицинской документации, что снижает роль внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в повышении эффективности лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов. Перспективы дальнейшей разработки темы. Перспективы дальнейшей разработки темы лежат в исследовании сравнительной оценки эффективности эндодонтического лечения пульпита и периодонтита от использованных методик механической и медикаментозной обработки корневых каналов корней зубов, а также применяемых средств для их обтурации, с учетом возраста и соматической патологии пациентов.