Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 9
1.1 Сагиттальные аномалии окклюзии у пациентов детского и подросткового возраста 9
1.2 Строение осанки пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии и нарушениями движений нижней челюсти 12
1.3 Особенности височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии и «искривлением» позвоночника 18
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 28
2.1 Материал исследования 28
2.2 Клиническое обследование 29
2.3 Измерение гипсовых моделей челюстей 29
2.4 Рентгенологическое исследование 30
2.5 Исследование движений нижней челюсти методом кинезиографии 30
2.6 Оценка состояния осанки методом компьютерно-оптической топографии 40
2.7 Статистический анализ 47
ГЛАВА 3 Результаты собственного исследования 49
3.1 Особенности движений нижней челюсти пациентов 12-15 лет с сагиттальными аномалиями окклюзии 49
3.2 Анализ результатов корреляционного анализа параметров кинезиографии 53
3.3 Особенности осанки детей 12-15 лет с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 62
3.4 Анализ результатов корреляции параметров компьютерно-оптической топографии пациентов 12-15 лет с сагиттальными аномалиями окклюзии 70
3.5 Анализ результатов корреляции параметров кинезиографии и компьютерно-оптической топографии 73
Заключение 83
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список сокращений 89
Список литературы
- Строение осанки пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии и нарушениями движений нижней челюсти
- Особенности височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии и «искривлением» позвоночника
- Измерение гипсовых моделей челюстей
- Анализ результатов корреляционного анализа параметров кинезиографии
Строение осанки пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии и нарушениями движений нижней челюсти
Осанка – привычное положение тела непринужденно стоящего человека. Полное ортодонтическое лечение пациентов с «искривлением» осанки и удержание стабильного результата бывает невозможным без исправления нарушений позвоночника. Нередко возникает рецидив аномалии окклюзии [60, 61]. Нарушения осанки часто встречаются у детей и подростков. Они могут выявиться случайно при обследовании больного врачом-ортодонтом. В то же время, число пациентов, обращающихся за медицинской помощью к врачам постурологам растет с каждым днем. Токаревич И.В. и соавторы (2010) изучали у ортодонтических пациентов особенности строения лицевого скелета.
Обследовались пациенты со сколиозом [53]. При этом не учитывались особенности функции височно-нижнечелюстного сустава. Деформации позвоночника у детей начинают формироваться в дошкольном возрасте. Во время обучения в школе эти нарушения еще больше усугубляются. Среди первоклассников число детей с «искривлением» осанки вырастает в 1,7 раз, со сколиозом различной степени – в 2 раза. В пятом и шестом классах их встречаемость достигает 42% [65]. Опорно-двигательный аппарат формируется по мере роста ребенка. Мышечный корсет у девочек слабее, чем у мальчиков. Поэтому, распространенность встречаемых нарушений осанки у девочек выше и составляет 66,3%, у мальчиков – 47,3%. Частота нарушений осанки у школьников, которые учатся в гимназии и проводят много времени за рабочим столом, выше в 2–5 раз, чем у детей, которые получают образование в наиболее переполненных общеобразовательных школах [65]. Наибольшая частота встречаемости у девятилетних детей. На положение искривления осанки влияет и то, каким способом дети добираются до школы. Те, которые преодолевают расстояние пешком, имеют в 3–4 раза меньше вероятность нарушения осанки, нежели другие, которых довозят до школы на машине либо в школьном автобусе. Деформация осанки может быть результатом неправильного положения таза за партой или рабочим столом. В то же время формирование осанки – это приобретение двигательного навыка.
Активное формирование как правильной, так и неправильной осанки происходит с рождения ребенка и продолжается в школьные годы. Важным фактором при формировании правильной осанки является физическая культура [7, 30]. Умеренно выбранные физические нагрузки укрепляют мышечный корсет, сохраняя правильное положение позвоночника. Упражнения должны быть подобраны педагогом и не должны быть слишком сложными для ребенка. Для правильной осанки характерно вертикальное положение туловища и головы. Ноги должны быть прямые, плечи немного отведены назад. Лопатки – плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне. Живот – подобран, стопы – с развитыми сводами [127]. Нормальная физиологическая осанка поддерживает правильную функцию внутренних органов и их систем, сбалансированное соотношение между мышцами-сгибателями и мышцами-разгибателями. Физиологические изгибы позвоночника должны быть правильно наклонены, угол наклона таза должен составлять 45 [109, 118].
Непосредственного влияния конфигурация позвоночника на функцию и топографию внутренних органов не имеет. По мере развития двигательной активности ребенка развиваются физиологические изгибы позвоночника. С завершением полового созревания заканчивается формирование осанки. Все нарушения, которые могут изменить моторную активность ребенка, отражаются на его позвоночнике. Естественные изгибы позвоночника (лордозы и кифозы) имеют свойство выдерживать нагрузки с пружинящим действием [65]. Механизм сохранения равновесия в вертикальной плоскости отличается от сагиттальной плоскости. Корпус и голова находятся в состоянии лабиального равновесия, балансируя над головками бедра. Это равновесие обеспечивается за счет динамической силы мышц. Работа мышц должна оставаться минимальной. Ось, проходящая через центр тяжести, во фронтальном участке проходит между двумя стопами. Таким образом, создается относительно стабильное равновесие. При изменении длины конечностей, наклон плоскости опоры должен быть компенсирован, чтобы сохранить равновесие. Ротация позвонков и искривление позвоночного столба являются компенсаторным проявлением организма на эти изменения. При ходьбе поясничный отдел позвоночника колеблется в разные стороны со значительными отклонениями по средней линии. Это приводит к физиологическому функциональному искривлению в данной области. В отличие от поясничного отдела, грудной отдел изгибается в противоположную сторону. Двенадцатый позвонок является узловой точкой в стоячей волне. Ротацию позвонков вызывают боковые изгибы. Ее величина в поясничном отделе зависит от выраженности лордоза. От кифоза зависит ротация в противоположную сторону. Стабильное положение позвоночника сохраняется на его концах. Верхний конец зафиксирован головой при помощи рефлекторной фиксации плоскости глаза – лабиринт (внутреннее ухо), нижний – тазом, с помощью конечностей. Посредством тонического шейного рефлекса суставы головы, в том числе и височно-нижнечелюстной, воздействуют на тонус всех постуральных мышц, которые удерживают положение тела [6]. Отклонения в головы и шеи могут быть связаны с аномалиями окклюзии [99].
Помимо отечественных исследований существует ряд зарубежных научных работ, которые изучали состояние осанки, положение головы и их взаимосвязь с патологиями окклюзии [78, 81, 87, 95, 99, 100]. Климовой Т.В., Набиевым Н.В. (2010, 2012) изучены особенности движений нижней челюсти у пациентов с физиологической и дистальной аномалией окклюзии [24, 25, 26]. В то же время, несмотря на подробное изучение этой темы, в данных работах недостаточно изучены состояние осанки пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии
Особенности височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии и «искривлением» позвоночника
Компьютерно-оптическая топография – один из наиболее современных методов количественной и графической оценки состояния осанки. Метод предусмотрен производителем для обследования больных в ортопедических клиниках, санаториях, врачебно-физкультурных диспансерах, амбулаторно поликлинических учреждениях и других организациях, оказывающих медицинскую помощь многочисленным пациентам с патологией позвоночника. Первый «Компьютерно-оптический топограф» был создан в 1994 году в Новосибирском НИИТО МЗ РФ. Система была разработана на основе метода проекции полос и пространственного детектирования фазы. Она прошла клинические испытания в 1996 году и была одобрена МЗ РФ для применения в медицинской практике (Протокол № 6 от 30.10.1996 Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ, номер гос. регистрации 98/219 – 267). Полное название – «Топограф компьютерный оптический бесконтактный определения деформации позвоночника ТОДП – для бесконтактного исследования деформации позвоночника у детей и подростков» (Евразийский патент № 000111 от 15.06.1998). ТОДП предназначен для скрининга осанки не только с прежде выявленными аномалиями, но и при начальных формах деформаций позвоночника. Этим он отличается от своих зарубежных аналогов. Быстротой обработки снимков (10 сек. вместо 1-2 мин.), пространственному размещению восстановленной поверхности и уровню автоматизации процессов обработки ТОДП превосходит такие зарубежные аналоги как «Formetrik» и «Quantek». При обследовании осанки больных методом компьютерно-оптической топографии происходит бесконтактный высокоточный скрининг формы дорсальной поверхности туловища, что позволяет получить ее количественно и определить различные углы отклонения в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях. С помощью данного метода возможно получить достоверную информацию о состоянии осанки, а также наблюдать постуральные изменения в ходе динамических изменений в процессе и результате ортодонтического лечения. Топографическое обследование пациентов со сколиозом автор рекомендует проводить начиная с момента их первичного выявления, до окончания роста их скелета, когда риск прогрессирования сколиоза становится минимальным. Признаком завершения плановых динамических наблюдений служит стабильная, на протяжении 2-х–З-х лет, величина деформации позвоночника к возрасту 16-ти лет и старше, при условии остановки роста пациента. Поскольку для проведения обследования применяется только световой поток, то оно является абсолютно безвредным как для пациента, так и для медицинского персонала. Поэтому, в отличие от рентгенологических методов исследования, его можно применять без количественных ограничений. Для больных, получающих по назначению врача-постуролога различные курсы консервативного лечения, а также находящихся на ортодонтическом лечении, автором рекомендуется проводить топографические обследования до начала курса лечения, в процессе и после его окончания. Это обеспечит оценку эффективности лечебного воздействия. Более того, в период интенсивного лечения целесообразно обследовать больных как можно чаще, что позволит объективно оценивать ход лечения и вносить в него коррективы специалистами в случае необходимости. Производителем указываются следующие превосходства компьютерного оптического топографа:
В результате проведенных исследований, разработчиком было выяснено, что описанная методика топографического мониторинга пациентов со сколиозом позволяет снизить на 70-80 % лучевую нагрузку, и это можно считать основным ее достоинством. Следует также подчеркнуть, что на основе метода компьютерно-оптической топографии в перспективе может быть создана единая система превентивной детской вертебрологии, включающая:
Для проведения обследования необходимо, чтобы человек принял вертикальную позу и удерживал ее в течение 1-2 минут. Верхняя часть туловища должна быть обнажена до пояса. На дорсальной поверхности туловища пациента пальпаторно находят и маркируют определенные точки - анатомические ориентиры костных структур с помощью одноразовых маркеров из специальной светоотражательной пленки с липкой обратной стороной, которые наклеивают на анатомические точки (рисунок 8). При скрининг-обследованиях маркируют три точки: наиболее выступающий остистый отросток позвонков С7 или Th1 (Vertebra prominens) и задние верхние подвздошные ости (Spina iliaca posterior superior). При обследовании больных сколиозом у них маркируют линию остистых отростков: не менее трех маркеров на каждую дугу латерального «искривления» позвоночника.
Для топографической съемки пациента помещают на установочном месте перед эталонной плоскостью спиной к ТВ камере (рисунок 9). Для получения корректных результатов требуется, чтобы вся обследуемая дорсальная поверхность туловища пациента, от границы корней волос на шее до середины ягодиц, была освобождена от любых предметов, затеняющих или прикрывающих поверхность кожи (длинных волос, цепочек, пластырей, бинтовых повязок, нижнего белья и так далее). Не рекомендуется проводить обследование детям младше 5-ти лет. Для получения максимально точных топографических данных обследования необходимо проводить скрининг в первой половине дня. Состояние больного не должно быть болезненным и перед тем как приходить на обследование не рекомендуется выполнять какие либо физические упражнения.
Измерение гипсовых моделей челюстей
Несмотря на положительную корреляцию между параметрами длины траектории движения нижней челюсти вперед (42) и длины диагонали (39) (R = 0,54), наблюдаются отрицательные взаимосвязи между длиной траекторий движения вперед (42) и отношением траектории возврата нижней челюсти к диагонали (41) (R = -0,64; -0,89). Соотношения латерального смещения траектории возврата нижней челюсти (38) и длины диагонали движений тоже отрицательны (39) (R = -0,55). В отличие от движений опускания и поднимания нижней челюсти, при движении вперед и возврате в первоначальное положение, длина диагонали и глубина траектории движений имеют обратную зависимость. Латеральное отклонение нижней челюсти вызвано неправильным положением головы в результате «искривления» осанки. При движениях н.ч. вперед и возврате в исходное положение ограничиваются его функциональные способности. Снижаются показатели длины диагонали и траектории данных движений. Значимых корреляционных связей между угловыми параметрами данных движений не было выявлено.
Параметры боковых движений нижней челюсти разделены на линейные параметры движения вправо, линейные параметры движения влево, угловые – вправо, угловые – влево. Было вычислено, что длина траектории движения вправо (53) положительно коррелирует с высотой траектории (55) (R = 0,53) и отрицательно – с отношениями траекторий движений нижней челюсти вправо и возврата в привычное положение к диагонали, мм (59, 60) (R = -0,61; -0,54) (таблица 10). Связи между линейными параметрами движений влево отличаются от движений вправо. Длина траекторий движений влево и возврата в исходное положение (62) положительно коррелирует с отношением траектории возврата нижней челюсти при движении влево к диагонали (61) (R = 0,70), и с высотой траекторий движений (54 – 56) (R = 0,84). Данное различие между правыми и левыми движениями говорит о том, что головки нижней челюсти в суставных ямках расположены не одинаково. Это тоже определяется неправильным положением головы пациентов в следствии «искривления» осанки. При движении нижней челюсти влево приходится незначительно опустить нижнюю челюсть для лучшего выполнения, что увеличивает высоту траектории данного движения.
Движение вправо более свободное. В тоже время выявлена положительная связь между длиной траекторий движений вправо и влево (55 – 62) (R = 0,60). Это напоминает о том, что ВНЧС это единая система, которая функционирует согласованно. Учитывая молодой возраст пациентов, можно предположить, что, несмотря на все преграды при латеральных движениях, организм адаптируется, и функционирование продолжается за счет компенсаторной способности. При латеральных движениях важное значение имеют углы движений и возвратов. Угловые параметры движений вправо и влево имеют положительные и отрицательные корреляционные связи (R = 0,51; 0,53; -0,58) (таблица 11). Если связи линейных параметров больше указывали на нарушения левосторонних движений, то взаимосвязи угловых – больше на нарушение правосторонних. Сагиттальный угол движения вправо (между линиями точек физиологического покоя и максимального бокового движения относительно траектории) (63) положительно коррелирует с сагиттальным углом возврата (между линиями точек возвращения нижней челюсти с состояния максимального движения вправо и смыкания зубных рядов относительно траектории) (66) (R = 0,51) и с вертикальным углом движения влево (между линиями точек физиологического покоя и максимального бокового движения относительно траектории) (68) (R = 0,53).
Корреляция между вертикальным углом движения влево (между линиями точек физиологического покоя и максимального бокового движения относительно траектории) (68) и вертикальным углом возврата (между линиями точек возвращения нижней челюсти с состояния максимального движения нижней челюсти влево и физиологического покоя относительно траектории) (72) (R = -0,58). Полученные положительные взаимосвязи говорят о беспрепятственном скольжении суставной головки нижней челюсти в суставной ямке латерально и обратно. О противоположном можно говорить при наличие отрицательных связей. В моменты щелчков траектории движений нижней челюсти сильно деформируются и соответственно меняются углы начала движений. Полученные данные не могут быть закономерны для всех пациентов, но, тем не менее, у обследованных пациентов выявлены сильные нарушения боковых движений, особенно, левосторонних.
После завершения разбора связей одноименных данных между собой, проведен анализ между представителями разных параметров движений опускания и поднимания нижней челюсти; выдвижения вперед и возврата в исходное положение; латеральных движений (таблица 12). Результаты показали, что такие линейные параметры как высота, длина перемещения и латеральное смещение траекторий опускания и поднимания н.ч. (1, 2, 3) имеют прямую пропорциональность с ее средней скоростью опускания и поднимания (4, 5) (R = от 0,53 до 0,72). Данные взаимосвязи объясняются функциональными возможностями или ограничениями движений нижней челюсти. Чем больше величина пройденных путей тем, выше значения скоростей и длин траекторий движений. Сагиттальный угол опускания н.ч. (между линиями точек физиологического покоя и максимального опускания относительно траектории); время; средняя скорость опускания (20, 4, 6), так же коррелируют с линейными параметрами высоты; длины перемещения; латерального смещения траекторий опускания и поднимания н.ч. (1, 2, 3) (R = от 0,52 до 0,72); отношения длины траектории опускания нижней челюсти к диагонали (10) (R = 0,54). Это может быть связано с ретро- положением головок нижней челюсти в суставных ямках, а также с особенностями вынужденного движения с этого положения. В начале производятся скользящие движения головок, затем вращательные. Момент опускания, как раз, часто сопровождается у пациентов щелчками, что и способствовало подсчету наибольшего угла опускания. Положительная взаимосвязь между диагональю и траекториями поднимания и опускания, а также отношением траекторий к диагонали движений объясняется их глубиной. Чем глубже траектория движения, тем длиннее и, соответственно, длиннее сама диагональ.
Линейные и угловые параметры выдвижения н.ч. и возврата в исходное положение имеют положительные и отрицательные связи (R = от -0,64 до 0,76) (таблица 12) Выяснено, что высота траекторий движений нижней челюсти при выдвижении вперед и возврате в исходное положение (36) имеет отрицательную корреляцию с сагиттальным углом возврата нижней челюсти (между линиями точек максимальным выдвижения и смыкания зубных рядов относительно траектории) (50) (R = -0,59).
Анализ результатов корреляционного анализа параметров кинезиографии
Несмотря на то, что кинезиограф, обследуя осанку, ссылается на параметры опускания и поднимания нижней челюсти, его результаты достаточно достоверны для диагностики и планирования лечения. У пациентов 12-15 лет организм растущий и функциональные нарушения суставов могут восполниться компенсаторным механизмом. Поэтому не всегда причиной обращения к врачу стоматологу-ортодонту являются жалобы на височно-нижнечелюстной сустав. Жалобы чаще появляются при наличии или появлении болевого синдрома. Боли в области височно-нижнечелюстного сустава появляются при неравномерном давлении головок(-ки) нижней челюсти на окружающие зоны внутри сустава. Наибольшая чувствительная часть – это биламинарная зона. У пациентов с дистальной окклюзией нижней челюсти свойственно занимать заднее положение. При этом идет большая нагрузка на биламинарную зону и появляются болевые ощущения. У пациентов с мезиальной окклюзией суставные головки располагаются в более свободном состоянии. Дисфункция ВНЧС у таких пациентов встречается реже, чем с дистальной окклюзией. Этим объясняется то, что среди 45 пациентов с нарушениями движений нижней челюсти, выбранных нами из 112 больных с сагиттальными аномалиями окклюзии, только у 4-х из них с мезиальной окклюзией наблюдались нарушения движений нижней челюсти. Пациенты с сагиттальными аномалиями окклюзии и нарушениями движений нижней челюсти имеют еще и «искривление» осанки. Последствием неправильной осанки являются нарушения движений нижней челюсти.
Полученные результаты исследования компьютерно-оптическим топографом показали «искривления» осанки в сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостях. Было выявлено, что у 50,91% пациентов во фронтальной плоскости наблюдается сколиоз первой степени, сколиоз второй степени наблюдается у 12,73%. Нормальная осанка и незначительный сколиоз у 25,45%, субнорма – у 5,45%. Повышены также показатели ротации позвоночника во фронтальной плоскости: незначительная ротированная осанка у 25,45%, ротированный позвоночник составил у 3,64%; в то время как субнорма у 27,27%, норма у 43,64%. В сагиттальной плоскости выявлены нарушения формы грудной клетки: воронкообразная форма грудной клетки первой и второй степени наблюдается у 21,82%, третьей степени у 5,45%, субнорма у 36,36%. В сагиттальной плоскости выявлены усиления изгибов позвоночника у 16,36%, кругло-вогнутая спина у 20,00%, уплощение изгибов у 12,73%, норма у 14,55%. Составлена группа здоровья, где деформации позвоночника составили 51,67% , нормальный тип осанки – 26,67%. Важную роль играет положение головы. При «искривлении» позвоночника положение головы меняется и принимает неестественную позицию для организма. Меняется положение головы – меняется положение головок нижней челюсти и центры тяжести. Происходит переформирование нейро мышечной системы. Нарушается элементарная функция височно нижнечелюстного сустава. Выявляются нарушения движений нижней челюсти.
Положение нижней челюсти зависит от положения головы, что непосредственно взаимосвязано с состоянием осанки человека. Корреляционный анализ цифровых параметров кинезиографии и компьютерно-оптической топографии показали отрицательные связи между средней скоростью и углом начала опускания нижней челюсти с углом перекоса таза и наклона туловища в состоянии покоя. Сагиттальный угол ускоренного поворота нижней челюсти имеет положительную корреляцию с показателем расположения таза в горизонтальной плоскости, описанным и вписанным углами раскрытия лордоза. Такие цифровые показатели сколиоза, как первый уровень нижней границы сколиотической дуги и угол латеральной асимметрии второй сколиотической дуги имеют положительные связи с данными вертикального угла ускоренного поворота нижней челюсти. В то время, как параметр угла ускоренного поворота нижней челюсти обратно пропорциональна показателям наклону нижнего угла лопаток по горизонтали, наклону туловища, индексу соотношения плечевого пояса. Индекс отклонения высоты траектории опускания и поднимания нижней челюсти, индекс отклонения сагиттального угла опускания и поднимания с параметром повторного цифрового показателя состояния осанки в сагиттальной плоскости имеют положительные связи. Индекс отклонения сагиттального угла опускания и поднимания нижней челюсти имеет еще отрицательную взаимосвязь с описанным углом раскрытия лордоза и положительную с данными кривизны осанки. Длина траектории глотательных движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости имеет обратную корреляцию с ротацией туловища и кривизной осанки. Вертикальный угол выдвижения нижней челюсти – положительную с индексом соотношения плечевого пояса. Вертикальный угол выдвижения влево – положительно с показателем расположения правой лопатки. Полученные взаимосвязи между параметрами кинезиографии и компьютерной оптической топографии не только дают возможность предположить, но и доказать, что организм человека функционирует как единый механизм; зубочелюстная система непосредственно взаимосвязана с постуральным балансом; все пациенты 12-15 лет с сагиттальными аномалиями окклюзии и нарушениями движений нижней челюсти имеют проблемы осанки. При подходе к планированию лечения и диагностике аномалий зубочелюстной системы и осанки невозможно игнорировать взаимосвязанные факторы, приводящие к ним. Велика роль не только врача стоматолога-ортодонта, но и участие постуролога. Наличие только междисциплинарного подхода к таким больным может гарантировать предсказуемый исход и стабильный результат лечения.