Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Мезиальное смещение моляров и методы его лечения 12
1.2. Съемные аппараты для дистального смещения моляров верхней челюсти 18
1.3. Несъемные аппараты для дистального смещения моляров верхней челюсти 22
1.4. Аппарат «Distal-Jet» 43
1.5. Модификации аппарата «Distal-Jet» 45
1.6. Аппарат «Distal-Jet» в сравнении с другими несъемными аппаратами для дистального смещения моляров .46
1.7. Аппарат «Distal-Jet» со скелетной опорой на ортодонтические имплантаты 48
Глава 2. Материалы и методы .51
2.1. Методы исследования 53
2.2. Лечение пациентов с дистальной окклюзией, обуслов-ленной мезиальным смещением боковых зубов 60
2.3. Этапы изготовления различных модификаций аппарата «Distal-Jet». .62
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 73
Результаты собственных исследований 76
Глава 3. Морфометрические параметры зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией при смещении моляров верхней челюсти дистально 76
3.1. Морфометрические параметры зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией 76
3.2. Изменения морфометрических параметров при дистальном смещении моляров верхней челюсти 84
3.2.1. Изменения морфометрических параметров при дистальном смещении моляров верхней челюсти по данным антропометрических исследований .84
3.2.2. Изменения морфометрических параметров при дистальном смещении моляров верхней челюсти по данным ортопантомографии челюстей 91
3.2.3. Изменения морфометрических параметров при дистальном смещении моляров верхней челюсти по данным телерентгенографии головы в боковой проекции 100
3.3. Изменения функциональных показателей пародонта при дистальном смещении моляров по данным периотестометрии .117
Глава 4. Биомеханика дистального смещения зубов 120
4.1. Сравнительная характеристика различных модификаций аппарата «Distal-Jet» 120
4.2. Биомеханическая модель работы различных модификаций аппарата «Distal-Jet» 124
4.3. Сопутствующие эффекты, возникающие при лечении дистальной окклюзии с помощью аппарата «Distal-Jet» 163
Заключение 168
Выводы 176
Практические рекомендации .177
Список литературы 181
- Несъемные аппараты для дистального смещения моляров верхней челюсти
- Морфометрические параметры зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией
- Изменения морфометрических параметров при дистальном смещении моляров верхней челюсти по данным телерентгенографии головы в боковой проекции
- Сопутствующие эффекты, возникающие при лечении дистальной окклюзии с помощью аппарата «Distal-Jet»
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень ее разработки
При планировании ортодонтического лечения необходимо учитывать причину возникновения той или иной аномалии окклюзии. Так, при лечении дистальной окклюзии важно понимать, чем обусловлено ее возникновение (Ленденгольц Ж.А., 2001; Гришина Е.Б., 2004; Губанова В.С., 2011; Морозова Н.В., 2017).
При мезиальном смещении боковых зубов верхней челюсти путей решения данной проблемы может быть несколько. Лечение с удалением отдельных зубов проводится все реже, а для осуществления прогнозируемого лечения врачи-ортодонты выбирают аппараты, работа с которыми требует минимальной кооперации с пациентом. Так, практически полностью из практики исчезли внеротовые аппараты (Taner T.U., Yukay F., 2003; Polat-Ozsoy O., Gokcelik A., Kircelli B.H., 2008; Burhan A.S., 2013). Методика дистального смещения зубов, в частности первых и вторых моляров верхней челюсти, эффективно справляется с созданием места в зубном ряду и нормализацией положения данных зубов и окклюзии. Аппаратов, решающих эту задачу, в настоящее время предложено множество (лицевая дуга с внеротовой тягой, бампер Корна, аппарат Pendulum, Jones – Jig, Distal – Jet, First Class и др.). Все они эффективны в смещении моляров дистально, но их применение должно учитывать противоположно направленную силу при активации, а также обеспечивать хорошую кооперацию с пациентом при их ношении (Keles A., Erverdi N., Sezen S., 2003; Papadopoulos M.A., Mavropoulos A., Karamouzos A., 2003; Bondemark L., Thorneus J., 2005; Antonarakis G.S., Kiliaridis S., 2008).
В связи с ростом популярности данного методики в последние годы
возросло и количество исследований в области данного вопроса (Малыгин
Ю.М., Пылева Н.В., 2009; Karllson I., Bondemark L., 2000, 2006; Katsavrias E.G.,
2006; Ishida T., Yoon H.S., Ono T., 2013). Изначально эффект дистального
смещения моляров рассматривался как сопутствующий эффект при лечении
такими аппаратами, как лицевая дуга или бампер Корна, но впоследствии были
созданы специальные дистализирующие аппараты. Одним из таких аппаратов
является аппарат фирмы American Orthodontics “Distal-Jet”. Он широко известен и применяется в Европе и США (Bolla E., Muratore F., Bowman S.Jay, 2002; Karaman A.I., Basciftci F.A., Polat O., 2002; Smith S.G., 2002; Ferguson D.J., 2006; Kinzinger G.S., Diedrich P.R., 2008), в России же узок круг врачей-ортодонтов, знакомых с ним. При этом в отечественной научной литературе нет данных о том, при какой степени выраженности зубочелюстной аномалии возможно проведение дистального смещения моляров верхней челюсти; нет описания биомеханики данного движения и его влияния на пародонт перемещаемых и опорных зубов. Рассматривается лишь эффективность отдельно взятых дистализирующих аппаратов или описаны их модификации (Пылева Н.В., 2009).
Также в отечественных источниках нет данных об эффективности работы аппарата «Distal – Jet», о его преимуществах и недостатках, что делает изучение данных аспектов актуальным.
Цель исследования
Совершенствование и оптимизация методов лечения мезиального смещения моляров верхней челюсти, оценка биомеханики дистального перемещения моляров верхней челюсти.
Задачи исследования
-
Изучить и оценить морфометрические параметры зубочелюстной системы пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной мезиальным смещением боковых зубов верхней челюсти.
-
Изучить и оценить морфометрические параметры зубочелюстной системы пациентов после лечения с помощью различных модификаций аппарата «Distal-Jet», применяемых для дистального смещения моляров верхней челюсти.
-
Изучить биомеханику дистального смещения постоянных моляров верхней челюсти аппаратом «Distal-Jet».
-
Изучить и оценить функциональные изменения пародонта до и после лечения с помощью аппарата «Distal-Jet», применяемого для дистального смещения моляров верхней челюсти.
-
Разработать биомеханическую модель работы различных модификаций аппарата «Distal-Jet».
-
Изучить сопутствующие эффекты, возникающие при проведении дистального смещения моляров.
Новизна исследования
Разработаны модификации конструкции аппарата «Distal-Jet»,
позволяющие проводить одностороннее дистальное смещение моляров верхней челюсти, а также с усилением ортодонтическими имплантатами опорной части аппарата. Изучены морфометрические и функциональные изменения зубочелюстной системы после лечения с помощью аппарата «Distal-Jet» и его модификаций. Разработан индекс, оценивающий степень мезиодистальных перемещений при проведении дистального смещения моляров верхней челюсти. Разработана биомеханическая модель работы модификаций аппарата «Distal-Jet». Определены основные параметры, которые необходимо учитывать при проведении диагностики и планировании ортодонтического лечения с применением методики дистального смещения моляров аппаратом «Distal-Jet» и его модификациями.
Практическая значимость исследования
Результаты морфометрического анализа зубочелюстной системы до и
после лечения с помощью аппарата «Distal-Jet» и его модификаций позволяют
повысить эффективность и точность планирования ортодонтических
перемещений. Разработанный индекс позволяет оценить на
ортопантомограммах челюстей степень корпусного перемещения зубов и при необходимости во время лечения усилить опорную часть аппарата «Distal-Jet». Знание сопутствующих эффектов при лечении с помощью аппарата «Distal-Jet» помогает избежать возможных осложнений и определяет выбор той или иной модификации аппарата. Знание биомеханики перемещения моляров верхней
челюсти делает ортодонтическое лечение более прогнозируемым и определяет дальнейшие перемещения, необходимые для завершения ортодонтического лечения у пациента.
Основные положения, выносимые на защиту
Аппарат «Distal-Jet» и его модификации смещают моляры верхней челюсти дистально, удлиняя верхний зубной ряд и расширяя его в области первых моляров. Дистальное смещение моляров верхней челюсти происходит за счет сокращения ретромолярного пространства. При этом максимально корпусному перемещению подвергаются первые постоянные моляры верхней челюсти. Вторые моляры подвергаются значительному дистальному отклонению. Использование аппарата «Distal-Jet» и его модификаций приводит к значительному повышению подвижности как перемещаемых, так и опорных зубов. Знание биомеханических особенностей работы аппарата «Distal-Jet» и его модификаций определяет показания к выбору модификации и позволяет прогнозировать результат лечения. Знание биомеханических особенностей работы аппарата «Distal-Jet» и его модификаций позволяет избежать возможных осложнений при проведении ортодонтического лечения и минимизировать нежелательное влияние на зубочелюстную систему.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации используются при проведении практических и теоретических занятий со студентами, на лекциях для студентов и клинических ординаторов кафедры ортодонтии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены, обсуждены и одобрены 14 сентября 2017 года (протокол №73) на межкафедральном заседании кафедры ортодонтии, клинической стоматологии и детской стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Личное участие автора в разработке проблемы
Проведено комплексное обследование 58 пациентов со смыканием боковых групп зубов по дистальному типу до лечения. Совместно с научным
руководителем и зубным техником разработаны изучаемые модификации
аппарата «Distal-Jet». Проведено ортодонтическое лечение пациентов с
помощью данных модификаций аппарата. Проведено комплексное
обследование пациентов после завершения этапа дистального смещения
моляров верхней челюсти. Проведена обработка и интерпретация полученных
диагностических данных. Разработан индекс, оценивающий степень
перемещения боковых зубов в мезиодистальном направлении. Разработана
биомеханическая модель дистального смещения зубов, а также алгоритм
диагностики и показания к выбору одной из предложенных модификаций
аппарата.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 196 страницах, содержит 61 таблицу, иллюстрирована 109 рисунками. Список литературы включает 140 источников, из них 39 – отечественных и 101 – зарубежных.
Несъемные аппараты для дистального смещения моляров верхней челюсти
Многие авторы в своих работах проводили исследование различных аппаратов, проводящих дистальное смещение моляров верхней челюсти. Начиная с 1980х гг. такие внутриротовые аппараты, как взаимооталкивающиеся магниты (Gianelly A.A., Viatas A.S., Thomas W.M., 1989; Bondemark L., Kurol J., Bernhold M., 1994; Bondemark L., 2000), суперэластичные никель-титановые пружины (Bondemark L., Kurol J., Bernhold M., 1994; Ishida T., Yoon H.S., Ono T., 2013), «First-Class» (Fortini A., Lupoli M., Giuntoli F., Franchi L., 2004), «Jones-Jig» (Paul L.D., O Brien K.D., Mandall N.A., 2002) и «Distal-Jet» (Carano A., Testa M., 1996; Karaman A.I., Basciftci F.A., Polat O., 2002) широко используются для дистального смещения моляров при минимальной кооперации с пациентом (Karlsson I., Bondemark L., 2006). Японцами F. Miura, M. Mogi, Y. Ohura, M. Karibe (1988) было проведено сравнение никель-титановых и стальных пружин, в ходе которого было выявлено преимущество пружин из никель-титана в виде постоянной, легкой, продолжительной силы. Наибольшее количество исследований оценивало эффективность имеющихся аппаратов либо проводило сравнение действия конструкций различного типа.
В качестве опоры в различных аппаратах могут использоваться как прямая опора на зубы (постоянные премоляры или временные моляры), опора на небо за счет использования кнопки Нанса или ее аналогов и скелетная опора за счет использования ортодонтических имплантатов (Русских Е.А., 2015).
Gero S.M. Kinzinger, U. Gross, U.B. Fritz, P.R. Diedrich (2005) оценивали отдачу, возникающую при использовании дистализирующих аппаратов при опоре на временные моляры или на постоянные премоляры.
L. Bondemark и J. Thorneus (2005) в своем исследовании сравнивали как опору при дистальном смещении моляров кнопку Нанса и накусочную площадку, опирающиеся на складки неба и резцы соответственно. Значительной разницы в усилении опоры с каким-либо из аппаратов выявлено не было. В группе, где опорой выступала накусочная площадка, резцовое перекрытие в результате лечения было уменьшено больше из-за протрузии нижних резцов и ротации нижней челюсти. Относительно соотношения движения моляров нижней челюсти и протрузии резцов верхней челюсти исследователи говорят о большей эффективности движения моляров кзади в группе исследуемых с накусочной площадкой, при этом наклон перемещаемых зубов изменялся незначительно. L. Bondemark и J. Thorneus также утверждают, что соотношение моляров при лечении дистального соотношения боковой группы зубов корректировалось не только смещением моляров верхней челюсти кзади, но и нижней челюсти -кпереди. Это объясняется тем, что для избежания протрузии резцов верхней челюсти исследователями использовалась брекет-система на оба зубных ряда в сочетании с эластиками по II классу.
Отношение разных исследователей к воздействию на вторые постоянные моляры в процессе дистального перемещения первых моляров неоднозначно.
Так, I. Karllson, L. Bondemark (2006) и L.K. Cali (2011) утверждают, что при отсутствии прорезавшихся вторых постоянных моляров степень отдачи на передний отдел зубного ряда при проведении дистального перемещения первых постоянных моляров, значительно меньше, чем при их полном прорезывании.
C. Flores-Mir, L. McGrath, G. Heo и P.W. Major (2013) в своем систематическом обзоре литературы, также пришли к выводу, что время дистального перемещения первых постоянных моляров значительно сокращается, если вторые постоянные моляры еще не прорезались.
M.B. Mezomo, M. Pierret, G. Rosenbach, C.A.E. Tavares (2010) предложили удаление вторых постоянных моляров верхней челюсти с целью более быстрого смещения кзади первых моляров. Впоследствии на место вторых моляров происходит прорезывание третьих моляров. Несомненно, данный план лечения авторы предлагали только тем пациентам, у которых положение зачатков третьих постоянных моляров было правильным для благоприятного их прорезывания. Дистальное смещение моляров проводили, используя лицевую дугу с шейной тягой.
H.R. Pakshir, H.R. Fattahi (2005) также перед началом дистального смещения проводили удаление вторых постоянных моляров, но при этом использовали несъемный аппарат для проведения данного перемещения. Аппарат представлял из себя расширенную по площади соприкосновения со слизистой оболочкой твердого неба кнопку Нанса, которая фиксировалась к первым молярам за счет бандажных колец с припаянными небно брекетами и к первым премолярам - за счет кламмеров Адамса и представляла собой опорную часть аппарата. Активной частью аппарата являлись никельтитановые пружины, которые находились на стальных дугах, ввареных в кнопку Нанса и зафиксированных в пазе небно расположенных брекетов первых моляров. Исследователям удалось таким образом сместить дистально первые моляры на 1,75 мм без экструзии, с дистальным наклоном 4,35 градуса. Отдача на премоляры и резцы составила 0,7 и 0,67 мм соответственно, при этом наклон мезиально первых премоляров составил 6,17 градусов с экструзией на 0,58 мм. Ширина зубных рядов после использования данного дистализатора увеличилась на 2,26 мм в области моляров и уменьшилась на 1,58 мм в области премоляров. Таким образом, большое количество авторов утверждает о негативном влиянии вторых постоянных моляров на ход проведения дистального смещения первых постоянных моляров верхней челюсти.
При этом C.D. Brickman (2000) и C. Lange-Merfeld (2013), напротив, утверждают, что степень прорезывания вторых моляров верхней челюсти не влияет на терапевтический эффект, ожидаемый при дистальном смещении первых постоянных моляров верхней челюсти.
J.B. Cope (2005) в своей статье описал виды несъемных аппаратов-дистализаторов, историю их возникновения, биологические параметры, при которых возможно их использование, а также сформулировал основные вопросы, которые еще необходимо исследовать для более глубокого внедрения данных аппаратов в повседневную практику.
Аппарат «Pendulum» является одним из наиболее популярных среди внутриротовых для осуществления дистального смещения моляров. Разные исследователи оценивали как эффективность работы данного аппарата, так и побочные эффекты, возникающие при его использовании.
И.В. Москалева (2006) выявила, что аппарат «Pendulum» наиболее эффективен у пациентов с дистальным соотношением моляров, в результате мезиального смещения постоянных зубов или несоответствия коронок временных и постоянных зубов, вне зависимости от наличия в зубной дуге вторых постоянных моляров верхней челюсти.
J. Ghosh и R.S. Nanda (1996) исследовали «Pendulum» и выявили, что 57% места, образовавшегося в зубном ряду, было создано за счет дистального смещения моляров и 43% - за счет потери опоры в переднем отделе верхнего зубного ряда. В данном исследовании также не было выявлено значимых различий в величине потери опоры в зависимости от степени прорезывания вторых моляров. A. Fuziy обнаружил (2006) при исследовании «Pendulum», что 63,5% приходится на истинное дистальное смещение моляров при использовании данного аппарата (4,6 мм; с дистальным наклоном 18,5 градусов) и 36,5% - на отдачу на опорные зубы. Общий объем добытого места составил в среднем 7,25 мм со скоростью 1,23 мм в месяц. Средний срок лечения до достижения правильного соотношения моляров составил 5,87 месяцев. Особое внимание в исследовании уделено сопутствующему эффекту в виде расширения зубного ряда со скоростью 1,04 мм слева и 1,10 мм справа.
T.J. Bussick и J.A. Jr. McNamara выявили (2000), что «Pendulum» работает более эффективно, когда конструкция аппарата устроена так, что опорными являются вторые временные моляры, а вторые постоянные моляры еще не прорезались. При прорезавшихся же вторых молярах характерным было увеличение угла плоскости нижней челюсти.
«Pendulum» в результате своей работы приводит по данным разных исследователей к потере опоры от 19 до 43% и к дистальному наклону перемещаемых моляров от 8 до 18,5 градусов.
Морфометрические параметры зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией
Пациентам с дистальной окклюзией (ДО) была проведена диагностика аномалий зубочелюстной системы до лечения, включавшая в себя клиническое обследование, антропометрическое исследование гипсовых моделей челюстей, ортопантомографию и телерентгенографию головы в боковой проекции.
В ходе клинического обследования были выявлены пациенты с двусторонней и односторонней ДО, а также с двусторонней ДО, осложненной протрузией резцов верхней челюсти.
В результате антропометрического изучения гипсовых моделей (табл. 3.3) была выявлена нормальная ширина верхнего зубного ряда в области клыков у пациентов с односторонней ДО. У пациентов с двусторонней ДО и ДО, осложненной протрузией резцов в/ч, зубные ряды в области клыков были расширены в среднем на 3,7% - 12,3% по сравнению с нормой, что можно связать с супра-, вестибулоположением клыков ввиду их мезиального сдвига. Ширина нижнего зубного ряда в области клыков была увеличена у всех пациентов с ДО на 5,0 – 7,8%. Изменения ширины верхнего зубного ряда в области первых премоляров у пациентов с ДО до лечения были незначительными и колебались в пределах 0,7 – 2,4% в сторону сужения. Показатели изменения ширины нижнего зубного ряда в области первых премоляров составили 4,4% сужения у пациентов с односторонней ДО и 2,1 – 3,7% расширения у пациентов с двусторонней ДО.
Верхний зубной ряд в области первых моляров был сужен как у пациентов с двусторонней, так и с односторонней ДО на 2,5 – 4,0%. Нижний зубной ряд в области первых моляров был расширен на 1,0 – 4,9%. Длина переднего отрезка была уменьшена, а проекционная длина верхнего зубного ряда – увеличена в одинаковой степени у пациентов с односторонней ДО (на 2,2% и 6,7% соответственно) и у пациентов с ДО, осложненной протрузией резцов (на 2,7% и 6,6% соответственно). В наибольшей степени длина переднего отрезка была уменьшена, а проекционная длина увеличена у пациентов с двусторонней ДО (на 7,1% и 12,0% соответственно).
В ходе обследования выявили, что при двусторонней ДО, как осложненной, так и не осложненной протрузией резцов, мезиальный сдвиг боковых групп зубов происходит примерно в одинаковом объеме (от 4,1 до 5,2 мм). При односторонней ДО, отмечается мезиальный сдвиг как на стороне смещения (на 5,4 мм), так и на здоровой стороне, но в меньшем объеме (на 3,8 мм).
Угол ротации моляров по сравнению с нормой (59,47±0,25) (Тугарин В.А., Мосейко Р.А., 2001) был увеличен у всех обследованных пациентов с ДО, что говорит о мезиальной ротации моляров в/ч. У пациентов с двусторонней ДО, как осложненной, так и не осложненной протрузией резцов, мезиальная ротация отмечалась в среднем на 23,5 (40,5%). При односторонней ДО на стороне смещения также отмечалась мезиальная ротация моляров на 16,8 (28,2%), на здоровой же стороне она была несколько меньшей – 11,7 (19,7%).
При изучении наклона боковых групп зубов на ортопантомограммах челюстей (табл. 3.4) было выявлено, что наклон клыков и первых премоляров относительно основания верхней челюсти у пациентов с двусторонней ДО был приближен к норме. У пациентов с односторонней ДО на здоровой стороне клыки были отклонены мезиально на 8,0 (9%), а на стороне смещения – на 12,4 (14%). Первые премоляры у пациентов с односторонней ДО были отклонены мезиально на 5,7 (6,2%).
Вторые премоляры и моляры были отклонены мезиально у всех обследованных пациентов с ДО. Так, в наименьшей степени на 5,0 (6,3%) вторые премоляры были отклонены у пациентов с ДО, осложненной протрузией резцов, а в наибольшей степени – на 16 (20,1%) у пациентов с односторонней ДО на стороне смещения. Первые моляры отклонялись примерно в одинаковой степени как при двусторонней ДО, осложненной протрузией резцов (на 15,7; 23,2%), так и неосложненной (на 16,1; 23,8%), а также при односторонней ДО на здоровой стороне (19,4; 28,7%). На стороне смещения при односторонней ДО первые моляры в/ч были отклонены мезиально на 23 (34%). Вторые моляры в наименьшей степени были отклонены мезиально при двусторонней ДО, осложненной протрузией резцов в/ч (на 13,4; 29,2%), а в наибольшей – при односторонней ДО (на 29,8; 65,1%).
При изучении ТРГ у пациентов с ДО (табл. 3.5) были выявлены нормальные наклоны резцов в/ч и н/ч относительно плоскостей основания верхней и тела нижней челюстей. Те пациенты, наклон резцов в/ч которых был изменен в сторону протрузии, были выделены в отдельную группу и их лечение проводилось с помощью специальной модификации аппарата «Distal-Jet», фиксированной ортодонтическими имплантатами. Передняя высота в/ч была снижена у всех обследованных пациентов с ДО (на 4,3 - 7,0 мм), как и передняя высота н/ч (на 6,0 - 10,8 мм). Задняя высота в/ч была снижена на 3,9 - 8,2 мм. Задняя высота н/ч была приближена к норме и несколько снижена (на 3,4 мм) у пациентов с ДО, осложненной протрузией резцов в/ч.
Величина ретромолярного пространства у пациентов с ДО была в норме или увеличена (на 1,0 - 1,7 мм).
Показатели углов, определяющих положение челюстей в вертикальном и сагиттальном направлениях у всех пациентов были приближены к норме или не сильно от нее отклонялись.
ZU1/NSL был приблизительно одинаковым для всех обследованных пациентов и наибольшим (108,5) - у пациентов с ДО, осложненной протрузией резцов, как и ZU6/NSL, наименьшие значения которого отмечаются в группе пациентов с двусторонней ДО (72,2).
Наибольшие показатели для расстояния от точки К до дистальной поверхности моляров в/ч определяются в группе пациентов с односторонней ДО, что коррелирует с данными антропометрических расчетов гипсовых моделей челюстей, на которых выявлено, что наибольшему мезиальному сдвигу боковые зубы в/ч подвергаются при односторонней ДО на стороне смещения. Для остальных групп зубов при проведении К-анализа выявлена схожая тенденция -наибольшие значения расстояний от точки К до измерительных точек выявлены у пациентов с односторонней ДО. Наименьшие значения расстояний от точки К до измерительных точек у премоляров и клыков выявлены и пациентов с двусторонней ДО, не осложненной протрузией резцов.
При проведении анализа по Френкелю также наибольшие значения расстояний от точки К до измерительных точек боковых зубов и резцов в/ч выявлены у пациентов с односторонней ДО, а наименьшие - у пациентов с ДО, не осложненной протрузией резцов.
Изменения морфометрических параметров при дистальном смещении моляров верхней челюсти по данным телерентгенографии головы в боковой проекции
Изучение данных ТРГ позволило выявить, что наклон резцов в/ч относительно плоскости основания в/ч практически не изменяется (табл. 3.21). Изменения наклона в сторону протрузии или ретрузии при использовании каждой из одной модификации составляют менее 1%.
При сравнении изменений наклона резцов относительно основания в/ч с изменением относительно линии NS отмечается небольшой протрузионный наклон резцов при использовании всех модификаций аппарата «Distal-Jet», но наблюдающиеся изменения также минимальны (табл. 3.22) и колеблются в пределах от 1 до 2% (рис. 3.45).
Изучение наклона перемещаемого первого постоянного моляра до и после лечения различными модификациями аппарата «Distal-Jet» выявило, что наибольшему дистальному отклонению он подвергается при использовании модификации DJMI (на 11,0%) (рис. 3.46), а наименьшему – при использовании DJ2 (на 2,2%) (рис. 3.47). При изучении наклона первого постоянного моляра в/ч до и после лечения с помощью DJ1 в связи с невозможностью определения, какой из моляров перемещался кзади, а какой был опорным, изучался усредненный параметр, значение которого, возможно, близко к показателю в группе пациентов, лечение которых проводилось с помощью DJ2 (на 3,7%) (табл. 3.23).
Интересным является тот факт, что незначительным изменения наклона подвергаются также и не задействованные напрямую при лечении аппаратом «Distal-Jet» резцы н/ч (табл. 3.24). Так, при использовании модификации DJ1 и DJMI резцы н/ч отклоняются ретрузионно относительно линии ML, как и резцы в/ч относительно линии NL, на 1,82 и 3,75% соответственно. Изменения наклона резцов н/ч при использовании DJ2 минимальны и составляют менее 1%.
Также при изучении ТРГ большое внимание было уделено изучению положения челюсти в сагиттальном и вертикальном направлении относительно линии NS, а также относительно друг друга (табл. 3.25 – 3.26). Так, в сагиттальном направлении челюсти практически не изменяют своего положения, а степень имеющихся изменений составляет менее 1%. При этом, значительно изменяется значение параметра ZAKB в связи с небольшим числовым показателем самого параметра. Так, при лечении с помощью DJi и DJMI ZANB возрастает примерно в одинаковой степени (на 18,1% и 16,7% соответственно), а при использовании DJ2 - на 27,7% (рис. 3.48).
При изучении изменений положения челюстей в вертикальном направлении была выявлена ротация в/ч по часовой стрелке на 33,9% при использовании DJ2 (рис. 3.49) и на 2,8% при использовании DJMI. Н/ч ротируется по часовой стрелке на 2,9% при использовании DJMI и практически не меняет своего положения при использовании других модификаций (степень изменений составляет менее 1%). При использовании модификации DJ1 верхняя и нижняя челюсти относительно друг друга практически не меняют своего положения по вертикали. При использовании DJ2 межчелюстной угол возрастает на 3,4% в связи с антеинклинацией в/ч, происходящей при лечении и незначительной ретроинклинацией н/ч. А при использовании модификации DJMI межчелюстной угол уменьшается на 2,6%.
Полученные изменения положения верхней и нижней челюсти в сагиттальном и вертикальном направлении в некоторой степени коррелируют с полученными изменениями передних и задних высот челюстей в процессе лечения аппаратом «Distal-Jet» (табл. 3.27 – 3.28). Так, передние и задние высоты челюстей при лечении с помощью модификации DJ1 практически не меняют своих значений. Передние и задние высоты в/ч при использовании DJ2 увеличиваются примерно в одинаковой степени (на 2,9% и 2,1%). Передние и задние высоты н/ч при использовании данной модификации практически не изменяются. Наибольшие изменения в показателях высот челюстей наблюдаются при использовании модификации DJMI. Так, в данной группе возрастает передняя высота в/ч (на 2,9%), а также задние высоты как верхней, так и нижней челюстей (на 5,7% и 4,3% соответственно).
В ходе изучения ТРГ также было выявлено, что изменениям подвергаются в небольшой степени и размеры верхней и нижней челюстей (табл. 3.29 – 3.30). Так, в наибольшей степени (на 3,1%) увеличивается основание в/ч при использовании DJ2 (рис. 3.50). В несколько меньшей степени – на 2,9% - в/ч увеличивается при использовании DJMI и на 1,4% - при использовании DJ1. При этом при использовании данных модификаций н/ч практически не изменяется в размере (степень изменений составляет менее 1%), а при использовании DJ2 тело н/ч увеличивается на 1,7%.
Изучение изменения величины ретромолярного пространства U6-PtV на ТРГ выявило, что в наибольшей степени оно сокращается (на 23,2% - низкая степень статистической достоверности) при использовании аппарата DJMI, что коррелирует с данными о наибольшем дистальном отклонении первого верхнего моляра при использовании данной модификации (табл. 3.23, рис. 3.51). При использовании же модификации DJ2 и модификации DJ1 ретромолярное пространство сокращается в гораздо меньшей степени (на 12,6% – низкая степень статистической достоверности – и 9,6% соответственно) (табл. 3.31).
Степень перемещения зубов в сагиттальном направлении после лечения аппаратом «Distal-Jet» была изучена с помощью методик К-анализа и анализа по Френкелю. При использовании модификации DJ1 первые и вторые постоянные моляры в/ч по данным К-анализа переместились дистально примерно в одинаковой степени (на 6,1% и 6,0% соответственно – низкая степень статистической достоверности). По данным же анализа по Френкелю моляры сместились дистально в несколько меньшей степени (на 3,6% и 4,3% соответственно). Разные значения по данным двух анализов получены для вторых премоляров в/ч, не задействованных элементами аппарата. По данным К-анализа эти зубы пассивно перемещаются кзади вслед за молярами на 1,8%, а по данным анализа Френкеля практически не изменяют своего положения (степень изменений составляет менее 1%).
Также открытым вопросом остается воздействие элементов аппарата на опорные зубы и возникающая в процессе перемещения отдача. При использовании DJ1 по данным К-анализа первые премоляры, клыки и резцы в/ч практически не изменяют своего положения (степень изменений составляет менее 1%), а по данным анализа Френкеля первые премоляры и клыки в/ч смещаются мезиально на 2,7% и 2,4% соответственно. Резцы в/ч при этом также остаются в первоначальном положении (табл. 3.32 – 3.33, рис. 3.52б – 3.53б).
При использовании классической модификации «Distal-Jet» по данным К-анализа для моляров и второго премоляра в/ч обнаруживаются схожие тенденции, как и при использовании DJi (табл. 3.34). Первые моляры перемещаются кзади на 6,4% (высокая степень статистической достоверности), а вторые моляры на 4,7% (низкая степень статистической достоверности). Вторые премоляры смещаются кзади примерно в той же степени, как и при использовании DJ (на 1,3%). Первые премоляры и клыки в/ч по данным К-анализа перемещаются мезиально на 2,1% и 2,6% соответственно; резцы при использовании данной модификации в сагиттальном направлении не перемещаются (рис. 3.52в).
Оценивая сагиттальные перемещения с помощью анализа Френкеля для DJ2 (табл. 3.35), было выявлено, что дистально смещаются только первый и второй моляры в/ч (на 3,3% и 2,7%), а остальные группы зубов подвергаются мезиальному перемещению. Так, в наибольшей степени мезиально перемещаются первые премоляры и клыки в/ч (на 4,8% и 4,9% ). Резцы также смещаются мезиально на 2,6%, а вторые премоляры мигрируют пассивно вслед за первыми премолярами и клыками на 1,6% (рис. 3.53в).
Сопутствующие эффекты, возникающие при лечении дистальной окклюзии с помощью аппарата «Distal-Jet»
Оценивая полученные в результате исследования данные, следует отметить негативные сопутствующие эффекты, возникающие при лечении дистальной окклюзии, обусловленной мезиальным смещением моляров, с помощью аппарата «Distal-Jet». Данные эффекты были подробно изучены и описаны в совместной работе с А.Б. Слабковской (2017).
Сравнение степени дистального отклонения зубов в процессе лечения с помощью аппарата «Distal-Jet» по данным ОПТГ показывает, что значительному дистальному отклонению в процессе перемещения подвергаются вторые моляры и вторые премоляры в/ч при использовании DJ2 (на 17,3%) и модификации DJ1 (на 18,6%), а непосредственно перемещаемые кзади первые моляры отклоняются дистально в меньшей степени. При использовании модификации DJMI дистального отклонения моляров в/ч не наблюдается. Группа первых премоляров и клыков при лечении с помощью DJ2 и DJ1 также подвергается незначительному дистальному отклонению, а только при лечении с помощью DJMI - мезиальному (табл. 3.13 – 3.16).
Изучение наклона резцов на ТРГ в боковой проекции относительно основания в/ч и относительно линии NS выявило минимальную степень их изменений до 2%. Изменения наклона первых моляров в/ч относительно линии NS выявлены только в группе пациентов, лечение которых проводили с помощью DJM (дистально на 11,0%). Полученные данные позволяют сделать вывод о минимальной отдаче на резцы в процессе перемещения моляров, а также о минимальном дистальном отклонении перемещаемых зубов (табл. 3.21 - 3.23).
При оценке величины экструзии первых постоянных моляров, возникающей в процессе дистального смещения моляров, на ТРГ головы в боковой проекции определяли задние высоты челюстей по методу Шварца. Изменения задних высот челюстей в процессе дистального смещения моляров с помощью каждой из изучаемых модификаций аппарата «Distal-Jet» минимальны (до 1 мм) (табл. 3.28).
Для оценки изменения лицевых признаков изучали параметры, отражающие положение челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях (табл. 3.25). При оценке изменений положения челюстей в сагиттальном направлении отметили, что изменение ZSNA и ZSNB минимально и составляет менее 1% у пациентов, лечение которых проводили с помощью аппарата «Distal-Jet» во всех исследуемых модификациях. Установили, что ZANB при использовании «Distal-Jet» возрастает от 16,7% до 27,7% для каждой из модификаций. Данные изменения все же следует считать незначительными в связи с небольшими цифровыми значениями ZANB.
Изменение объема вертикальных параметров у пациентов, лечение которых проводили с помощью аппарата DJi составило менее 1%. У пациентов, которых лечили с помощью DJ2, происходит антеинклинация в/ч в процессе лечения (на 33,9%), и незначительная ретроинклинациия н/ч (на 3,4%). При использовании DJMI происходит незначительная антеинклинациия челюстей (в среднем на 3,0%) (табл. 3.26).
Такие антропометрические параметры, как длина переднего отрезка и угол ротации моляров могут говорит о степени негативного воздействия аппарата дистализатора на опорные и перемещаемые зубы.
Длина переднего отрезка при проведении дистального смещения моляров укорачивается незначительно (до 1,2 мм при использовании DJ2), что говорит о незначительном мезиальном перемещении первых опорных премоляров в процессе лечения. При использовании двух других модификаци передний отрезок сократился менее, чем на 0,5 мм, что говорит о более стабильном положении премоляров при лечении данными модификациями (табл. 3.9).
При оценке ротации моляров до и после коррекции дистальной окклюзии, обусловленной мезиальным смещением моляров, с помощью аппарата «Distal-Jet» определили, что при лечении с помощью DJ2 и DJMI моляры ротируются мезиально. При этом степень мезиальной ротации для DJ2 почти в два раза меньше (5,1%), чем для DJMI (8,9%). При использовании модификации DJ1 первый моляр на рабочей стороне ротируется мезиально на 8,7%, а на опорной стороне – дистально на 2,9% (табл. 3.12).
Использование первых премоляров в/ч для фиксации лапок аппарата при лечении с помощью аппарата «Distal-Jet» часто приводит к появлению подвижности этих зубов после окончания этапа дистального смещения моляров.
В связи с этим для изучения степени изменений была проведена периотестометрия до и после лечения (табл. 3.38 – 3.40). При изучении данных периотестометрии первых премоляров до и после дистального смещения моляров обнаружили увеличение их подвижности при лечении с помощью DJ2 (почти в 4 раза с каждой стороны). При лечении с помощью DJ1 подвижность первых премоляров также значительно возросла (примерно в 3 раза). В наименьшей степени подвижность первых премоляров после проведения дистального смещения моляров увеличилась при использовании DJMI – в среднем в 1,6 раза с каждой стороны.
Во время лечения с помощью аппарата «Distal-Jet» достаточно часто наблюдали мягкотканые изменения вокруг элементов аппарата (рис. 4.107 – 4.109): эрозию твердого неба после долгого прилегания к нему кнопки Нансе и мягкотканные образования возле кнопки после снятия аппарата в конце этапа дистального смещения зубов. Все эти явления довольно быстро редуцируются без дополнительных хирургических вмешательств. При рецессии в области опорных первых премоляров, которые испытывают серьезную нагрузку и становятся подвижными, после полного окончания ортодонтического лечения и завершения этапа лечения на брекет-системе часто требуется вмешательство хирурга для коррекции уровня прикрепления десны в пришеечной области первых премоляров.
Таким образом, наиболее значимыми осложнениями, возникающими в ходе дистального смещения первых моляров с помощью аппарата «Distal-Jet», являются следующие:
1) Значительное дистальное отклонение вторых моляров при одновременном перемещении их с первыми;
2) Мезиальная ротация перемещаемых в ходе лечения первых моляров;
3) Значительное повышение подвижности первых премоляров. Такие осложнения, как протрузия резцов верхней челюсти, экструзия моляров, ухудшение лицевых признаков в ходе дистального смещения моляров, а также изменения со стороны слизистой оболочки рта в большинстве случаев являются незначительными, а их возникновение сугубо индивидуальным.