Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Планирование ортодонтического лечения пациентов со скученным положением зубов (обзор литературы) 13
1.1. Диагностические методы 13
1.2. Ортодонтическое лечение 25
Глава 2. Материал и методы исследования 44
Глава 3. Эффективность антропометрии в планировании ортодонтического лечения 57
3.1. Одонтометрия 57
3.2. Антропометрия зубоальвеолярных дуг 70
Глава 4. Эффективность цефалометрии в планировании ортодонтического лечения 87
4.1. Цефалометрические параметры и их возрастные изменения 87
4.2. Изменения в позиции резцов 96
Глава 5. Критерии выбора стратегии ортодонтического лечения 103
5.1. Клинические и антропометрические критерии 103
5.2. Компьютерная томография в планировании ортодонтического лечения. 115
Глава 6. Стабильность ортодонтического лечения 134
6.1. Третьи постоянные моляры, интеграция в зубоальвеолярные дуги 134
6.2. Предикторы рецидива 147
Заключение 158
Выводы 183
Практические рекомендации 185
Список сокращений и условных обозначений 186
Список литературы 187
- Ортодонтическое лечение
- Антропометрия зубоальвеолярных дуг
- Клинические и антропометрические критерии
- Предикторы рецидива
Ортодонтическое лечение
Каждая нозологическая форма аномалии предполагает наличие характерных особенностей, а также индивидуального комплекса компенсаторно-приспособительных изменений (Саблина Г. И. с соавт., 1990; Эхте Л. С. с соавт., 1990; Bishara S. E. et al., 1989; Bishara S. E. et al., 1998). Оценка симптомов и параметров, отражающих степень выраженности аномалии с учетом индивидуальных особенностей, определяет выбор стратегии и тактики ортодонтического лечения (James R. D., 1998; Floria G. et al., 2001). Вместе с тем их выбор зависит и от цели лечения. Последняя может быть определена как оптимизация в расположении морфологических структур зубочелюстно-лицевой системы, или как стремление к эстетике улыбки и сохранению постоянных зубов (Kirschen R. H. et al., 2000). Nonomura M. et al., (1990) указывают на множество пограничных случаев при выборе стратегии лечения. Предполагается правомочным существования нескольких приемлемых вариантов формирования зубочелюстной системы в результате ортодонтического лечения. Согласно стратегии лечения строится её тактика – выбираются конкретные лечебные мероприятия. Таким образом, оптимизация выбора профилактических и лечебных мероприятий на основании моделирования их результатов у пациентов с СПЗ и соотношением первых постоянных моляров по первому классу Энгля продолжает оставаться актуальной задачей для исследований.
Предсказание скученности постоянных зубов в зависимости от пространства во временном зубном ряду не является точным для каждого индивидуального пациента (Foster T. D., 1986). Пространство в зубном ряду согласно H. J. Lundy et al. (1995) уменьшается от прорезывания постоянных резцов до начала прорезывания постоянных клыков и несколько увеличивается в течение 3 лет после прорезывания вторых постоянных моляров. S. E. Bishara с соавт. (1989, 1996) оценивали положение резцов нижней челюсти между 12 и 25 годами и затем в 45 лет. Выявлено уменьшение длины зубной дуги с возрастом. M. E. Richardson (1994, 1996) считает, что скученность увеличивается при вертикальном росте. При этом происходят изменения зубных соотношений в переднезаднем направлении. По мнению автора, смещение второго постоянного моляра в случаях формирования скученности происходит на большую величину, при этом увеличивается межрезцовый угол.
M. G. Woods (2002) исследовал размеры зубной дуги нижней челюсти и её возрастные изменения, у пациентов без удаления постоянных зубов. Определена корреляционная связь между длиной зубной дуги и недостатком места для зубов. Недостаток места в 4–8 мм сочетался с небольшой редукцией зубной дуги. Автор указывает на необходимость оценки размеров временных вторых моляров и целесообразность сохранять длину зубной дуги в периоде позднего сменного прикуса.
Возможно одно- или двухэтапное аппаратурное ортодонтическое лечение пациентов с СПЗ. Первый этап двухэтапного лечения имеет профилактическую направленность. A. A. Gianelly (1994, 1995) предлагает аппаратурное управление пространством в зубном ряду начинать в позднем периоде сменного прикуса, перед потерей временных вторых моляров. K. L. Hesse et al. (1997) считают целесообразным аппаратурное ортодонтическое лечение в раннем или младшего школьном возрасте при: «функциональном заднем перекрестном прикусе» и нарушениях целостности зубного ряда вследствие преждевременной потери молочных зубов, особенно вторых моляров.
Распространенность сужения зубных рядов занимает первое место и составляет 27,1% в структуре зубочелюстных аномалий (Мкртчан А. Г., 1983; Смолина Е. С., 2008). Х. Рами (2004) проводил ортодонтическое лечение шестидесяти детей в возрасте от 5 до 9 лет с диагнозом палатиноокклюзия и лингвоокклюзия, в результате сужения и укорочения зубных рядов верхней и нижней челюстей. Автором сконструирован съемный одночелюстной ортодонтический аппарат механического действия с использованием эластичного базисного полимера, который, по мнению автора, повышает эффективность лечения на 67%. M. D. Adkins et al. (1990) исследовали изменения в периметре зубной дуги и её ширине при быстром небном расширении аппаратом Hyrax у двадцати одного пациента. Авторами сделан вывод, что увеличение периметра зубной дуги составляет 0,7 от её расширения в области временных моляров.
G. Kinzinger et al. (2000) анализировали терапевтический результат, полученный при использовании Pendelum-Pendix. Материалом для обследования послужили 50 детей. Дентоальвеолярные изменения были следующие: 72,5% клинически видимого увеличения пространства было получено дистальным смещением моляра, а 27,5% – протрузией фронтальных зубов. Моляры перемещались дистально на 0,67 мм в месяц. Скелетные изменения в течение лечения были незначительны.
J. Rebellato et al. (1997) исследовали эффективность использования язычной дуги для сохранения пространства в зубной дуге нижней челюсти. Авторы считают, что язычная дуга предотвращает потерю периметра зубной дуги за счет небольшой проинклинации резцов нижней челюсти. M. M. Brennan et al. (2000) использовал язычные дуги у 107 пациентов со скученным положением резцов. Сохранилось достаточное пространство для размещения постоянных зубов у 65 (60%) обследуемых. Длина дуги уменьшилась только на 0,44 мм, а ширина между клыками и молярами увеличилась между 0,72 и 2,27 мм. Корреляция между величиной дрейфа и недостатком пространства равнялось 0,44.
W. S. Osborn et al. (1991) исследовали эффективность лечения губным бампером 32 пациентов. Периметр зубной дуги увеличилась от 0,7 до 8,8 мм, со средним значением 4,1 мм. Среднее увеличение длины зубной дуги составило 1,2 мм и было обусловлено проинклинацией резцов нижней челюсти. Авторами отмечено расширение между клыками и первыми временными молярами соответственно 2,0 и 2,5 мм. S. P. Werner et al. (1994) и M. Davidovitch et al. (1997) исследовали эффективность лечения губным бампером. Цефалометрический анализ показал ретроинклинацию первых моляров нижней челюсти. После снятия бампера длина зубной дуги уменьшалась, а её ширина и положение резцов оставались стабильными. R. M. Little et al. (1990) исследовали стабильность удлинения зубной дуги нижней челюсти, выполненного в период сменного прикуса. У всех пациентов отмечено укорочение зубной дуги. В 89% случаев после ретенции отмечалось неудовлетворительное положение зубов. Наложение боковых ТРГ нижней челюсти показало мезиальное смещение моляров и ретроинклинацию резцов.
В программах профилактики СПЗ используется последовательное удаление временных зубов с целью регулирования процессов прорезывания постоянных (Хорошилкина Ф. Я. с соавт., 1979; Королева Л. А. 1983; Малыгин Ю. М. с соавт., 1988; Yoshihara T. et al., 1999; 2000). Позднее извлечение премоляров может иметь более отрицательный эффект на позицию зубов, поэтому необходимо оценивать пациентов ортодонтически как можно раньше, чтобы все опции лечения были доступны (Papandreas S. G. et al., 1993г.). M. Persson et al. (1989) оценивали состояние зубочелюстной системы у взрослых с нейтральным прикусом после удаления первых премоляров без последующего аппаратурного лечения. Средний возраст при удалении премоляров составил десять с половиной лет. Сорок два из сорока четырех пациентов были вновь обследованы в среднем возрасте тридцати лет и четырех месяцев. Выравнивание зубной дуги и закрытие пространства отмечены в большинстве случаев. Хотя наклоны смежных зубов в сторону удаления наблюдались часто, особенно на нижней челюсти, отрицательного влияния на пародонт не определено. В том же году K. C. Woon (1989) описал изменения в зубной дуге нижней челюсти у тридцати двух пациентов после удаления первых премоляров без последующего аппаратурного лечения. Межклыковое расстояние увеличивалось в 65 процентах случаев, межмолярное расстояние уменьшалось в 63 процентах. Клиническое улучшение положения резцов нижней челюсти и закрытие пространства сопровождалось дистальным смещением клыков и мезиальным смещением моляров. T. Haruki et al. (1998) оценивали долгосрочную стабильность формы зубных дуг у пациентов, которым по ортодонтическим показаниям удаляли четыре первых премоляра в сменном (36 человек) и в постоянном прикусах (47 человек). Все пациенты прошли ортодонтическое лечение. Не было никаких существенных различий между этими группами до лечения и при его окончании. В большинстве случаев некоторая скученность резцов нижней челюсти произошла после снятия ретейнеров. В стадии постретенции последняя группа имела большую скученность резцов нижней челюсти и отклонения средней линии.
R. M. Little et al. (1990) считают, что различий между последовательным удалением и удалением после полного прорезывания нет. Авторами оценивались результаты ортодонтического лечения тридцати пациентов, которым предварительно выполнялось последовательное удаление временных зубов, а затем и первых премоляров. У двадцати двух пациентов (73%) отмечалось клинически неудовлетворительное положение резцов нижней челюсти. Межклыковая ширина и длина зубной дуги уменьшились в 29 из этих 30 случаев после ретенции. J. R. Wilson et al. (1999) сравнивали изменения профиля мягких тканей с возрастом между тремя группами пациентов, которым выполняли: последовательное удаление без последующего ортодонтического лечения (n = 28), последовательное удаление с последующим аппаратурным лечением (n = 30), удаление непосредственно перед аппаратурным лечением (n = 30). Определено, что у пациентов третей группы наиболее губная точка резца нижней челюсти смещалась на большую величину, чем в группах последовательного удаления. Авторы не нашли различий по профилю мягких тканей между этими тремя группами. M. Wagner et al. (2000) сравнивали результаты и продолжительность аппаратурного ортодонтического лечения в двух группах с удалением постоянных зубов. В первой группе удаление выполнялось в раннем сменном прикусе; во второй – в постоянном. В первой группе аппаратурный период был короче, но общее число назначений больше. Результаты лечения были одинаково хорошими. По мнению D. G. Woodside et al. (1999), само аппаратурное лечение влияет на черепно-лицевой и дентоальвеолярный рост и способствует формированию в дальнейшем СПЗ.
Антропометрия зубоальвеолярных дуг
В подгруппе 2.2 удаление по ортодонтическим показаниям одного их зубов верхней челюсти выполнялось при уменьшении лонгитудинальной длины («СІ») на -8,4 ± 5,27% относительно возрастной индивидуальной нормы. Лонгитудинальная длина других половин зубных дуг значимо не отличалась от соответствующих параметров подгруппы 2.1. Укорочение проекционной длины половины зубной дуги нижней челюсти («14»), на той же стороне, было значимым и составляло: -9,0 ± 11,11%. По окончанию ортодонтического лечения зубные дуги сформировались асимметрично. Лонгитудинальная, проекционная длины и ширина половин зубных дуг с удалением существенно меньше, чем без удаления. Оценив доверительный интервал согласно распределению Стьюдента с 95-процентной вероятностью можно утверждать, что удаление возможно, когда параметр «сі» = -8,4 ± 11,92%; то есть верхняя граница равна 3,52%.
В подгруппе 2.3 удаление двух постоянных зубов верхней челюсти выполнялось при существенном уменьшении лонгитудинальной длины каждой из половин зубной дуги относительно возрастной индивидуальной нормы (сі = -11,0 ± 6,03%; 1р2 = -7,4 ± 8,88%). Удаление двух зубов нижней челюсти выполнялось при уменьшении одной из половин зубной дуги по параметру «с4» на -8,7 ± 5,61%, уменьшение другой половины было не существенным. Оценив доверительный интервал согласно распределению Стьюдента с 95-процентной вероятностью можно утверждать, что удаление возможно, когда параметр «сі» находится в диапазоне: -11,0 ± 13,64%; то есть верхняя граница равна 2,64%.
Лонгитудинальная длина зубной дуги по параметру «с» в подгруппе 1.3 составила: с1 = -12,5 ± 7,36%, с4 = -9,8 ± 6,31%, с2 = -11,4 ± 7,16%, с3 = -10,6 ± 7,83%. В подгруппе 1.1: с1 = -3,4 ± 11,24%, с4 = -2,4 ± 10,28%, с2 = -0,1 ± 9,87%, с3 = -3,9 ± 9,98%. Оценив доверительный интервал согласно распределению Стьюдента, с 95%-й вероятностью можно утверждать, что сохранение возможно, когда параметр «c» находится в диапазоне: -3,4 ± 25,42%; то есть нижняя граница равна -28,82%. Уменьшение лонгитудинальной длины половин зубных дуг относительно суммы мезио-дистальных размеров коронок четырех постоянных резцов нижней челюсти сочеталось с их укорочением и сужением. В подгруппах 1.1, 2.1 сужение половин зубных дуг сопровождалось незначительным укорочением их проекционной длины. В подгруппах 1.3, 2.3 отмечается значительное уменьшение проекционной длины половин зубных дуг и меньшее их сужение.
На момент контрольного обследования относительные значения параметра «c» для подгруппы 1.3 составили: с1 = -15,8 ± 5,92%, с4 = -11,7 ± 5,4%, с2 = -14,6 ± 6,14%, с3 = -12,5 ± 8,27%. Значения указанных параметров зубных дуг в этой подгруппе существенно меньше, чем в подгруппе 2.1. Т-тест соответственно: 0,003; 0,008; 0,003; 0,034. В подгруппе 1.1: с1 = -4,5 ± 12,83%, с4 = -2,5 ± 10,21%, с2 = -1,5 ± 9,22%, с3 = -4,6 ± 10,49%. Существенных различий на момент контрольного обследования между последней подгруппой и подгруппой 2.1 нет.
Между диагностическим и контрольным обследованиями в подгруппах 1.1, 1.3 произошло сокращение половин зубных дуг по проекционной и лонгитудинальной длинам. Хотя величина укорочения в последней подгруппе больше, однако эти различия не существенны. В подгруппе 2.1 выявлено значимое расширение половин зубных дуг, в подгруппе 2.3 - укорочение проекционной и лонгитудинальной их длин. В подгруппе 2.2 правая и левая половины зубных дуг асимметричны. Удаление постоянных зубов всегда сочеталось с укорочением проекционной длины соответствующей половины зубной дуги. Где удаление зубов не выполнялось, выявлено значимое расширение половин зубных дуг.
С возраста 9,4 ± 1,16 до 11,3 ± 0,88 лет происходило сокращение половин зубных дуг по проекционной и лонгитудинальной длинам. Величина изменений не зависела от сохранения или удаления отдельных постоянных зубов в комплексе профилактических мероприятий. В последних случаях, уже на момент диагностического обследования, отмечается значительная редукция зубных дуг. Широкий диапазон значений параметров зубных дуг, в котором возможно принятие любой стратегии создания пространства в зубном ряду, предполагает неэффективность использования этих показателей при её выборе.
В Таблице 5 представлены значимые различия по параметрам зубных дуг между четырьмя подгруппами пациентов, успешно закончивших ортодонтическое лечение с помощью самолигирующих брекетов (4-я группа).
Из таблицы следует, что существенное укорочение лонгитудинальной длины половин зубных дуг предполагает удаление отдельных постоянных зубов. Критические значения по этим параметру при использовании самолигирующих и лигатурных брекетов идентичны.
Параметры с1, с2, с3 были существенно меньше в подгруппе (4.3) с удалением и самолигирующими брекетами (33,7 ± 2,5 мм, 33,4 ± 2,8 мм, 32,6 ± 2,9 мм) в сравнении с подгруппой (2.1) подростков без удаления отдельных постоянных зубов и лигатурными брекетами (36,6 ± 1,7 мм, 36,5 ± 1,9 мм, 35,2 ± 1,85 мм) и группой (4.4) с удалением зубов мудрости и самолигирующими брекетами (36,4 ± 2,4 мм, 37,2 ± 1,6 мм, 34,8 ± 1,3 мм). Т-тест = 0,008; 0,011; 0,025 и 0,028; 0,002; 0,043. В случаях использования самолигирующих брекетов в подгруппе (4.1) подростков без удаления параметр с2 - был существенно больше (35,9 ± 1,7 мм), чем в подгруппе (4.3) с удалением, а параметр с3 существенно больше (33,8 ± 1,4 мм), чем в подгруппе (4.2) не растущих пациентов (32,0 ± 1,2 мм). Т-тест = 0,028 и 0,008. В подгруппе (4.4) с самолигирующими брекетами и удалением зубов мудрости лонгитудинальная длина зубных дуг по параметрам с2, с3, с4 (37,2 ± 1,6 мм, 34,8 ± 1,3 мм, 34,2 ± 1,8 мм) была существенна больше, чем в подгруппе (4.2) не растущих пациентов без удаления (34,9 ± 1,3 мм, 32,0 ±1,2 мм, 32,5 ± 1,2 мм). Т-тест = 0,003; 0,0001; 0,026.
При оценке недостаточности зубных дуг по относительным значениям были получены схожие результаты. Параметры с1 и с3 были существенно меньше в подгруппе (4.3) с удалением и самолигирующими брекетами (-8,8 ± 6,1%, -8,4 ± 4,8%) в сравнении с подгруппой (2.1) подростков без удаления отдельных постоянных зубов и лигатурными брекетами (-2,3 ± 3,8%, -1,4 ± 5,4%); а параметры с2, с3 в сравнении с подгруппой (4.4) с удалением зубов мудрости и самолигирующими брекетами (-0,3 ± 3,6%, -2,4 ± 3,1%). Т-тест = 0,033; 0,015 и 0,041; 0,018. В случаях использования самолигирующих брекетов в подгруппе (4.1) подростков без удаления параметр с2 - был существенно меньше (-4,1 ± 3,8), чем в подгруппе (4.4) с удалением зубов мудрости (-0,3 ± 3,6%), а параметр с3 существенно больше (-4,7 ± 3,7%), чем в подгруппе (4.2) не растущих пациентов (-8,6 ± 3,0%). Т-тест = 0,034 и 0,019. В подгруппе (4.4.) с самолигирующими брекетами и удалением зубов мудрости лонгитудинальная длина зубных дуг по параметрам с2, с3, (-0,3 ± 3,6%, -2,4 ± 3,1%) была существенна больше, чем в подгруппе (4.2.) не растущих пациентов (-5,8 ± 2,7%, -8,6 ± 3,0%). Т-тест = 0,001; 0,0002. Редукция зубных дуг не отражает гармонию между размерами зубов и челюстей, поэтому может служить только косвенными признаками этого несоответствия. Для создания пространства при существенном укорочении лонгитудинальной длины половин зубных дуг целесообразно удаление отдельных постоянных зубов независимо от применяемой эджуайз-техники.
СПЗ подразумевает нарушение их позиции относительно гребня альвеолярного отростка при недостатке пространства в зубном ряду. Рассмотрим, как происходит оптимизация формирования зубных дуг у пациента А. Т. находящегося под динамическим наблюдением – с 8 до 15 лет 4 месяцев. При первичном обращении клинически определялись: значительный недостаток пространства в зубном ряду верхней челюсти, правосторонняя палатокклюзия и трансверсальная резцовая окклюзия со смещением средней линии зубной дуги нижней челюсти вправо. Пациенту в 8 лет выполнено расширение зубной дуги верхней челюсти аппаратом Hyrax, после чего он находился в течение 7 лет под динамическим наблюдением. Диагностические исследования выполнялись в 8 лет, 10 лет 3 месяца, в 13 лет и в 15 лет 4 месяца.
На Рисунке 17 представлены его фронтальные фотографии окклюзии, выполненные при диагностических исследованиях.
Клинические и антропометрические критерии
В четвертой группе обследуемых оценена Частота встречаемости симптома или параметра, предполагающего удаление отдельных постоянных зубов. Если выраженность параметра предполагала удаление, он оценивался единицей, если сохранение – нулём, в пограничном случае оценка = 0,5. Ниже приведены используемые оценочные критерии. Результаты оценки сведены в Таблицу 10.
Мезио-дистальный размер бокового резца равный и больший 6,4 мм оценивался как показание к удалению; 6,3 мм – как пограничный случай; 6,2 мм и менее – показание к сохранению. Относительная недостаточность параметра «с» каждой из половин зубных дуг на 8,5% или полной зубной дуги на 17% и более оценивалась как показание к удалению. Менее 8,5% – как показание к сохранению. Промежуточные случаи – как пограничные. Длина верхней челюсти 50,5 мм и мене или 68,5% (относительно длины передней черепной ямки) и менее оценивалась как показание к удалению; 53,2 мм и более или 71,8% и более – как показание к сохранению; значения в диапазоне: 53,2 – 50,5 мм или 71,8–68,5% – как пограничный случай. Длина нижней челюсти 76,8 мм и менее или 104,2% (относительно длины передней черепной ямки) и менее оценивалась как показание к удалению; 82,1 мм и более или 110,9% и более – как показание к сохранению; значения в диапазоне: 82,1–76,8 мм или 110,9–104,2% – как пограничный случай. Длина передней черепной ямки 72,2 мм и менее оценивалась как пограничный случай; большие значения этого параметра – как показание к сохранению; показания к удалению – не определялись. Угол нижней челюсти 134,3 и более оценивался как показание к удалению; 129,7 и менее – как показание к сохранению; значения в диапазоне: 134,3–129,7 –как пограничный случай. Профиль лицевого скелета, определяемый по углу N-A-B 171,5 и менее оценивался, как показание к удалению; 173,1 и более – как показание к сохранению; значения в диапазоне: 173,1–171,5 – как пограничный случай. Наклон плоскости нижней челюсти к плоскости передней черепной ямки равный 35 оценивался как пограничный случай, больший - как показание к удалению; меньший - к сохранению. Наклон резцов челюстей определялся относительно расчетного; соответствующий или больший расчетного угол наклона (т. е. меньший наклон) оценивался как показание к сохранению; проинклинация от расчетного на 1,5 и более (т. е. больший наклон) - как показание к удалению. Промежуточные случаи - как пограничные.
В оценку включены два следующих симптома: пропорциональность зубной и альвеолярной дуг (раздельно для верхней и нижней челюстей); соответствие размеров коронки и корня зуба (визуальная оценка формы по ортопантомограмме). Преобладание зубной дуги над альвеолярной при СПЗ отражает недостаточность размеров челюстей и предполагает удаление отдельных постоянных зубов в комплексе ортодонтического лечения; обратное соотношение - сохранение; наложение зубной и альвеолярной дуг - пограничный случай. Треугольная форма, отмечаемая во всех группах зубов, предполагает значительное несоответствие между размерами зубов и челюстей, что обуславливает целесообразность удаления отдельных постоянных зубов; если такая форма присуща только фронтальной или только боковой группе -пограничный случай; если форма зубов соответствует классической - сохранение.
Доля симптомов и параметров, оцененных как показания к удалению, в подгруппе 4.3 больше, чем в подгруппах: 4.1, 4.2, 4.4. Т-тест, соответственно, равен: 2,8810 ; 9,05x10 ; 0,0035. Оценив доверительный интервал согласно распределению Стьюдента, с 99-процентной вероятностью можно утверждать, что удаление целесообразно, когда количество симптомов и параметров, оцененных как показание к удалению, составляет: 0,60 ± 0,26; то есть нижняя граница равна 0,34. Также с 99-процентной вероятностью можно утверждать, что сохранение зубов целесообразно, когда количество симптомов и параметров, оцененных как показание к удалению, составляет: 0,37 ± 0,33; то есть верхняя граница равна 0,70. Таким образом, в интервале от 0,34 до 0,70 возможно принятие решения как об удалении, так и о сохранении отдельных постоянных зубов в комплексе ортодонтического лечения. Интегральная оценка выраженности метрических параметров и клинических симптомов позволяет ортодонту и пациенту оценить целесообразность той или иной стратегии ортодонтического лечения.
В Таблице 11 приведены параметры и симптомы, по которым определялись значимые различия между подгруппами пациентов, успешно закончивших ортодонтическое лечение с использованием самолигирующих брекетов (4-я группа).
Из Таблицы 11 следует, что для принятия решения об удалении важнейшими критериями являются: преобладание зубной дуги верхней и нижней челюстей над альвеолярными, проинклинация резцов нижней челюсти, соответствие размеров коронки и корня зуба. Именно эти симптомы характеризуют недостаточность размеров челюстей для зубов, располагающихся в них.
Сохранению зубов при коррекции скученного их положения способствуют: небольшие размеры зубов, горизонтальный рост челюстей, соответствие размеров коронки и корня зуба. Это обусловлено необходимостью создавать меньше пространства, возможностью большей проинклинации резцов, отражает достаточность пространства для правильного формирования зубов.
Лонгитудинальная длина зубных дуг, длина верней и нижней челюстей не отражают гармонию между размерами зубов и челюстей, поэтому могут служить только косвенными признаками этого несоответствия.
Таким образом, интегральная оценка выраженности метрических параметров и клинических симптомов позволяет ортодонту и пациенту оценить целесообразность той или иной стратегии ортодонтического лечения.
При гармоничном профиле протрузия фронтальных зубов (с проинклинацией или без неё) предполагает нарушение архитектоники губ. У пациентов Л. А. в возрасте 15 лет 1 мес. и В. И. – 14 лет 8 мес. гармоничный профиль. Однако нарушена архитектоника губ вследствие протрузионного расположения зубов. Причем у пациента Л. А. имеется проинклинация резцов, а у пациента В. И. – их ретроинклинация. В обоих случаях проведено ортодонтическое лечение с удалением четырех первых премоляров. На Рисунке 33 представлены фотографии околоротовой области рассматриваемых пациентов до и после ортодонтического лечения.
В результате ортодонтического лечения имевшиеся нарушения архитектоники губ, а именно: сглаженность носогубных складок и фильтрума, выпячивание нижней губы, сокращение длины губ, мезиальное смещение уголков рта – нормализованы.
Для планирования стратегии ортодонтического лечения, исходя из цели максимального оздоровления зубочелюстной системы, важно знать значимость в формировании болезней пародонта: окклюзионных аномалий и нарушений расположения зубов в альвеолярном отростке.
На Рисунке 34 представлены фотографии окклюзии зубных рядов у трех поколений семьи, имеющей дизокклюзию в боковых отделах.
Предикторы рецидива
При анализе I. Feldmann (2014) удовлетворенности ортодонтическим лечением у 110 пациентов в возрасте 16,9 ± 1,78 года была выявлена корреляция (p 0,001) между удовлетворенностью результатом и вниманием к пациентам во время лечения. Однако в долгосрочной перспективе удовлетворенность пациента ассоциируется со стабильностью ортодонтического лечения независимо от начального или конечного состояния прикуса (Maia N. G. et al., 2010). 88% из 555 участников исследования, проведенного N. D. Mollov et al. (2010), указали, что они сами ответственны за поддержание достигнутого результата. Систематизировав исследования, в которых анализировались наблюдения за срок не менее 5 лет в стадии постретенции (публикации за период с 1966 по январь 2005), L. Bondemark et al. (2007) сделали заключение, что после коррекции скученного положения зубов длина и ширина зубной дуги постепенно уменьшаются, что ведет к рецидиву. Эти изменения, по мнению авторов, непредсказуемы на индивидуальном уровне. В библиографическом обзоре, посвященном рецидивам, L. Lpez-Areal et al. (2013) отмечают, что клинических, биометрических или цефалометрических показателей, которые могут служить их предикторами, не выявлено. H. Lopes Filho et al. (2015), проанализировав (опубликованные с 1900 г. по апрель 2014 г.) исследования, посвященные выбору благоприятного времени для начала ортодонтического лечения у пациентов с тяжелой степенью скученности зубов, сделали вывод, что возраст, в котором удалены премоляры, не оказывает существенного влияния на результаты лечения и их стабильность. Определение прогностических критериев устойчивости результата ортодонтического лечения проводили по материалам пациентов 8-й группы.
Ортодонтическое лечение у 17 (11,3%) пациентов включало в себя удаление 2 зубов (с одной стороны), у 48 (32%) – удаление 4 зубов (по 1 на каждой половине челюсти), 85 (56,7%) пациентов проходили лечение с сохранением постоянных зубов. В процессе наблюдения изучались изменения позиции зубов, формы зубных дуг, состояния десен, окклюзионных контактов. Плотность окклюзионных контактов исследовали в программе Maestro 3D Ortho Studio на компьютерных моделях челюстей, полученных при сканировании гипсовых моделей.
Средняя продолжительность динамического наблюдения составила 10,02 ± 2,88 года, а ретенционного периода – 6,15 ± 2,98 года. Только у 18 (12%) пациентов результаты ортодонтического лечения остались без изменений. Устойчивость результатов при сохранении постоянных зубов составила 7,1% (6 человек), при удалении 2 зубов – 5,9% (1), 4 – 22,9% (11). У 11 (8,3% от числа всех пациентов с рецидивами) рецидив отмечался только на верхней челюсти (ВЧ) и выражался в ротации резцов или открытии промежутка между ними. У 47 (35,6%) пациентов имелся рецидив только на нижней челюсти (НЧ). Наиболее распространенными изменениями на НЧ были: вестибулярное смещение первых премоляров и язычный наклон клыков – соответственно, у 44 (58,1%) (сорок четыре человека) и 28 (21,2%) пациентов.
R. Berg et al. (1981) указывают на трудность определения причин рецидива. По нашему мнению, эти трудности обусловлены использованием метрических и статистических методов анализа. Индивидуальная вариабельность, асимметрия, погрешность измерений делают их неэффективными. В этом исследовании мы использовали дедуктивный подход, при котором выявляли предикаты рецидива, исходя из положения, высказанного Mershon в 1936: «Природа перемещает зубы туда, где они лучше всего приспособлены к существующему балансу» (Waugh L. M., 2015). Выбирали однотипные рецидивы, по результату действия определяли приводящие к ним силы, аналитически выявляли условия возникновения этих сил. Согласно нашим данным большинство рецидивов обусловлены окклюзионными силами.
Интерференция клыков в момент окклюзии обеспечивает формирование силы, воздействующей на клыки НЧ в язычном направлении, а на клыки ВЧ – в вестибулярном. Стираемость клыков проявляет их действие. При смещении клыков НЧ в язычном направлении происходит компенсаторное смещение первых премоляров вестибулярно, к чему предрасполагает отсутствие окклюзионного контакта с клыком ВЧ.
Скелетная асимметрия и (или) негармоничная активность мышц зубочелюстно-лицевой системы приводят к смещению НЧ. На стороне смещения жевательные зубы НЧ наклонены язычно, верхней – вестибулярно, на противоположной стороне смещения зубов – «зеркальные».
При сокращении зубной дуги НЧ, вызванном язычным смещением клыков и (или) жевательных зубов, рецидивирует более компактное расположение резцов, которое мы называем скученным. Ротация зубов обеспечивает более полное расположение их корней в альвеолярном отростке при недостаточности его ширины.
Описанный механизм рецидива хорошо иллюстрируют нижеследующие примеры. На Рисунке 85 представлены фотографии окклюзии и зубной дуги НЧ пациента Е. М.
Длительность динамического наблюдения составила 17 лет, стадии ретенции – 15 лет 6 мес. На протяжении всего периода наблюдения сохранялось смещение средней линии зубной дуги НЧ вправо, что сочеталось с соответствующими смещениями клыков и жевательных зубов. Наклон клыков НЧ язычно постепенно усугублялся. Первые премоляры компенсаторно сместились вестибулярно. Ретейнер, выполненный из проволоки Respond диаметром 0,175 дюйма, деформировался. Сформировались протрузия резцов и рецессия в области центрального резца НЧ справа. Для закрытия рецессии была выполнена пластика свободным трансплантатом. Компьютерная томограмма НЧ отражает превышение продольного диаметра корней резцов и клыков соответствующей ширины альвеолярного отростка (Рисунок 86).
Отображается уменьшение плотности окклюзионных контактов в ходе ортодонтического лечения и ее увеличение в ретенционном периоде. В итоге окклюзионные контакты стали более сбалансированными.
Мышцы губ, щек и языка воздействуют на зубы и непосредственно. Клинические проявления этих дисфункций несложно диагностировать, а результат воздействия – спрогнозировать.
Изменения в зубочелюстной системе пациентов после ортодонтического лечения скученного положения зубов следует рассматривать как процесс формирования адаптационно-компенсаторного баланса. Смещения зубов определяются результирующей действующих на них сил и ее направлением. Окклюзионные силы оказывают значимое влияние на позицию зубов. Ведущими предикторами рецидива, вызываемого окклюзионными силами, являются: интерференция клыков; смещение НЧ, скелетная асимметрия; мышечный дисбаланс.
Нескорректированные нарушения миодинамического равновесие мышц языка и околоротовой области приводят к рецидиву аномалии. У пациента Ч. К. в возрасте 8 лет отмечалась дизокклюзия во фронтальном отделе, сочетающаяся с вредной привычкой – сосанием большого пальца правой руки и инфантильным типом глотания. Ему назначена миогимнастика для нормализации тонуса губ и глотания. Следующее посещение пациента состоялось через 4 года 3 месяца. Он избавился от вредной привычки, но инфантильный тип глотания сохранился. Аномалия приобрела более локализованный характер. Через 3 месяца в 12,5 лет пациенту были установлены лигатурные брекеты с пазом 0,018 дюйма и начато ортодонтическое лечение согласно философии Vari-Simplex. Длительность лечения эджуаиз-техникой составила 18 месяцев. Выполнялась стандартная последовательность смены проволочных дуг для лечения с сохранением зубов. В течение 12 месяцев пациент носил лицевую дугу с комбинированной тягой. При снятии брекетов на фронтальные зубы верхней и нижней челюстей установлены несъемные ретейнеры, а на верхнею челюсть и съемный обвивающий ретейнер на ночь, согласно Alexander дисциплины. Через 15 месяцев ретенции отмечен рецидив дизокклюзии справа. Пациенту обвивающий ретейнер был заменен на LM – активатор высокого типа. Состояние стабилизировалось. На Рисунке 88 представлены фронтальные фотографии окклюзии пациента Ч. К.
Клиническая картина иллюстрирует ретрузию резцов нижней челюсти в процессе ортодонтической коррекции. В период ретенции произошла некоторая протрузия шинированных ретейнером фронтальных зубов нижней челюсти. Одновременно средняя линия зубной дуги нижней челюсти сместилась влево.
Обобщая, можно заключить следующее: по завершению ортодонтического лечения при воздействии на зубы не скомпенсированных сил не всегда возможно сохранить достигнутый результат, даже при использовании ретейнеров.
В условиях значительного недостатка пространства при наличии сверхкомплектных зубов наблюдается значительное искривление корней комплектных зубов. Силы, прикладываемые к зубам с искривленным корнем, способствуют его смещению.