Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Проблемы дентальной имплантации у больных с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти 14
1.2 Основные этапы развития дентальной имплантации и костной пластики 18
1.3 Методы реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти 23
Глава 2 Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и хирургического лечения больных 40
2.1 Общая характеристика оперированных больных 40
2.2 Предоперационное обследование больных 50
2.2.1 Методы клинико-лабораторного обследования 51
2.2.2. Методы лучевой диагностики 53
2.2.3 Методика морфологических исследований 55
2.3 Методы хирургического лечения пациентов, используемые при дефектах костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти 57
2.3.1 Метод расщепления 57
2.3.2 Метод открытого синус-лифтинга 59
2.3.3 Метод костной пластики по типу «винирной техники» 61
2.3.4 Метод костной пластики по типу «винирной техники» в сочетании с открытым синус-лифтингом 63
2.4 Донорские зоны для забора костных аутотрансплантатов 64
2.5 Послеоперационный протокол наблюдения 70
2.7 Методы статистического анализа 74
2.8 Обсуждение 75
Глава 3. Морфологическое исследование костного материала 78
3.1 Морфологическое исследование интактной кости из различных донорских зон 78
3.2 Морфологическое исследование костных биоптатов после проведения костной пластики методом расщепления 82
3.2.1 Результаты морфологического исследования биоптатов с использованием аутогенного костнопластического материала (подгруппа А) 82
3.2.2 Результаты морфологического исследования биоптатов с использованием ксеногенного костнопластического материала (подгруппа Б) 84
3.2.3 Результаты морфологического исследования биоптатов с использованием аллогенного костнопластического материала (подгруппа В) 86
3.4 Сравнительный анализ полученных данных и их обсуждение 89
Глава 4. Латеральный край лопатки – новая донорская зона для пластики альвеолярного отротска верхней челюсти и альвеолряной части нижней челюсти аваскулярными костными блоками при подготовке больных к протезированию на основе имплантатов 96
4.1 Характеристика клинических наблюдений и видов оперативных вмешательств 97
4.2 Особенности строения и хирургического доступа к латеральному краю лопатки 100
4.3 Результаты выполнения костной пластики с использованием аутотрансплантата из области латерального края лопатки 116
4.4 Обсуждение 124
Глава 5. Результаты костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти при подготовке больных к имплантации при выраженной атрофии и дефектах 128
5.1 Результаты хирургического лечения пациентов 1 группы 128
5.2 Результаты хирургического лечения пациентов 2 группы 130
5.3 Результаты хирургического лечения пациентов 3 группы 133
5.4 Результаты хирургического лечения пациентов 4 группы 136
5.5 Результаты хирургического лечения пациентов с использованием костных аутотрансплантатов из различных донорских зон 140
5.6 Сравнительный анализ полученных результатов 144
5.7 Обсуждение 149
Заключение 161
Выводы 170
Практические рекомендации 171
Список литературы 172
- Основные этапы развития дентальной имплантации и костной пластики
- Донорские зоны для забора костных аутотрансплантатов
- Сравнительный анализ полученных данных и их обсуждение
- Результаты хирургического лечения пациентов с использованием костных аутотрансплантатов из различных донорских зон
Основные этапы развития дентальной имплантации и костной пластики
Проблема замещения дефектов челюстей и протезирования зубов существовала с древних времён, актуальна она и сейчас. По мере накопления знаний и умений совершенствовались методы её решения. Первые упоминания об имплантации, как методе протезирования зубов, относятся к VI веку до нашей эры, когда жители древней Центральной Америки замещали дефекты передней группы зубов фрагментами панцирей морских мидий, которым предавалась форма зубов. Последние внедрялись в челюстную кость. Имеются сведения об использовании с этой целью разнообразных материалов в разных странах в различное время. Так, в начале нашей эры в Индии были попытки использования имплантатов из слоновой кости. А в VI веке на территории современной Турции найдены археологические подтверждения установки зубных имплантатов из камня. В XVI веке на Сицилии в трактате по истории медицины обнаружено первое письменное подтверждение использования металлических имплантатов [64]. К сожалению, все эти попытки были безуспешными и надолго забыты. Интенсивно развивались другие методы зубного протезирования. В частности, получило своё развитие протезирования зубов мостовидными конструкциями и съёмными протезами.
К идее имплантации зубов вернулись лишь во второй половине XIX века, когда S.Perry опубликовал данные своей работы по установке в лунки удалённых зубов имплантатов из фарфора, золота и платины. В 1891 г. на IV Пироговском съезде в Санкт-Петербурге доцент кафедры зубоврачевания Московского университета Н. Н. Знаменский впервые ввёл понятия «имплантация» и «зубной имплантат» и доложил о собственном опыте применения изготовленных из небиологического материала предметов, впоследствии введённых в организм человека для выполнения определённых функций [8]. Все его труды были подробно описаны в книге «Имплантация искусственных зубов», однако, из-за отсутствия последователей его работы были забыты на многие годы.
С конца XIX века дентальная имплантация получила мировое признание и стала активно развиваться. Так, в 1891 году A. Hartmann продемонстрировал возможность успешного использования внутрикостного имплантата с целью замещения отсутствующего зуба. Была предложена винтовая фиксация коронки к имплантату. В 1909 году U. Greenfield разработал оригинальную конструкцию имплантата и впервые использовал замковую фиксацию коронки. Однако, несмотря на значительный интерес ученных и практикующих врачей к этому методу протезирования зубов, большинство попыток имплантации были неудачными.
В 1939 году A. Strock продемонстрировал успешную установку винтового имплантата из кобальто-хромового сплава «Виталлиум» в лунку удалённого зуба. После этого начался активный поиск материалов для изготовления дентальных имплантатов.
Новый этап развития имплантологии связывают с доказательством в 1947 году итальянским врачом F. Formiggini возможности внутрикостных имплантатов функционировать как опора зубных протезов. Это открыло значительные перспективы для имплантации. В начале пятидесятых годов активно изучались аспекты морфологического ответа костной ткани на установку имплантата. В работах, посвящённых изучению особенностей атрофии кости в зоне установки имплантатов, U. Pasqualini отметил феномен соединения костной ткани с поверхностью имплантата без образования фиброзной ткани при сохранении нагрузки. А в 1952 году И. Бронемарк открыл один из основополагающих принципов имплантологии – способность прочного соединения поверхности титанового имплантата с костью. В 1965 г. им же предложена разборная (двухэтапная) конструкция винтовых остеоинтегрируемых имплантатов и создана собственная школа в Швеции [141].
В Советском Союзе в пятидесятых годах, после почти шестидесятилетнего перерыва, начались исследования в области имплантации. Они неразрывно связаны с работами Э.Я. Вареса, который, устанавливая в лунку искусственный «корень» из полиметилметакрилата, закрывал его слизисто-надкостничным лоскутом. По данным его исследований, соединительная ткань врастала в специальные щели полимерной трубки, рубцевалась и плотно удерживала имплантат в кости. После созревания соединительной ткани рассекалась слизистая оболочка над имплантатом и с помощью специального соединительного штифта на него устанавливалась коронковая часть искусственного зуба. В 1956 г. доктор С.П. Мудрый предложил двухэтапную методику внутрикостной имплантации. Несмотря на продолжающиеся научные исследования и накопление клинического материала, и данные, полученные Э.Я. Варесом, в 1958 г. Указом Минздрава СССР имплантация в отечественной стоматологии была запрещена.
В это время в мировой практике активно разрабатывались различные по форме конструкции дентальных имплантатов. Так, в 1959 г. S. Tramonte предложил конструкцию винтового имплантата. В 1962 г. R. Chercheve сконструировал штопорообразную конструкцию, J. Scialom в том же году предложил игольчатый имплантат. Дальнейшие разработки связаны с доктором L. Linkow, который в 1969 г. предложил имплантат, внутрикостная часть которого была в форме пластины, что позволяло его устанавливать при узких альвеолярах челюстей. В 1972 г. было начато массовое производство пластиночных имплантатов компанией «Oratronics Incorporation» в США. В то же время продолжались исследования по созданию имплантатов комбинированной формы, например, сочетающие цилиндрическую и пластиночную, или винтовую и пластиночную форму [49].
Пластиночные имплантаты можно было устанавливать в условиях дефицита костной ткани в связи с их большой площадью и плотным соединением с костной тканью, что значительно увеличивало и расширяло возможности их применение. Однако данная конструкция имела ряд недостатков: травматичное удаление имплантата, ненадёжная стабилизация имплантата, хроническое воспаление с периодическими обострениями, подвижность ортопедической конструкции, фиксируемой на имплантате. Поэтому разрабатываемая P.-I. Branemark двухэтапная концепция остеоинтеграции стала занимать ведущее место мире.
Дальнейшее развитие дентальной имплантации в России началось в 80-е годы. В 1983 г. была открыта под руководством профессор С.П. Чепулиса экспериментальная лаборатория зубной имплантации и протезирования. 4 марта 1986 г. Минздрав СССР издал приказ № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов». Было открыто отделение имплантологии в «Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» под руководством А.И. Матвеевой. 20 апреля 1992 г. прошла учредительная конференция ассоциации специалистов стоматологической имплантации. В 1994 г. была образована первая кафедра хирургической стоматологии и имплантологии в стране в Московском медико-стоматологическом институте.
Параллельно с бурным развитием конструкций дентальных имплантатов и решением проблем по их первоначальной стабилизации и хорошей интеграции в костной ткани практикующие врачи начали ставить перед собой новые вопросы. В первую очередь они касались объёма костной ткани, необходимой для установки имплантатов. В зависимости от конструкции протеза и вида имплантата объём костной ткани, требуемой для его установки, отличается. Но что делать при выраженной атрофии альвеолярной кости челюстей, когда введение даже пластиночных имплантатов становится невозможным? Возникла необходимость в проведении оперативных вмешательств, направленных на восстановление утраченного объёма костной ткани АОВЧ и АЧНЧ для создания благоприятных условий для установки дентальных имплантатов и успешного протезирования.
Так, в 1960 г. впервые была описана методика костной пластики W. Bell. В экспериментальном и клиническом исследованиях последний доказал, что увеличение толщины альвеолярной кости можно достигнуть путём её расширения. Изучены патофизиологические аспекты её регенерации. Впервые введён термин «расщепление альвеолярной части» (the ridge-split procedure) [115]. В 1970 г. H. Tatum в своей работе подробно описал методику формирования щелевидных полостей для увеличения ширины альвеолярных гребней при их выраженной атрофии [192]. В 1994 г. в работе A. Scipioni было описано использование аугментации методом расщепления на беззубых челюстях [180].
Донорские зоны для забора костных аутотрансплантатов
Перед операцией всем пациентам проводили КТ челюстей. По результатам которого анализировали плотность кости в зоне предполагаемой реконструкции, характеристики дефектов зубных рядов и альвеолярной кости и требуемый объём костной ткани для восстановления. В зависимости от этих параметров выбиралась одна из используемых донорских зон.
При меньшем объёме реконструкции и протяженности дефекта зубного ряда менее 4-х зубов использовалась внутриротовая донорская зона - косая линия и наружная поверхность ветви нижней челюсти. Она обладает следующими преимуществам: одна анатомическая область, и как следствие общее эмбриологическое происхождение костей и их морфологическая схожесть, обуславливающую меньшую скорость резорбции костных блоков во время их остеоинтеграции и перестройки в реципиентной зоне; отсутствие послеоперационных рубцов на коже; возможность проведения операции под местным обезболиванием и зачастую в амбулаторных условиях, что значительно удешевляет стоимость операции, по сравнению с использованием аутотрансплантатов из внеротовых зон забора; более быстрый реабилитационный период и восстановление трудоспособности, по сравнению с забором аутотрансплантата из внеротовых донорских зон, обусловленный меньшей интреоперационной травмой в зоне забора и снижением риска развития генеразилованных осложнений.
При планировании реконструкции большего объёма и при протяженности дефекта зубного ряда более 4-х зубов использовались костные аутотрансплантаты из внеротовых донорских зон – гребня подвздошной кости и латерального края лопатки, которые обладают следующим преимуществом: возможность получения аутотрансплантатов большого объёма, в том числе в зависимости от преобладания требуемого вещества кости (кортикального или губчатого) вариативность доминирования одного из них в костном блоке; при заборе аутотрансплантатов из выбранных донорских зон есть возможность работы 2-х бригад хирургов одновременно, что не увеличивается общую продолжительность операции.
Обе внеротовые донорские зоны, рассматриваемые в исследовании, обладают своими достоинствами и недостатками. При выборе ГПК в качестве зоны забора можно получить костный аутотрансплантат большого объёма (до 120 куб. см) [136]. В губчатом веществе ГПК большое количество остеогенных клеток, обладающих высоким потенциалом остеогенеза, в сравнении с другими источниками кости, используемыми при реконструктивно-пластических вмешательствах. Недостатками этой донорской зоны являются:
1.Преобладание губчатого вещества над компактным в аутотрансплантате, что приводит к его низкой механической прочности, затрудняющей проведение трехмерной реконструкции АОВЧ и АЧНЧ, и невысокой устойчивости к резорбции после пересадки.
2.При отслойке надкостницы с гребня подвздошной кости может быть нарушено прикрепление широкой фасции бедра, которая создаёт футляры для многих мышц, что приводит к возникновению болей при ходьбе, хромоте.
3.Возможность повреждения латерального кожного нерва бедра, вариативность топографо-анатомического расположения и особенность хода которого сложно диагностировать при планировании оперативного вмешательства. У большинства людей он проходит по передней поверхности подвздошной мышцы к передне-верхней ости и следует медиальнее её под паховой связкой, но у некоторых нерв проходит над остью. Это может привести к его травмированию в ходе операции. При повреждении латерального кожного нерва бедра нарушается чувствительность кожи латеральной поверхности бедра и может развиться синдром Рота-Бернгардта.
4. Деформация донорской зоны и тактильное ощущение неровностей и уступов в области забора костного аутотрансплантата.
5.Вероятность формирования паховой грыжи из-за ослабления брюшной стенки в зоне формирования трансплантата большого объёма.
При выборе ЛКЛ в качестве донорской зоны также можно получить костный аутотрансплантат большого объёма, в котором в зависимости от потребностей хирурга может преобладать кортикальное, губчатое или оба вещества кости. В донорской зоне сосуды и нервы, относящиеся к питанию и иннервации лопатки и окружающих мягких тканей (артерия и вена, огибающие лопатку, ветви торакодорзального нерва), сохраняются, что предотвращает интраоперационную кровопотерю. Во время операции все мышечные структуры и надкостница остаются на месте, с минимальными повреждениями, что в послеоперационном периоде способствует быстрому восстановлению функции верхней конечности в полном объёме и сокращает сроки временной утраты трудоспособности пациента. Область послеоперационного рубца прикрыта одеждой, даже в летнее время года, и не доставляет эстетического дискомфорта пациентам. Недостатками этой зоны забора является:
1.Положение пациента на боку на этапе забора трансплантата, что требует от хирургов, работающих в реципиентной зоне высшей квалификации, в связи с непривычным положением операционного поля
2.Необходимость переворачивания больного во время операции.
Таким образом, все известные донорские зоны, для получения костных блоков имеют свои достоинства и недостатки.
I. Использование костного материала из области ветви нижней челюсти.
Операция проводилась под местной анестезией (проводниковой и инфильтрационной с вазоконстриктором). С соответствующей стороны пальпировалась область косой линии и передний край нижней челюсти. Брюшистым скальпелем проводился линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы требуемой длины по переднему краю ветви нижней челюсти. Для предупреждения травматизации язычного и нижнего альвеолярного нервов важно, чтобы разрез не смещался язычно. В данной области отслаивались слизисто-надкостничные лоскуты. С наружной поверхности область отслойки доходила до проекции уровня сосудисто-нервного пучка нижней челюсти. С внутренней – до язычка нижней челюсти, который являлся дистальной границей костного блока, у некоторых пациентов лоскуты в этой области включали сухожильные пучки височной мышцы. С наружной поверхности ветви нижней челюсти реципрокной пилой выполняли два вертикальных пропила параллельных друг другу, длина которых соответствовала ширине будущего костного блока. С помощью фрезы дистальные точки вертикальных пропилов соединялись между собой одним продольным распилом с наружной поверхности ветви нижней челюсти параллельно её переднему краю. Затем реципрокной пилой соединялись медиальные точки вертикальных пропилов по вершине переднего края ветви. С помощью долота и молотка костный блок аккуратно отделялся. Таким образом, получали кортикально-губчатый (с преобладанием кортикального вещества) аутотрансплантат из области ветви нижней челюсти. При проведении реконструкции большего объёма в трансплантат также включался венечный отросток. В некоторых случаях после извлечения костного блока на дне раны визуализировался сосудисто-нервный пучок. Во время проведения исследования ни в одном случае его разрыва не было отмечено. Выполнялся гемостаз. Проводилась антисептическая обработка раны и её ушивание непрерывным или узловыми швами.
II.Использование костного материала из области гребня подвздошной кости.
При проведении исследования некоторые методики применялись по общепринятым стандартным протоколам оперативного лечения. В том числе забор костного аутотрансплантата из ГПК с сохранением непрерывности его наружного края без отслойки зоны прикрепления к нему мышц брюшного пресса, широкой фасции бедра и соответствующих мышц бедра [2].
Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос. Одновременно работали две бригады хирургов. Пациент на операционном столе лежал на спине. Стерильными растворами обрабатывалась в донорской зоне боковая поверхность живота дистально до задней подмышечной линии, медиально - срединной линии тела, сверху - нижней рёберной дуги и снизу -верхней трети бедра, после чего операционное поле отграничивают стерильным бельем. Пальпировался гребень и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Для предупреждения повреждения переднего латерального кожного нерва бедра, линия разреза отмечалась, отступив 2,0 см кзади от ости и параллельно передне-верхней части гребня подвздошной кости
Сравнительный анализ полученных данных и их обсуждение
Было выполнено морфологическое исследование костных биоптатов, взятых из области ранее проведенной аугментации методом расщепления с использованием трёх основных подгрупп костнопластических материалов через 4 месяца после операции. Результаты исследований сравнивались с контрольными характеристиками интактной кости и в пределах имеющихся подгрупп.
Перед сравнением полученных данных произведён статистический анализ больных по возрасту в пределах имеющихся групп по тесту Крускала-Уоллиса: H(3, N= 33)=,863 p =0,834. Группы по возрасту однородны (р 0,05).
Распределение результатов морфологического исследования, проведённого при увеличении 200, по основным показателям представлено в таблице 9.
Из таблицы 9 видно, что наибольшая плотность балок и степень васкуляризации отмечалась при использовании аутогенного КПМ. Также в сравнении с другими группами КПМ выявлено наименьшее количество остаточного материала, при использовании аутогенного КПМ, что говорит об оссификации материала и его лучшей остеоинтеграции. Наиболее количество остаточного материала отмечалось при использовании аллогенного КПМ, что свидетельствовало о его низкой скорости биодеградации.
Выполнен статистический анализ и сравнение исследуемых показателей в каждой группе и между собой. Видно, что наибольшая плотность количества балок определялась в 4 подгруппе, а наименьшая в 3 подгруппе. Исследуемые подгруппы сопоставимы по количеству балок (р 0,05). Наибольшее количество межбалочного пространства определяется в 1 и 2 подгруппах, а наименьшее в 4 подгруппе. По его количеству подгруппы статистически несопоставимы по критерию Краскелла-Уоллиса, поэтому проведено их дополнительное попарное сравнение по уровням значимости. Получено, что подгруппы статистически несопоставимы по количеству межбалочного пространства (р 0,05). Наибольшая степень васкуляризации определяется в 1 и 2 подгруппах, а наименьшее в 4 подгруппе. Группы по данному показателю сопоставимы (р 0,05). Наибольшее количество материала определялось во 2 подгруппе, а наименьшее в 1 подгруппе. Подгруппы статистически несопоставимы по количеству остаточного материала (р 0,05). Наибольшая плотность клеток отмечалась в 4 подгруппе, а наименьшее в 1 и 3 подгруппах. По их количеству по критерию Краскелла-Уоллиса подгруппы статистически несопоставимы, поэтому проведено их попарное сравнение по уровням значимости. Подгруппы статистически несопоставимы по количеству клеток.
Распределение результатов морфометрии, проведённом при увеличении 400, представлено в таблице 10.
Из таблицы 10 видно, что наибольшее количество остеобластов отмечалось при использовании ксеногенного и аутогенного КПМ, что подтверждает процесс созревания костной ткани.
Количество каждого вида остеогенных клеток было проанализировано в подгруппах. Сопоставимость подгрупп между собой по каждому из показателей определялась раздельно по тесту Краскелла-Уоллиса. Получено, что подгруппы сопоставимы по количеству остеоцитов (р 0,05). Наибольшее их количество определялось в 4 подгруппе, а наименьшее во 2 подгруппе. Большее количество остеобластов было во 2 подгруппе, а наименьшее в 4 подгруппе. По их количеству подгруппы статистически несопоставимы по критерию Краскелла-Уоллиса, поэтому проведено дополнительное попарное сравнение по уровням значимости. Видно, что подгруппы несопоставимы по количеству остеобластов (р 0,05). Наибольшее количество остеокластов отмечалось во 2 подгруппе, а наименьшее в 4 подгруппе. По их количеству подгруппы статистически несопоставимы по критерию Краскелла-Уоллиса, и проведено дополнительное попарное сравнение по уровням значимости. Подгруппы несопоставимы по количеству остеокластов (р 0,05).
Для выявления закономерностей между исследуемыми показателями был выполнен корреляционный анализ всех параметров относительно каждого вида исследуемых КПМ с помощью корреляционных матриц.
При использовании аутокости между количеством балок и остаточного КПМ обнаружена значимая положительная сильная корреляционная связь (Rs = 0,73, р 0,05). Также между степенью васкуляризации и количеством остаточного материала выявлена обнаружена значимая отрицательная сильная корреляционная связь (Rs = - 0,71, р 0,05). И между количеством остеокластов и возрастом обнаружена значимая отрицательная сильная корреляционная связь (Rs = - 0,84, р 0,05). При использовании аутокости для аугментации методом расщепления, при усилении васкуляризации увеличивалась скорость репаративной регенерации, что приводило к рассасыванию КПМ и усилению остеогенеза, что вызывало увеличение скорости формирование костных балок. То есть аутокость не только сама замещается костными балками, но и обладает выраженным остеоиндуктивным действием.
При использовании ксеногенного КПМ между количеством межбалочного пространства и степенью васкуляризации обнаружена положительная умеренная корреляционная связь (Rs = 0,63, р 0,05). Также между количеством межбалочного пространства и возрастом обнаружена значимая отрицательная сильная корреляционная связь (Rs = -0,71, р 0,05). Между степенью васкуляризации и общим количеством клеток обнаружена отрицательная умеренная корреляционная связь (Rs = - 0,63, р 0,05). Между степенью васкуляризации и количеством остеокластов обнаружена значимая положительная сильная корреляционная связь (Rs = 0,72, р 0,05). Между возрастом и количеством остаточного материала обнаружена положительная умеренная корреляционная связь (Rs = 0,69, р 0,05). Между возрастом и общим количеством клеток обнаружена умеренная положительная корреляционная связь (Rs = 0,66, р 0,05). Между возрастом и количеством остеокластов обнаружена отрицательная умеренная корреляционная связь (Rs = - 0,63, р 0,05).
Таким образом, можно сделать вывод, что при использовании ксеногенного КПМ умеренное количество межбалочного пространства с высокой васкуляризацией и значительным количеством клеточных элементов, в том числе остеокластов, свидетельствовало о продолжающемся процессе ремоделирования костной ткани в зоне ранее проведённой реконструкции в исследуемые сроки.
При использовании аллогенного КПМ между количеством балок и межбалочного пространства обнаружена значимая отрицательная сильная корреляционная связь (Rs = -0,7, р 0,05). Между количеством балок и остеоцитов обнаружена значимая отрицательная сильная корреляционная связь (Rs = -0,9, р 0,05). Между количеством межбалочного пространства и степенью васкуляризации обнаружена значимая отрицательная сильная корреляционная связь (Rs = -0,7, р 0,05). Между количеством межбалочного пространства и материала обнаружена значимая отрицательная сильная корреляционная связь (Rs = -0,7, р 0,05). Между количеством межбалочного пространства и количеством остеокластов обнаружена значимая положительная сильная корреляционная связь (Rs = 0,7, р 0,05). Между количеством материала и степенью васкуляризации обнаружена значимая отрицательная сильная корреляционная связь (Rs = -0,8, р 0,05). Между количеством клеток и степенью васкуляризации обнаружена значимая отрицательная сильная корреляционная связь (Rs = -1,0, р 0,05). Между количеством клеток и материала обнаружена значимая положительная сильная корреляционная связь (Rs = 0,8, р 0,05). Между количеством остеокластов и остеоцитов обнаружена значимая положительная сильная корреляционная связь (Rs = 0,8, р 0,05). Между количеством остеобластов и остеоцитов обнаружена значимая положительная сильная корреляционная связь (Rs = 0,7, р 0,05).
При применении аллогенного КПМ для аугментации методом расщепления, высокое количество остаточного КПМ связано с низкой степенью васкуляризации и увеличением числа клеток, что характерно для окончания периода остеогенеза. Отмеченная связь увеличения числа остеоцитов с числом остеобластов и остеокластов соответственно, свидетельствовала о продолжении перестройки кости.
Результаты хирургического лечения пациентов с использованием костных аутотрансплантатов из различных донорских зон
При проведении реконструкции для забора свободного костного трансплантата использовались внутриротовые (передняя поверхность ветви нижней челюсти с переходом на область косой линии) и внеротовые (область гребня подвздошной кости (ГПК) и латерального края лопатки (ЛКЛ)) донорские зоны.
I.Результаты хирургического лечения пациентов с использованием костных аутотрансплантатов из ветви нижней челюсти.
Передняя поверхность ветви нижней челюсти и область косой линии использовалась для получения костных блоков при проведении реконструкции АЧНЧ или АОВЧ протяженностью до 4 зубов в пределах зубного ряда. Данная зона забора находится в одной анатомической области с реципиентной областью, что обуславливает морфологическую схожесть костной ткани трансплантата и воспринимающего ложа.
Костная пластика с использованием костного блока из ветви нижней челюсти была проведена 79 больным, из них 48 женщин (60,76%) и 18 мужчин (22,78%) в возрасте от 18 до 65 года, а средний возраст составил 48,61±1,11 лет. Костные блоки из этой донорской зоны использовались у больных 1, 3 и 4 групп. Средняя протяженность дефекта зубного ряда, при котором применялись блоки из ветви нижней челюсти, составляла 3,43±0,08 зуба. Для проведения реконструкции использовалось от 1 до 3 костных блоков. Средние размеры аутотрансплантатов представлены в таблице 21.
У 77 (97,47%) больных костная пластика с использованием аутотрансплантат из ветви нижней челюсти проводилась под местной анестезией, 2 (2,53%) пациентам она была выполнена под общим обезболиванием.
У 8 больных (10,13%) отмечалось нарушение чувствительности кожи подбородка и нижней губы через 5-7 дней после операции. Им назначалась «Мильгамма Композитум» по 1 драже 3 раза в сутки в течение месяца. В 6 случаях чувствительность восстановилась в течение 2 недель после операции, у 2 больных - в течение месяца. Таким образом, костные аутотрансплантаты из ветви нижней челюсти подходят для выполнения различных видов костной пластики небольшой протяженности, этап забора малотравматичен и заживление донорской раны протекает намного комфортнее для пациента.
II.Результаты хирургического лечения пациентов с использованием костных аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости.
ГПК использовался для получения костных блоков при проведении реконструкции АЧНЧ или АОВЧ протяженностью более 4 зубов в пределах зубного ряда. Из области гребня подвздошной кости можно получить смешанный костный блок с преобладанием губчатого вещества большого объёма, которого будет достаточно для проведения реконструкции альвеолярной кости разной сложности.
За период с 2013 по 2017 год костная пластика с использованием аутотрансплантата из ГПК выполнена 27 больным, из них 7 мужчин (25,93%) и 20 женщин (74,07%), возрастом от 21 до 71 года, а средний возраст был 45,30±3,24 года. Костные блоки из этой донорской зоны использовались у больных 3 и 4 групп. Средняя протяженность дефекта зубного ряда, при котором применялись блоки из ГПК составила 12,70±1,48 зуба.
У 12 (44,44%) больных забор аутотрансплантат осуществлялся справа, у 15 (55,56%) пациентов слева. У всех больных операция проводилась под наркозом.
У 6 больных (22,22%) возникли осложнения. 5 пациентов отмечали боли при ходьбе и опоре на нижнюю конечность через 2 недели после операции. Им было рекомендовано продолжение занятий лечебной физкультурой. Через месяц после операции больные отмечали значительное уменьшение болей, не влияющее на их качество жизни. Через 2 месяца после операции никто из них не предъявлял жалоб. У 1 больной развился синдром Рота-Бернгардта. Она отмечала нарушение чувствительности кожи латеральной поверхности бедра через 2 недели после операции. Ей была назначена «Мильгамма Композитум» по 1 драже 3 раза в сутки в течение месяца. Лечение было малоэффективным. Через 1,5 месяца после операции, она продолжала предъявлять жалобы на нарушение чувствительности. Ей была рекомендована консультация невролога и проведение МРТ поясничного отдела позвоночника. По результатам МРТ у больной выявлены множественные грыжи в данной области. К сожалению, нет убедительных данных за генез данной патологии. Больная продолжает лечение у невролога. Через 6 месяцев после операции она отмечает уменьшение зоны онемения. Нагноения послеоперационной раны в донорской зоне не отмечалось.
При использовании ГПК как донорской зоны в связи с преобладанием в получаемом трансплантате губчатого вещества сроки имплантации у пациентов составили 5 месяцев после проведения реконструкции.
Таким образом, костные аутотрансплантаты из ГПК подходят для проведения реконструкции большого объёма и создания достаточного количества альвеолярной кости для последующей имплантации, в том числе с учётом резорбции пересаженных костных блоков.
III.Результаты хирургического лечения пациентов с использованием костных аутотрансплантатов из латерального края лопатки.
ЛКЛ использовался для получения костных блоков при проведении реконструкции АЧНЧ или АОВЧ протяженностью более 4 зубов. В трансплантатах компактного вещества больше, чем губчатого, что обеспечивает большую его прочность и меньшую скорость резорбции после перемещения в реципиентную зону.
Реконструкция АОВЧ и/или АЧНЧ с использованием трансплантата из ЛКЛ выполнена 21 больному, из них 17 женщин (80,95%) и 4 мужчин (19,05%) в возрасте от 22 до 66 лет, а их средний возраст составил 45,1±3,01 года. Костные блоки из этой донорской зоны использовались у больных 3 и 4 групп. Средняя протяженность дефекта зубного ряда, при котором применялись блоки из ЛКЛ, составляла 11,06±1,12 зуба.
Для проведения реконструкции использовалось от 1 до 7 костных блоков. Средние размеры аутотрансплантатов представлены в таблице 23.
У 9 (42,86%) больных забор аутотрансплантат осуществлялся справа, у 12 (54,54%) пациентов слева. У всех больных операция проводилась под наркозом.
У 4 больных (19,01%) возникли осложнения. 3 пациента отмечали болезненность при подъёме руки через 7 дней после операции. Им было рекомендовано продолжение занятий лечебной физкультурой. Через 2 недели у 144 пациентов, у 1 больной через месяц после операции функция верхней конечности восстановилась в первоначальном объёме, и они не испытывали дискомфорта или неприятных ощущения при работе рукой. У 1 больной на 12 сутки после операции появилась гематома ягодичной области, которая была успешно пролечена. Нагноения послеоперационной раны в донорской зоне не было.
Таким образом, использование аутотрансплантата из ЛКЛ является методом выбора для костной пластики АОВЧ и/или АЧНЧ при выраженной атрофии. В донорской зоне не отмечалось функциональных нарушений после операции.