Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Современное состояние проблемы 13
1.2. Методы диагностики зубочелюстных аномалий 18
1.3 Хирургические методы, направленные на улучшение эстетических параметров лица пациентов с врожденными аномалиями развития и деформациями челюстно-лицевой области 24
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клинические методы обследования 36
2.2. Анализ эстетики подбородочной области 37
2.3. Анализ эстетики средней зоны лица и малярной зоны 40
2.4. Анализ эстетики носа 47
2.5. Методы лучевой диагностики 49
Рентгенологические методы исследования 49
Ультразвуковое исследование 57
2.6. Методы хирургического лечения пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области 58
2.7. Статистическая обработка материала 59
Результаты собственных исследований 64
3.1. Результаты обследования пациентов с аномалиями развития челюстей и подбородка 64
3.1.1. Результаты обследования пациентов со II скелетным классом и недоразвитием подбородка 66
3.1.2 Результаты обследования пациентов с III скелетным классом и чрезмерным развитием подбородка
3.2. Статистическое обоснование использования костно-мышечного подбородочного шва при проведении остеотомии подбородка 82
3.1.4 Выводы по результатам проведения симультанной операции ортогнатической операции в сочетании с остеотомией подбородка и использованием КМПШ . 92
3.2 Результаты обследования пациентов с III скелетным классом и недоразвитием средней зоны лица 94
3.2.1 Выводы по результатам проведения симультанных операций -ортогнатических операций в сочетании с остеотомией скуловых костей: .106
3.3 Результаты обследования пациентов с аномалиями развития челюстей и
деформациями костной и хрящевой частей носа 107
3.3.1 Выводы по результатам проведения симультанной операции ортогнатической операции в сочетании сриносептопластикой: 120
ГЛАВА IV. Этапы планирования и особенности хирургического лечения пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области 122
4.1. Планирование и этапы проведения симультанной операции -ортогнатической операции в сочетании с остеотомией подбородка 123
4.2. Особенности остеотомии подбородка в сочетании с КМПШ 125
4.3. Принципы коррекции недоразвития малярной зоны. Планирование и проведение операции остеотомии скуловых костей и липофилинга средней зоны лица 127
4.4. Особенности остеотомии скуловых костей 130
4.5. Планирование операции липофилинга лица с использованием закрытой фильтрационной системы PureGraft 133
4.6. Техника проведения липофилинга 134
4.7. Планирование операции септоринопластики в структуре симультанной операции 136
4.8. Особенности септоринопластики 137
4.9. Алгоритм диагностики и планирования симультанной операции, последовательность этапов ее выполнения 139
ГЛАВА 6. Клинические примеры 141
Клинический пример № 1 141
Клинический пример №2 150
Клинический пример №3 158
Заключение 166
Выводы 177
Практические рекомендации 179
Список литературы
- Хирургические методы, направленные на улучшение эстетических параметров лица пациентов с врожденными аномалиями развития и деформациями челюстно-лицевой области
- Рентгенологические методы исследования
- Выводы по результатам проведения симультанной операции ортогнатической операции в сочетании с остеотомией подбородка и использованием КМПШ
- Принципы коррекции недоразвития малярной зоны. Планирование и проведение операции остеотомии скуловых костей и липофилинга средней зоны лица
Хирургические методы, направленные на улучшение эстетических параметров лица пациентов с врожденными аномалиями развития и деформациями челюстно-лицевой области
Клинические, антропометрические и инструментальные методы обследования входят в протокол комплексного обследования пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области (Дробышева Н.С., Коваленко А.В., 2005). Данные комплексного обследования позволяют выявить особенности строения лицевого черепа, которые влияют на планирование операции (Куракин К.А, 2013). Позицию и форму челюстей необходимо оценивать относительно других частей скелета лица. В первую очередь диагноз ставится на основании типа профиля лица пациента и его жалоб (Гунько В.П., 1993; Персии Л.С., 2007).
Так как в результате проведения ортогнатической операции можно устранить функциональные и эстетические нарушения, всех пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области необходимо оценивать на предмет выполнения им дополнительных "косметических" вмешательств вторым этапом или в рамках симультанной операции (Nocini P.F., Chiarini L., Bertossi D., 2011). Эстетические жалобы пациентов с недоразвитием верхней челюсти, как правило, связаны с уплощением средней зоны лица, уменьшением проекции скуловых областей, чрезмерной выраженностью носо-слезных борозд. При планировании операции у пациентов с аномалиями развития челюстей и недоразвитием средней зоны лица двучелюстная ортогнатическая операция в сочетании с остеотомией скуловых костей является методом выбора для достижения эстетически привлекательного профиля лица (Terino Е.О., Flowers R.S.,2000).
Для пациентов с недоразвитием нижней челюсти характерно недоразвитие подбородка и смещение его кзади, синдром "второго подбородка". У таких пациентов в рамках симультанной операции целесообразно сочетать межкортикальную остеотомию нижней челюсти с остеотомией подбородка и липосакцией подбородочной области (Куракин К.А., 2013). Также вне зависимости от размеров и положения челюстей для пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области характерно наличие деформаций костной и хрящевой частей носа, тонкой красной каймы верхней и нижней губы, врожденных деформаций ушных раковин (Guzel M.Z., Sarac М., Arslan Н., Nejat Е., Nazan К., 2007).
Для определения формы лица необходимо оценивать его размеры во фронтальной проекции. Существует большое количество методик, позволяющих определить форму лица, при этом основные характеристики, на которых они базируются, - это показатели длины и ширины. По длине лицо может быть короткое, среднее и длинное, по ширине - широкое, нормальное и узкое. Различные вариации сочетания длины и ширины лица приводят к бесконечному разнообразию форм лиц в рамках трех основных форм - круглой, квадратной и треугольной. К примеру, овальное лицо соответствует длинному узкому лицу округлой формы. Отношение длины лица к ширине является важным в определении его формы. Существуют методики оценки соотношения "длина-ширина", представленные в виде пропорции, процентов и индексов.
Оценка профиля крайне важна в анализе эстетики лица. Calvin S. Case (1890) выделил три основных изгиба, характерных для профиля лица - лобно-носовой изгиб между корнем носа и областью глабеллы, характеризующий верхнюю треть лица; носогубный изгиб между основанием колумеллы носа и верхней губой, соответствующий фильтруму; губо-подбородочный изгиб между подбородком и верхней границей нижней губы, характеризующий нижнюю треть лица. При оценке губо-подбородочного изгиба пациенту необходимо расслабить нижнюю треть лица и губы.
H.Peck and S.Peck ввели понятие S - образных изогнутых линий, которые могут быть визуализированы в прямом положении при оценке профиля слева и в «зеркальном» положении при оценке профиля справа. При визуальной оценке более привлекательным считается лицо с преобладанием S-образных линий над заостренными. Высота лица должна быть измерена с учетом общего роста пациента. Расстояние от линии роста волос (Тг) до нижней точки подбородка (Me ) составляет одну десятую от роста, а расстояние от макушки до нижней точки подбородка (Me ) - одну восьмую роста.
G.Scheideman с соавт. (1980) установил, что средняя треть передней высоты лица равна нижней трети передней высоты лица у женщин. У мужчин нижняя треть лица больше чем средняя треть в связи с большим размером нижней губы и подбородка. По данным L.Farkas высота верхней губы составляет 31% от нижней трети лица, высота нижней губы 26%, а высота подбородка 43% (1981). Великий итальянский художник и ученый Леонардо да Винчи подразделил нижнюю треть лица на трети (правило "третей"). При этом высота верхней губы равна одной трети, а высота нижней губы и подбородка составляет две трети. Albrecht Durer (1528) подразделил нижнюю треть лица на четверти. При этом высота верхней губы составляет одну четвертую от всей нижней трети лица. Для определения соотношения между нижней и средней третями передней высоты лица измеряют расстояния между точками N , Sn и Me . Средняя треть передней высоты лица измеряется от точки N к Sn . Нижняя треть передней высоты лица - от Sn к Me . В норме соотношение между средней и нижней третями передней высоты лица составляет 45% к 55%. К.А. Куракин и соавт. (2013) на основе фотографий лиц провели анализ общественного мнения для определения влияния различной высоты нижней трети лица на восприятие красоты. В ходе исследования было установлено, что наиболее привлекательным является лицо, нижняя треть которого составляет 55% от общей высоты лица, измеренной от Na до Me . Данные опроса продемонстрировали, что наивысшие оценки были сконцентрированы вокруг нормального значения показателя и уменьшались по мере отдаления от него. Фотографии людей с уменьшенной высотой нижней трети лица были расценены как более привлекательные по сравнению с теми, где высота нижней трети была увеличена.
Основным методом цефалометрической оценки для пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области является анализ телерентгенограмм головы в боковой проекции (Слабковская А.Б., 2006; Персии Л.С, 2007). Проводится разметка, расчет и измерение угловых, линейных и относительных величин, которые сравнивают со значениями нормы, рассчитанными для группы пациентов с ортогнатическим прикусом. Однако в большинстве случаев в патологический процесс, помимо зубочелюстной системы, вовлечены и мягкотканные структуры - нос, губы, подбородок, скулы, периорбитальная область (Глушко А.В., 2013; Karas М., 2004; Guzel M.Z., Sarac М., Arslan Н., Nejat Е., Nazan К., 2007). Анализ телерентгенограмм не позволяет провести полноценный анализ мягких тканей, определяющих контуры лица, так как любое рентгеновское изображение является плоскостным и, соответственно, недостаточным для передачи структуры объемного объекта. (Безруков В.М., 1981; Баев В.Т., 1985; Рабухина Н.А., 1999; Персии Л.С., 2007; Sarwer D.B., Grossbart Т.А., Didie E.R., 2003).
Рентгенологические методы исследования
Мы выполняли симультанные операции - ортогнатическую операцию в сочетании с остеотомией подбородка, остеотомией скуловых костей, септоринопластикой и липофилингом. Ортогнатичекую операцию выпоняли по традиционной методике под общим обезболиванием. Ниже представлена последовательность выполнения всех использованных нами этапов симультанной операции (на основании плана операции из данной последовательности, без ее нарушения, могут быть исключены определенные этапы).
Первым этапом выполняли остеотомию верхней челюсти по типу Ле Фор I (с или без сегментации) и ее фиксацию. Затем выполняли остеотомию скуловых костей, фиксацию не проводили. Следующий шаг - межкортикальная остеотомия нижней челюсти (с возможным иссечением костных фрагментов) и ее фиксация титановыми минипластинами. После остеотомии и фиксации нижней челюсти выполняли остеотомию и фиксацию подбородка. Методика остеотомии и фиксации подбородка была усовершенствована, что подробно описано в главе 4.
После фиксации верхней, нижней челюстей и подбородка проводили костную пластику в области остеотомированных скуловых костей по типу «сэндвич»-методики с использованием костных фрагментов нижней челюсти (полученных после межкортикальной остеотомии нижней челюсти) или синтетического костного материала и проводили фиксацию скуловых костей с помощью минипластин. Помимо преимущества использования костных блоков из нижней челюсти, возможность фиксации скуловых костей в конце операции позволяла выбрать оптимальную величину разведения фрагментов скуловых костей для достижения наилучшего эстетического результата.
После завершения фиксации скуловых костей зашивали внутриротовые разрезы, проводили переинтубацию и выполняли септоринопластику.
Завершающим этапом операции являлся липофилинг. Проводили забор аутожира с передней поверности живота с использованием канюль малого диаметра и очищали его с использованием специальной стерильной фильтрационной системы. Введение жира выполняли согласно предоперационному планированию.
В методику операции были внесены рациональные изменения, направленные на совершенствование техники хирургического вмешательства, которые будут подробно описаны в 4-ой главе.
Так как количество пациентов «нормативных», гипо- и гипердивергентного типа по группам меньше 30, для анализа применяются непараметрические статистические критерии. Такой выбор обусловлен маленькими выборками (меньше 30 наблюдений) и, как следствие, невозможностью оценить нормальность распределения количественных показателей.
Для оценки различий количественных характеристик «до» и «после» используется парный критерий знаковых рангов Вилкоксна.
Для оценки различий количественных характеристик по сравнению с «нормативными» лицами используется критерий Манна-Уитни. 5. Для оценки различий неколичественных характеристик по сравнению с «нормативными» лицами используется критерий Хи-квадрат и его аналог для малых выборок - точный критерий Фишера.
Для оценки различий неколичественных характеристик «до» и «после» используется критерий Мак-Немара. Алгоритм парного критерия знаковых рангов Вилкоксона 1) выдвинуть гипотезу Н0:Ме1=Ме2: где индексы 1 и 2 обозначают номера сравниваемых групп (например, 1 - до, 2 - после); 2) вычислить разности парных значений, вычитая из значений второй группы соответствующие значения первой группы; 3) ранжировать абсолютные значения ненулевых разностей. Ранг 1 присваивается самому маленькому по величине значению, ранг 2 - следующему по величине и т.д. Равным значениям присваиваются средние ранги; 4) суммировать ранги положительных (R+) И отрицательных (R ) разностей; 5) вычислить статистику критерия: z = , , где Ш - количество ненулевых разностей парных значений, w - число групп равных рангов, причем / -ая группа содержит gt повторений; Ранжируют отдельно «нормативные» значения показателя и значения показателя у оперированных пациентов. Суть ранжирования заключается в том, что ранг 1 присваивается самому маленькому по величине значению, ранг 2 - следующему по величине и т.д. Равным значениям присваиваются средние ранги. где N = пх + п2, w - число групп равных рангов, причем і-ая группа содержит t{ повторений. Значение статистики критерия не имеет единиц измерения и не интерпретируется. Известно, что статистика критерия аппроксимируется стандартным нормальным распределением. На основе этого факта рассчитывается значимость критерия. Значимость - это вероятность ошибки (в долях) если считать, что значение показателя для оперированных пациентов отличаются от «нормативных» значений показателя.
Рассчитанная значимость не должна превышать порогового значения 0,05. Таким образом, решение принимается следующим образом: если значимость превышает значения 0,05, то оперированные пациенты не отличаются от «нормативных» по данному показателю; если значимость не превышает значения 0,05, то оперированные пациенты отличаются от «нормативных» по данному показателю. Критерий Мак-Немара
Рассчитанная значимость не должна превышать порогового значения 0,05. Таким образом, решение принимается следующим образом: если значимость превышает значения 0,05, то частота встречаемости данной характеристики не различается у оперированных и «нормативных» лиц; если значимость не превышает значения 0,05, то частота встречаемости данной характеристики у оперированных и «нормативных» лиц различается.
Выводы по результатам проведения симультанной операции ортогнатической операции в сочетании с остеотомией подбородка и использованием КМПШ
В ходе настоящего исследования было проведено клиническое и антропометрическое обследования 7 пациентов женского пола до и после операции, расчет и анализ 14 конусно-лучевых объемных томограмм головы с использованием трехмерного модуля программы Dolphin Imaging до проведения симультанной операции - ортогнатической операции и остеотомией скуловых костей - и в послеоперационном периоде в сроки от 10 до 12 месяцев. Критериями включения в данное исследование было наличие у пациенток симметричной деформации челюстей и недоразвития верхней челюсти при нормальном или чрезмерном развитии нижней челюсти - это 2 и 4 группа по классификации S. Spalj et el. (2008). Из 7 пациенток в 4-ую группу по классификации вошло 6 женщин (86%), во 2-ую - 1 женщина (14%).
Определение размеров и положения верхней челюсти у пациенток с III скелетным классом и недоразвитием средней зоны лица.
Для определения размеров и положения верхней челюсти и использования выше представленной классификации (табл.3.15), мы провели расчеты значений длины верхней челюсти и угла SNA. Значения, полученные при расчетах показателей 7 пациенток с III скелетным классом и недоразвитием средней зоны лица, сравнивали со значениями длины верхней челюсти и угла SNA, рассчитанными для 11 женщин контрольной группы. В таблице 3.16 представлены значения длины верхней челюсти для анализируемой группы пациенток (7 человек) и для группе пациентов с вероятностью 0,95 составляет 83,7±4 мм (средняя плюс/минус 2 стандартных ошибки), в контрольной группе - 88,4±0,4 мм. Половина значений показателя в исследуемой группе не превышает 84 мм (медиана), в контрольной - 88,5 мм. Обе группы однородные по значению данного показателя, вариация длины верхней челюсти в каждой группе слабая (коэффициент вариации 33 %). ная Среднее значение угла SNA в исследуемой группе пациентов с вероятностью 0,95 составляет 82,7±5,8, в контрольной группе - 80,9±1,2 (табл. 3.17). Половина значений показателя в исследуемой группе пациенток не превышает 85, в контрольной - 81. Обе группы однородные по значению женщин контрольной группы (11 человек).
Из таблицы 3.16. видно, что среднее значение длины верхней челюсти в исследуемой данного показателя, вариация угла в каждой группе слабая (коэффициент вариации 33 %). Для выявления различий в группах по значениям длины верхней челюсти и угла SNA был использован непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых выборок (его точный аналог, т.к. численность групп маленькая). Результаты расчетов представлены в таблице 3.18. Таблица 3.17
Описательные статистики угла SNA у пациенток с III скелетным классом и недоразвитием средней зоны лица и у женщин контрольной группы а. Группирующая переменная: Группа Точная 2-сторонняя значимость критерия Манна-Уитни 0,028 0,05 говорит о том, что на уровне значимости 0,05 длина верхней челюсти в исследуемой группе пациентов и контрольной группах различаются. Различия, представленные в таблице 3.16 не являются случайными. Точная значимость односторонняя 0,014 0,025 позволяет говорить о том, что на уровне значимости 0,025 в исследуемой группе пациентов длина верхней челюсти значимо меньше, чем в контрольной группе.
Точная значимость критерия Манну-Уитни 0,151 0,05 говорит о том, что на уровне значимости 0,05 угол SNA в исследуемой группе пациентов и контрольной группах не различается. Различия, представленные в таблице 3.17, являются случайными.
Различия можно проиллюстрировать разностью медиан Ходжеса-Лемана (рассчитывается разность каждого значения исследуемой группы с каждым значением контрольной группы, определяется медиана этих разностей), представленной в таблице 3.19. Результат расчета разности медиан показателей длины верхней челюсти и угла SNA в исследуемой группе пациентов и контрольной группе Тип доверительного интервала Параметр Оценка 95,0% доверительный интервал
Разность медианных значений длины верхней челюсти в контрольной группе и в исследуемой группе пациентов составляет -4,5 мм (с вероятностью 0,05 от -9 до -1 мм), то есть медиана исследуемой группы пациентов значимо меньше, чем контрольной. Иллюстрация различий представлена также на рисунке 3.8 (расчеты выполнены в ПО AtteStat). На графике доверительные интервалы медианных значений не пересекаются, что также говорит о различиях на уровне значимости 0,05 медиан длины верхней челюсти в группах. S Ж
Графически различия средних значений длины верхней челюсти у пациенток с III скелетным классом и недоразвитием средней зоны лица и женщин контрольной группы представлены на рисунке 3.9. Поскольку в таблице 3.19 доверительный интервал разности медиан угла SNA накрывает нулевое значение, с вероятностью 0,95 различия в медианах угла равны 0, что также видно на рисунке 3.10. На рисунке 3.10 доверительные интервалы медианных значений полностью пересекаются, что также говорит об отсутствии различий медиан в группах на уровне значимости 0,05.
Средние значения с 95%-ыми доверительными интервалами длины верхней челюсти пациенток с III скелетным классом и недоразвитием средней зоны лица и женщин контрольной группы 86 84
Медианы с доверительными интервалами угла SNA пациенток с III скелетным классом и недоразвитием средней зоны лица и женщин контрольной группы Графически различия средних значений угла SNA у пациенток с III скелетным классом и недоразвитием средней зоны лица и женщин контрольной группы представлены на рисунке 3.11.
Таким образом, мы обнаружили статистические различия по значению длины верхней челюсти между пациентками с III скелетным классом и недоразвитием средней зоны лица по сравнению с женщинами контрольной группы. Статистической разницы по значению показателя угла SNA выявлено не было, что может быть связано с малой численностью группы и невозможностью выявить отличия.
Клиническое и антропометрическое обследование, анализ данных КЛОТ-исследований пациенток с III скелетным классом и недоразвитием средней зоны лица. При проведении клинического и антропометрического обследований у всех пациенток выявляли наличие вогнутого профиля лица, недоразвитие средней зоны лица и уплощение малярной зоны. Появление видимой полоски склеры между нижним веком и радужкой было выявлено у 5 пациенток (72%). Всем пациенткам на этапе клинической оценки проводили разметку средней зоны лица по Терино, Хиндереру и Вилкинсону, которое описаны во 2-ой главе.
На основании данных КЛОТ-исследований до и после операции были построены срезы в области малярной зоны и выбраны определенные точки, которые характеризуют ее проекцию. От этих точек были построены отрезки к выделенным структурам черепа, которые были измерены до и после операции, чтобы определить степень увеличения проекции малярной зоны в числовом эквиваленте (в мм). Подробное описание анализа дано в главе 2.5 «Методы лучевой диагностики».
Принципы коррекции недоразвития малярной зоны. Планирование и проведение операции остеотомии скуловых костей и липофилинга средней зоны лица
Ортогнатическая операция является операцией выбора для лечения пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области (Дробышев А.Ю., Anastassov G.E., 2007; Куракин К.А., 2013; Colbert S., llankovan V., Seah Т.Е., 2011). Пациенты, которым показано проведение ортогнатической операции, в первую очередь предъявляют жалобы на неудовлетворенность своим внешним видом (Донская Е.А., Дробышев А.Ю., 2014; Torres Farr S., Hernandez-Alfaro F., 2011).
Ортогнатическая операция может сочетаться с остеотомией подбородка, ринопластикой, остеотомией скуловых костей, липофилингом губ и скуловых областей, липосакцией подбородочной области, отопластикой (Schendel S.A., Carlotti А.Е., 1991). Все большую популярность в мировой практике ортогнатической хирургии набирают техники хирургических вмешательств, при которых проводится одномоментная ортогнатическая операция и септоринопластика (Глушко А.В., 2013; Anderson J.G., Laney Т.J., 2002; Guzel M.Z., Sarac M., Arslan H., Nejat E., Nazan K., 2007). Решение о необходимости проведения ортогнатической операции в сочетании с дополнительными хирургическими вмешательствами (остеотомия подбородка, липофилинг и липосакция, септоринопластика и др.) базируется на выраженности сопутствующей деформации, возрасте пациента и его жалобах (Karas М., 2004).
Так как симультанная операция обладает рядом преимуществ с функциональной, эстетической, психологической и экономической точки зрения, то при наличии показаний необходимо сочетать ортогнатическую операцию с дополнительными методиками эстетической хирургии для улучшения результатов комбинированного лечения пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области (Briones D., Torrealba R., Farina R., Campos 0., 2011; Torres Farr S., Hernandez-Alfaro F., 2011). Сегодняшнее «стандартное» лицо красивой женщины - это молодое и ухоженное лицо с выраженными скулами, полными губами, подтянутым овалом, небольшим аккуратной формы носом, ровными белыми зубами и отсутствием «второго» подбородка (Jackson L., 2002; Hilhorst М.Т., 2002; Leist А., 2003; Mulherne R. et al, 2003; Sarver D.B. et al, 2003).
Для достижения хорошего эстетического результата в ходе операции, необходимо восстановить баланс и гармонию между основными эстетическими структурами лица (Terino Е.О., Flowers R.S., 2000). Нос, губы, подбородок и скулы взаимосвязаны между собой и в комплексе формируют представление об общей привлекательности лица - чрезмерное развитие или недоразвитие одной из структур влияет на восприятие всего лица в целом (Hinckley R.K., 2012). В работах последних лет доказана безопасность и целесообразность проведения одномоментной коррекции деформаций челюстных костей, септоринопластики, остеотомии скуловых костей, остеотомии подбородка и липофилинга для улучшения эстетических результатов комбинированного лечения (Глушко А.В., 2013; Дибиров Т.М., 2013; Куракин К.А., 2013). Для планирования симультанной операции челюстно-лицевой хирург должен владеть навыками пластической хирургии для того, чтобы спланировать и выполнить операцию, наиболее удовлетворяющую функциональным и эстетическим требованиям пациента.
Однако на сегодняшний день нет алгоритма диагностики и лечения данной группы пациентов, отсутствуют четкие показания, которые позволят выбрать оптимальный метод хирургической коррекции. А также существует необходимость разработать протокол симультанной операции. В нашей работе мы ставили перед собой цель разработать алгоритм диагностики и планирования лечения пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области, а также разработать протокол проведения симультанной операции.
В научную диссертационную работу было включено 58 пациентов женского пола, которым была выполнена симультанная операция по поводу врожденных скелетных симметричных аномалий развития. 11 женщин составили контрольную группу. Включение в данное исследование пациентов только женского пола связано с тем, что именно женщины высказывали жалобы на наличие эстетических недостатков лица и предъявляли повышенные требования к эстетическому результату комбинированного лечения. 58 пациенток были разделены на 4 группы. В первую группу вошло 18 женщин с аномалиями развития челюстей и подбородка, которые были разделены на 2 подгруппы в зависимости от типа скелетной аномалии развития челюстей. Для проведения статистического анализа данные пациенток до и после операции сравнивали с аналогичными показателями контрольной группы. На основании профильных фотографий были рассчитаны 3 угловых параметра - губо-подбородочный, подбородочно-шейный углы и угол Pog -Gn -Me . По ТРГ вычисляли соотношение St-B/B-Me, положение нижней губы относительно подбородка по сагиттали (LLA - Pog , мм), положение точки В относительно подбородка по сагиттали (В -Pog , мм). Выбор именно этих параметров обусловлен тем, что они наиболее четко характеризуют изменение положения подбородка и, что наиболее важно, практически не изменяют свои значения при выполнении только межкортикальной остеотомии нижней челюсти (без остеотомии подбородка).
Во вторую группу вошло 22 женщины с аномалиями развития челюстей и подбородка. Данная группа была выделена для статистического обоснования целесообразности применения костно-мышечного подбородочного шва. Всем пациенткам первой и второй группы была выполнена симультанная операция -ортогнатическое вмешательство и остеотомия подбородка.
В третью группу было включено 7 женщин с III скелетным классом и недоразвитием средней зоны лица. Анализ клинических, антропометрических и цефалометрических значений проводили до и после симультанного вмешательства, включавшего ортогнатическую операцию и остеотомию скуловых костей. Всем пациенткам на этапе клинической оценки проводили разметку лица по Терино, Хиндереру и Вилкинсону. На основании данных КЛОТ-исследований до и после операции были построены срезы в области малярной зоны и выбраны определенные точки, которые характеризуют ее проекцию. От этих точек были построены отрезки к выделенным структурам черепа, которые были измерены до и после операции, что позволило нам определить степень увеличения проекции малярной зоны в числовом эквиваленте (в мм).
В четвертую группу вошло 11 женщин с аномалиями развития челюстей и деформациями костной и хрящевой частей носа. Анализ клинических, антропометрических и цефалометрических значений проводили до и после симультанного вмешательства, включавшего ортогнатическую операцию и риносептопластику. Для проведения статистического анализа данные пациенток до и после операции сравнивали с аналогичными показателями женщин контрольной группы. Для анализа эстетики носа при антропометрическом обследовании мы оценили форму спинки носа в профиль и изменение ее формы при проведении симультанных операций. Также измерили проекцию кончика носа и носовые углы (лобно-носовой, назолабиалъный). На МСКТ были измерены ширина основания носа и проведена оценка наличия и степени искривления носовой перегородки. Смещение кончика носа относительно эстетического центра лица было оценено антропометрически и по МСКТ.