Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Жировая ткань и ее свойства 17
1.2. История развития трансплантации собственной жировой ткани (липофилинга) 20
1.2.1. История выживаемости аутожирового трансплантата 23
1.3. Современное представление применения трансплантации собственной жировой ткани (липофилинга) в реконструктивной и эстетической хирургии 27
1.3.1. Забор, очистка и введение собственной жировой ткани 28
1.3.2. Выживаемость аутотрансплантированных адипоцитов 32
1.3.3. Влияние дополнительных факторов на выживаемость аутотрансплантированных адипоцитов 35
1.3.4. Осложнения при трансплантации собственной жировой ткани (липофилинга) 39
1.4. Исследование трансплантации жировой ткани на лабораторных животных 40
1.5. Применение трансплантации собственной жировой ткани (липофилинга) в челюстно-лицевой хирургии 43
1.6. Заключение 45
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Экспериментальное исследование.
2.1.1. Материалы экспериментального исследования 47
2.1.2. Методы экспериментального исследования 48
Метод аутотрансплантации жировой ткани 48
Методы лучевой диагностики 52
Методы морфологического исследования 53
Морфологически и морфометрический анализ экспериментального материала 53
2.2. Клиническое исследование
2.2.1. Материалы клинического исследования 53
2.2.2. Методы клинического исследования 58
Клиническое обследование 58
Анализ эстетических параметров лица 61
Методы лучевой диагностики 65
Мультиспиральная компьютерная томография 65
Магнитно-резонансная томография 68
Ультразвуковое исследование 69
Планирование и моделирование хирургического лечения пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. Планирование и моделирование липофилинга 70
Планирование и при посттравматических деформациях челюстно-лицевой области 71
Планирование и моделирование при скелетных аномалиях развития зубочелюстной системы 72
Предоперационные и аналитические разметки лица 72
Метод аутотрансплантации жировой ткани. Техника структурного липофилинга 74
Протоколирование процедуры липофилинга 82
2.3. Статистическая обработка данных 83
Глава 3. Результаты экспериментального исследования.
3.1. Результаты лучевой диагностики экспериментальных моделей 91
3.2. Результаты морфологического исследования 97
3.3. Выводы по результатам исследования 107
Глава 4. Результаты клинического исследования.
4.1. Клиническая характеристика групп исследования.
4.1.1. Клиническая характеристика пациентов с врожденной и синдромальной патологией челюстно-лицевой области 109
4.1.2. Клиническая характеристика пациентов с скелетными аномалиями развития челюстей 112
4.1.3. Клиническая характеристика пациентов с приобретенными (посттравматическими и послеоперационными) дефектами и деформациями челюстно-лицевой области 115
4.2. Результаты фото- и антропометрического обследования пациентов.
4.2.1 Скуловые области 121
4.2.2 Красная кайма верхней губы 125
4.2.3 Красная кайма нижней губы 137
4.2.4 Губо-подбородочная складка 152
4.3. Результаты лучевой диагностики.
4.3.1 Результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографий 156
4.3.2 Результаты ультразвуковой (УЗ) диагностики 168
4.4. Выводы на основании полученных результатов 170
Глава 5. Алгоритмы диагностики и хирургического лечения пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области с применением структурного липофилинга .
5.1. Планирование и хирургическое лечение пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно- лицевой области.
5.1.1. Планирование объемов введения и забора аутожировой ткани 174
5.1.2. Моделирование отдельных эстетических субъединиц челюстно-лицевой области 178
5.2. Послеоперационный анализ сохранности жировой ткани и эффективности липофилинга.
5.2.1. Оценка объема жировой ткани по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) 185
5.2.2. Оценка разницы объемов мягких тканей по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) 188
5.3. Алгоритм диагностики и хирургического лечения пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области 190
Глава 6. Клинические примеры.
Клинический пример №1 192
Клинический пример №2 195
Клинический пример №3 198
Клинический пример №4 202
Заключение 206
Выводы 219
Практические рекомендации 221
Список литературы 223
- Забор, очистка и введение собственной жировой ткани
- Материалы клинического исследования
- Результаты морфологического исследования
- Результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографий
Введение к работе
Актуальность исследования.
Использование аутогенной жировой ткани в качестве эстетического филлера или трансплантационного материала устоявшаяся, но исторически спорная техника увеличения и восстановления мягких тканей [, , 2013, Smahel J, 1986; Bui P, 2004; Coleman SR, 2006].
Все же существуют некоторые технические особенности (препятствия). Описанная S.R. Coleman техника забора, очистки и введения жировой ткани была разработана для минимизации механической травмы и сохранения архитектуры и морфологии жировой ткани [Coleman SR, 1998, 2004, 2009].
В последние годы липофилинг широко применяется в челюстно-лицевой области в сочетании с реконструктивно-восстановительными операциями и позволяет добиться значительного улучшения эстетики лица [Coleman SR, 2002, 2004; Clauser L et. al., 2004, 2005; , et al., 2013 Малаховская В.И., 2013; Грищенко С.В ., Надточий А.Г. и др., 2015]. Однако вопрос сохранности жировой ткани, а соответственно и эффективности ее применения для указанных целей остается открытым. По данным различных авторов цифры варьируют от 30% до 70% [Sommer B, Sattler G, 2000; Coleman SR, 2004, 2009; , et al., 2014; Надточий А.Г., Грищенко С.В., 2016].
На сегодняшний день тромбоцитарные факторы роста (PRGF) применяются абсолютно во всех областях реконструктивно-восстановительной и эстетической медицины [Anitua E. et al., 2005; Marx RE, Garg AK, 2005; Cervelli V, Gentile P et al., 2009; Sommeling CE et al., 2013]. При этом немало исследований посвящено влиянию тромбоцитарных факторов роста на выживаемость и сохранность аутотрансплантированной жировой ткани [Jin R, Zhang L et al., 2013; , et al., 2013; , et al., 2013; Малаховская В.И., 2013; , et al., 2013, 2014; Лонская Е.А., Дробышев А.Ю. и др., 2015]. Хотелось бы обратить внимание, что все проведенные исследования носили сугубо экспериментальный [Kakudo N, Minakata T et al., 2008; Pirres Fraga MF, Nishio RT et al., 2010; , et al., 2013, 2014] или клинический характер, и ни в одном из них описанные эффекты не были подтверждены на двух этапах исследования. К тому же имеющиеся среди них клинические исследования [, et al., 2013;
Лонская Е.А., Дробышев А.Ю. и др., 2015; Темирханова Л.А., 2014; Fontdevila J, Guisantes E et al., 2014] имели косметическую направленность и не дают четкого объективного ответа о полученном эффекте.
Степень разработанности темы исследования.
Анализируя данные различных источников литературы можно сделать вывод, что клинические исследования ведутся по всему миру с использованием аутотрансплантации жировой ткани в лечении врожденных дефектов, травм челюстно-лицевой области, возрастной липоатрофии, а также косметической аугментации[Coleman SR, 2004, 2006, 2009; Clauser LC et al., 2004, 2005, 2008, 2011; Masden D, Baker S, 2010; Arcuri F, Brucoli M et al., 2013; Chang Q, Li J et al., 2013; Metzler P, Ezaldein HH et al., 2014].
Авторы описывают как положительные, так и нейтральные эффекты применения тромбоцитарных факторов роста с целью улучшения сохранности жировой ткани.
Описанные несопоставимые отчеты об успехе аутотрансплантации жировой ткани по всей видимости являются результатом как технического разнообразия среди врачей, так и биологии самой ткани.
Цель исследования.
Повышение эффективности лечения пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области с применением структурного липофилинга.
Задачи исследования.
-
Провести экспериментальное исследование на лабораторных кроликах по аутотрансплантации жировой ткани с тромбоцитарными факторами роста.
-
Проанализировать гистологические изменения трансплантированной жировой ткани, а также окружающих тканей в области трансплантации в эксперименте у кроликов. Оценить выживаемость трансплантированных жировых клеток в эксперименте.
-
Проанализировать отдалённые результаты проведённого лечения у пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями
5 челюстно-лицевой области. Оценить эффективность применения техники структурного липофилинга в сочетании с реконструктивными операциями у пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. 4. Оценить эффективность применения тромбоцитарных факторов роста в сочетании с аутотрансплантацией жировой ткани у пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области.
Научная новизна исследования.
-
Проведен анализ структурных изменений трансплантированной жировой ткани, а также окружающих тканей в области трансплантации в эксперименте у кроликов. Дана комплексная оценка выявленным изменениям.
-
Проведен анализ выживаемости трансплантированных жировых клеток, и дана оценка влияния тромбоцитарных факторов роста на выживаемость трансплантированных жировых клеток.
-
Дана оценка эффективности применения техники структурного липофилинга в сочетании с реконструктивными операциями у пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области.
-
Дана оценка эффективности применения тромбоцитарных факторов роста в сочетании с аутотрансплантацией жировой ткани.
Практическая значимость исследования.
Внедрение в практическую медицину усовершенствованного протокола комплексной диагностики, планирования и хирургического лечения (методики структурного липофилинга или трансплантации собственной жировой ткани) пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. Повышение эффективности результатов комбинированного лечения и качества жизни пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области.
Методология и методы исследования.
В экспериментальной работе использованы стандартные методы изготовления срезов тканей и окрашивания, морфологического и морфометрического анализа, а также мультиспиральная компьютерная томография. Все анализируемые параметры были подвергнуты статистической обработке.
В клинической работе использованы стандартные клинические методы обследования, фото- и антропометрические методы анализа, а также методы лучевой диагностики: мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование. Полученные данные использовались для планирования оперативного вмешательства и оценки его эффективности, а также определения сохранности жировой ткани. Все анализируемые параметры были подвергнуты статистической обработке. Основные положения, выносимые на защиту.
-
Применение структурного липофилинга в хирургическом протоколе комбинированного лечения пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области повышает эффективность и улучшает эстетические результаты лечения.
-
Применение тромбоцитарных факторов роста в сочетании с аутотрансплантацией жировой ткани повышает выживаемость аутотрасплантированных адипоцитов.
Внедрение результатов работы.
Результаты научно-исследовательской работы используются в отделении челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии Клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова, в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Личный вклад автора.
Автором лично проведено обследование и лечение 45 пациентов с врождёнными и приобретёнными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, непосредственное участие в хирургическом лечении с самостоятельным проведением этапа структурного липофилинга. Автором разработаны методики оценки объемов дефекта/дефицита/деформации мягких тканей, объемов жировой ткани, необходимых для восполнения, а также забора. Проведена разработка индивидуальной анкеты и планирования процедуры липофилинга. Проведена систематизация и статистическая обработка полученных данных. Автор принимал активное участие в разработке усовершенствованного протокола диагностики и комбинированного лечения пациентов с врождёнными и приобретёнными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на следующих конференциях: IV Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология», Москва, 3-5 декабря 2015г.; V Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология», Москва, 1-3 декабря 2016.
Диссертация доложена, обсуждена и одобрена на совместном заседании кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии, кафедры детской челюстно-лицевой хирургии и кафедры обезболивания в стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ.
Объём и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 235 страница машинописного текста, иллюстрирована 103 рисунками, содержит 39 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов экспериментального и клинического исследований, 3х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы.
8 Список литературы включает 177 источников (16 отечественных и 161 иностранных).
Забор, очистка и введение собственной жировой ткани
Основные принципы структурного липофилинга остаются неизменными:
забор при помощи тупой канюли и шприца, используя слабое вакуумное всасывание.
очистка центрифугированием, что способствует удалению неживых компонентов.
целенаправленное введение в реципиентные ткани, отделяя участки друг от друга [56, 58].
Жировая ткань, особенно компонент зрелых адипоцитов, является наиболее хрупкой среди всех тканей человеческого тела, и за его пределами может легко повреждаться механическим, барометрическим или химическим воздействием [5, 9, 15, 39, 51, 58, 170].
На сегодняшний день в литературе нет данных о повышенной жизнеспособности трансплантата из определенных донорских участков [135, 151, 166, 169]. Следовательно выбор последнего возможен из предположений улучшения формы и контуров тела. Оперативный доступ проводится через разрезы размером 2-3 мм, которые располагают по линиям естественных складок, имеющихся рубцов, растяжек или волосяного покрова, если это возможно. Конечно же, обязательно необходимо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики при подготовке пациента к хирургической процедуре. В первую очередь, через имеющиеся разрезы для забора жирового трансплантата проводится инфильтрация раствора анестетика с помощью тупой канюли, прикрепленной к шприцу. Раствор анестетика вводится из расчета 1сс на каждый забранный мл жировой ткани [47, 48, 49, 56, 58, 157].
Для забора используется канюля с двумя отверстиями и тупым кончиком. Дистальные отверстия на данной канюле имеют соответствующие размеры и форму для забора максимально крупного жира, который может с легкостью пройти через просвет шприца Luer-Lok и, таким образом, через канюли для инфильтрации меньшего диаметра. Для забора используются шприцы только 10сс. Во время процедуры забора необходимо минимизировать механическую травму хрупких участков жировой ткани. В то время как канюля проходит сквозь область забора, поршень шприца необходимо мягко отвести назад, чтобы создать 1-2 сс пространства отрицательного давления. По окончании процедуры все разрезы ушиваются узловыми швами [17, 56, 58].
Как правило, забранный материал содержит от 10% до 90% чистого жира. Очистка проводится методом центрифугирования. Центрифугирование отделяет более плотные компоненты от менее плотных, разделяя их при этом на слои. Верхний слой наименее плотный и состоит в основном из масла. Средний слой - преимущественно жировая ткань. Нижний слой состоит из крови, воды и других компонентов (например, анестетика). Центрифугирование рекомендовано проводить на скорости 3000 об/мин в течение 3 минут [56, 58]. Хотя, некоторые авторы также указывают скорость 1300 об/мин и центрифугирование в течение 5 мин [47, 48, 49].
В первую очередь, перед тем, как снять заглушку со шприца Luer-Lok, сцеживается масляный слой. Масло представляет собой жир, выделившийся из разрушенных адипоцитов, и используется для смазки разрезов в области участков забора и введения жировой ткани. После этого удаляется заглушка стоппер, чтобы выпустить наиболее плотный жидкий слой. Затем, при помощи адсорбирующего материала удаляются остатки масла. Эту процедуру необходимо провести дважды (второй раз через 4 мин) [56, 58].
Последние исследования показали, что жир, забранный при помощи тупой канюли и очищенный методом центрифугирования, как описано в “Structural Fat Grafting” [56], имеет выживаемость более 90% по данным гистологического анализа и практически нормальную клеточную ферментную активность [61, 144, 145, 172, 173].
Также, по данным многих авторов, хорошие результаты дает метод очистки жировой ткани в закрытой фильтрационной системе. При этом методе забранный материал вводится в систему и промывается внутри нее раствором лактата Рингера или физиологическим раствором. Затем жидкость вместе с кровью, масляным компонентом и свободными жировыми клетками удаляется. Данную процедуру необходимо проводить дважды. После этого, оставшийся внутри фильтрационной системы очищенный жировой трансплантат используется для введения [20, 32, 60, 176].
Начиная с 2003 года, авторами использовалась техника липофилинга, при которой проводилась очистка жировой ткани в открытой системе. При этой методике жировой трансплантат промывается физиологическим раствором через мелкоячеистое сито, в результате чего образуется суспензия жировых клеток [9, 10, 32, 108].
Кроме того, некоторыми авторами используется методика отстаивания аспирированной жировой ткани. При этом жировой трансплантат выдерживают в шприцах при комнатной температуре в течение 20-30 минут, чтобы компоненты отделились друг от друга. Затем удаляется верхний (масляный) слой и нижний (кровь, вода, анестетик и др.) по той же методике, что и при центрифугировании [60, 141, 176].
В области участков введения жировой ткани проводятся разрезы размером 1-2 мм. Через них с помощью канюль диффузно вводится раствор анестетика. При введении участки жировой ткани необходимо распределять так, чтобы обеспечить равномерную выживаемость, стабильность и интеграцию в окружающие реципиентные ткани. Ключом данной процедуры является обеспечение максимального контакта между трансплантируемым жиром и тканями реципиентной области. Таким образом, жир необходимо вводить небольшими частями, отделяя их друг от друга тканями [17, 56, 58, 157].
Канюля для инфильтрации вводится в мягкие ткани и проходит сквозь них в соответствующей области. При этом второй рукой стабилизируются ткани. Во время движения канюли в обратную сторону, то есть при ее выведении, проводится инфильтрация жира, равномерно распределяя его на всем протяжении созданного туннеля. Жировая ткань вводится в количестве 1/10сс при каждом выведении канюли. Рассчитать необходимые объемы для введения в каждой анатомической области лица очень сложно. Как правило, жировая ткань вводится с небольшим запасом с учетом резорбции.
Канюли для инфильтрации имеют меньший диаметр, чем канюли для забора, и имеют всего одно отверстие на дистальном конце. В зависимости от клинической ситуации и области лица или тела, куда необходимо трансплантировать жировую ткань, используются канюли с различной формой кончика, диаметром, длиной и изгибом [56, 58, 134].
После того, как проходит послеоперационный отек, текстура пересаженных тканей в основном напоминает собственные ткани реципиентной области. При этом структурные качества жировой ткани не сохраняются, так как жир интегрируется в окружающие ткани. Особое значение имеет аккуратность первичного введения жира, так как с уже инфильтрированной жировой тканью впоследствии очень тяжело обращаться. В случае, если случайно образуется бугорок, то легкое надавливание пальцами часто помогает разгладить небольшие неровности. Тем не менее, никогда не стоит вводить жир из предположений дальнейшего изменения формы с помощью давления [55, 58, 157].
Материалы клинического исследования
Было проведено обследование и хирургическое лечение 45 пациентов с врождёнными и приобретёнными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии Клиники Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (КЦЧЛПХиС Клиники МГМСУ) с 2015г. по 2017г.
В научную диссертационную работу были включены пациенты с различной врождённой и приобретённой патологией, сопровождающейся разной степени выраженности дефицитом или дефектом/деформацией мягких тканей челюстно-лицевой области.
Из диссертационной работы были исключены пациенты с хроническими заболеваниями эндокринной системы, такими как сахарный диабет I и II типов, заболеваниями щитовидной железы (гипотиреоз/гипертиреоз) по причине того, что гормоны поджелудочной и щитовидной желез участвуют в жировом обмене и могут способствовать как липолизу (распаду жира), так и сохранению и накоплению жира.
Из вошедших в исследование пациентов 37 женщин (82%) и 8 мужчин (18%).
В I группу вошли 23 пациента в возрасте от 21 до 62 лет, из них — 19 женщин (42%) и 4 мужчин (9%).
Пациентам I группы проводился по показаниям структурный липофилинг одномоментно с реконструктивно-восстановительной операцией и/или отдельным этапом.
В II группу вошли 22 пациент в возрасте от 24 до 52 лет, из них — 18 женщин (40%) и 4 мужчин (9%).
Пациентам II группы проводился по показаниям структурный липофилинг с добавлением плазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста одномоментно с реконструктивно-восстановительной операцией и/или отдельным этапом.
Распределение пациентов соответствующих групп по возрасту и полу представлено в табл. 2.3 и на диаграмме 2.5.
Врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области. В данную группу вошли 6 человек (13 %):
пациенты с односторонней поперечной расщелиной лица. Из них 1 мужчина, 1 женщина; всего 2 человек (33 %)
пациенты с двусторонней поперечной расщелиной лица. Из них 1 мужчина, 0 женщин; всего 1 человек (17 %)
пациенты с расщелиной верхней губы (в ряде случаев сопровождавшаяся расщелиной альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого неба). Из них 0 мужчин, 3 женщин; всего 3 человек (50 %) 2. Синдромальная патология. В данную группу вошли 2 человек (5 %):
пациенты с прогрессирующей гемиатрофией лица (синдромом Парри-Ромберга). Из них 0 мужчин, 1 женщина; всего 1 человек (50 %).
пациенты с синдромом гемифациальной микросомии (синдром Гольденхара). Из них 0 мужчин, 1 женщина; всего 1 человек (50 %).
3. Скелетные аномалии развития зубочелюстной системы. В данную группу вошли 15 человек (34 %):
пациенты с II скелетным классом аномалии развития зубочелюстной системы. Из них 0 мужчин, 6 женщин; всего 6 человек (40 %)
пациенты с III скелетным классом аномалии развития зубочелюстной системы. Из них 0 мужчин, 5 женщин; всего 5 человек (33 %)
пациенты с асимметричной деформацией челюстей. Из них 0 мужчин, 4 женщин; всего 4 человек (27 %)
4. Посттравматические дефекты и деформации челюстно-лицевой области.
В данную группу вошли 11 человек (24 %):
пациенты с посттравматической деформацией челюстных костей. Из них 0 мужчин, 1 женщина; всего 1 человек (9 %)
пациенты с посттравматической деформацией скулоглазничного комплекса. Из них 2 мужчин, 3 женщин; всего 5 человек (46 %)
пациенты с сочетанной посттравматической деформацией костей лицевого скелета. Из них 0 мужчин, 2 женщин; всего 2 человек (18 %)
пациенты с посттравматической деформацией мягких тканей. Из них 0 мужчин, 3 женщин; всего 3 человек (27 %)
5. Послеоперационные дефекты и деформации челюстно-лицевой области после резекции опухолей и опухолеподобных образований, а также вскрытия гнойных воспалительных очагов. В данную группу вошли 11 человек (24 %):
пациенты после резекции опухолей/опухолеподобных образований костных структур челюстно-лицевой области. Из них 0 мужчин, 1 женщина; всего 1 человек (9 %)
пациенты после резекции опухолей/опухолеподобных образований мягкотканных структур челюстно-лицевой области. Из них 2 мужчин, 1 женщина; всего 3 человек (27 %)
пациенты с рубцовыми деформациями челюстно-лицевой области после вскрытия гнойных воспалительных очагов. Из них 1 мужчина, 0 женщин; всего 1 человек (9 %)
пациенты с дефектами/деформациями челюстно-лицевой области на фоне дезоморфиновых остеонекрозов и хронического гиперпластического остеомиелита. Из них 1 мужчина, 1 женщина; всего 2 человек (18 %)
пациенты с деформациями мягких тканей челюстно-лицевой области после введения филлеров бактериального или синтетического характера. Из них 0 мужчин, 4 женщин; всего 4 человек (36 %)
Результаты морфологического исследования
По результат м гистологического исследования аутотрансплантированных подкожно небольших объемов жировой ткани было установлено, что уже через 1 неделю жировой аутотрансплантат отграничивался от тканей подкожной клетчатки весьма выраженной соединительнотканной капсулой, достигавшей 187,5±49,65 мкм (рис. 3-6). При этом реактивно измененная рыхлая волокнистая соединительная ткань (РВСТ) капсулы включала в себя элементы организующейся интраоперационной гематомы. Снаружи непосредственно к капсуле прилежала грануляционная ткань. При этом аутотрансплантированная жировая ткань также претерпевала изменения по сравнению со своим нативным состоянием, что выражалось рядом явлений:
1. оптически пустые вакуоли, определяемые на парафиновых срезах, на месте адипоцитов, выглядели несколько деформированными, сплющенными.
2. междольковая соединительная ткань была гиперплазирована, в связи с чем междольковые перегородки были утолщены и по поперечным размерам вполне сопоставимы с капсулой, отделяющей от тканей весь трансплантат.
Межадипоцитарные пространства были увеличены вследствие пролиферации реактивно измененных компонентов соединительной ткани. В то же время, они были заполнены активными фибробластами, клетками гемопоэтического ряда, включая гранулоциты, и кровеносными сосудами, что роднит данную ткань с грануляционной. Данное явление особенно хорошо детектировалось на большом увеличении (рис. 3-7).
При постановке ИГХ-реакции фагоцитарный клеточный компонент воспалительной реакции (гистиоциты) обнаруживался как в формирующейся соединительнотканной капсуле, так и в составе самого трансплантата (рис. 3-8). При этом, гистиоциты определялись в большом количестве и представляли собой крупные полиморфные клетки с отростками. Своим наибольшим размером они были ориентированы преимущественно по ходу коллагенового остова капсулы. В составе жирового аутотрансплантата гистиоциты были расположены в межадипоцитарной реактивно измененной РВСТ и имели еще более разнообразную форму: округлую, полигональную, веретеновидную; некоторые клетки были расположены в виде тонкого ободка вокруг оптически пустых вакуолей. Однако, нельзя исключить тот факт, что макрофаги появлялись в аутотрансплантате в том числе и с врастающей соединительной тканью со стороны реципиентного ложа и формирующейся капсулы. Хотелось бы отметить, что ближе к центральным участкам аутотрансплантата их количество заметно падало. Данный факт подтверждает высказанный тезис.
Через 2 нед. отмечалось увеличение интенсивности раннее выявленных изменений. Вследствие потери жиров и развития межадипоцитарной соединительной ткани усиливалась гетероморфность адипоцитов (рис. 3-9). Признаки выраженной воспалительной реакции не обнаруживались, так же, как и на предыдущем сроке. При этом толщина соединительнотканных тяжей, разделяющих жировые дольки, достигала нескольких сотен мкм.Вместе с тем, у некоторых экспериментальных животных не было выявлено гиперплазии соединительной ткани, хотя объем долек жирового трансплантата снижался за счет уменьшения жировых вакуолей адипоцитов.
Однако, следует отметить, что фиброзирование жирового аутотрансплантата все же являлось преимущественным типом его перестройки.
Вместе с тем, наблюдения на более поздних сроках (1, 3 мес.) подтверждают высказанный тезис. Уже через месяц от аутогенного жирового трансплантата фактически не оставалось целых жировых долек. Единичные крупные адипоциты или свободные капли жира оказывались разбросаны по рубцующейся волокнистой соединительной ткани, организующихся очагах геморрагического пропитывания (рис. 3-10). При этом бывшие фрагменты жировой ткани были отделены от реципиентного ложа собственной соединительнотканной капсулой, в связи с чем взаимопроникновения тканевых структур и их сращивания не происходило.
Через три месяца фрагмент жировой ткани полностью замещался плотной волокнистой соединительной тканью с высокой степенью упорядоченности мощно развитых коллагеновых волокон, что позволяло идентифицировать данную ткань как рубцовую (рис. 3-11). При этом толщина капсулы, отделяющей данное образование от окружающих тканей, достигало 300-330 мкм.
На крайнем сроке наблюдения – через 9 месяцев существенных изменений не было выявлено. Жировой трансплантат полностью заместился соединительной тканью с мощными коллагеновыми волокнами разной степени упорядоченности. В некоторых участках встречались как единичные, так и собранные в кластеры адипоциты или свободные жировые капли (рис. 3-12).
Обогащение жирового аутотрансплантата тромбоцитарными факторами роста (PRGF) привело к некоторым изменениям в скорости реализации закономерных посттрансплантационных процессов, однако они не носили радикального значения. Так, через неделю, как и в образцах из контрольной серии вокруг жировой ткани уже имелась соединительнотканная капсула и весьма умеренная гиперплазия этой ткани между дольками. В то же время, прогрессивного развития десмальных элементов между адипоцитами не наблюдалось (рис. 3-13), что косвенно может свидетельствовать в пользу реципиентного происхождения фиброзной ткани в контрольной серии экспериментальных моделей. При этом, толщина капсулы составляла всего 123,1±60 мкм, что значимо меньше, чем на таком же сроке в контрольной серии. Аналогичная разница наблюдалась и в дальнейшем.
Результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографий
С целью оценки сохранности жирового аутотрансплантата проводился расчет объема жировой ткани в реципиентной области по данным мультиспиральной компьютерной томографии в до- и послеоперационном периодах. После чего проводилось сравнение полученной разницы объемов с исходным количеством введенной аутожировой ткани.
Также проводилось совмещение данных МСКТ в до- и послеоперационном периодах, МСКТ и МРТ в до- и послеоперационном периодах, МРТ в до- и послеоперационном периодах с использованием симметричных точек индикаторов. На основании данного совмещения проводилась оценка и расчет разницы объемов мягких тканей реципиентных областей. Полученные данные сравнивались с исходными объемами введенной аутожировой ткани.
Подробное описание расчетов объемов жировой ткани и разницы объемов мягких тканей представлено в главе 5.
По данным магнитно-резонансной томографии на ранних сроках наблюдения отмечалось отграничение аутожирового трансплантата от тканей реципиентной области соединительнотканной капсулой (рис. 4-24а). В отдаленные сроки наблюдения жировой аутотрансплантат не дифференцировался на фоне подкожно-жировой клетчатки реципиентной области (рис. 4-24б).
Явлений фиброзной перестройки жирового аутотрансплантата на основании данных МРТ выявлено не было. Вместе с тем была отмечена реорганизация имеющихся фиброзных изменений мягких тканей с полным или частичным восстановлением первоначальной структуры. В структуре жировой ткани реципиентных областей уже на ранних сроках наблюдения определялись единичные мелкие сосуды.
При анализе более глубоких уровней введения жировой ткани (мышечный, супрапериостальный) явлений фиброзных изменений также не было выявлено. В свою очередь жировой аутотрансплантат дифференцировать в этих слоях также не представлялось возможным. Но, при этом, отмечена разница толщины мягких тканей.
В таблице 4.21 представлены обобщающие характеристики пациентов по объему жировой ткани до и после операции (через 12 месяцев), а также разность объемов – сохранившийся объем жировой ткани без разделения на группы.
Из учета, что гистограмма распределения сохранившегося объема жировой ткани имеет существенную асимметрию (рис. 4-25), для сравнения объемов жировой ткани до и после операции использовались непараметрический парный критерий Вилкоксона для связанных выборок и разность медиан Ходжеса-Лемана. Результаты анализа приведены в таблицах 4.22 - 4.23.
На основании результатов, представленных в таблицах 4.22 - 4.23 (достигнутая значимость 0,000 0,05, оценка медианы 5,378 см3 и ее доверительный интервал, не включающий нулевое значение) можно сделать вывод о том, что объем жировой ткани после операции изменился на уровне значимости меньше 0,05. Прирост объема жировой ткани составил не менее 5,378 см3.
На рисунке 4-26 представлены гистограммы распределения объема жировой ткани до и после операции. Таким образом мы видим, что после операции снизилась частота встречаемости малых объемов жировой ткани, появились значения объемов выше 40 см3.
На рисунке 4-27 представлена диаграмма рассеяния, иллюстрирующая зависимость сохранившегося объема жировой ткани от введенного объема.
По данной диаграмме рассеяния можно предположить наличие линейной связи между объемом введения жирового аутотрансплантата и его сохранившимся объемом. Теснота линейной связи оценивается линейным коэффициентом корреляции. Выбор коэффициента корреляции зависит от характера распределения признаков.
Гистограмма распределения введенного и сохранившегося объема жировой ткани приведена на рисунке 4-25. Данная гистограмма показывает, что распределения указанных объемов не соответствуют нормальному закону. На рисунке 4-28 приведены ящичные диаграммы, которые показывают, что в данных имеются экстремальные значения (выбросы).
Результаты, представленные в таблице 4.24 (2-х сторонняя значимость) показывают наличие прямой линейной взаимосвязи (на уровне значимости меньше 0,05) между объемом введенной жировой ткани и сохранившимся объемом жировой ткани. В соответствии со шкалой Чэддока значение коэффициента корреляции 0,7 0,86 0,9 говорит о тесной линейной взаимосвязи.
В таблице 4.25 представлены описательные статистики объема жировой ткани (в см3 и в % от объема введения) в каждой группе.
Для сравнения пациентов в разных группах по сохранившемуся объему жировой ткани использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни (его точный аналог для групп малой численности), т.к. объем групп ( 30) не позволяет проверять соответствие распределений объема жировой ткани в группах нормальному закону. Результаты анализа приведены в таблице 4.26.