Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Историческая справка 12
1.2. Эффективность и безопасность отбеливания девитальных зубов 21
1.3. Влияние отбеливающих систем на минеральный состав эмали и ротовой жидкости 27
1.4. Применение озона в медицине и стоматологии.. 31
Глава 2.Материал и методы исследования 34
2.1. Объект, объем и условия исследования 34
2.1.1. Схема проведения лабораторного исследования 36
2.1.2. Схема проведения клинического исследования 39
2.1.3. Схема проведения комбинированного отбеливания девитальных
зубов 39
2.2. Методы стоматологического обследования .40
2.2.1.Определение интенсивности кариеса зубов 41
2.2.2. Оценка состояния гигиены полости рта и тканей пародонта 41
2.2.3.Методика определения цвета зубов 44
2.2.4.Оценка качества пломбирования корневых каналов .45
2.3. Методы применения профилактических средств у пациентов с девитальными зубами 45
2.4. Лабораторные методы исследования
2.4.1. Метод кислотной биопсии.. 45
2.4.2. Метод забора ротовой жидкости 46
2.4.3.Методы химического анализа биоптатов поверхностного слоя эмали и проб ротовой жидкости 47
2.4.4. Методы комбинированного отбеливания зубов in vitro 50
2.4.5. Метод проведения сканирующей электронной микроскопии эмали и дентина зубов человека 53
2.5. Методы регистрации и статистической обработки данных .54
Собственные исследования 54
Глава 3. Анализ результатов отбеливания и проницаемости эмали девитальных зубов in vitro 54
3.1. Отбеливание удаленных, девитальных зубов in vitro 54
3.2. Выход макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали зубов в биоптаты до, после проведения комбинированного отбеливания удаленных девитальных зубов и после применения комплекса профилактических средств in vitro 58
3.2.1.Выход общего кальция в биоптаты до, после проведения комбинированного отбеливания удаленных девитальных зубов и применения комплекса профилактических средств in vitro .58
3.2.2. Выход общего фосфата в биоптаты до, после проведения комбинированного отбеливания удаленных девитальных зубов и после комплекса профилактических средств in vitro 62
3.2.3. Выход магния в биоптаты до, после проведения комбинированного отбеливания удаленных девитальных зубов и после применения комплекса профилактических средств in vitro 65
3.2.4. Выход железа в биоптаты до, после проведения комбинированного отбеливания удаленных девитальных зубов и после применения комплекса профилактических средств in vitro 68
3.3. Результаты сканирующей электронной микроскопии эмали и дентина девитальных зубов человека до, после комбинированного отбеливания и применения комплекса профилактических средств 71
Глава 4. Анализ результатов отбеливания и проницаемости эмали девитальных зубов in vivo 99
4.1. Стоматологический статус пациентов с девитальными зубами до, после комбинированного отбеливания и проведения профилактических мероприятий 99
4.2. Анализ изменения цвета зубов после комбинированного отбеливания девитальных зубов 103
4.3. Лабораторные методы исследования 105
4.3.1. Анализ выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали девитальных зубов пациентов в биоптаты до, после комбинированного отбеливания и применения профилактических средств (in vivo) 105
4.3.2. Содержание общего белка 107
4.3.3. Активность аспартатаминотрансферазы (AST) 107
4.3.4. Активность аланинаминотрансферазы (ALT) 108
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 109
Выводы 121
Практические рекомендации .122
Список сокращений и условных обозначений
- Влияние отбеливающих систем на минеральный состав эмали и ротовой жидкости
- Оценка состояния гигиены полости рта и тканей пародонта
- Выход макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали зубов в биоптаты до, после проведения комбинированного отбеливания удаленных девитальных зубов и после применения комплекса профилактических средств in vitro
- Анализ выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали девитальных зубов пациентов в биоптаты до, после комбинированного отбеливания и применения профилактических средств (in vivo)
Введение к работе
Актуальность темы
В современном обществе забота о здоровье полости рта и зубов имеет огромное значение как с гигиенической, так и с эстетической точки зрения. Исторически сложилось, что состояние полости рта и зубов является не только свидетельством состояния здоровья организма в целом, но и выражением индивидуальности и, в известной степени, определяет общественные и межличностные отношения.
В 30-е годы XX века в США стала формироваться мода на широкую улыбку. Появляется термин "голливудская" улыбка. Эстетическое восприятие цвета неокрашенного зуба определяется естественными оттенками дентина и эмали зуба. Видимый цвет неокрашенного зуба является результатом совмещения оттенков красителя и естественных зубных тканей (D.Voscio, A.Gaffar et al., 2000).
В последние годы в мировой стоматологической практике для достижения максимального эстетического результата при коррекции измененного цвета зубов предпочтение отдается консервативным методам лечения, к которым относятся различные виды отбеливания (Дж. Седельмайер, 2000; А. Ватте, 2002; Л.А. Дмитриева, 2003; Д. Морган, 2004; А.И.Грудянов, 2007; О.А. Поповкина, 2009; А.И.Сидорова и соавт. 2012; Ю.А. Федеров, Е.Н. Шустова, И.В. Караева 2013). Однако, проводить данный метод лечения пациентам с дисколоритами следует строго по показаниям (Н.И.Крихели,2008).
Число сторонников отбеливания растет из года в год. Появляются новые прогрессивные методы отбеливания, которые позволяют добиться желаемого эффекта за одно посещение врача. Если учесть, что отбеливание является самым щадящим методом лечения дисколоритов зубов, то причина популярности этой процедуры становится вполне объяснимой.
В ХХ веке для коррекции цвета зубов применяли ортопедические методы лечения, включающие изготовление металлокерамических коронок. В настоящее время существует множество современных методик отбеливания, позволяющих добиться улучшения цвета как интактных, так и девитальных зубов (Н.Н.Власова, 2001; А.М.Соловьева, 2001; M.Sulieman et al., 2004).
Следует отметить, что эндодонтическое лечение зубов часто приводит к изменению их цвета. Однако применение наружного метода отбеливания девитальных зубов малоэффективно. Поэтому, необходимо использовать специальные способы коррекции цвета зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению.
Многие отечественные и зарубежные авторы указывают на безопасность и доступность препаратов перекиси водорода и карбамида для отбеливания девитальных зубов (Ф.Ю.Ильин, 2005; E.H.Grutzner, M.E.Garry, K.M.Hargreaves, 2003; G.Plotino et al., 2008). Тогда как, по мнению A.Patyk et al. (2002); G.P.Lee (2004), при применении метода внутреннего отбеливания зубов есть риск развития наружной резорбции корня зуба.
В ряде работ отмечена эффективность различных отбеливающих систем для коррекции цвета девитальных зубов (T.M.Aushcill, T. Schneider-Del Savio, E.Hellwig et al., 2014); их влияние на структуру эмали (J.R K.J M.P R.Wadhawan et al., 2015) и мягкие ткани полости рта (Н.И.Крихели, 2008).
В настоящее время постоянно ведутся поиски новых методик отбеливания девитальных зубов и совершенствование существующих. Так, для отбеливания зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению, можно применять различные системы, содержащие 25-35% перекись водорода, активируемые озоном (Н.И.Крихели, 2008; E.Lynch, 2004).
Озон – это газообразное соединение, состоящее из 3-х атомов кислорода (О3). Молекула озона содержит нестабильную атомную связь, благодаря которой она способна соединяться с другими элементами. Именно по этой причине озон является очень сильным окислителем, усиливающим отбеливающее действие препаратов перекиси водорода и карбамида (Н.И.Крихели, 2008).
Однако в изученной нами литературе, сведения об отбеливающей эффективности и безопасности различных препаратов для коррекции цвета девитальных зубов противоречивы и очень мало данных об улучшении результатов отбеливания депульпированных зубов с использованием озона.
Кроме того, практически не встречаются сведения о том, как изменяется проницаемость эмали, состав ротовой жидкости и активность ферментов слюны после отбеливания девитальных зубов с использованием озона.
В связи с этим, целью нашей работы явилось повышение эффективности комбинированного отбеливания девитальных зубов с использованием озона.
Были поставлены следующие задачи:
-
Сравнить эффективность комбинированного метода отбеливания девитальных зубов с использованием 38% перекиси водорода и 30% перекиси карбамида, активированной озоном, и без активации (in vitro).
-
Оценить проницаемость эмали до и после комбинированного отбеливания девитальных зубов с использованием 30% перекиси карбамида и 38% перекиси водорода с активацией озона и без нее, а также после применения профилактических средств (in vitro).
-
Изучить электронно-микроскопическим методом сколы депульпированных зубов до и после комбинированного отбеливания с использованием 38% перекиси водорода и 30% перекиси карбамида, активированной озоном, без активации и после применения профилактических средств.
-
На основании данных, полученных лабораторным путем, разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с девитальными зубами.
5. Изучить состояние гигиены полости рта, клиническое состояние
тканей пародонта, изменение проницаемости эмали зубов у пациентов с
девитальными зубами до и после комбинированного отбеливания девитальных
зубов с использованием озона и профилактических средств.
6. Определить содержание общего белка, активность
аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в смешанной слюне у
пациентов с девитальными зубами до и после применения комплекса лечебно-
профилаткических мероприятий с использованием озона.
7. Оценить эффективность комбинированного отбеливания
депульпированных зубов с использованием озона (in vivo).
Научная новизна исследования
- Впервые изучены показатели проницаемости эмали до и после отбеливания девитальных зубов с использованием озона.
Впервые изучено состояние твердых тканей девитальных зубов электронно-микроскопическим путем после отбеливания с использованием озона.
Впервые предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий с использованием озона для коррекции цвета зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению.
- Впервые изучено содержание общего белка и активность ферментов
аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в смешанной слюне до и
после комбинированного отбеливания девитальных зубов с помощью озона.
Практическая значимость исследования
Предложен алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для коррекции цвета зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению. Проведено исследование проницаемости эмали после отбеливания девитальных зубов с помощью озона, позволяющее предупредить осложнения и увеличить длительность сохранения эффекта коррекции цвета.
Обосновано применение методов комбинированного отбеливания с использованием озона, позволяющих повысить эстетическую эффективность лечения измененных в цвете девитальных зубов.
Внедрение результатов в практику
Разработанная схема проведения комбинированного отбеливания девитальных зубов с использованием 38% перекиси водорода, активацию которой проводили озоном, внедрена на базе Клинико-диагностического центра МГМСУ
им. А.И.Евдокимова. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре клинической стоматологии №1 с/ф МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Основные положения, выносимые на защиту:
Эффективность лечения дисколоритов девитальных зубов in vitro с применением 38% перекиси водорода составила 52%. При использовании 30% перекиси карбамида эффективность лечения составила 34%. При применении 38% перекиси водорода с активацией озоном эффективность лечения составила 65%. После активации озоном препарата, содержащего 30% перекись карбамида, эффективность лечения составила 63%.
По данным электронной микроскопии, применение 30% перекиси карбамида и 38% перекиси водорода с активацией и без нее приводит к деструктивным изменениям в эмали зуба. Деструктивных изменений дентина выявлено не было.
После проведения комбинированного отбеливания девитальных зубов in vitro и in vivo установлено увеличение выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали зубов в биоптаты.
Применение 38% перекиси водорода, активируемой озоном, приводит к снижению концентрации общего белка и активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в ротовой жидкости пациентов.
Личный вклад автора
Автором проведено комбинированное отбеливание 80 девитальных зубов in vitro с использованием 38% перекиси водорода и 30% перекиси карбамида с активацией озоном и без нее. В ходе лабораторного этапа взято 960 проб биоптатов эмали удаленных зубов. Изучено 54 скола эмали и дентина, ранее удаленных зубов; проведено исследование ультраструктуры эмали и дентина девитальных зубов методом сканирующей электронной микроскопии. Проведено клиническое наблюдение и лечение 10 человек с девитальными зубами с использованием аппарата “HealOzon”; разработан комплекс лечебно-профилактических
мероприятий для лиц с депульпированными зубами. В ходе клинического этапа взято 120 проб биоптатов эмали и 30 проб ротовой жидкости. Самостоятельно выполнена статистическая обработка полученных данных.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены на XXXII Итоговой конференции молодых ученых, посвященной 650-летию Великой Победы; на стендовой сессии XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ 2010 года; на 8-ом Всероссийском стоматологическом форуме Дентал-Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Здоровый образ жизни с раннего возраста. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов» в 2011 году; на симпозиуме «Эстетика зубов» г.Москва на 11-ом Всероссийском стоматологическом форуме Дентал-Ревю 2014 «Образование, наука и практика в стоматологии», на ХХХVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ в 2014 году.
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр стоматологического факультета клинической стоматологии №1 с/ф и с/ф МГМСУ 6 марта 2015 года.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них: 3 научных статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, 2- в специализированных журналах; 4 работы - в сборниках трудов и материалов научных конференций.
Объем и структура диссертации
Влияние отбеливающих систем на минеральный состав эмали и ротовой жидкости
Н.Р. Spasser (1961) [197] описал метод запечатывания смеси пербората натрия и воды в полости зуба и оставления смеси in situ на одну неделю - «методика отбеливания на ходу» («walking bleach technique»).
E.B. Nutting and G.S. Рое (1963) [179] предложили модифицированную методику отбеливания зубов с использованием комбинации 30% перекиси водорода и пербората натрия, также запечатанной в полости зуба на одну неделю. Удваивая эффект процедуры, эти два материала являлись синергистами. Такая техника стала известна как «комбинированная методика отбеливания на ходу». Она также подверглась многократной модификации.
В конце XIX века сообщалось об успешном отбеливании девитальных зубов с помощью различных химических соединений: перекиси водорода (в виде пергидроли), перекиси натрия, серной кислоты, хлорной извести и других.
Исследования показали, что наилучшие свойства в качестве отбеливающих материалов принадлежат пирозону и супероксолу.
После проведения большого количества экспериментов с различными формами хлорина доктор A.W.Harlan [138] опубликовал в 1884 году методику отбеливания с использованием перекиси водорода, которую он называл двуокисью водорода.
Современная методика термокаталитического отбеливания была предложена в 1918 году P.V. Abbot (1997) [94]; А.М.Соловьевой (2001) [93]; C.P.Emst, В.В.Marroquin, B.Willershausen-Zonnchen 1996 [124]; V.B.Haywood, R.H.Leonard, C.F.Nelson 1994 [140].
W.Ames (1939) впервые описал отбеливание «мраморной» эмали зубов с помощью смеси, которая состоит из 30% перекиси водорода и этилового эфира. Этим раствором он пропитывал ватные шарики и с помощью нагретого инструмента и в течении 30 минут выдерживал их на поверхности зубов. Затем процесс повторялся на протяжении 5-25 визитов.
С 1950 года для внутрипульпарного отбеливания стали использовать пероксид водорода. В 1958 году H.H. Pearson [180] предложил при отбеливании зуба использовать супероксол, который помещал в полость зуба на три дня (ватный шарик, смоченный супероксолом).
В начале шестидесятых годов E.B.Nutting и G.S. Рое [179], предложили стандартную процедуру отбеливания депульпированных зубов, при которой 30% перекись водорода, смешанную с перборатом натрия, помещали в полость зуба на срок до одной недели. Безопасность отбеливания депульпированных зубов была тщательно исследована.
В 1963 г. E.B.Nutting и G.S.Рое [179] предложили комбинировать эту технику с методикой отбеливания витальных зубов. Они смешивали перборат натрия с “Supеroxol” (стабилизированной перекисью водорода). Смесь помещали в полость зуба, после чего полость закрывали. Поскольку процесс отбеливания занимал достаточно долгое время, в американской литературе он получил название “пошаговое отбеливание” (walking bleach). При травлении дентина 37% фосфорной кислотой перед внесением в полость отбеливающего агента увеличивается пенетрация последнего.
G.Brown (1965) [108] впервые описал удачную попытку внутреннего отбеливания зубов, которая заключалась в том, что он помещал в пульповую полость зуба смесь пербората натрия и перекиси водорода.
Согласно обычной методике, при отбеливании депульпированных зубов, отбеливающий агент наносили непосредственно на вестибулярную поверхность зуба и ожидали, что он проникнет через эмаль и дентин, но этот метод не показал видимых результатов. Только после того, как было предложено помещать отбеливающий агент непосредственно в полость зуба, технология стала давать положительные результаты.
Появление на рынке в 1972 году препарата “Проксигель” (Reed&CarnicPharm) позволило B.Klusmier широко использовать его. Проксигель имел более густую консистенцию, что позволяло продлить его воздействие на обрабатываемую поверхность зубов. Позднее B. Klusmier начал применять индивидуалные каппы для пациентов, специально подогнанные к зубным дугам пациентов. Впоследствии этот метод стал широко использоваться стоматологами. М.И.Грошиков (1985) [28] предложил методику отбеливания депульпированных зубов, которая заключалась в том, что в полость зуба помещали ватный шарик, смоченный 30% перекиси водорода. До достижения желаемого эффекта, тампон необходимо было менять 1 раз в 3 дня.
В 1985 году A.Westlake [210] впервые для отбеливания зубов использовал пиразон (смесь перекиси водорода и эфира), действие которого сочеталось с электрическим током, и получил удовлетворительные результаты.
S.A. Wietzman, A.B. Weitberg, T.P. Stossel et al., (1986) [212]; D.A. Tipton et al., (1995) [204]; T.C.Loi, B.C. Boid, T.SMang, Leibow (1999) [163] провели исследования, в ходе которого изучали возможность развития рака после применения перекиси водорода. Для инициации ракового процесса на обе щеки хомяка апплицировали канцероген, а после его удаления на слизистую оболочку правой щеки хомяка три раза в неделю накладывали 3% раствор перекиси водорода. Полученные результаты исследования свидетельствуют о продолжении озлокачествления там, где апплицировали перекись водорода, что подтверждалось гистологическим исследованием.
В 1988 году этим методом заинтересовались доктор Van Haywood и доктор Harald Haeyman. Они приступили к клиническим исследованиям нового метода в Университете Северной Каролины.
В 1988 году был опубликован доклад по изучению отбеливающего влияния “Проксигеля”, состоящего из водного раствора глицерина, карбопола (синтетического полимера - загустителя) и 10% геля перекиси карбамида.
V.B.Haywood (1990) [145] проводил отбеливание удаленных зубов в течении 5 дней. Однако, после проведения профессионального отбеливания, поверхность эмали исследовали с помощью сканирующего микроскопа. Никаких изменений на поверхности эмали выявлено не было.
Оценка состояния гигиены полости рта и тканей пародонта
Научно-исследовательская работа группы немецких ученых из Марбургского университета (Германия) выявила, что озон можно использовать для дезинфицирования систем корневых каналов зубов.
Получены предварительные результаты микробиологического исследования, которые провели И.В.Безрукова, Н.Б.Петрухина, Н.А.Дмитриева, М.В.Снегирев в 2008 году, позволяющие предположить, что медицинский озон с концентрацией 30 мкг/л и 40 мкг/л является оптимальным для применения в клинической практике при проведении медикаментозной обработки корневых каналов зубов во время лечению хронического периодонтита [12].
В 2011 году О.О.Янушевичем и Ю.Н.Вороновой представлены результаты исследования микроциркуляции в пульпе зуба, полученные с помощью лазерной допплеровской флоуметрии у 52 пациентов с гиперчувствительностью дентина, которая проводилась до и после воздействия озона с аминофторидами. Было установлено, что после воздействия озона и аминофторидов у пациентов с гиперчувствительностью дентина происходило значительное увеличение эндотелиальной и миогенной активности микрососудов, что говорит о возрастании периферического сопротивления и об активации кровотока в пульпе зуба[92]. В ходе исследований, проведенных С.П.Алехиной, Т.Г.Щербатюком (2003) [3] было выяснено, что озон способствует уменьшению экссудативных и некротических процессов в тканях организма человека. Таким образом, озон не угнетает, а модулирует воспалительную реакцию, способствуя ее более быстрому и благоприятному разрешению.
Известно, что использование озона в комплексной терапии при травме костей способствует более раннему созреванию соединительной ткани с ускорением формирования костного компонента. Модуляция репаративного остеогенеза происходит без существенных качественных изменений процесса с образованием функционально полноценной костной мозоли.
По мнению А.В. Змызговой, В.А. Максимова (2003) [38] низкие концентрации озона, применяемые для ротовых ванночек в полости рта, позволяют добиться улучшения гигиены полости рта и снижения бактериальной обсемененности, не оказывая раздражающего и токсического действия на слизистую оболочку полости рта. Клинический эффект озона можно объяснить не только прямым антимикробным действием, но и активацией местных защитных систем организма.
Молекула озона содержит нестабильную атомную связь, благодаря которой она способна соединяться с другими элементами. Именно по этой причине озон является очень сильным окислителем, усиливающим отбеливающее действие препаратов перекиси водорода и карбамида (E.Lynch 2004 [165]). По мнению профессора E.Lynch, который в 2003 году выступал в Москве с докладом, в котором он отметил, что отбеливающего эффекта можно добиться, путем активации перекиси водорода или карбамида озоном.
Установлено, что при отбеливании зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению, можно применять различные системы, содержащие 25%-35% перекись водорода, активируемые озоном (Н.И.Крихели, 2008 [52]).
Однако в изученной нами литературе, сведения об отбеливающей эффективности и безопасности различных препаратов для коррекции цвета зуба под действием озона практически не встречаются. Кроме того, влияние озона на проницаемость эмали, состав ротовой жидкости, активность ферментов еще не изучено, что делает исследования в данном направлении чрезвычайно актуальными.
Для выполнения поставленных задач было проведено лабораторное и клиническое исследование. Нами были отобраны 80 удаленных интактных зубов, которые содержали в растворе хлорида натрия. Отбеливание удаленных зубов проводили 38% перекисью водорода и 30% перекисью карбамида с активацией озоном и без. После определения наиболее эффективного препарата для отбеливания зубов (in vitro), нами было проведено клиническое исследование. Участие в данном исследовании было добровольное. Перед началом лечения по результатам клинического и рентгенологического обследований установили соответствие пациента критериям включения в исследование и информировали его о целях исследования, вариантах проводимого исследования. Пациента включали в исследование после его знакомства с информацией для пациента в письменном виде и подписью информированного согласия. Было обследовано 10 пациентов в возрасте от 18-45 лет с девитальными зубами. Критериями невключения добровольцев в исследование являлись: возраст пациентов до 18 лет, беременность и кормление грудью (у беременных часто регистрируется гипертрофический гингивит и нет исследований, доказывающих безопасность отбеливания в данный период), психоневрологические расстройства, отказ от участия в исследовании. Пациенты, имеющие зубы, ранее леченые резорцин-формалиновым методом, а также с разрушением коронковой части зуба более 50% в исследование включены не были. Критериями исключения пациентов являлись: наличие аллергической реакции на какой-либо препарат, включенный в исследование, обострение хронических заболеваний. В нашем исследовании в группу исключения не вошел не один пациент.
Участие в данном исследовании было добровольным. Всего было произведено 30 осмотров, взято 120 проб биоптатов эмали и 30 проб ротовой жидкости. Изучено 27 сколов эмали и дентина ранее удаленных зубов. Исследование проводилось на кафедре клинической стоматологии №1 (кафедре общей и эстетической стоматологии ФПДО) МГМСУ (зав. Каф.- профессор, д.м.н. Н.И.Крихели)
Выход макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали зубов в биоптаты до, после проведения комбинированного отбеливания удаленных девитальных зубов и после применения комплекса профилактических средств in vitro
Выход железа в биоптаты в 1 группе удаленных девитальных зубов Исходная величина выхода железа в биоптаты удаленных девитальных зубов первой группы составила 1,88±0,08 мкмоль/л. Величина концентрации данного микроэлемента в поверхностном слое эмали девитальных зубов после проведения их отбеливания при помощи отбеливающей системы «Opalescence Xtra Boost», содержащей 38% перекись водорода, достоверно (р 0,02) уменьшилась и составила 1,26±0,10 мкмоль/л. После проведения комбинированного отбеливания при помощи системы «Opalescence Xtra Boost» с 38% перекисью водорода и применеия профилактических средств выход железа в биоптаты составил 0,14±0,08 мкмоль/л (р 0,001) (Табл.7).
Выход железа в биоптаты в 2 группе удаленных девитальных зубов
Исходная величина выхода железа в биоптаты у удаленных девитальных зубов второй группы составила 1,85±0,07 мкмоль/л. Проведение отбеливания девитальных зубов при помощи системы «Белагель О», содержащей 30% перекись карбамида, привело к достоверному (р 0,01) снижению концентрации данного микроэлемента в биоптатах до 1,53±0,07 мкмоль/л. Проведение профилактических мероприятий после отбеливания способствовало достоверному (р 0,001) уменьшению выхода железа в биоптаты до 0,60±0,08 мкмоль/л (Табл.7)
Выход железа в биоптаты в 3 группе удаленных девитальных зубов
Исходная концентрация железа в биоптатах у удаленных девитальных зубов третьей группы составила 2,20±0,12 мкмоль/л. Величина выхода данного микроэлемента в биоптаты после проведенного лечения девитальных зубов при помощи отбеливающей системы «Opalescence Xtra Boost», содержащей 38% перекись водорода, активируемой озоном, достоверно (р 0,05) снизилась до 1,26±0,13 мкмоль/л. После проведения комбинированного отбеливания зубов с активацией озоном и применения профилактических средств, выход железа в биоптаты эмали достоверно (р 0,01) снизился и составил 0,26±0,12 мкмоль/л (Табл.7).
Выход железа в биоптаты в 4 группе удаленных девитальных зубов В четвертой группе удаленных девитальных зубов исходная величина выхода железа в биоптаты составила 2,15±0,10 мкмоль/л. После проведенного лечения с использованием отбеливающей системы «Белагель О», содержащей 30% перекись карбамида, активируемой озоном, наблюдалось достоверное (р 0,001) уменьшение выхода железа в биоптаты до 1,43±0,09 мкмоль/л. Величина выхода данного микроэлемента в биоптаты достоверно (р 0,05) уменьшилась после проведения профессионального отбеливания при помощи системы «Белагель О» с 30% перекисью карбамида, активируемой озоном, и проведения профилактических мероприятий и составила 0,60±0,009 мкмоль/л (Табл.7). Таблица 7. Показатели экзистенции железа из поверхностного слоя эмали в биоптаты у удаленных девитальных зубов in vitro
Железо мкмоль/л группа 1 группа 2 группа 3 группа 4 до отбеливания 1,88±0,08 1,85±0,07 2,20±0,12 2,15±0,10 после отбеливания 1,26±0,10 p 0,02 1,53±0,07 p 0,01 1,26±0,13 p 0,05 1,43±0,09 p 0,001 после проведения профилактическ их мероприятий 0,14±0,08 p 0,001 pl 0,05 0,60±0,08 p 0,001 pl 0,001 0,26±0,12 p 0,01 pl 0,02 0,60±0,09 p 0,05 pl 0,01 р- сравнение с исходными данными р1- сравнение с данными после отбеливания Таким образом, проведение отбеливания девитальных зубов in vitro с помощью 30% перекиси карбамида и 38% перекиси водорода как с активацией озоном, так и без нее приводит к увеличению выхода из эмали девитальных зубов таких макроэлементов, как общий кальций, фосфат и магний, что свидетельствует о необходимости использования после коррекции цвета профилактических средств, содержащих кальций и фосфаты, для снижения проницаемости эмали.
3.3. Результаты сканирующей электронной микроскопии эмали и дентина девитальных зубов человека до, после комбинированного отбеливания и применения комплекса профилактических средств
Для исследования изменений ультраструктуры эмали и дентина, удаленных девитальных зубов после проведения комбинированного отбеливания с использованием 38 % перекиси водорода, активируемой озоном и без ее активации, а также с использованием 30% перекиси карбамида, активируемой озоном и без ее активации и применения профилактических средств, был использован метод сканирующей микроскопии.
При микроскопии поверхности эмали интактного зуба видно, что поверхность эмали имеет однородную структуру, с немногочисленными бороздами и царапинами (Рис.9). Рис.9. Поверхность эмали интактого зуба
При проведении сканирующей микроскопии удаленных девитальных зубов после отбеливания с использованием 38% перекиси водорода на поверхности эмали этих зубов были обнаружены множественные глубокие трещины, борозды и углубления. Эти изменения формировали неоднородность поверхности эмали зуба (Рис.10). Рисунок 10. Поверхность эмали депульпированного зуба, отбеленная комбинированной методикой с помощью системы, содержащей 38% перекись водорода.
При изучении микропрепаратов зубов после отбеливания 38% перекисью водорода и применения профилактических средств, содержащих кальций и фосфаты, поверхность эмали выглядит более плотной. Выход эмалевых призм практически не наблюдается (Рис. 11).
Анализ выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали девитальных зубов пациентов в биоптаты до, после комбинированного отбеливания и применения профилактических средств (in vivo)
Эпидемиологическое обследование, проведенное в 1996-1998 гг.на территории Российской Федерации, свидетельствует о высокой распространенности стоматологических заболеваний и достаточно раннем возникновении кариеса зубов и поражения тканей пародонта среди населения России. В России распространенность кариеса зубов у взрослых достигает 98- 99% (ВОЗ, 2000) [7]. Профилактика стоматологических заболеваний является приоритетным направлением современной стоматологии. Именно профилактическая стоматология включает в себя как профессиональную гигиену полости рта, так и обучение, и контроль поддержания оптимальной индивидуальной гигиены полости рта. Подбор средств индивидуальной гигиены полости рта должен проводиться врачом-стоматологом с учетом стоматологического статуса пациента.
Поэтому только врач-стоматолог должен подбирать пациенту средства индивидуальной гигиены, подходящие конкретному данному пациенту. Проведение коррекции индивидуальной гигиены полости рта с учетом пародонтологического статуса создает положительную мотивацию и глубокой убежденности среди обследованных, что приводит к повышению эффективности превентивных мер.
Эстетическая стоматология – самая популярная и востребованная часть современной стоматологии. Термин «эстетика» происходит от греческого слова «aestesia», которая означает «ощущение или способность чувствовать». Именно эстетическая стоматология находится в центре внимания пациентов и стоматологических клиник, поскольку почти для каждого пациента важен привлекательный вид, сохранение, поддержание или восстановление красоты лица.
Достижения современной науки и развитие новых методов позволили расширить арсенал консервативного эстетического стоматологического лечения. Лечение дисколоритов занимают не последнее место в эстетическом стоматологическом лечении (К.З.Ронкин, А.Мазо, Ф.Ю.Ильин, 2002 [79]; Н.И.Крихели, О.О.Янушевич, З.А.Бичикаева, 2009 [54]; З.А.Бичикаева (2011) [17]; F. Krause, S.Jersen, A. Braun, 2008[156]).
Часто к врачу-стоматологу обращаются пациенты с проблемой неудовлетворительного цвета девитального зуба. На сегодняшний день существует большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов по проблеме возникновения и лечения дисколоритов зубов, появляющихся в случае нарушения правил эндодонтического лечения.
Для достижения прогнозируемого результата устранения дисколорита необходимо правильно дифференцировать причину его появления. И только понимание истинной причины дисколорита зубов позволит сделать врачустоматологу правильный выбор метода и отбеливающей системы для его лечения. До сих пор авторами не предложена единая тактика лечения дисколорита девитальных зубов (А. В. Щербакова 2013 [90]), по мнению которых к окрашиванию девитальных зубов может привести травма зуба, проведение не правильного эндодонтического лечения, использование препаратов, окрашивающих зуб при пломбировании корневых каналов. Но, по нашему мнению, наиболее рациональным методом лечения таких зубов является комбинированное отбеливание. До сих пор отношение врачейстоматологов к отбеливанию девитальных зубов спорное: одни специалисты отвергают новые методики лечения дисколоритов девитальных зубов, другие же их активно пропагандируют, считая их альтернативой применению виниров и металлокерамических конструкций (А.В. Акулович 1997 [2]).
Многие отечественные и зарубежные авторы указывают на безопасность и доступность препаратов перекиси водорода и карбамида для отбеливания девитальных зубов (А. В. Щербакова (2013) [90], Ф.Ю.Ильин, 2005[41];
G.Plotino et al., 2008 [183]). Тогда как, по мнению A.Patyk et al. (2002) [181]; G.P.Lee et al. (2004) [159], при применении метода внутреннего отбеливания зуба существует риск развития наружной резорбции корня зуба.
В нашем исследовании мы проводили пациентам комбинированное отбеливание девитальных зубов с использованием 38% перекиси водорода, активированной озоном.
Для отбеливания зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению, можно применять различные отбеливающие системы, содержащие 25-35% перекись водорода, активируемые различными источниками: «LumaArch», «Zoom» (D.K.Hein et al. 2003[147]), лазером (А.В.Щербакова 2013 [90], S Leonetti Edos et al., 2011[161]) и озоном (Н.И.Крихели, 2008; E.Lynch, 2004 [56]; Н.И.Крихели, З.А.Бичикаева (2010) [57]; Н.И.Крихели, З.А. Бичикаева, А.В.Щербакова 2009 [51]).
Следует отметить, что постоянно ведутся поиски новых методик отбеливания девитальных зубов и совершенствование уже существующих. Так, для отбеливания зубов, в которых ранее проводили эндодонтическое лечение, можно применять различные системы, содержащие 25-35% перекись водорода, активируемые озоном (Н.И.Крихели, 2008 [56]; Н.И.Крихели, З.А. Бичикаева [48]). Это мнение ряда авторов согласуется с результатами нашего исследования.
Однако, в изученной нами литературе, сведения об отбеливающей эффективности и безопасности различных препаратов, применяемых для коррекции цвета девитальных зубов, противоречивы и очень мало данных об улучшении результатов отбеливания депульпированных зубов с использованием озона.
Кроме того, практически не встречаются сведения о том, как изменяется проницаемость эмали, состав ротовой жидкости и активность ферментов смешанной слюны после отбеливания девитальных зубов с использованием озона.
Поэтому, проведенное нами клинико-лабораторное обоснование применения озона для отбеливания девитальных зубов актуально для практического здравоохранения.
С целью выявления наиболее эффективного метода отбеливания девитальных зубов, нами был проведен лабораторный этап исследования (in vitro), который заключался в: определении цвета удаленных девитальных зубов до и после лечения; анализе экзистенции макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали девитальных зубов в биоптаты до, после комбинированного отбеливания и комплекса профилактических мероприятий; анализе морфологических изменений твердых тканей зубов.
Исходное среднее значение цвета зубов в первой группе, состоящей из удаленных, девитальных зубов составило 7,60±0,69. После проведения комбинированного отбеливания с использованием отбеливающей системы «Opalescence Xtra Boost» с содержанием 38% перекиси водорода, произошло улучшение цвета зубов до 4,00±0,47, (р 0,001). Изменение цвета составило 3,60±0,22 оттенка по шкале Vita. Наши данные согласуются с данными исследований, проведенными М.В.Куделя (2006) [58]; Н.И.Крихели (2008) [52]; Н.И.Крихели, З.А.Бичикаева (2010) [57]; З.А. Бичикаева, А.В. Щербакова (2009) [16]; M.Sulieman, M. Addy, et al. (2005) [200], А.В. Щербаковой (2013) [90]; L.D. Carrasco, D.M.Guerisoli, M.J. Rocha et al. (2007) [110]; С. Higashi, R.D. Rauski, J.C. Gomes et al. (2007) [149]. Так как не обнаружено данных по отбеливанию девитальных зубов с использованием системы «Opalescence Xtra Boost» с содержащей 38% перекись водорода, активированной озоном, в результате чего сравнительный анализ затруднен.