Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Эпидемиология осложненного кариеса и развитие методов его лечения и применяемых инструментов 13
1.1.1 История развития методов лечения осложненного кариеса 15
1.1.2 Эволюция эндодонтических инструментов .18
1.2 Ошибки и осложнения эндодонтического лечения 21
1.2.1 Классификации осложнений эндодонтического лечении .23
1.2.2 Причины возникновения осложнений эндодонтического лечения .29
1.2.3 Отлом эндодонтического инструмента в корневом канале зуба в проблемном поле ошибок и осложнений эндодонтического лечения 30
1.3 Обзор современных методик, используемых для извлечения отломков эндодонтических инструментов из корневого канала зуба 41
1.4 Анатомическое и гистологическое строение тканей нижней челюсти крыс 54
Глава 2. Материалы и методы исследования 58
2.1 Экспериментальное исследование 58
2.1.1 Выбор и характеристика удаленных зубов, использованных в эксперименте 58
2.1.2 Выбор и характеристика используемых эндодонтических инструментов 59
2.1.3 Рентгенологический метод исследования 63
2.1.4 Определение критерия времени при извлечении отломков с помощью электронного экстрактора 65
2.1.5 Описание и характеристика электронного экстрактора как используемого метода извлечения отломка инструмента из корневого канала 65
2.1.5.1 Принцип работы электронного экстрактора и его технические характеристики 65
2.1.5.2 Методика работы электронного экстрактора 71
2.2 Лабораторное исследование 74
2.2.1 Выбор и содержание лабораторных животных 74
2.2.2 Описание методики применения электронного экстрактора у лабораторных крыс 75
2.2.3 Морфологический метод оценки препаратов тканей нижней челюсти крыс после проведения манипуляции электронным экстрактором 75
2.3 Методы статистической обработки результатов 76
Глава 3. Результаты исследования эффективности электронного экстрактора 77
Глава 4. Результаты исследования фактора времени при работе с электронным экстрактором .89
Глава 5. Результаты лабораторного исследования 102
Заключение 112
Список использованной литературы 117
- Классификации осложнений эндодонтического лечении
- Анатомическое и гистологическое строение тканей нижней челюсти крыс
- Результаты исследования эффективности электронного экстрактора
- Результаты лабораторного исследования
Классификации осложнений эндодонтического лечении
Необходимо, на наш взгляд, рассмотреть весь спектр ошибок и неудач в процессе эндодонтического лечения, который в процессе эндодонтического лечения может повлиять на качество лечения осложненных форм кариеса, ведь не только в России, но и за рубежом проблема эндодонтических осложнений, совершаемых в процессе лечения осложненных форм кариеса, напрямую связана с качеством стоматологической помощи (Петрикас А.Ж., Захарова Е.Л., Ольховская Е.Б., Честных Е.В., 2014; Боровский Е.В., 2003; Максимовский Ю.М., Гринин В.М., 2004; Митронин А.В., 2005).
Еще в работах Е.В. Боровского (2003) предлагалось разделить ошибки такого лечения можно разделить на 2 группы – диагностические и процессуальные). Например, существует возможность неверной интерпретации симптомов невралгии или стомалгии, постановка неверного диагноза после травмы зуба или неадекватное чтение полученных рентгенограмм. Ошибками в процессе лечения он считает перфорации стенок или дна полости, а также корневого канала, отлом инструмента в канале, некачественное прохождение и пломбирование (Боровский Е.В., 2003). Ошибки в процессе лечения многими авторами (Е.В. Боровский, Л.А. Хоменко, Т.В. Мурзова, Н.С. Жохова, Л. Тронстад) рассматриваются в комплексе или разделяются в зависимости от этапов эндодонтического лечения. В работе Т.В. Мурзовой представлено 10 различных классификаций ошибок и осложнений эндодонтического лечения (Мурзова Т.В., 2010). Но, как представляется, наиболее удобными и полными стоит считать следующие классификации: по Л.А. Хоменко (2002), по Н.А. Горячеву (2002), по А.И. Николаеву и Н.М. Цепову (2003), по М.А. Дубовой (2005), по И.К. Луцкой (2009).
I. «Классификация ошибок и осложнений на этапах эндодонтического лечения по Л.А. Хоменко:
1. Осложнения, возникающие в процессе раскрытия полости зуба:
- откол стенки;
- перфорация стенки или дна кариозной полости;
2. Осложнения, возникающие в процессе обработки канала:
- чрезмерное расширение канала без изменения его формы;
- избыточное расширение канала в средней трети на внутренней кривизне корня («stripping»);
- изменение формы канала и расположения апикального отверстия;
- блокада просвета канала дентинными опилками;
- образование расширения, уступа или апикального расширения или уступа («zipping»);
- латеральная перфорация стенки корня (как результат создания уступа и «ложного хода»);
- апикальная перфорация стенки корневого канала;
- перфорация стенки корневого канала как результат ее истончения;
- чрезмерное расширение апикального отверстия;
- отлом инструмента в устьевой части канала;
- отлом инструмента в средней или апикальной части канала;
- механическая травма периодонта;
- химическая травма периодонта;
- проталкивание инфицированного материала за верхушку корня;
- подкожная эмфизема;
- аспирация эндодонтического инструмента;
- проглатывание эндодонтического инструмента;
3. Осложнения, возникающие в процессе обтурации корневого канала и после нее:
- переполнение корневого канала пастой или силером;
- выведение гуттаперчивого штифта за пределы канала;
- постпломбировочные боли» (Хоменко Л.А., 2002. Цит. по Мурзовой Т.В., 2010. С. 8).
II. «Классификация ошибок и осложнений на этапах эндодонтического лечения по Н.А. Горячеву:
1. Ошибки и осложнения, связанные с созданием эндодонтического доступа:
- недостаточное удаление свода полости зуба;
- перфорация коронки зуба на уровне шейки;
- перфорация стенок полости коронки;
- перфорация дна полости коронки;
- перфорация в области бифуркации;
- отлом вестибулярной или язычной стенки зуба;
- окрашивание коронки девитальных зубов.
2. Ошибки и осложнения, связанные с хемомеханическим препарирование и обтурацией корневого канала:
- отсутствие устья корневого канала;
- пропуск вероятных корневых каналов;
- образование уступа в стенке корневого канала;
- перфорация стенки корневого канала;
- отлом инструмента в корневом канале;
- продольный перелом корня;
- формирование канала в виде «песочных часов»;
- формирование нижней кривизны канала в виде «зубцов пилы»;
- проталкивание продуктов распада пульаы через верхушечное отверстие в периапикальные ткани;
- инородный материал в периапикальных тканях;
- блокада корневого канала;
- апикальная перфорация;
- реакция на эндодонтические медикаменты (материалы);
- повреждение ростковой зоны несформированного корня постоянного зуба;
- травмирование зачатка постоянного зуба при лечение временных зубов;
- перфорирование стенок верхнечелюстной пазухи;
- травмирование сосудисто-нервного пучка в канале нижней челюсти;
- постэндодонтическая компрессионная невропатия ветвей тройничного нерва;
- некачественное пломбирование корневого канала: неполное заполнение корневого канала или выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие;
- аспирация или проглатывание стержневых инструментов;
- воздушная эмболия;
- образование подкожной эмфиземы;
- постэндодонтическая боль;
- реинфекция корневого канала;
- персистирующие перикорневые инфекции» (Цит. по Горячеву Н.А., 2002. С. 116-117).
III. «Классификация ошибок и осложнений, возникающих в процессе инструментальной обработки корневых каналов по А.И. Николаеву и Л.М. Цепову:
1. Блокада просвета канала дентинными опилками или мягкими тканями,
2. Образование апикального расширения или уступа «zipping»,
3. Апикальная перфорация стенки корневого канала, 4. Избыточное продольное расширение канала в средней трети на внутренней кривизне корня «stripping»,
5. Продольная перфорация стенки корневого канала,
6. Чрезмерное расширение («разрыв») апикального отверстия
7. Отлом инструмента в канале» (Цит. по Николаеву А.И., Цепову Л.М., 2003. С. 645-655).
IV. Классификация ошибок и осложнений, возникающих на этапах инструментальной обработки и обтурации корневых каналов по М.А. Дубовой:
1. Ошибки, возникающие на этапах инструментальной обработки корневого канала:
- перфорация стенки канала;
- перфорация апикального канала;
- боковое протирание;
- искажение пространственного положения просвета канала;
- недостаточное расширение просвета канала;
- отсутствие равномерного конического расширения (тенденция цилиндрической формы);
- изменение размера физиологического сужения;
- создание уступов на стенках канала;
- избыточное расширение и истончение стенок канала
Анатомическое и гистологическое строение тканей нижней челюсти крыс
На наш взгляд, проведение исключительно экспериментов, доказывающих эффективность электронного экстрактора, совершенно недостаточно для полноценного изучения прибора. Одной из главных задач в процессе работы стало именно исследование влияния экстрактора на ткани периодонта с последующим доказательством его безопасности для окружающих зуб тканей. В данном случае в качестве экспериментальных животных нами были выбраны крысы.
При проведении экспериментальных исследований нижнюю челюсть крыс можно считать одним из наиболее подходящих объектов, так как она имеет уникальные особенности роста и строения (Костиленко Ю.П., Саркисян Е.Г., 2014). В большинстве работ именно нижнюю челюсть используют при моделировании различной природы патологических состояний в области зубов и окружающих их периодонтальных тканей, а так же костных структур.
Одной из наиболее важных составляющих нижней челюсти у крысы можно назвать именно зубы. В отличие от человека, крысы имеют только 1 генерацию зубов, что означает отсутствие молочных зубов. Выделяют только два типа зубов – резцы (2) и большие коренные зубы или моляры (6) (Лузин В.И., Морозов В.Н., 2011. С. 162). Некоторые авторы (Гаврилов В.А., Лузин В.И., 2013. С. 77) утверждают, что при проведении исследований именно резцы нижней челюсти крыс являются наиболее предпочтительными. Макроскопически они описываются как крупные изогнутые зубы, покрытые на губной поверхности толстым слоем эмали желто-оранжевого цвета. Важным отличием от постоянных зубов человека является то, что сформированные корни отсутствуют (Костиленко Ю.П., Саркисян Е.Г. 2014; Сирак С.В., Сирак А.Г., Копылова И.А., 2011; Бирюкова В.М., 2004; Тимофеев С.В. 2006). Резцы находятся глубоко в специальных костных карманах (зубных альвеолах), которые доходят до основания мыщелкового отростка челюсти, обходя моляры латерально (Лузин В.И., Морозов В.Н., 2011. С. 163).
Важной особенностью резцов нижней челюсти является их уникальная способность к постоянному росту и обновлению, которое происходит примерно через 40-50 дней. Это является следствием пролиферации и дифференцировки одонтобластов у основания зуба. По гистологическому строению резцы крыс и человека имеют сходства, так как ткани представлены эмалью, цементом, дентином и пульпой. Однако, ряд авторов (Лузин В.И., Морозов В.Н., 2011; Гаврилов В.А., Лузин В.И., 2013) полагают, что существуют следующие различия. Например, дентин, который является основной составляющей резца крысы, эмалью покрыт лишь с передней стороны, а вот с медиальной и дистальной сторон уже располагается цемент. По строению дентин – бесклеточная ткань, состоящая из дентинных канальцев, которые покрыты более минерализованным перитубулярным дентином, в промежутках которого находится менее минерализованный интертубулярный дентин. В его межклеточном веществе выделяют основное вещество и коллагеновые волокна. Связь дентина с пульпой как функциональная, так и структурная, поскольку он образуется одонтобластами, находящимися в наружних отделах пульпы. Процесс образования дентина наиболее активен в средней части зуба, а в области верхушки практически прекращается (Лузин В.И., Морозов В.Н., 2011).
Эмаль, которой покрыта передняя поверхность резца крысы, так же как и у человека состоит из эмалевых призм и межпризменного вещества. Однако активность амеобластов практически атрофируется уже к моменту прорезывания зуба (Гаврилов В.А., Лузин В.И., 2013; Кочубей А.А., 2012). Боковые и оральная поверхности нижнего резца у крысы покрыты слоем цемента, не имеющим сосудов, толщиной в 3 мкм (Костиленко Ю.П., Саркисян Е.Г., 2014; Тимофеев С.В., 2006). Именно благодаря цементу, волокна периодонта способны прикрепиться к зубу.
Микроскопически нижняя челюсть крыс обладает сложным строением, так как состоит из разных видов тканей (кости, хрящи, зубные ткани).
Нижний резец крысы находится в зубной альвеоле, расположенной внутри альвеолярной кости. Периодонтальные ткани находятся в пространстве между наружной поверхностью зуба и самой альвеолой.
Таким образом, несмотря на некоторое сходство в строении тканей нижней челюсти и зубов у крысы и человека, все-таки у крыс имеются уникальные особенности, что обязательно надо учитывать при проведении исследований в этой области (Костиленко Ю.П., Саркисян Е.Г., 2014). В литературе представлено много разнообразных данных по вопросам строения нижней челюсти крыс, что является основой при изучении влияния как эндо-, так и экзогенных факторов, воздействующих на организм в целом и в данной области в частности (Гаврилов В.А., Лузин В.И., 2013; Кочубей А.А., 2012; Лузин В.И., Морозов В.Н., 2011; Сирак С.В., Сирак А.Г., Копылова И.А., 2011).
Изучив особенности развития, строения и функций нижней челюсти, мы считаем возможным провести экспериментальное исследование прибора для извлечения отломков эндодонтических инструментов (электронного экстрактора), описать изменения в тканях после его применения.
Результаты исследования эффективности электронного экстрактора
В ходе проведения исследовательской работы были проведены эксперименты, которые были разделены на два этапа. Во время первой части нами исследовалась эффективность электронного экстрактора. По завершении данного этапа работы были получены следующие данные, отраженные в таблицах и диаграммах.
Во время предварительной подготовки удаленных зубов нами с использованием турбинного наконечника и алмазных шаровидных боров в каждом зубе, участвовавшем в исследовании, либо создавался доступ к корневым каналам (трепанация коронки зуба в случае интактного зуба), либо проводилась механическая обработка кариозной полости или удаление пломбы с целью создания сообщения с полостью зуба для дальнейшей работы в области корневых каналов.
Корневые каналы зубов подвергали механической обработке предварительно подготовленным эндодонтическим инструментом (его намеренно подпиливали тонким алмазным бором на турбинном наконечнике на расстоянии не менее 2мм от кончика). Введенный инструмент прокручивали по часовой стрелке до момента отлома его части (в случае использования ручных инструментов) или оказывали избыточное давление на машинный инструмент для получения такого же результата (в обоих случаях для моделирования ситуаций нарушался порядок работы инструментом для его преднамеренного заклинивания в просвете корневого канала).
Удачной попыткой извлечения считалась такая, при которой при однократном введении экстрагирующего электрода электронного экстрактора происходила внутриканальная микросварка отломка и электрода, а сила, необходимая для извлечения отломка была меньше силы сцепления этих элементов. То есть однократное применение экстрактора позволяло полностью извлечь отломок из корневого канала.
Наличие отломка в корневом канале, контроль позиционирования электрода в корневом канале, а так же доказательство проходимости канала после применения экстрактора оценивались с помощью контрольных рентгенограмм, проводимых для каждого зуба на всех вышеперечисленных этапах исследования (см. рисунки 14-16).
В группе резцов и клыков было решено использовать 40 зубов в случае применения К-файлов, 40 зубов в случае с К-римерами. Также было выделено по 16 зубов для использования Н-файлов и ProTaper. Остальные 48 Н-файла и ProTaper (по 24 каждого вида) были использованы в тех зубах, из которых удалось извлечь К-файлы или К-римера. В группе моляров мы использовали по 20 трехканальных зубов при применении К-файлов и столько же в случае с К-римерами. 12 зубов из этой группы потребовалось для проведения эксперимента с Н-файлами и 10 для ProTaper (в общем 22 зуба). 18 моляров были использованы дважды (то есть второй раз после удачной попытки извлечения предыдущего инструмента) при исследовании с 8 Н-файлами и 10 ProTaper.
Таким образом, 48 зубов из группы резцов и клыков (42,9%) и 18 зубов из группы моляров (39%) были использованы в эксперименте повторно (то есть всего 66 зубов, что составило 37,9% от общего числа использованных зубов) (Таблица 3).
При планировании эксперимента было решено в первой группе (резца, клыки) использовать по 40 штук (25% от общего количества в группе) инструментов каждого вида. По окончании исследования в первой группе (резцы и клыки) были получены следующие данные: удалось извлечь 38 К-файлов (95%), 32 Н-файлов (80%), 36 К-римеров (90%) и 30 ProTaper (75%). Таким образом, в данной группе из 160 инструментов с помощью электронного экстрактора было извлечено 136 инструментов (85%) (Таблица 4).
В группе моляры использовались только трехканальные зубы, причем принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти в данной серии исследований не учитывалась. Дистальный корневой канал нижних моляров было предложено приравнять к небному каналу верхних моляров. Медиальные каналы нижних моляров (медиально-щечный и медиально-язычный) были приравнены к щечным каналам (медиально-щечный и дистально-щечный соответственно) верхних моляров.
Для проведения исследования в группе моляров было решено использовать по 20 инструментов каждого вида (25% от общего числа инструментов для одного корневого канала) при работе в небном/дистальном канале и по столько же при работе в медиально-щечных каналах и медиально-язычных/дистально-щечных. В результате работы были получены следующие данные об извлечении инструментов: А) из дистального/небного канала было извлечено: 18 К-файлов (90%), 8 Н-файла (40%), 18 К-римеров (90%) и 12 ProTaper (60%) Б) из медиально-язычного/дистально-щечного канала: 14 К-файлов (70%), 2 Н-файл (10%), 14 К-римеров (70%) и ни одного ProTaper (0%) В) из медиально-щечного канала: 16 К-файлов (80%), 4 Н-файла (20%), 14 К-римеров (70%) и 2 ProTaper (10%).
Всего из дистального/небного канала было извлечено 56 инструментов (70%). Из медиально-язычного/дистально-щечного канала извлекли 30 инструментов (37,5%). А из медиально-щечного канала удалось извлечь 36 отломков инструментов (45%) (Таблица 5).
В результате статистической обработки полученных данных была выявлена следующая закономерность: количество извлеченных ProTaper было статистически значимо больше из дистального/небного канала по сравнению с медиально-язычным/дистально-щечным каналом (p=4.5110 -5) и медиально-щечными каналами (p=0,002).
Также статистически значимым была признано то, что количество извлеченных из дистального/небного канала К-файлов больше, чем Н-файлов (p=0,002), и количество К-римеров больше, чем Н-файлов (p=0,0022). При обработке данных по медиально-язычному/дистально-щечному каналам также статистически значимой была разница в количестве извлеченных К-файлов по сравнению с Н-файлами (p=0,0002) и ProTaper (p=3,3140 -6), а также К-римеров по сравнению с Н-файлами (p=0,0002). Аналогичная картина наблюдалась и в результатах, полученных в медиально-щечных каналах (К-файлов больше, чем Н-файлов (p=0,0004), К-файлов больше, чем ProTaper (p=1,66410-5) и К-римеров больше, чем Н-файлов (p=0,004).
Полученные данные объясняются конструктивными особенностями и различиями извлекаемых инструментов.
Также нами было проведено сравнение эффективности прибора при использовании его в одноканальных зубах из группы «Резцы/клыки» и в каждом из каналов зубов в группе «Моляры». При сравнении «Резцов/клыков» с дистальным/небным каналом, в наших экспериментах аналогично прямым и широким, статистически значимая разница была получена только при извлечении Н-файлов (p=0,003). А вот при сравнении эффективности в группе «Резцы/клыки» и медиально-язычного/дистально-щечного канала статистически значимой была уже разница при извлечении К-файлов (p=0,01), Н-файлов (p=2,14510-7) и ProTaper (p=1,43310-8). Проведя такое же сравнение с медиально-щечными каналами различия, обладающие статистической значимостью, были получены в случае Н-файлов (p=1,26910-5) и ProTaper (p=1,6610-6).
По завершению исследования нами были получены следующие результаты. Учитывая, что каждой разновидности инструмента было по 100 штук (40 инструментов мы использовали в группе резцов и клыков, а 60 в группе моляров (по 20 штук в каждый из 3 каналов)), всего в обеих группах нам удалось извлечь 86 К-файла (86%), 46 Н-файла (46%), 82 К-ример (82%) и 44 ProTaper (44%), то есть всего по окончании эксперимента нами было извлечено 258 отломков инструментов (64,5%) (Таблица 6).
Результаты лабораторного исследования
С целью создания доступа в корневой канал нижнего резца крысы (см. рисунок 32) мы производили вскрытие полости зуба с использованием переносного микромотора. Далее производили манипуляцию по введению эндодонтического инструмента в корневой канал (см. рисунок 33) и его преднамеренный отлом таким образом, чтобы кончик инструмента оставался в корневом канале. После этого мы вводили экстрагирующий электрод электронного экстрактора в канал (см. рисунок 34), замыкали цепь (см. рисунок 35), используя педаль экстрактора. В результате чего происходила внутриканальная сварка электрода и отломка.
После проведения эвтаназии животного методом увеличения дозы вводимого препарата для общего обезболивания мы проводили хирургический забор нижней челюсти крысы в проекции воздействия электронного экстрактора с обязательным захватом интактного зуба для последующей подготовки материала к проведению гистологического исследования серийных микросрезов.
По завершении второй части эксперимента, направленного на изучение влияния электронного экстрактора на периодонтальные ткани, после проведения гистологического исследования тканей нижней челюсти крыс нами были получены следующие данные.
Коронки соседних зубов при гистологическом исследовании (30 и 60 мин) без патологических изменений (см. рисунки 36-37).
При исследовании шейки зубов определяется небольшой отек, полнокровие эпителия со слабовыраженной лейкоцитарной инфильтрацией (60 мин) ( рисунок 38) и очагом повреждения в виде гомогенизации и фрагментации прилежащего периодонта (30 мин) ( рисунок 39).
Стрелкой указан разрушенный фрагмент периодонта. В корне одного из соседних зубов на разных сроках определяются нерегулярные очаги повреждения в виде фрагментации периодонта с щелевидным дефектом дентина и его фрагментацией, полнокровием сосудов пульпы, периваскулярным отеком и мелкими очагами кровоизлияний периодонта (см. рисунки 40-45).
Заключение гистологического исследования: при гистологическом исследовании фрагментов челюсти, включающих мягкие и твердые ткани двух зубов на разных сроках (30 и 60 мин) определяются хорошо сформированные коронки, без патологических изменений. Нерегулярное и частичное повреждение эпителия десны в шейке одного из зубов на разных сроках, представленное полнокровием, кровоизлиянием и слабой воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией многослойного плоского эпителия; в корневой части одного из зубов на разных сроках полнокровие пульпы, отек, полнокровие и очаговые кровоизлияния периодонта с частичной фрагментаций его и дентина. В верхушке корня одного из зубов на разных сроках очаговая фрагментация дентина, отек, полнокровие и мелкоочаговая фрагментация периодонта.
Данные, полученные в ходе гистологического исследования, свидетельствуют о наличии незначительных изменений в области использования электронного экстрактора. Однако ввиду того, что в процессе его применения пульпа зуба не удалялась и проводилась предварительная обработка корневого канал с целью создания возможности для введения экстрагирующего электрода, наблюдаются признаки местной механической травмы (полнокровие, кровоизлияния и т.д.). Отсутствуют проявления коагуляционного некроза, который обычно возникает при термическом ожоге тканей, как через 30 минут, так и через 60 минут после применения аппарата.