Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология и классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 10
1.2 Этиология и патогенез заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 12
1.3 Поражение височно-нижнечелюстного сустава при ревматических заболеваниях 17
1.4 Обследование пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава 18
1.5 Лечение пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава 20
1.6 Лечение пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и сопутствующими ревматическоми заболеваниями 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
2.1 Методы клинического обследования пациентов 26
2.1.1 Опрос пациента, сбор анамнеза 26
2.1.2 Осмотр пациента 27
2.2 Инструментальные методы обследования пациентов 28
2.2.1 Рентгеновская компьютерная томография 28
2.2.2 Магнитно-резонансная томография 29
2.3 Междисциплинарный этап обследования пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и ревматической патологией 31
2.3.1 Дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования 31
2.4 Методы хирургического лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и сопутствующей ревматической патологией 32
2.4.1 Артроцентез и артролаваж височно-нижнечелюстного сустава 32
2.4.2 Артроскопическая хирургия височно-нижнечелюстного сустава 35
2.5 Сопутствующая медикаментозная терапия при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и сопутствующей ревматической патологией 37
2.6 Статистические методы исследования 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 40
3.1 Результаты клинического обследования пациентов до хирургического лечения 41
3.1.1 Оценка интенсивности боли в височно-нижнечелюстного сустава до хирургического лечения 41
3.1.2 Оценка функции височно-нижнечелюстного сустава до хирургического лечения 43
3.2 Результаты дополнительных методов обследования до лечения 46
3.2.1 Результаты магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава до лечения 46
3.2.2 Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и сопутствующей ревматической патологией до лечения 49
3.3 Результаты обследования пациентов после проведенного хирургического лечения 50
3.3.1 Характеристика интенсивности боли в височно-нижнечелюстного сустава по вербально-аналоговой шкале и величины открывания рта после проведенного хирургического лечения 50
3.3.2 Результаты магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава через 6 месяцев после хирургического лечения 55
3.3.3 Сравнение результатов хирургического лечения пациентов групп А,Б,В по показателям магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава 61
3.3.4 Сравнение результатов комплексного хирургического лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС и сопутствующей ревматической патологией с применением артроцентеза и артролаважа ВНЧС (группа А) с применением артроскопии ВНЧС (группы Б/В) по количественным признакам 62
3.3.5 Сравнительный анализ результатов применения комплексного хирургического лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и сопутствующей ревматической патологией с использованием артроцентеза и артролаважа и с использованием артроскопической хирургии по неколичественным признакам 64
Клинические примеры 67
Глава 4. Обсуждение результатов собственного исследования 86
Заключение 94
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
Приложения 129
- Этиология и патогенез заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
- Оценка функции височно-нижнечелюстного сустава до хирургического лечения
- Результаты магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава через 6 месяцев после хирургического лечения
- Клинические примеры
Этиология и патогенез заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
По современным представлениям, заболевания ВНЧС являются мультифакториальными, что объясняет их высокую распространенность. Среди этиологических факторов наиболее значимыми являются строение, биомеханика и сложная многоуровневая рецепторно-регуляторная система ВНЧС.
ВНЧС - это подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами пародонта, жевательными мышцами, тройничным узлом и центральной нервной системой, которые, в свою очередь, координируют работу жевательных мышц [222]. Вопросы функциональной анатомии и биомеханики ВНЧС освещены в трудах отечественных и зарубежных авторов [17, 32, 223].
ВНЧС является функциональным центром жевательного аппарата. Движения в этом суставе осуществляются за счет работы большого количества мышц головы и шеи, основные из которых: жевательная (m.masseter), височная (m.temporalis), медиальная крыловидная (m.pterigoideus medialis), латеральная крыловидная (m.pterigoideus lateralis), челюстно- подъязычная (m.mylohyoideus), двубрюшная (m.digasrticus) и подбородочно-подъязычная мышцы (m. geniohy oideus).
Движения нижней челюсти происходят постоянно - во время еды, разговора и даже в состоянии покоя . По строению ВНЧС относится к диартрозным суставам и включает в себя большой комплекс образований, обеспечивающих движения нижней челюсти. В этот комплекс входят костные и хрящевые структуры сочленяемых поверхностей, связки, мышцы, капсула.
К костным структурам относятся суставная головка нижней челюсти, суставной бугорок и нижнечелюстная ямка височной кости.
Размеры нижнечелюстной ямки и головки мыщелкового отростка отличаются друг от друга (размеры нижнечелюстной ямки в 2-3 раза превышают таковые суставной головки), что дает возможность различного положения головки в ямке - в зависимости от состояния других составляющих комплекса тканей, обеспечивающих движения в суставе.
Суставной хрящ наиболее хорошо представлен на заднем скате суставного бугорка и передне - верхнем отделе суставной головки, так как на эти участки оказывается жевательная нагрузка. В нижнечелюстной ямке суставной хрящ отсутствует, в виду того, что она не является функционирующим компонентом ВНЧС. По данным Колесникова Л .Л. [93], суставные поверхности ВНЧС покрыты волокнистым хрящом, тогда как, по мнению Ide Y. [241], суставные поверхности имеют покрытие из гиалинового хряща.
Суставной диск по форме напоминает двояковогнутую линзу, которая как «колпачок» покрывает головку нижней челюсти, благодаря чему устраняется инконгруэнтность суставных поверхностей и увеличивается площадь их соприкосновения. С морфологической точки зрения суставной диск волокнистый хрящ. Формирующая его фиброзная хрящевая ткань является высокоспециализированным видом хряща, неспособным к значительным структурно-функциональным перестройкам. Волокнисто-хрящевой внутрисуставный диск не имеет развитой надхрящницы или субхондральных тканевых зон, как у гиалинового суставного х ряща, и , вероятно, не обладает камбиальным резервом, который мог бы обеспечить достаточно существенную репаративную реакцию ткани. Это делает суставной диск особо восприимчивым к любым нарушениям зубочелюстной системы [241].
Внутрикапсулярные связки фиксируют суставной диск к височной кости и к внутренней и наружной поверхностям шейки нижней челюсти, разделяя полость ВНЧС на два этажа - верхний и нижний [241].
К заднему полюсу суставного диска крепятся диско-нижнечелюстная и диско-молоточковая связки, которые образуют между собой биламинарную зону, представленную жировой тканью с мощным сосудисто-нервным сплетением.
Внекапсулярные связки: латеральная связка, клиновидно-нижнечелюстная, шило-нижнечелюстная [241].
Суставная капсула представляет собой эластичную соединительнотканную оболочку, состоящую из двух мембран: наружная фиброзная и внутренняя, образованная синовиальной мембраной, состоящей из эндотелиальных клеток. Клетки синовиальной мембраны вырабатывают синовиальную жидкость, выполняющую целый ряд функций, обеспечивающих работу сустава , как сложной анатомо-физиологической системы: среда, способствующая уменьшению трения суставных поверхностей, метаболический буфер, обеспечивающий обменные процессы различных синовиальных тканей, иммунная защита от проникновения инфекции в синовиальную полость и другие [241]. Еще одно своеобразие анатомо-функционального строения ВНЧС заключается в том, что к суставному диску и головке нижней челюсти прикрепляется латеральная крыловидная мышца[241].
Длительное время оставалась неясной функция этой мышцы. В последние годы подтверждено предположение о том, что перемещение суставного диска происходит механически одновременно с перемещением головки нижней челюсти в силу их анатомической связи в боковых отделах. Функция же верхней части латеральной крыловидной мышцы, прикрепляющейся к суставному диску, заключается в стабилизации его положения[241].
По механике ВНЧС - сложное соединение. При открывании рта в нижнем этаже сустава осуществляются ротационные движения головки нижней челюсти относительно нижней поверхности суставного диска. При этом одновременно в верхнем этаже сустава суставная головка с диском скользят по заднему скату суставного бугорка вперед и вниз. При максимально открытом рте суставная головка и диск располагаются на вершине суставного бугорка височной кости. При закрывании рта все движения происходят в обратном порядке. При выдвижении нижней челюсти вперед осуществляются только поступательные движения в верхнем этаже сустава. При движении нижней челюсти влево в левом ВНЧС осуществляются поворот головки относительно сагиттальной оси влево, а в правом ВНЧС происходят поступательные движения в верхнем этаже [155].
При возникновении нарушений биомеханики движений в одном суставе патологические изменения неизбежно начинают развиваться и в другом.
Нормальные движения в ВНЧС невозможны без правильного нервно-мышечного баланса мышц, обеспечивающих правильное расположение головок нижней челюсти в суставных впадинах и синхронность движения суставных элементов с обеих сторон.
Любое изменение в этом регуляторном механизме ведет к изменениям функций всей зубочелюстной системы. Общепризнанным установленным фактом является причинно-следственная связь дисфункции ВНЧС с развитием его внутренних патоморфологических нарушений [132].
Еще в 1952 году Бауэр впервые попытался связать явления артроза ВНЧС с состоянием зубной окклюзии [13]. Он обнаружил разволокнение и размягчение хряща, а в некоторых случаях полное его исчезновение, образование щелей в надхрящнице, разрыв суставного диска, обнажение костных поверхностей с проявлением на них отдельных очагов некроза. В основе таких изменений, по мнению автора, лежат сочетанные атрофически-дегенеративные и пролиферирующие изменения суставных поверхностей, которые появляются вследствие механической перегрузки сустава, возникшей на основе потери зубов.
Изучение патогенеза поражения ВНЧС и его связи с окклюзионными взаимоотношениями в разное время проводили многие исследователи [96, 97, 98 и др.]. Результаты работ различаются и нередко носят противоречивый характер. Так, Таллентс Р. (1991) утверждает, что патогенез заболеваний ВНЧС не связан с окклюзией, дисфункцией мышц и нарушением положения головок нижней челюсти, а связан преимущественно с общими нарушениями в опорно двигательном аппарате [10]. В то же время другие исследователи подтверждают взаимосвязь с окклюзионными и мышечными факторами [96, 97, 98 и др.]. С точки зрения сторонников данной теории дискоординации, функции жевательных мышц усиливают суставную патологию, так как нарушения биомеханических характеристик сустава необратимо приводят к его внутренним патоморфологическим изменениям и, как следствие, к боли и ограничению его функции [191].
Оценка функции височно-нижнечелюстного сустава до хирургического лечения
Ограничение открывания рта и нарушения артикуляции были выявлены в 93,8 % случаев. Значения величины открывания рта колебались в диапазоне от 2 до 52 мм.
Как видно, у подавляющего большинства пациентов (93,8%) отмечалось резкое или значительное ограничение открывания рта до лечения. Исходно средняя величина открывания рта в общей группе составила 17,5±9 мм.
По данным осмотра в группе А и в группе Б в большинстве случаев было выявлено значительное ограничение открывания рта 60% и 60% соответственно. Исходно наибольшее количество пациентов со слабой степенью открывания рта было в группе А (20%), тогда как в группе В , имевших резкое ограничение открывания рта (78,6%). Средняя величина открывания рта в группе А до лечения составила 22,9±4,9 мм, в группе Б - 18,2±1,2 мм и в группе В -11,6±1,6 мм. Пальпация области суставов была болезненна у 44(68,8%) пациентов из общего числа больных: в группе А - в 10% случаев, в группе Б - в 80,0%, в группе В - в 78,6%.
Гипертонус жевательной мускулатуры был выявлен у 18 (28,1%) больных, в основном двусторонний 16 (25%). Наиболее часто были вовлечены латеральные и медиальные крыловидные мышцы. Результаты представлены в табл. 4.
Суставные шумы при пальпации ВНЧС выявлялись в 100% случаев. В подавляющем большинстве (84,4%) определялись трение, крепитация и хруст, у 15,6% пациентов, на ряду с хрустом, определялись щелчки. Щелчки чаще определялись в контрлатеральном суставе преимущественно у пациентов группы А (100% пациентов группы) и у 5% пациентов группы Б. У 95% пациентов группы Б и у 100% группы В определялись суставные шумы в виде хруста, крепитации и трения, что является признаком преимущественно тяжелого поражения структур ВНЧС.
Результаты магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава через 6 месяцев после хирургического лечения
Всем пациентам групп А,Б и В через 6 месяцев после хирургического лечения была проведена контрольная МРТ ВНЧС. В таблице и диаграмме отражены данные анализа МРТ пациентов группы А до и через 6 месяцев после лечения.
В группе А отмечалось достоверное (р 0,05) снижение количества патологических признаков у всех пациентов. Исходное значение количества патологических признаков - 4,8 снизилось до 2, то есть на 58,3%. В таблице… представлены данные, отражающие динамику МРТ обследования пациентов группы Б до и через 6 месяцев после лечения.
В группе Б отмечалось достоверное (р 0,05) снижение количества патологических признаков в послеоперационном периоде. Исходное количество патологических признаков - 5,9 снизилось до 2,6, то есть на 55,9%.
Динамика МРТ изменений пациентов группы В до и через 6 месяцев после лечения представлена в табл В группе В отмечалось достоверное (р 0,05) снижение количества патологических изменений в послеоперационном периоде. Исходное количество патологических признаков - 6,7 снизилось до 5,1, то есть на 23,9%.
Таким образом, через 6 месяцев после хирургического лечения была отмечена положительная динамика в относительном уменьшении количества патологических МР-признаков. Однако необходимо отметить, что наихудшие результаты определялись в группе В (23,9%), исходно имевшей набольшее количество таких изменений.
Клинические примеры
Клинический пример № 1 ИБ№ 854, (группа А).
Пациентка З., 34 года, в течение 4-х лет страдающая ревматоидным артритом, о братилась с жалобами на боль в области ВНЧС, суставные шумы в виде хруста и на ограничение открывания рта. Считает себя больной в течение года. Наблюдалась у хирурга-стоматолога по месту жительства в течение года с момента появления первых симптомов.. Диагноз ревматоидного артрита был установлен по месту жительства 4 года назад. Поражение суставов носило полиартикулярный характер : симметричные артриты лучезапястных суставов , мелких суставов кистей и стоп (рисунки 32) и характеризовалось быстрым рентгенологическим прогрессированием, которое привело к хирургическим вмешательствам через 1 и 3 года от появления его первых симптомов.
По назначению врача-ревматолога пациентка принимала метотрексат 15 мг 1 раз в неделю в течение 4 лет и различные НПВП в режиме по требованию с недостаточным эффектом на замедление рентгенологического прогрессирования заболевания, а также вовлечение в воспаление новых групп суставов
Через 6 месяцев от появления болей и хруста в ВНЧС пациентка обратилась в отде ление челюстно-лицевой хирургии . По результатам лабораторного обследования признаков активности заболевания выявлено не было (СОЭ - 11 мм/ч), РФ до 32 МЕд/мл.
По алгоритму обследования были проведены МРТ и КЛКТ ВНЧС, на основании их результатов установлен диагноз: «Синдром болевой дисфункции ВНЧС, внутренние нарушения ВНЧС», III стадия заболевания ВНЧС по Wilkes. В соответствии с диагнозом и степенью дегенеративных изменений в ВНЧС был составлен комплексный многоэтапный план лечения:
I этап. Консервативное лечение с помощью окклюзионно-стабилизирующего аппарата с сопутствующей медикаментозной терапией и миогимнастикой.
II. При отсутствии эффекта I этапа - проведение хирургического лечения в объеме артроцентеза и артролаважа ВНЧС в условиях специализированного стационара с сопутствующим медикаментозным лечением и миогимнастикой.
Через 3 месяца на фоне консервативного лечения не удалось достичь улучшения функции ВНЧС и уменьшения выраженности боли. В связи с этим пациентке было рекомендовано хирургическое лечение. На момент госпитализации интенсивность боли в ВНЧС оценивалась пациенткой на 4 балла по ВАШ, имелось ограничение открывания рта до 19 мм. Были п овторно проведены МРТ и КЛКТ ВНЧС (рисунки 33 - 35), на которых отмечалось правильное положение мыщелковых отростков, сохраняющее смещение суставных дисков без репозиции, ограничение подвижности мыщелковых отростков, их остеосклероз и деформация. Суставные диски были расположены у вершины ската суставного бугорка и малоподвижны при открывании рта, незначительно дегенерированы, правильной формы. Биламинарная зона определялась усиленным сигналом, что характеризовало наличие в ней хронического воспалительного процесса.
Пациентке под местным обезболиванием, артикаин 4% без адреналина, с премедикацией было проведено хирургическое вмешательство в объеме артроцентез с артролаважем ВНЧС с последующим введением гиалуроновой кислоты и PRGF (рисунки 36 – 39).
Также в послеоперационном периоде проводилась сопутствующая медикаментозная терапия и миогимнастика. Все клинические показатели оценивались на 7,14 сутки, через 1,6 и 12 месяцев.
Непосредственно на операционном столе было достигнуто открывание рта до 41 мм. На 7 сутки интенсивность боли по ВАШ оценивалась пациенткой как незначительная (2 балла) и величина открывания рта составила 37 мм . На 14 сутки интесивность боли по ВАШ составила 2 балла, а величина открывания рта -41 мм. Через месяц пациентка субъективно отметила снижение интенсивности боли до 1 балла по ВАШ, величина открывания рта при этом составила 39 мм. Спустя 6 месяцев после операции показатель интенсивности боли остался прежним, тогда как величина открывания рта снизилась до приемлемых пациенткой 34 мм . Затруднений при приеме пищи и речи она не испытывала. Было проведено контрольное МРТ и КЛКТ ВНЧС. По результатам исследований в суставах определялось нормальное положение дисков с их полной подвижностью и нормальной амплитудой движения мыщелковых отростков. Форма и рельеф суставных отростков были близки к нормальным, за исключением вентральной поверхности мыщелкового отростка слева, где прослеживались неровности поверхности в виде мелких очагов резорбции (рисунки 40 - 41).
Через 12 мес после хирургического лечения пациентка отмечала периодические незначительные боли при открывании рта в области ВНЧС справа, которые она оценивала в 1 балл по шкале ВАШ. Величина открывания рта увеличилась до 35 мм.