Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Оказание ортодонтической помощи пациентам детского возраста в регионах с низкой плотностью населения (обзор литературы) 11
1.1. Особенности организации оказания ортодонтической помощи детскому населению в различных регионах Российской Федерации .11
1.2. Определение нуждаемости детей школьного возраста в ортодонтическом лечении 14
1.3. Телеортодонтия в оказании специализированной стоматологической помощи пациентам в регионах с низкой плотностью населения .18
1.4. CAD/CAM-технологии в телеортодонтической помощи пациентам в регионах с низкой плотностью населения 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
Глава 3. Организация и содержание ортодонтической помощи пациентам детского возраста с зубочелюстными аномалиями в ленинградской области 35
3.1. Особенности организации ортодонтической помощи населению Ленинградской области 35
3.2. Роль диспансеризации в выявлении зубочелюстных аномалий у детей Ленинградской области
3.3. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей школьного возраста в Ленинградской области .54
3.4. Нуждаемость в ортодонтическом лечении детей школьного возраста в Ленинградской области .65
Глава 4. Телемедицинские технологии в ортодонтической помощи детям школьного возраста в ленинградской области .75
4.1. Применение телемедицинских технологий для оптимизации диагностики детей с зубочелюстными аномалиями в Ленинградской области 75
4.2. Совершенствование методов лечения пациентов детского возраста с зубочелюстными аномалиями в регионах с низкой плотностью населения
4.2.1. Использование возможностей телемедицины в лечении пациентов детского возраста на одночелюстной съемной ортодонтической технике 90
4.2.2. Использование возможностей телемедицины в профилактическом ортодонтическом протезировании пациентов детского возраста 93
4.2.3. Использование возможностей телемедицины в лечении пациентов детского возраста на двучелюстной съемной ортодонтической технике 95
4.2.4. Использование возможностей телемедицины в лечении пациентов детского возраста при помощи миофункционального трейнера 97
Заключение 100
Выводы .102
Практические рекомендации .103
Список литературы
- Телеортодонтия в оказании специализированной стоматологической помощи пациентам в регионах с низкой плотностью населения
- Роль диспансеризации в выявлении зубочелюстных аномалий у детей Ленинградской области
- Нуждаемость в ортодонтическом лечении детей школьного возраста в Ленинградской области
- Использование возможностей телемедицины в лечении пациентов детского возраста на одночелюстной съемной ортодонтической технике
Введение к работе
Актуальность темы исследования
По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в лечебно-профилактических учреждениях регионов с низкой плотностью населения существует выраженный дефицит специалистов стоматологического профиля, в том числе врачей-ортодонтов. Такая ситуация является одной из основных причин низкой выявляемости пациентов с зубочелюстными аномалиями. Недостаточное количество врачей-ортодонтов приводит к снижению качества профилактики, диагностики и лечения пациентов с данной патологией (Епифанов А.И., 2002; Лукьянова Е.Н., 2006; Осетрова Т.С., 2009).
В подавляющем большинстве регионов Российской Федерации наблюдаются выраженные очереди на консультации к врачу-ортодонту в государственных стоматологических поликлиниках и высокая стоимость лечения у специалистов в коммерческих стоматологических поликлиниках, что значительно снижает мотивацию к ортодонтическому лечению (Аверьянов С.В., 2010; Бид-нюк Е.А., 2013).
Вышеупомянутые особенности организации ортодонтической помощи требуют оптимизации ее оказания.
Основными методами своевременного выявления заболеваний у населения являются диспансеризация и профилактические осмотры, которые приобретают особенную актуальность в отношении выявления зубочелюстных аномалий в детском возрасте (Романчук Е.В., 2012; Биднюк Е.А., 2013).
Возможности глобальной сети Internet применяются при оказании как неотложной, так и плановой медицинской помощи. Современные технологии активно используются во всех сферах деятельности, в том числе и в медицине. В практику врачей-ортодонтов постепенно внедряются инновационные цифровые методы диагностики, CAD/CAM-технологии (Hajeer M.Y., Millett D.T., Ayoub A.F. et al., 2004; Cha B.K., Choi J.I., P.G. et al., 2007; Mller-Hartwich R., 2007; Fleming, P.S., 2011; Vassura G., Vassura M., Bazzacchi A. et al., 2010; Grauer D., D., Heymann G.C. et al., 2012; Hurt, A.J., 2012).
Степень разработанности темы исследования
-
В отечественной литературе нам не удалось найти достаточной информации о применении современных технологий удаленных консультаций при диагностике и лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями. Имеются единичные работы по этой проблеме у зарубежных авторов (Berndt J., 2008; Favero L., 2009; Reddy K.V., 2011; Bayne A., Knudson A., Garg A. et al., 2013; Prerna R.B., 2014).
-
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них», основной задачей детского стоматолога являются первичное выявление пациентов с зубочелюстными аномалиями и ре-
комендация консультации врача-ортодонта, однако лишь незначительное количество таких пациентов оказываются в поле зрения специалиста, который профессионально готов мотивировать их к дальнейшему ортодонтическому лечению, объяснить все возможные осложнения, которые могут возникнуть при отказе от предложенного лечения. Это обстоятельство побудило к выполнению данного исследования, одной из задач которого было оценить эффективность проведения телеконсультации в регионах с низкой плотностью населения при первичном осмотре пациента с целью повышения его мотивации к дальнейшему ортодонтическому лечению.
Цель исследования
Совершенствование ортодонтической помощи пациентам с зубочелюст-ными аномалиями в регионах с низкой плотностью населения.
Задачи исследования
-
Оценить объем и содержание ортодонтической помощи населению в регионах с низкой плотностью населения на примере Ленинградской области.
-
Проанализировать частоту и структуру зубочелюстных аномалий у детей школьного возраста Ленинградской области.
-
Определить нуждаемость в ортодонтическом лечении детского населения на примере Киришского района Ленинградской области.
-
Разработать методику телеортодонтической консультации и набор аппаратуры для ее проведения.
-
Оценить возможность применения разработанной методики телеорто-донтической консультации при диагностике и лечении детей с зубочелюстными аномалиями в регионах с низкой плотностью населения на примере Ленинградской области.
Научная новизна
Выполнен анализ нуждаемости в ортодонтическом лечении детей школьного возраста с применением международных индексов DAI и IOTN.
Определена частота и структура зубочелюстных аномалий у детей школьного возраста в регионе с низкой плотностью населения.
Исследованы возможности использования методики телеортодонтиче-ской консультации в сочетании с потенциалом зубных врачей для обеспечения доступности ортодонтической помощи детскому населению в отдаленных регионах.
Предложены варианты использования информационных технологий для проведения дистанционного ортодонтического лечения.
Теоретическая и практическая значимость
Использование объективных международных индексов нуждаемости в ортодонтическом лечении DAI и IOTN при школьной диспансеризации позво-
ляет оптимизировать стоматологическую помощь в субъектах Российской Федерации.
Анализ нормативно-правовой базы показал возможность привлечения зубных врачей для обеспечения телеконсультаций пациентов с зубочелюстны-ми аномалиями, а также коррекции ортодонтической техники на этапах телеор-тодонтического лечения.
Предложенная методика телеортодонтической консультации, а также набор аппаратуры для ее проведения позволяют повысить доступность орто-донтической помощи в регионах с низкой плотностью населения.
Методология и методы исследования
Работа выполнялась с последовательным применением методов научного познания. Диссертационное исследование проводилось в соответствии с основными принципами доказательной медицины. Использованы клинические, лабораторные и статистические методы исследования.
Объектами изучения явились 5397 медицинских карт стоматологического больного (форма № 43/у) в стоматологической поликлинике г. Кириши Ленинградской области, а также 734 учащихся киришского лицея, обследованных в ходе диспансеризации.
Положения, выносимые на защиту
-
Кадровый дефицит врачей-ортодонтов в Ленинградской области составляет 94,3% и приводит к неполноценному оказанию стоматологической помощи детскому населению школьного возраста с зубочелюстными аномалиями.
-
Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей школьного возраста Киришского района Ленинградской области составляет 88,8%, при этом нуждаемость в ортодонтическом лечении в соответствии с международными индексами IOTN и DAI составляет 38,8% и 54,5%, соответственно.
-
Проведение школьной диспансеризации с применением разработанной методики телеортодонтической консультации, а также привлечение для этого кадрового резерва зубных врачей позволяют обеспечить всех нуждающихся детей первичной консультацией врача-ортодонта.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов проведенного исследования определяется достаточным и репрезентативным количеством обследованных детей школьного возраста с зубочелюстными аномалиями. В научной работе использованы современные методы анализа. Методы статистической обработки результатов, полученных в ходе диссертационного исследования, соответствуют поставленной цели и задачам. Сформулированные выводы, положения, выносимые на защиту, а также практические рекомендации обоснованы и логически вытекают из научного анализа достаточного объема обследованных детей. Достоверность
результатов исследования подтверждается 4 публикациями основных положений диссертации в научных изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Основные положения диссертации доложены на XVII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2013 г.), XI всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014 г.), XIX международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2014 г.), международной научно-практической конференции, посвященной 55-летию основания стоматологического факультета ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2014 г.), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Полиморбидность патологии – важнейшая проблема современного скоропомощного стационара» (Санкт-Петербург, 2015 г.).
Апробация диссертационного исследования проведена 1 марта 2016 г. на межкафедральном совещании с участием кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии, автоматизации управления медицинской службой (с военно-медицинской статистикой), отоларингологии и офтальмологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Внедрения результатов исследования
Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, кафедре стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова», в лечебном процессе МУЗ «Киришская стоматологическая поликлиника», ООО «Медиал», ООО «Европа».
Личный вклад автора
Автором разработаны рекомендации по оптимизации оказания ортодон-тической помощи детям школьного возраста в Ленинградской области СевероЗападного федерального округа, предложены протоколы проведения телеорто-донтической консультации при выполнении школьной диспансеризации и профилактических осмотров. Разработана укладка с фотоаппаратом, портативным компьютером, интраоральной видеокамерой, внутриротовым сканером, позволяющая осуществлять телеортодонтическую консультацию. Выполнен анализ распространенности и структуры зубочелюстных аномалий, а также нуждаемости в ортодонтическом лечении у детей школьного возраста в Ленинградской области.
Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 90%.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, предусмотренных перечнем ВАК Министерства образования Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и четырех приложений. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 28 таблицами. Список литературы включает 169 источников, в том числе 110 зарубежных работ.
Телеортодонтия в оказании специализированной стоматологической помощи пациентам в регионах с низкой плотностью населения
Любой индекс должен соответствовать следующим требованиям: быть клинически достоверным и надежным, объективным, удобным и быстрым для расчета, чувствительным (определять нуждающихся пациентов), специфичным (избирательным, определять не нуждающихся), допускать расовые особенности пациента, быть адаптивным к имеющимся ресурсам в конкретном регионе [133, 167].
Некоторые вопросы до настоящего времени остаются открытыми. Так, определенные сложности вызывает определение нуждаемости в ортодонтическом лечении у детей с молочным и сменным прикусом. В 1971 году был разработан индекс окклюзии, Occlusal index (OI), который оценивает как молочный, так и сменный прикус [154], однако анализ касается только соотношения моляров, а не скелетных или функциональных зубочелюстных аномалий у детей. В 1998 году предложен Risk Of Malocclusion Assessment (ROMA) index, который оценивает нуждаемость в ортодонтическом лечении у детей в раннем школьном возрасте, в период молочного и сменного прикуса [166]. Он был разработан для оценки нуждаемости в ортодонтическом лечении у детей с учетом недостатков IOTN, включил в себя элементы, связанные со скелетной и функциональной патологией, для учета дополнительных возможных факторов риска неправильного развития челюстно-лицевой области у детей (приложения 1, 2 и 3).
ROMA-индекс оценивает риск прогрессирования зубочелюстных аномалий во время активного роста. В данном индексе учитываются негативные влияния формирующегося неправильного прикуса как на зубочелюстной аппарат, так и на психосоциальное благополучие пациента. Индекс определяет один из пяти классов, в порядке возрастания выраженности зубочелюстной аномалии, а также степень риска развития нарушения функции зубочелюстного аппарата. Каждая степень риска определяет степень срочности ортодонтического лечения.
ROMA-индекс оценивает зубочелюстные аномалии у растущего ребенка, с учетом того, что некоторые формы зубочелюстных аномалий могут изменяться – нивелироваться или усугубляться в процессе онтогенеза пациента. Совершенствование индексов оценки нуждаемости в ортодонтическом лечении у детей со сменным и молочным прикусом представляет определенный интерес и имеет несомненную перспективу развития, однако OI и ROMA-индекс не получили такого признания и распространения, как DAI, рекомендованный ВОЗ, и IOTN.
Наибольшую распространенность при оценке нуждаемости в ортодонтическом лечении получили Dental Aesthetic index (DAI), рекомендованный ВОЗ для оценки нуждаемости в ортодонтическом лечении детей старше 12 лет, а также Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN). Индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении IOTN в значительной степени учитывает субъективное мнение пациента при определении показаний к коррекции зубочелюстной аномалии, которое в пограничных вариантах может явиться решающим [96, 108].
Вышеупомянутые индексы используются для оценки нуждаемости в ортодонтическом лечении у детей во многих странах [66; 71, 74, 89, 90, 100, 101, 114, 122, 132, 137, 142, 143, 144, 162].
Индексная система оценки используется не только для выявления нуждаемости в ортодонтическом лечении, но и для определения приоритета детей в данном виде лечения. DAI выделяет 4 степени нуждаемости (нет необходимости, избирательное лечение, рекомендовано лечение, лечение обязательно) [113]. IOTN имеет 5 степеней нуждаемости (нет необходимости в лечении, малая нуждаемость, пограничная нуждаемость, большая нуждаемость, очень выраженная нуждаемость).
IOTN был разработан для пациентов со сформированным постоянным прикусом, но также используется для детей со сменным прикусом. Оценка нуждаемости в лечении в таких случаях основывается только на выраженности патологии прикуса у детей, при этом не принимаются во внимание возраст, фазы прорезывания зубов, периоды активного роста лицевого отдела черепа. Различные морфологические, скелетные и функциональные факторы, которые не учитываются в DHC-IOTN (Dental Health Component of the IOTN), участвуют в ранних изменениях, росте и развитии зубочелюстного аппарата, и этот момент является ограничивающим возможности применения IOTN [85, 125, 156], однако, поскольку указания ВОЗ носят рекомендательный характер, имеется значительное количество статей, авторы которых используют индексы DAI и IOTN для оценки нуждаемости в ортодонтическом лечении и у детей младше двенадцатилетнего возраста [77, 121, 129, 139, 140].
Роль диспансеризации в выявлении зубочелюстных аномалий у детей Ленинградской области
Одним из наиболее эффективных инструментов профилактики зубочелюстных аномалий является школьная диспансеризация. Это обстоятельство связано с активным ростом лицевого отдела черепа детей именно в этот период.
Таким образом, своевременное выявление и лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями позволит как минимум предупреждать усугубление имеющейся патологии в процессе формирования постоянного прикуса [138, 143]. По данным Е.Ю. Комаровой, ежегодно в Российской Федерации с целью профилактики осматривают более 21 миллиона человек, в том числе 44% от числа всех детей до 14 лет, а также 9,6% подростков и взрослых. Вместе с тем из них 54,8% детей до 14 лет и 58,2% подростков и взрослых нуждались в стоматологической помощи [19].
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них», регламентируется прохождение детьми профилактических осмотров при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них.
Согласно данному нормативному акту, дети должны осматриваться детским стоматологом или врачом-стоматологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в отношении особенностей стоматологических заболеваний у детей, в дошкольном возрасте 4 раза и 6 раз в возрасте старше 7 лет.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 ноября 2012 г. № 910н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями», осмотр детей врачом-стоматологом осуществляется: на первом году жизни - 2 раза, в последующем – в зависимости от степени риска и активности течения стоматологических заболеваний, но не реже одного раза в год.
Однако вышеуказанные нормативные акты носят рекомендательный характер, и необходимым предварительным условием медицинского осмотра является подписание информированного добровольного согласия ребенка или его законного представителя на проведение такого осмотра.
Таким образом, если вовремя не подписывается данное согласие, то ребенок не вносится в списки нуждающихся в проведении профилактического осмотра и не проходит школьную диспансеризацию.
Вместе с тем, как и любые другие своевременно не профилактированные патологии, зубочелюстные аномалии на более поздних стадиях развития требуют значительных финансовых вливаний в их лечение.
Учитывая низкий уровень просветительской работы в отношении целесообразности проведения диспансеризации, проблемы с комфортным прохождением профилактических осмотров, недостатки, связанные с финансированием и дефицитом врачебных кадров для проведения осмотров стоматологом, качество и полнота охвата всего детского населения требуют еще значительной оптимизации.
В связи с этим был проведен анализ организации диспансеризации в школах Ленинградской области в отношении выявления зубочелюстных аномалий.
Выполнена оценка эффективности проведения диспансеризации в Киришском районе Ленинградской области, где были проанализированы формы отчета по результатам проведения школьной диспансеризации (отчетную форму № 030-ПО/о-12 «Сведения о профилактических осмотрах несовершеннолетних»). По данной отчетной форме зубочелюстные аномалии входят в группу заболеваний «Болезни органов пищеварения» без дифференцировки по кодам МКБ, таким образом, данная форма отчетности не эффективна для оценки структуры зубочелюстных аномалий.
В соответствии с приказом о профилактических осмотрах, карта осмотра оформляется в двух экземплярах, один из которых выдается врачом, ответственным за проведение профилактического осмотра, несовершеннолетнему (его законному представителю), второй экземпляр хранится в медицинской организации в течение 5 лет. Данные о прохождении профилактического осмотра вносятся в «историю развития ребенка».
В случае если периодический осмотр проводится в структурном подразделении образовательного учреждения, осуществляющем медицинскую деятельность, данные о его прохождении вносятся в медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений.
В соответствии с вышеуказанными особенностями организации проведения школьной диспансеризации был составлен перечень общеобразовательных школ в городе Кириши, выполнен анализ места проведения профилактических осмотров в 2013 году (таблица 13).
В зависимости от места проведения были исследованы: медицинская карта ребенка для образовательных учреждений или первичная медицинская документация в поликлинике центральной районной больницы города Кириши.
Анализ первичной медицинской документации в отношении выявленных зубочелюстных аномалий проводился в Киришском лицее и Киришской гимназии по форме 026/у, хранящейся в медицинском кабинете.
Анализ диспансеризации в других общеобразовательных заведениях города Кириши проводился по документации, хранящейся в детской поликлинике при центральной районной больнице.
Нуждаемость в ортодонтическом лечении детей школьного возраста в Ленинградской области
Исследование распространенности зубочелюстных аномалий у жителей отдельных регионов в стране является важным для планирования ортодонтической помощи. Именно это обстоятельство определило необходимость анализа частоты встречаемости данного вида патологии у детского населения Ленинградской области.
Исследование проводилось в лицее № 1 Киришского района Ленинградской области Северо-Западного региона Российской Федерации в условиях школьного стоматологического кабинета в период с сентября по октябрь 2013 года. В работе приведены результаты обследования разнородной группы пациентов в один временной период с целью анализа данных о 734 детях различных возрастов.
Все участники исследования в соответствии с общепризнанными периодами формирования прикуса [28] были разделены на три возрастные группы: I период сменного прикуса (6-9 лет) – 221 ребенок, II период сменного прикуса (10-13 лет) – 370 детей и постоянный прикус (14-17 лет) – 143 ребенка.
Информированное согласие было получено от всех законных представителей участников исследования, также было получено разрешение этического комитета.
В связи с большим количеством различных классификаций зубочелюстных аномалий было принято решение использовать общепринятую классификацию МКБ-10.
Вместе с тем необходимо отметить, что МКБ-10 также не лишена некоторых недостатков [17]: так, для постановки диагноза «Основные аномалии размеров челюстей» (К07.0) по МКБ-10 предполагается анализ телерентгенограмм. Однако в условиях проведения диспансерного или профилактического осмотра детей школьного возраста данное исследование выполнить в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным. В этой связи данный диагноз выставлялся на основании визуальной оценки размеров челюстей, выявления выраженных аномалий развития челюстно-лицевой области, нарушений пропорций лица, его асимметрии и выступания (западения) подбородка.
В МКБ-10 присутствуют некоторые непривычные формулировки диагнозов для российских ортодонтов: заднеязычный прикус зубов нижней челюсти, смещенный прикус и т.д. Под заднеязычным прикусом зубов нижней челюсти подразумевается вариант перекрестного прикуса, при котором боковые зубы верхней челюсти при смыкании не артикулируют, а полностью перекрывают зубы-антагонисты. Под смещенным прикусом подразумеваются все остальные виды перекрестного прикуса.
Зубочелюстные аномалии функционального происхождения диагностировались на основе сбора жалоб и анамнеза, а также объективного осмотра детей. У родителей пациентов уточнялся вид и продолжительность вскармливания, наличие таких вредных привычек, как сосание пальцев, губ, языка, особенности дыхания (сон с открытым ртом), наблюдается ли ребенок у отоларинголога или невролога по поводу аденоидита, синусита, ринита или бруксизма, а также других заболеваний, способных отрицательно повлиять на развитие жевательного аппарата пациента.
При объективном осмотре обращали внимание на наличие лицевых стигм (расщелины лица, «аденоидное лицо», лицевые проявления при генетических заболеваниях), нарушение носового дыхания, визуально оценивалась амплитуда и объем движений в височно-нижнечелюстном суставе.
Ввиду ограниченных временных ресурсов при осмотре детей функциональные жевательные пробы, а также такие дополнительные методы исследования, как магнитно-резонансная томография и компьютерная томография, для диагностики проходимости верхних дыхательных путей и состояния височно-нижнечелюстного сустава использовались исключительно при абсолютных показаниях.
Для регистрации результатов осмотра детей, принявших участие в исследовании, применялась заранее разработанная кодированная карта, которая состояла из следующих разделов: паспортные данные, классификация зубочелюстных аномалий по МКБ-10.
Статистическую взаимосвязь возраста детей и выявленных у них различных зубочелюстных аномалий оценивали с помощью 2-критерия Пирсона.
В исследование были включены 734 ребенка, средний возраст детей составил 12,07 ± 4,76 года (медиана 11 лет). Проведен анализ соотношения мальчиков и девочек в различных возрастных группах исследования (таблица 14).
Полученные результаты показывают, что наиболее часто зубочелюстные аномалии наблюдались у детей в возрасте 6-9 лет (I период сменного прикуса). У детей данной возрастной группы происходит прорезывание первых постоянных моляров и резцов, а также протекает первая фаза активного роста костей лицевого отдела черепа. Именно в этом перио де при поступлении в первый класс дети массово проходят осмотры у детского стоматолога школы, где чаще всего и выявляются зубочелюстные аномалии. С началом ортодонтического лечения на съемной ортодонтической технике относительно легкие формы зубочелюстных аномалий (положение отдельных зубов) удается скорректировать уже к началу II периода сменного прикуса (10-13 лет). Более тяжелые формы зубочелюстных аномалий возможно скорректировать при использовании несъемной ортодонтической техники при сформированном постоянном прикусе. Возможность применения данного вида весьма эффективной ортодонтической аппаратуры в I период (14-17 лет) постоянного прикуса позволяет значительно уменьшить долю пациентов с зубочелюстными аномалиями в третьей возрастной группе (рисунок 11). Данное обстоятельство также обусловлено повышением мотивации пациентов к лечению в связи с их половым созреванием, повышением требований к эстетике лица, а также с возможностью использования несъемной ортодонтической техники в период постоянного прикуса. Применение такого эффективного метода лечения, как несъемная ортодонтическая техника, является дополнительным мотивирующим фактором для родителей приобретать данный вид аппаратуры.
Использование возможностей телемедицины в лечении пациентов детского возраста на одночелюстной съемной ортодонтической технике
После формирования полного перечня необходимой информации для планирования ортодонтического лечения данные отправлялись по электронной почте врачу-ортодонту. По итогам проведенного анализа пациенту врачом-ортодонтом был выставлен окончательный диагноз: «Дистальная окклюзия, 2-й класс Энгля, низкое прикрепление уздечки нижней губы. Первая фаза сменного прикуса».
Припасовка аппарата проводилась стоматологом-терапевтом при консультации врача-ортодонта (применялась интраоральная видеокамера) (рисунок 41).
В последние годы ряд авторов указывают на имеющиеся недостатки применения как одночелюстных, так и двучелюстных индивидуальных съемных аппаратов. Так, отмечается аллергическая реакция на пластмассу аппарата, а также на возможность возникновения микротравм [20]. В этой связи все бльшие перспективы открываются для применения стандартных силиконовых позиционеров, так называемых миофункциональных трейнеров.
Клинический пример № 4. Пациент В., 8 лет. Выполнен комплекс стандартных методов исследования для телеортодонтической консультации (рисунки 42, 43 и 44). В ходе телеконсультации при помощи стандартной внутриротовой линейки зубной врач измерил межклыковое расстояние на верхней и нижней зубных дугах (рисунок 44). Рисунок 44 - Подбор размера миофункционального трейнера В соответствии с полученными результатами пациенту был подобран один из стандартных размеров миофункционального трейнера, который был заказан в Санкт-Петербурге и отправлен для примерки в г. Кириши (рисунок 45). Представленные клинические примеры демонстрируют целесообразность применения данного метода ортодонтического лечения. Необходимо отметить, что у предложенного метода ортодонтического лечения есть несомненные перспективы для оказания специализированной медицинской помощи пациентам на несъемной ортодонтической технике при использовании непрямой фиксации, привлечения челюстно-лицевых хирургов и других специалистов для совместной консультации при планировании лечения.
Проведенное исследование показало, что зубочелюстные аномалии встречаются у подавляющего большинства (88,8%) детей школьного возраста. Вместе с тем анализ организации ортодонтической помощи в Ленинградской области выявил выраженный кадровый дефицит врачей-ортодонтов. Необходимо также отметить, что ортодонтическое лечение взрослого населения в данном регионе Российской Федерации вовсе не предусматривается в рамках обязательного медицинского страхования.
Внедрение индексов нуждаемости в ортодонтическом лечении, а также их применение при проведении школьной диспансеризации позволило бы получить объективные данные о количестве детей, которым показана помощь врача-ортодонта. Кроме того, применение индексов нуждаемости в ортодонтическом лечении позволило бы выделить группу пациентов с выраженными зубочелюстными аномалиями, которым лечение показано в первую очередь. Такая информация позволила бы адекватно планировать оказание ортодонтической помощи, а также оптимизировать тарифы на ее оказание. Пороговые значения индекса нуждаемости в ортодонтическом лечении могут корректироваться в зависимости от сил и средств ортодонтической службы в конкретном регионе, а также объема финансирования Фондом обязательного медицинского страхования.
Решение проблемы кадрового дефицита врачей-ортодонтов является одним из основных вопросов в оптимизации данного вида стоматологической помощи в регионах с низкой плотностью населения. Результаты исследования свидетельствуют о значительной эффективности проведения первичной дистанционной консультации врача-ортодонта при отсутствии такого специалиста в штате лечебного подразделения. Особенно актуально внедрение данной методики при проведении диспансеризации в дошкольном и школьном возрасте с целью профилактики патологии зубочелюстного аппарата. Внедрение телеортодонтических консультаций в регионах с низкой плотностью населения позволяет не только выявить нуждающихся в ортодонтическом лечении, но и сразу ознакомить их родителей с предварительным планом лечения и возможными осложнениями при отказе от него. Упрощение контакта с ортодонтом, снижение количества малоэффективных посещений, ознакомление родителей с серьезными осложнениями не только эстетического, но и функционального характера, по нашему мнению, значительно повысят их мотивацию к максимально раннему началу ортодонтического лечения. Помимо представленных в работе клинических случаев, по нашему мнению, телеортодонтическая консультация может проводиться для выполнения непрямой фиксации несъемной ортодонтической техники.