Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Возможности применения дентальной имплантации у пациентов с полным отсутствием зубов (обзор литературы) 16
1.1. Историческое развитие и общие принципы имплантологического лечения при полном отсутствии зубов 16
1.2. Основные типы протезов с опорой на имплантаты при полном отсутствии зубов: съемные, условно-съемные и несъемные конструкции 29
1.3. Современные тенденции дентальной имплантации в отношении пациентов с полным отсутствием зубов: непосредственная нагрузка имплантатов и применение CAD-CAM-технологий 41
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 56
2.1. Исследование эпидемиологических характеристик частичного и полного отсутствия зубов 56
2.2. Анализ экспертной работы при оценке качества оказания стоматологической помощи 61
2.3. Исследование действующих протоколов ведения больных с частичным и полным отсутствием зубов и подготовка поправок для создания клинических рекомендаций (протоколов лечения) 63
2.4. Характеристика клинических групп наблюдения 66
2.5. Методы обследования пациентов 79
2.6. Подготовка и проведение хирургического этапа имплантологического лечения пациентов с полным отсутствием зубов 86
2.7. Методы статистической обработки и статистического анализа 94
ГЛАВА 3. Эпидемиологические показатели частичного и полного отсутствия зубов по материалам двух регионов приволжского федерального округа 96
3.1. Исследование потребности в протезировании при частичном и полном отсутствии зубов по материалам периодических медицинских осмотров сотрудников Кировской ГМА 96
3.2. Анализ эпидемиологической ситуации по вторичной адентии среди населения города Самары и обобщенные результаты в двух регионах Приволжского федерального округа 109
ГЛАВА 4. Экспертиза качества оказания стоматологической помощи, связанной с дентальной имплантацией и протезированием при полном отсутствии зубов 126
4.1. Общее состояние проблемы судебно-медицинских экспертиз стоматологического профиля 127
4.2. Судебно-медицинская экспертиза качества оказания стоматологической помощи, связанная с вопросами дентальной имплантации 131
4.3. Экспертиза качества стоматологической помощи при полной реконструкции зубных рядов 143
4.4. Экспертиза качества изготовления полных съемных протезов 155
ГЛАВА 5. Разработка клинических рекомендаций (протоколов лечения) для больных с полным отсутствием зубов методом дентальной имплантации 161
5.1. Анализ действующих Протоколов ведения больных с частичным и полным отсутствием зубов 163
5.2. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по зубному протезированию с использованием имплантатов у больных с полным отсутствием зубов 168
5.3. Согласование клинических рекомендаций (протоколов лечения) 181
ГЛАВА 6. Общая оценка имплантологического лечения у пациентов с полным отсутствиемзубов 191
6.1. Общая характеристика результатов лечения пациентов исследуемой и контрольной группы 191
6.2. Оценка результатов лечения при использовании мостовидного протезирования с опорой на имплантаты при полном отсутствии зубов 203
6.3. Показатели полного съемного протезирования с опорой на имплантаты 213
6.4. Дифференцированный анализ результатов мостовидного и съемного протезирования с опорой на имплантаты при полном отсутствии зубов 222
ГЛАВА 7. Методика изготовления и анализ клинической эффективности различных типов полных съемных протезов, изготовленных с фиксацией к винтовым имплантатам 225
7.1. Бескаркасные съемные протезы с фиксацией к одиночно стоящим имплантатам 225
7.2. Бескаркасные съемные протезы с фиксацией к балке и новое устройство фиксирующего контейнера 238
7.3. Каркасные съемные протезы, фиксирующиеся на балку с аттачменами 255
ГЛАВА 8. Мостовидное протезирование, применение специальных имплантатов и итоговый анализ лечения пациентов с полным отсутствием зубов 264
8.1. Особенности и результаты протезирования мостовидными конструкциями с опорой на винтовые имплантаты при полном отсутствии зубов 264
8.2. Использование специальных имплантатов при выраженной атрофии челюсти и полной реконструкции зубных рядов 277
8.3. Итоговый сравнительный анализ основных вариантов зубного протезирования пациентов исследуемой группы 291
Заключение 296
Выводы 312
Практические рекомендации 315
Список сокращений и условных обозначений 319
Список литературы
- Современные тенденции дентальной имплантации в отношении пациентов с полным отсутствием зубов: непосредственная нагрузка имплантатов и применение CAD-CAM-технологий
- Исследование действующих протоколов ведения больных с частичным и полным отсутствием зубов и подготовка поправок для создания клинических рекомендаций (протоколов лечения)
- Анализ эпидемиологической ситуации по вторичной адентии среди населения города Самары и обобщенные результаты в двух регионах Приволжского федерального округа
- Экспертиза качества стоматологической помощи при полной реконструкции зубных рядов
Введение к работе
Актуальность темы исследования Лечение пациентов с полным отсутствием зубов (ПОЗ) остается одной из самых сложных проблем современной стоматологии (Beltan-Aguilar E. D., 2006). Уровень качества жизни данной категории больных по факторам, связанным с состоянием здоровья полости рта, оценивается на очень низком уровне (Арутюнов С. Д., 2005; Грачев Д. И., 2010).
По данным различных регионов нашей страны пациенты с ПОЗ впервые встречаются в возрастной группе 45-49 лет. В возрасте 55-59 лет названную патологию имеет каждый четвертый обследованный, а для возраста 65-69 лет этот показатель составляет уже 42,8%. Общая распространенность полного отсутствия зубов для различных регионов России колеблется от 8,2±0,46 до 9,3±0,67 (Кицул И. С., 2010). Уже к 2020 году количество пациентов с ПОЗ в России превысит 15 миллионов человек, а затем среди наших взрослых сограждан каждое пятилетие предполагается увеличение этого числа на 3-5% (Арутюнов С. Д., 2011)
За границей количество пациентов с ПОЗ в одних только США составляет 27 миллионов человек (Felton D. A., 2009), и, хотя уменьшение распространенности ПОЗ объявлено в США важнейшей медицинской задачей (Waldman H. B., 2007), но по прогнозам на первые 3-5 десятилетий XXI века эта распространенность будет неуклонно расти (Douglas C.W., 2002). По сведениям некоторых зарубежных авторов, ПОЗ встречается уже у больных в возрасте 34 лет (Van Steenberghe D., 2005).
Около 25% пациентов не могут пользоваться полными съемными протезами
(Алимский А. В., 2004). Ограничивающими факторами является
неудовлетворительная фиксация и стабилизация протеза, а также боль при нагрузке и повреждения слизистой оболочки (Путь В. А., 2013; Van Kampen F. M., 2003).
Надежная фиксация полных съемных протезов, в том числе на резко атрофированной беззубой нижней челюсти, обеспечивается установкой хотя бы двух имплантатов (Шашмурина В. Р., 2006; Palarie V., 2011). В 2002 году на согласительной конференции в Монреале принято решение, что съемный протез с
4 фиксацией на 2 имплантата следует считать первым выбором стандарта лечения
пациентов с беззубой нижней челюстью (Feine J. S., 2002; Thomason J. M., 2012).
В современных условиях у пациентов с ПОЗ есть все возможности отказаться от обычных съемных протезов в пользу несъемных протезных конструкций с опорой на имплантаты (Амхадова М. А., 2013; Загорский В. А., 2013; Новиков С. В., 2013; Sykaras N., 2011).
Изготовление зубопротезных конструкций с опорой на имплантаты позволяет существенно повысить качество жизни пациентов с ПОЗ (Зражевский С. А., 2011; Heydecke G., 2005; Allen P. E., 2006). Использование полных съемных протезов с фиксацией на имплантаты по сравнению с обычным съемным протезированием увеличивает удовлетворенность пациентов лечением более чем в 2 раза (Slot W., 2009). Значительно повышается удовлетворенность больных с ПОЗ и после условно-съемного и несъемного протезирования (Erkapers M., 2009).
Так что дентальную имплантацию можно считать не только одним из наиболее перспективных вариантов ортопедического лечения пациентов с ПОЗ (Шилов Д. А., 2010), но и рассматривать как основу эффективного ортопедического лечения и улучшения качества жизни данной категории пациентов (Арутюнов С. Д., 2011; Путь В. А., 2013).
Из всех вариантов дефектов зубных рядов именно ПОЗ, особенно на нижней челюсти при отсутствии условий для фиксации полного съемного протеза, следует считать наиболее обоснованным вариантом показаний к дентальной имплантации с коэффициентом конкордации 0,887 (Кицул И. С., 2011). В настоящее время доля имплантатов, установленных у пациентов с ПОЗ, составляет 12,5%, причем на полностью беззубой нижней челюсти имплантаты используются в 1,5 раза чаще, чем на полностью беззубой верхней челюсти (Кузнецова Е. А., 2012).
Дентальная имплантация неизбежно сопряжена с возможностью осложнений (Татарханов Н. В., 2014). Поэтому одна из характерных современных тенденций заключается в стремлении к уменьшению сложности, длительности и стоимости имплантологического лечения при одновременном стремлении к снижению риска
5 отторжений имплантатов, что актуально и у пациентов с ПОЗ (Кулаков А. А., 2013;
Bragger U., 2011). Одним из направлений реализации этой тенденции является
применение коротких имплантатов (длиной 5-8 мм) вместо наращивания костной
ткани с последующей установкой имплантатов длиной не менее 10 мм (Esposito M.,
2011).
На выбор вида зубных протезов у многих пациентов с ПОЗ решающее
значение имеют социальные факторы, а именно ограниченная
платежеспособность, поэтому необходима разработка научно обоснованных социально-адаптированных технологий стоматологического лечения, которые основаны на установке имплантатов, количество которых меньше, чем число отсутствующих зубов, и последующее изготовление мостовидных конструкций и съемных протезов (Миргазизов М. З., 2007).
Ортопедическое лечение пациентов с полным отсутствием зубов методом протезирования с опорой на имплантаты составляет крупную научную проблему, которая легла в основу данной диссертации.
Цель исследования - повышение эффективности ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов с использованием дентальных имплантатов.
Задачи исследования:
-
Провести изучение в возрастном аспекте эпидемиологических показателей полного отсутствия зубов у жителей двух регионов Приволжского федерального округа и их удовлетворенности полными съемными протезами.
-
Определить типичные закономерности судебно-медицинских заключений при проведении экспертизы качества стоматологической помощи, связанной с дентальной имплантацией и лечением при полной реконструкции зубных рядов.
3. Подготовить нормативную основу лечения пациентов с полным
отсутствием зубов методом дентальной имплантации – сформулировать поправки
к действующим протоколам ведения больных.
4. Изучить результаты мостовидного и съемного протезирования с опорой на
имплантаты у пациентов с полным отсутствием зубов по отношению к лечению по
6 принципу «один имплантат на каждый отсутствующий зуб» и по сравнению с
обычными полными съемными протезами.
-
Разработать устройство для фиксации полного съемного протеза на балке, опирающейся на имплантаты, и определить его целесообразность в процессе практического использования.
-
Оценить различные варианты полного съемного протезирования с опорой на винтовые имплантаты и выполнить сопоставительный анализ удовлетворенности пациентов данными протезами и качества их жизни после такого протезирования по отношению к традиционным полным съемным пластиночным протезам.
7. Исследовать клиническую эффективность, объективные показатели
остеоинтеграции имплантатов и ключевые факторы состояния десны при лечении
пациентов с полным отсутствием зубов с использованием мостовидных
конструкций с опорой на винтовые имплантаты.
8. Выяснить возможность применения специальных типов имплантатов при
выраженной костной атрофии для протезирования пациентов с полным
отсутствием зубов.
Научная новизна. Разработанные и обоснованные в диссертации вопросы нормативной базы, экспертизы качества, эпидемиологических аспектов, а также предложенные методы и полученные результаты мостовидного и съемного протезирования с опорой на имплантаты позволяют решить крупную научную проблему ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов.
Впервые в России выявлено, что по данным эпидемиологических исследований, выполненных в двух регионах Приволжского федерального округа, располагающихся в его северной и южной части (в Кирове и Самаре), полное отсутствие зубов впервые встречается в возрастной группе 35-44 лет. Представлены повозрастные показатели распространенности полного отсутствия зубов.
Впервые по совокупным материалам двух названных регионов дана оценка удовлетворенности имевшимися полными съемными протезами, рассчитана
7 нуждаемость в протезировании пациентов с полным отсутствием зубов, включая
беззубые челюсти без протезов и полные съемные протезы, которые не
удовлетворяли пациентов.
Впервые в России определена доля судебно-медицинских экспертиз качества оказания стоматологической помощи, затрагивающих вопросы использования дентальной имплантации. Новыми являются сведения о высокой частоте подтверждения судебно-медицинской экспертизой действительных нарушений качества оказания стоматологической помощи.
Впервые на большом клиническом материале использования имплантатов у пациентов с полным отсутствием зубов показано, что мостовидные и съемные протезы значительно превосходят обычные полные съемные протезы. Определено, что все варианты съемного протезирования с опорой на имплантаты были достоверно лучше, чем обычные полные съемные протезы, при этом, съемные протезы с опорой на имплантаты, жестко соединенные балкой, достоверно превосходили съемные ортопедические конструкции с фиксацией на одиночно стоящие имплантаты.
Выяснено, что по главным показателям результатов лечения и данным анкетирования пациентов отсутствует статистически достоверная разница между мостовидными протезами, опирающимися на винтовые имплантаты у пациентов с полным отсутствием зубов, и имплантатами с одиночными коронками. При этом выявлено, что ряд дополнительных критериев оценки достоверно свидетельствуют о более благоприятных исходах лечения мостовидными протезами.
Разработано устройство матричного контейнера для фиксации съемного протеза к балке, которое по сравнению с прототипом отличается наличием торцевых петель, что позволило значительно увеличить надежность фиксации матричного контейнера в базисе протеза (патент РФ №2564793 от 9.09.2015).
Впервые в России установлено, что короткие пористые имплантаты позволяют избегать сложных костнопластических операций и не уступают показателям результатов лечения с использованием винтовых имплантатов в отдаленные сроки контроля.
8 Теоретическая и практическая значимость работы. На основе
диссертационного исследования впервые в Российской Федерации разработаны
клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе полное отсутствие
зубов, которые в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от
21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных
объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г. Кроме
того, с целью преемственности медицинского ведения пациентов, материалы
диссертации были использованы для подготовки клинических рекомендаций
(протоколов лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов, которые также
были утверждены вышеназванным Постановлением.
Названные документы, подготовленные по результатам диссертационной
работы, обеспечили возможность нормативного регулирования при
ортопедическом лечении пациентов с частичным и полным отсутствием зубов
методом дентальной имплантации. Так, в соответствии с Приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07.07.2015 г. № 422ан
«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» именно
клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания
медицинской помощи, разработанные и утвержденные медицинскими
профессиональными некоммерческими организациями, стали основой
формирования критериев оценки качества медицинской помощи.
Показатели распространенности и интенсивности частичного и полного отсутствия зубов, установленные в двух регионах Приволжского Федерального округа, позволяют осуществлять правильную организацию стоматологической помощи по зубному протезированию.
Выявленные закономерности заключений судебно-медицинской экспертизы качества оказания стоматологической помощи дают возможность обратить внимание на ряд принципиальных моментов в практике врача-стоматолога, которые могут явиться поводом судебных исков пациентов к клинике.
9 Обосновано применение нескольких основных вариантов полных съемных
протезов с опорой на имплантаты у различных категорий пациентов в зависимости
от возраста, состояния общесоматического здоровья, состояния противоположного
зубного ряда, характеристик межальвеолярного пространства и других
клинических особенностей.
Разработана конструкция матричного контейнера для фиксации съемного протеза к балке и клинически доказано увеличение надежности крепления матричного контейнера в базисе протеза.
Установлены параметры мостовидного протезирования с опорой на имплантаты у пациентов с полным отсутствием зубов, которые обеспечивают создание искусственных зубных рядов, наиболее полно соответствующих естественным зубам, и способствуют достижению наиболее устойчивых и долговременных результатов лечения.
Доказана клиническая целесообразность применения специальных типов дентальных имплантатов, в частности – короткие пористые имплантаты, для мостовидного и съемного протезирования пациентов с полным отсутствием зубов при выраженной атрофии челюстных костей.
Представлены оптимальные варианты количества и расположения дентальных имплантатов, а также определены типичные характеристики клинико-лабораторных этапов изготовления всех типов мостовидного и съемного протезирования с опорой на имплантаты пациентов с полным отсутствием зубов.
Предложена система комплексной оценки результатов зубного
протезирования с опорой на дентальные имплантаты, включающая главные показатели – индекс сохранения имплантатов и клиническая эффективность протезирования, а также дополнительные критерии оценки: воспаление и рецессия десны, объективная стабильность имплантатов, убыль уровня краевой кости, удовлетворенность пациента протезом и его качество жизни после протезирования.
Методология и методы исследования.
Объект исследования. Пациенты с полным отсутствием зубов.
10 Предмет исследования. Результаты комплексной оценки при всех
возможных вариантах протезирования с опорой на дентальные имплантаты.
Методы исследования. Диссертация выполнена в соответствии с
принципами и правилами доказательной медицины. Использованы
эпидемиологические, клинические, рентгенологические, инструментальные,
психологические – применение опросников: качества жизни, удовлетворенности
протезами и статистические методы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выявляемость полного отсутствия зубов на примере Приволжского
федерального округа достигает 10,0% у лиц старше 35 лет при удовлетворенности
имеющимися полными съемными протезами не более 50,0% и потребности в
протезировании не менее 60,0%.
2. Объективность недостаточного качества стоматологической помощи по
результатам судебно-медицинской экспертизы составляет более 80,0% и касается
вопросов использования дентальных имплантатов, а при оценке качества
реконструкции полного зубного ряда относится к нарушениям определения
центрального соотношения челюстей и моделирования окклюзионно-
артикуляционных взаимоотношений.
3. Действующий до 30.09.2014г. протокол ведения больных с полным
отсутствием зубов впервые дополнен шестью поправками, позволившими
сформировать нормативную основу применения дентальных имплантатов при
ортопедическом лечении лиц с полным отсутствием зубов.
4. Ортопедические конструкции при полном отсутствии зубов с
использованием имплантатов значительно эффективнее полных съемных протезов
по показателям качества жизни и удовлетворенности протезированием; при этом
по отдаленным клиническим результатам эффективность съемных и мостовидных
протезов на имплантатах идентична протезам на множественном количестве
имплантатов по принципу «один имплантат за каждый отсутствующий зуб» и не
зависит от длины имплантатов.
5. Предложенное устройство матричного контейнера для фиксации съемного
протеза к балке на имплантатах значительно увеличивает надежность фиксирующей конструкции в отдаленные сроки эксплуатации, особенно в сравнении с съемными протезами на одиночно стоящих имплантатах.
6. Клинические показатели состояния коротких пористых имплантатов не
имеют достоверных отличий от таковых винтовых имплантатов стандартных
размеров в отдаленные сроки пользования протезами на имплантатах.
Степень достоверности и апробация результатов
Личный вклад автора. Автором определены цель и задачи комплексного научного исследования, осуществлен подробный анализ специальной современной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.
Автор лично принимал участие в проведении эпидемиологических исследований и проводил статистическую обработку результатов этих исследований. Автором был проведен анализ экспертной работы при оценке качества оказания стоматологической помощи, на основании изучения 40 заключений судебно-медицинских экспертиз и 5 экспертиз качества оказания стоматологической помощи, выполненных на этапе досудебного урегулирования споров. На основе полученных результатов и проанализировав тексты действовавших протоколов ведения больных «Частичное отсутствие зубов» и «Полное отсутствие зубов» (16.09.2004г), автором были разработаны 6 поправок к действующему протоколу. При этом автор принял во внимание клинические наблюдения лечебных учреждений, материалы которых использованы в данном диссертационном исследовании, а также данные отечественных и зарубежных научных исследований.
Автором была использована система комплексной оценки результатов зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты у 73 пациентов исследуемой и 57 пациентов двух контрольных групп. На основании полученных результатов и данных анкетирования проведен подробный анализ с последующей статистической обработкой данных.
12 Автор принял активное участие в разработке матричного устройства для
фиксации съемного протеза к балке (патент РФ №2564793 от 9.09.2015).
Автором сформулированы достоверные обоснованные выводы и
разработаны практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования. Внедрение результатов
исследования осуществлено на уровне Кировской и Самарской областей, а также
на уровне Приволжского федерального округа: в клинике Кировской
государственной медицинской академии, Кировской клинической
стоматологической поликлинике, клинике ООО «Симфония здоровья» (г. Киров), Городской стоматологической поликлинике г. Кирово-Чепецка, Самарской областной клинической стоматологической поликлинике, ООО «Клиника доктора Кравченко» (г. Самара), в ММУ Городской стоматологической поликлинике №2 г. Тольятти, Городской стоматологической поликлинике г. Сызрани, ГБУЗ Севастополя «Стоматологическая поликлиника №1»; а также в учебный процесс ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздрава России, ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России и Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского».
Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации
доложены и обсуждены на заседаниях кафедры стоматологии Кировской
государственной медицинской академии (2010, 2011, 2012, 2013, 2014),
межрегиональной конференции «Современные технологии хирургической и
ортопедической стоматологии» (Киров, 2010), XIV, XV и XVI Всероссийском
форуме с международным участием «Стоматология XXI века» (Самара, 2011, 2012,
2013), XII Всероссийском конгрессе по стоматологической имплантации (Киров,
2012), V и VI Московском международном форуме по стоматологической
имплантации и челюстно-лицевой хирургии (Москва, 2012, 2013),
межрегиональной конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Киров, 2012), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Киров, 2013), Всероссийской
13
конференции с международным участием «Современные достижения
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Киров, 2014), научно- практической
конференции Крымского федерального округа «Новейшие достижения
стоматологии» (Симферополь и Севастополь, 2015).
Первичная апробация работы состоялась 23 апреля 2015 г
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 работ, в том числе 19 статей в периодических изданиях, рекомендованных ВАК; 2 монографии; 2 статьи в центральных рецензируемых журналах; 5 работ напечатаны в сборниках международных и всероссийских конференций; 8 публикаций вышло на местном уровне.
Новизна разработанных предложений подтверждена Патентом Российской Федерации на изобретения.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения; обзора
литературы; главы, характеризующей материалы и методы исследований; пяти
глав собственных исследований; заключения; выводов; практических
Современные тенденции дентальной имплантации в отношении пациентов с полным отсутствием зубов: непосредственная нагрузка имплантатов и применение CAD-CAM-технологий
Ф. Ф. Лосев (2004) также считает, что основным принципом при определении количества имплантатов является соответствие их количеству отсутствующих зубов, но, тем не менее, у больных с ПОЗ допускает возможность компромисса – например, восстановление по 12 зубов на каждой челюсти с опорой на 12 и 10 имплантатов (соответственно на верхней и нижней челюстях) [69].
Продолжая идею компромисса, М. З. Миргазизов (2007) пишет о приемлемости установки имплантатов, количество которых меньше, чем число отсутствующих зубов, и последующее изготовление мостовидных конструкций и съемных протезов с балочной или замковой фиксацией [82]. На выбор вида зубных протезов при полном отсутствии зубов для многих больных решающее значение имеют социальные факторы, а именно – ограниченная платежеспособность, поэтому необходима разработка научно обоснованных социально-адаптированных технологий стоматологического лечения.
Один из наиболее актуальных вопросов клинической практики состоит в том, что необходимо оценивать состоятельность зубов как потенциальных опор протеза с точки зрения долговременного прогноза [65, 160]. При этом пациентов с сохранившимися зубами в ряде случаев целесообразно переводить в категорию больных с ПОЗ.
В целом, различные аспекты планирования имплантологического лечения, вопросы выбора той или иной конкретной тактики зубного протезирования у больных с ПОЗ разработаны уже достаточно давно и вполне подробно [102, 105, 126, 94, 95, 168, 288, 377, 265, 282, 283, 379, 175, 221, 260, 273, 295, 369, 164, 213].
К настоящему времени разработаны специальные имплантологические классификации ПОЗ [190, 313]. М. З. Миргазизов (2003) в своей классификации отсутствия зубов выделил 6 классов, в том числе последний, 6-й класс – полное отсутствие зубов [79].
У отдельных больных имплантологическое лечение при ПОЗ сопряжено с костнопластическими процедурами различной степени сложности [92]. Так, А. М. Панин (2003) сообщает о непосредственной имплантации на верхней челюсти и последующем через 6 месяцев изготовлении съемного протеза с креплением к первичному каркасу, несущему дистально расположенные аттачмены [101].
Д. В. Монаков (2014) опубликовал данные о применении у пациентов с ПОЗ костной пластики методом расщепления челюстных костей с использованием аутокости и богатой тромбоцитами плазмы с последующей дентальной имплантацией [83].
P. Benojt (2003) показывает восстановление объема костной ткани верхней челюсти при помощи остеотомии по Ле Фор I и вертикальной реконструкции с помощью блоков подвздошной кости, фиксируемых минипластинами [172]. Горизонтальное восстановление производилось блоками аутокости, взятыми из подбородочной области. Через 6 месяцев провели компьютерное планирование имплантации и установили 10 имплантатов с непосредственным нагружением несъемным мостовидным протезом протяженностью 12 единиц.
Однако В. П. Непрядько (2009) и Е. Равiв (2010) сообщают об отрицательных результатах костнопластического восстановления альвеолярного отростка верхней челюсти методом синуслифтинга у 12,8-35,6% пациентов [87, 112]. Параскевич (1996) сообщил о наблюдениях за применением у больных с ПОЗ цилиндрических пористых имплантатов С. А. Смирнова (производство Белорусского НИИПМ, фирма «СТРУМ»), изготовленных методом порошковой металлургии [103]. Так, у одного из пациентов установили по 8 таких имплантатов на каждой челюсти и изготовили условно-съемные металлоакриловые протезы с винтовой фиксацией. Вследствие того, что один имплантат нижней челюсти был отторгнут, пришлось в этом участке применить дистальное продолжение протеза консольным элементом. Эффективность применения имплантатов в данном случае составила 93,75%, результат лечения – 100%. Однако наблюдались и тяжелые осложнения – например, перелом внутрикостной части 6 из 8 пористых имплантатов, служивших опорой несъемного мостовидного протеза протяженностью 14 единиц [106: 234, 350, 339]. B. Г. Галонский (2009) и А. А. Радкевич (2013) сообщили об использовании в ортопедическом лечении больных с ПОЗ пористых имплантатов из никелида титана [16, 113]. А. А. Кулаков (2000) и К. Л. Карапетян (2004) обосновали использование внутрислизистых имплантатов при сложных условиях протезирования на верхней челюсти [58, 46]. C. Ю. Иванов (2004) разработал и применил на практике неразборные одноэтапные имплантаты с внешним диаметром 2,0 мм и диаметром стержня 1,4 мм, длиной 10, 13 и 16 мм, конусным или сферическим абатментом для временного съемного протезирования после операции имплантации у больных с ПОЗ, например, установка 5 таких миниимплантатов между 6 обычными винтовыми имплантатами [40].
Кроме вполне общепринятых вариантов ортопедического лечения, некоторые специалисты применяют у своих больных с ПОЗ такие виды конструкций, как протез по Изиковичу (1980) с несъемной частью в области фронтальных зубов, цементируемой на имплантаты, и седловидной частью в области жевательных зубов, опирающейся на десну [323].
N. Fanaras (2011) и M. Shin (2011) публикуют свои наблюдения по протезированию на имплантатах больных с ПОЗ и системными заболеваниями – соответственно при эктодермальной дисплазии и болезни Вильсона [234,355]. Д. Кортезе (2014) применил у пациентки с общесоматическими заболеваниями и резкой атрофией беззубой нижней челюсти трехопорный субпериостальный имплантат по Линкову [53].
О. Б. Ненадова (2003) для протезирования при ПОЗ у детей и подростков с эктодермальной дисплазией применяет установку 3 одноэтапных имплантатов диаметром не более 2 мм и фиксирующийся на них съемный протез [86]. В диссертации А. В. Ан (2004) обосновано использование метода имплантации у пациентов с врожденной адентией [6]. I. Brook (2011) и S. Lourenco (2011) в сочетании с обычными винтовыми имплантатами у больных с ПОЗ верхней челюсти устанавливали имплантаты типа «Zygoma», имеющие большую длину и вводимые в скуловую кость, при этом оба автора отмечают, что данная тактика исключает необходимость костнопластических операций и обеспечивает минимальный послеоперационный дискомфорт [184, 301]. Свои наблюдения за применением имплантатов типа «Zygoma» представил и R. Bertolai (2014) [174].
В. И. Лунгу (2013) считает, что аугментация кости перед дентальной имплантацией приводит к значительному увеличению продолжительности лечения и не отвечает требованиям пациента [71]. Работы M. Esposito (2011) и U. Bragger (2011) также отражают очень важную современную тенденцию уменьшения сложности и стоимости имплантологического лечения при одновременном стремлении к снижению риска отторжений имплантатов, что актуально и у больных с ПОЗ [233, 179]. Первый из этих двух авторов приводит свои клинические наблюдения за применением коротких имплантатов (длиной 5-8 мм) вместо наращивания костной ткани с последующей установкой имплантатов длиной не менее 10 мм. Второй из названных ученых предлагает по показаниям устанавливать имплантаты не только строго вертикально, но и с наклоном – в частности, для обеспечения дистальной опоры полных условно-несъемных протезов.
В этом же направлении рассуждает и T. Testori (2011), ратующий за широкое клиническое распространение тактики непосредственной нагрузки, которая позволяет уменьшить для пациента количество медицинских вмешательств и сократить длительность лечения, обеспечивая при этом предсказуемо высокую клиническую эффективность [384].
Исследование действующих протоколов ведения больных с частичным и полным отсутствием зубов и подготовка поправок для создания клинических рекомендаций (протоколов лечения)
Исследование эпидемиологических характеристик ПОЗ возможно только при помощи сплошного изучения всех форм отсутствия зубов в тех или иных сообществах людей. Поэтому изучение эпидемиологической ситуации в отношении ПОЗ неизбежно проводилось параллельно с определением показателей частичного отсутствия зубов. Основными изучаемыми эпидемиологическими показателями исследования являлись: 1) распространенность частичного и полного отсутствия зубов; 2) интенсивность вторичной адентии, выраженная значением среднего количества отсутствующих зубов. Все эпидемиологические характеристики исследовались в привязке к различным возрастным группам с выстраиванием возрастной динамической зависимости величин распространенности и интенсивности частичного и полного отсутствия зубов. Кроме того, принимался во внимание гендерный фактор, т.е. половая зависимость изучаемых показателей.
Эпидемиологические исследования проводились в двух регионах Приволжского Федерального округа – в Кировской и Самарской областях. В каждом из этих регионов анализ эпидемиологической ситуации включал в себя две самостоятельные части.
Изучение распространенности и интенсивности вторичной адентии у населения города Кирова проводилось по материалам периодических медицинских осмотров сотрудников Кировской государственной медицинской академии.
Так, в соответствии с приказом №122-ОД от 12. 05. 2012 г. по ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России в сроки с 21. 05. 2012 г. по 28. 06. 2012 г. были организованы и проведены периодические медицинские осмотры сотрудников названного учреждения. В составе постоянно действующей врачебной комиссии по проведению периодического медицинского осмотра помимо прочих специалистов осуществлялся осмотр врачом-стоматологом из числа преподавателей кафедры стоматологии Кировской ГМА. Периодический медицинский осмотр проходили все сотрудники Кировской ГМА: руководство академии, профессорско-преподавательский и учебно-вспомогательный персонал кафедр, работники административно-хозяйственных служб, т.е. были осмотрены люди, постоянно проживающие в городе Киров и относящиеся к различным возрастным и социальным группам.
Для исследования состояния полости рта применялся набор одноразовых стоматологических инструментов. Изучались и регистрировались параметры, предусмотренные картой ВОЗ для оценки стоматологического статуса (1997). При этом врач руководствовался методическими указаниями, разработанными специалистами МГМСУ, владеющими данным методом и прошедшими калибровку с экспертами ВОЗ.
Первая часть эпидемиологического исследования в городе Кирове заключалась в том, что методом случайного отбора были изучены материалы исследования стоматологического статуса сотрудников Кировской ГМА, проходивших периодический медицинский осмотр. Данным способом были взяты для анализа 225 амбулаторных карт обследованных, в том числе 53 мужчин и 172 женщин. В соответствии с целью исследования у каждого из обследованных определялось количество отсутствующих зубов.
Исходя из деления населения на возрастные группы, представленные в обосновании проекта Федеральной государственной программы первичной профилактики стоматологических заболеваний среди населения России, учет количества отсутствующих зубов проводился в следующих возрастных группах: 20-29 лет (36 человек, 7 мужского пола и 29 – женского), 30-39 лет (55 человек, 13 мужчин и 42 женщины), 40-49 лет (42 человека, 7 мужчин и 35 женщин), 50-59 лет (48 человек, 6 мужчин и 42 женщины), 60-69 лет (26 человек, 12 мужчин и 14 женщин), 70-79 лет (16 человек, 6 мужчин и 10 женщин), а также 80 лет и старше (2 человека, оба мужчины) – (Таблица 1).
Для каждой возрастной группы, а также для подгрупп с учетом полового признака, вычислялись распространенность частичного и полного отсутствия зубов и среднее количество отсутствующих зубов, что соответствует показателю интенсивности вторичной адентии. Далее эти же показатели определялись для всех мужчин и всех женщин, а также для всего массива обследованных.
Вторая часть эпидемиологического исследования осуществлялась в соответствии с методикой ВОЗ [398].
Из общего количества карт обследованных сотрудников Кировской ГМА методом случайного распределения (рандомизации) отбирались только материалы обследованных в возрасте от 35 лет и старше с распределением по 4 возрастным группам: 35-44 года, 45-54, 55-64 и 65-74 года. Выборка материалов обследованных проводилась до того момента, как в двух ключевых возрастных группах (35-44 года и 65 лет и старше) получилось не менее 50 человек.
Названным методом были выбраны данные о 217 обследованных, в том числе 74 человек в возрасте 35-44 года, 38 человек в возрасте 45-54 года, 55 человек в возрасте 55-64 года и 50 человек в возрастной группе 65 лет и старше.
Сначала для каждой возрастной группы, а также для подгрупп с учетом полового признака, вычислялись распространенность частичного и полного отсутствия зубов и среднее количество отсутствующих зубов, что соответствует показателю интенсивности вторичной адентии.
Заключительная часть эпидемиологического анализа была посвящена целенаправленному изучению показателей ПОЗ. При этом выполнен анализ возрастной динамики распространенности ПОЗ, а также учитывались 5-е пункты в 162-165 графах названной карты ВОЗ. В 162-й и 163-й графах указывалось наличие у обследуемого полного съемного протеза (соответственно верхней и нижней челюсти). В 164-й и 165-й графах отмечалась потребность в полном съемном протезе (опять же соответственно верхней и нижней челюсти).
С учетом опыта эпидемиологического анализа частичного и полного отсутствия зубов, выполненного в городе Кирове, в 2013 году проведено эпидемиологическое исследование, касающееся изучения показателей частичного и полного отсутствия зубов у населения города Самары. Этим методом исследовалось состояние зубочелюстной системы у прохожих на улице и у посетителей торговых центров, которые приглашались для осмотра в стоматологический кабинет. Все обследованные включались в исследование методом случайного отбора.
С учетом слишком малой вероятности выявления ПОЗ у обследуемых в возрасте до 30 лет, что было подтверждено результатами эпидемиологического анализа в городе Кирове, при исследовании эпидемиологической ситуации среди населения города Самары отбирались лица только в возрасте от 30 лет и старше. Для выявления возрастной зависимости изучаемых показателей был выбран шаг выборки с наименьшей дискретностью – через каждые 5 лет.
Анализ эпидемиологической ситуации по вторичной адентии среди населения города Самары и обобщенные результаты в двух регионах Приволжского федерального округа
В возрастной группе 30-39 лет у обследованных мужского пола не было отсутствующих зубов у 6 человек, 1 зуб отсутствовал у 1 человека, 4 зуба – у 2 человек и отсутствие 5 зубов наблюдалось у 4 человек. У обследованных женского пола не было отсутствующих зубов у 9 человек, 1 зуб отсутствовал у 13 человек, 2 зуба – у 7 человек, 3 зуба – у 3 человек, 4 зуба – у 5 человек, 6 зубов – у 1, 8 зубов – у 2, 12 зубов – у 1 и еще у 1 человека выявлено 14 отсутствующих зубов.
Итого, в возрасте 30-39 лет у обследованных мужского пола среднее количество отсутствующих зубов составило 2,2±2,04, а у обследованных женского пола – в среднем, 2,5±2,13. В целом в этой возрастной группе среднее количество отсутствующих зубов равнялось 2,4±2,14.
Распространенность вторичной адентии у мужчин в возрасте 30-39 лет составила 53,8%, у лиц женского пола в этом же возрасте – 78,6%. В целом в данной возрастной группе распространенность вторичной адентии равнялась 72,7%.
В возрастной группе 40-49 лет у обследованных мужского пола не было отсутствующих зубов у 2 человек, 1 зуб отсутствовал у 1 человека, 3 зуба – у 2 человек, 4 зуба – у 1 человека и еще у 1 человека наблюдалось отсутствие 7 зубов. У обследованных женского пола не было отсутствующих зубов у 5 человек, 1 зуб отсутствовал у 2 человек, 2 зуба – у 2 человек, 3 зуба – у 5 человек, 4 зуба – у 4 человек, 5 зубов – у 2 человек, 6 зубов – у 3, 7 зубов – у 4, 8 зубов – у 1, 9 зубов – у 1, 10 зубов – у 1, 14 зубов – у 1, 15 зубов – у 1, 17 зубов – у 1, 18 зубов – у 1, и еще у 1 человека выявлено 19 отсутствующих зубов.
Итого, в возрасте 40-49 лет у обследованных мужского пола среднее количество отсутствующих зубов составило 2,4±1,91, а у обследованных женского пола – в среднем, 5,8±3,94. В целом в этой возрастной группе среднее количество отсутствующих зубов равнялось 5,2±3,75.
Распространенность вторичной адентии у мужчин в возрасте 40-49 лет составила 71,4%, у лиц женского пола в этом же возрасте – 85,7%. В целом в данной возрастной группе распространенность вторичной адентии равнялась 83,3%. В возрастной группе 50-59 лет у обследованных мужского пола не было отсутствующих зубов у 1 человека, 2 зуба отсутствовали у 1 человека, 3 зубов не было у 1 человека, 20 зубов – у 1 человека, 26 зубов – у 1 человека и еще у 1 человека наблюдалось отсутствие всех, кроме 2 зубов. Среди обследованных женского пола полное наличие зубов не отмечено ни у одного человека, 1 зуб отсутствовал у 1 человека, 2 зуба – у 1 человека, 3 зуба – у 4 человек, 5 зубов – у 2, 6 зубов – у 3, 7 зубов – у 3, 8 зубов – у 1, 9 зубов – у 5, 10 зубов – у 2, 11 зубов – у 1, 12 зубов – у 1, 13 зубов – у 4, 14 зубов – у 1, 15 зубов – у 1, 16 зубов – у 1, 17 зубов – у 2, 20 зубов – у 1, 22 зуба – у 2, 25 зубов – у 1, 26 зубов – у 1, 27 зубов – у 1, 28 – у 2 человек, и еще у 1 человека выявлено ПОЗ.
Итого, в возрасте 50-59 лет у обследованных мужского пола среднее количество отсутствующих зубов составило 13,5±11,83, а у обследованных женского пола – в среднем, 12,4±6,55. В целом в этой возрастной группе среднее количество отсутствующих зубов равнялось 12,5±7,27.
Распространенность вторичной адентии у мужчин в возрасте 50-59 лет составила 83,3%, у лиц женского пола в этом же возрасте – 100%. В целом в данной возрастной группе распространенность вторичной адентии равнялась 97,9%.
В остальных возрастных группах (60 лет и старше) не было ни одного человека с полным наличием зубов, распространенность вторичной адентии равнялась 100%.
В возрастной группе 60-69 лет у обследованных мужского пола 4 зуба отсутствовали у 1 человека, 6 зубов не было у 1 человека, 9 зубов – у 2 человек, 12 зубов – у 1, 15 зубов – у 1, 17 зубов – у 1, 20 зубов – у 1, 29 зубов – у 1 человека и еще у 1 человека наблюдалось ПОЗ. У обследованных женского пола 4 зуба отсутствовали у 1 человека, 7 зубов – у 3 человек, 10 зубов – у 2, 20 зубов – у 1, 23 зуба – у 1, 26 зубов – у 1, 27 зубов – у 1, 29 зубов – у 1, 30 зубов – у 1 человека, и еще у 1 человека выявлено ПОЗ. Итого, в возрасте 60-69 лет у обследованных мужского пола среднее количество отсутствующих зубов составило 15,4±8,34 зубов, а у обследованных женского пола – в среднем, 18,8±9,73. В целом в этой возрастной группе среднее количество отсутствующих зубов равнялось 17,2±9,31. В возрастной группе 70-79 лет у обследованных мужского пола 2 зуба отсутствовали у 1 человека, 3 зубов не было у 1 человека, 11 зубов – у 1 человека, 17 зубов – у 1, 23 зубов – у 1 человека и еще у 1 человека наблюдалось отсутствие 25 зубов. У обследованных женского пола 4 зуба отсутствовали у 1 человека, 16 зубов – у 1 человека, 17 зубов – у 1, 19 зубов – у 1, 20 зубов – у 1, 24 зуба – у 1, 26 зубов – у 2, 28 зубов – у 1 человека, и еще у 1 человека выявлено ПОЗ.
Итого, в возрасте 70-79 лет у обследованных мужского пола среднее количество отсутствующих зубов составило 13,5±8,16, а у обследованных женского пола – в среднем, 21,2±6,0. В целом в этой возрастной группе среднее количество отсутствующих зубов равнялось 18,3±2,27.
У одного из двух обследованных в возрасте старше 80 лет отсутствовало 11 зубов и у другого – 14 зубов.
Итого, у всех обследованных мужчин, являющихся сотрудниками Кировской ГМА, в возрасте старше 20 лет отсутствовало, в среднем, 8,0±7,73 зубов, у женщин – 7,8±7,43 зуба. В целом, у всех обследованных в возрасте старше 20 лет среднее количество отсутствующих зубов равнялось 7,85±7,01.
Распространенность вторичной адентии у всех мужчин, работающих в Кировской ГМА, в возрасте старше 20 лет составила 75,5%, у женщин – 86,0%. В целом, у всех обследованных в возрасте старше 20 лет распространенность вторичной адентии равнялась 83,56% (Таблица 4, 5; Рисунок 19 - 21).
Экспертиза качества стоматологической помощи при полной реконструкции зубных рядов
Однако качество ортопедического лечения оказалось таким, что пациентке пришлось несколько раз переделывать протезы, многократно лечить и перелечивать зубы, кроме того, было выполнено несколько хирургических операций с разрезами в полости рта и, в конечном счете, удалено 8 зубов. Более года пациентка либо находилась без зубов, либо с такими протезами, пользоваться которыми она не могла. Из-за проблем, связанных со стоматологией, от пациентки ушел муж (развелся с ней), а сама она попала на стационарное лечение сначала в кардиологический диспансер, а затем в отделение неврозов психиатрической больницы.
На момент проведения нашей судебно-медицинской экспертизы еще 5 зубов имели показания к удалению. При этом на верхней челюсти оставалось всего 2 зуба (на одной стороне, в дистальном отделе), а на нижней челюсти было полное отсутствие зубов. Заключение нашей комиссии констатировало, что у пациентки практически утрачена возможность эффективного зубного протезирования обычными конструкциями (коронками и съемными протезами). В качестве компенсации вреда, нанесенного стоматологическому здоровью, нами было рекомендовано: через 3-4 недели после удаления зубов изготовить временные съемные протезы верхней и нижней челюсти и еще через 3-4 месяца (или через 6-12 месяцев в зависимости от динамики заживления после удаления зубов) необходимо установить либо по 2-4 имплантата на каждой челюсти с последующим изготовлением съемных протезов, фиксирующихся к имплантатам, либо установить не менее 8 имплантатов на каждой челюсти с последующим мостовидным протезированием. По решению суда все расходы на данное имплантологическое лечение легли на клинику, выступавшую ответчиком в этом судебном разбирательстве.
Прежде чем перейти к изложению конкретных ситуаций из практики проведения судебно-медицинских экспертиз, нужно сделать одно важнейшее общее замечание. Дело в том, что действующие с 2004 года протоколы ведения больных с частичным и полным отсутствием зубов предписывают лишь одну клиническую ситуацию по использованию дентальных имплантатов: «отсутствие одного зуба во фронтальной области» или «в жевательных группах зубов» при наличии таких условий как физиологический прикус и интактные соседние зубы. Дентальная имплантация при всем многообразии других клинических ситуаций не предусмотрена действующими протоколами ведения больных. Кроме того, действующие протоколы ведения больных ортопедического профиля фактически не содержат четких и актуальных критериев оценки качества оказания стоматологической помощи с использованием дентальных имплантатов.
Судебно-медицинские экспертизы, проведенные по иску пациентов, у которых была выполнена дентальная имплантация, так же, как и в первой категории случаев, были разделены нами на две группы.
В качестве примера можно привести случай, когда выполнялось лечение 9 зубов и несъемное протезирование всех участков верхнего и нижнего зубных рядов. Непосредственной причиной обращения пациентки в суд стали невозможность пользования изготовленными зубными протезами и постоянная боль в области височно-нижнечелюстных суставов, а также выраженная боль, припухлость и кровоточивость десны с небной поверхности в области 21 и 23 зубов.
В процессе проведения судебно-медицинской экспертизы нами было установлено, что, помимо прочего, цитируя амбулаторную карту, был «введен имплантат 16 мм» в области 23 зуба. Сразу обратим внимание на тот факт, что производитель и маркировка дентального имплантата в медицинской документации указаны не были (!). Имплантат был неразборный, и через 1 месяц после его установки был изготовлен мостовидный протез с опорой на 21, 24 и 27 зубы, восстанавливающий 22, 25 и 26 зубы, а также имеющий в своем составе искусственный 23 зуб с опорой на имплантат.
Судебно-медицинская экспертиза дала заключение, что дентальная имплантация не фигурировала в плане ортопедического лечения (более того, этот план как таковой отсутствовал). Выбор в качестве метода лечения зубного протезирования с использованием имплантатов никаким образом не был обоснован, причем в принципе не было выполнено предусмотренное протоколом обследование пациента с частичным отсутствием зубов. Кроме того, мы отметили, что в большинстве источников по дентальной имплантологии не рекомендуется соединять в одной зубопротезной конструкции естественные зубы и имплантаты.
По мнению врача, выполнявшего зубное протезирование, воспалительные явления десны с небной поверхности в области 21 и 23 зубов были обусловлены травмированием этого участка режущими краями нижних резцов, что, в свою очередь, возникло из-за снижения высоты прикуса. Для решения данной проблемы врач принимает решение изготовить новые мостовидные протезы в боковых отделах нижней челюсти с поднятием «высоты прикуса на 2 мм». После этого у пациентки возникли боли в суставе и значительные затруднения при пережевывании пищи, причем боль на десне так и не прошла.
Отметим ключевой момент: до начала протезирования у пациентки не было жалоб ни на состояние десны, ни на состояние сустава. Как было установлено в ходе нашей экспертизы, воспаление десны на небной поверхности в области 21 и 23 зубов было обусловлено двумя главными факторами: 1) явлениями периимплантатного гингивита (мукозита), который возник в основном из-за неправильного изготовления придесневого края зубопротезной конструкции в области имплантата и 2) после отека десны, вызванного первой причиной, присоединилось травмирование верхней десны искусственными коронками, изготовленными на нижнюю фронтальную группу зубов, что в значительной мере было неизбежно вследствие их неправильной моделировки (завышенный вертикальный размер и неточная ориентация в сагиттальном направлении).
Нужно было устранить данные недостатки путем переделки мостовидного протеза верхней челюсти слева с адекватной моделировкой десневого края конструкции в области имплантата, назначить противовоспалительное лечение в отношении периимплантатного гингивита, а также осуществить избирательное пришлифовывание нижних передних искусственных зубов или изготовить новые искусственные коронки нижних резцов.
Вместо всего этого врач принял парадоксальное, ничем не обоснованное решение: ранее изготовленные мостовидные протезы в области жевательных зубов нижней челюсти были сняты и изготовлены временные конструкции с поднятием межальвеолярной высоты на 2 мм. Эта была существенная ошибка врачей, повлекшая все последующие осложнения! Особенную тяжесть последствий вызвало то, что поднятие прикуса осуществлялось произвольно, без рентгенологической визуализации положения суставов и электромиографического контроля состояния жевательных мышц!