Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 15
1.1. Недостатки съемного протезирования при полном отсутствии зубов 15
1.2. Возможности дентальной имплантации при ортопедической реабилитации пациентов с потерей зубов 34
1.3. Ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов с опорой на внутрикостные имплантаты 54
Глава 2. Материалы и методы исследования 65
2.1. Характеристика клинического материала 65
2.2. Методы функционального обследования зубочелюстной системы и состояния протезов у пациентов с ортопедическими конструкциями на имплантатах при полном отсутствии зубов 73
2.3. Методика изучения субъективной оценки качества протезирования при полном отсутствии зубов 76
2.4. Методика математического моделирования напряженно деформированного состояния костной ткани и протезных конструкций при ортопедическом лечении полного отсутствия зубов 80
2.5. Последовательность изучения трудоемкости и себестоимости несъемного протезирования на имплантатах при полном отсутствии зубов 84
2.6. Методы статистического анализа 88
Глава 3. Результаты собственных исследований 89
3.1. Частота выявления разных клинических условий и использования разных методик имплантации и протезирования по 10-летнему опыту применения дентальных имплантатов 89
3.2. Отдаленные результаты использования дентальных имплантатов для ортопедической стоматологической реабилитации 94
3.3. Эффективность ортопедической реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов при использовании дентальных имплантатов 117
3.4. Качественные и функциональные показатели протезов на имплантатах в фронтальном отделе челюстей при полном отсутствии зубов 153
3.5. Субъективная оценка пациентами с полным отсутствием зубов эффективности протезирования на имплантатах и качества жизни в зависимости от предшествующего опыта протезирования и конструкции протезов на имплантатах 164
3.6. Биомеханика несъемных протезов на внутрикостных имплантатах в фронтальных отделах верхней и нижней челюстей при ортопедическом лечении лиц с полным отсутствием зубов 179
3.6.1. Нижняя челюсть 179
3.6.1. Верхняя челюсть 208
3.7. Трудоемкость изготовления и себестоимость несъемных протезов на имплантатах в фронтальном отделе челюсти при полном отсутствии зубов 241
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 266
Выводы 280
Практические рекомендации 283
Список литературы 285
- Возможности дентальной имплантации при ортопедической реабилитации пациентов с потерей зубов
- Частота выявления разных клинических условий и использования разных методик имплантации и протезирования по 10-летнему опыту применения дентальных имплантатов
- Качественные и функциональные показатели протезов на имплантатах в фронтальном отделе челюстей при полном отсутствии зубов
- Трудоемкость изготовления и себестоимость несъемных протезов на имплантатах в фронтальном отделе челюсти при полном отсутствии зубов
Введение к работе
Актуальность исследования Внутрикостные дентальные имплантаты как опора съемных и несъемных протетических конструкций все более востребованы в практике ортопедической стоматологии (Бадалян В.А., 2014; Иванов С.Ю., Петров И.Ю., 2017; Кулаков А.А. с соавт., 2017; Лосев Ф.Ф. с соавт., 2015; Мустафаева Ф.М., 2016; Янушевич О.О. с соавт., 2014; Cullum D.R., Deporter D., 2015; Ewers R., Lambrecht J.T., 2013; Froum S. J., 2015; Jokstad A., 2015; Karimbux N., Weber H-P., 2016; Misch C.E., 2014).
Многие публикации содержат примеры успешного протезирования на имплантатах взамен мостовидных или съемных протезов (Гветадзе Р.Ш. с соавт., 2012; Егоров Е.В., 2015; Хван В.И., 2010; Хурхуров Г.Р., 2013; Byrne G., 2014; Terry D.A., Geller W., 2013). Особенно привлекательны для стоматологов и пациентов возможности имплантатов при ортопедической реабилитации в ситуации полного отсутствия зубов.
Однако, столь важные для имплантологии сообщения об отдаленных результатах протезирования на имплантатах, функционирующих, в частности, в течение 10 лет, встречаются редко (Берсанов Р.У., 2016; Никитин В.В., 2017; Разумный В.А., 2017). Актуальность анализа эффективности имплантации в отдаленные сроки обусловлена разноречивыми данными о влиянии на результаты протезирования таких факторов, как размер, количество и локализация имплантатов, сроки и условия имплантации, конструктивные особенности ортопедических конструкций (Белякова А.С., 2015; Болотанова М.К., 2014; Королев А.И., Петрикас О.А., 2014; Костин И.О., 2016; Ремизова А.А., 2017; Самусенков В.О., 2012; Солодова Н.С., 2013; Щерчков С.В., 2013; Sendax V., 2012; Schwartz-Arad D., 2012). Международными критериями предусмотрено неосложненное функционирование 80,0% имплантатов в течение 10 лет после их установки, только у 20,0% имплантатов могут выявляться признаки воспаления в периимплантатных мягких тканях и резорбции костной ткани (Арутюнов С.Д. с соавт., 2010; Афанасьев В.В. с соавт., 2015; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2016; Олесова В.Н., 2015).
Несъемное протезирование при полном отсутствии зубов возможно при
установке большого количества имплантатов вдоль альвеолярного отростка
(части) челюсти, и в этом случае, как правило, необходимо остеопластическое
увеличение объема костной ткани (Загорский В.А., Робустова Т.Г., 2016;
Зражевский С.А., Малик М.В., 2011; Киселева И.В., 2014; Панин А.М. с соавт.,
2010; Солоп М.В., 2014; Сысолятин С.П. с соавт., 2013; Хабиев К.Н., 2015;
Ямуркова Н.Ф., 2014; Rojas-Vizcaya F., 2014; Zarb G.A. et all 2012). Однако, по
примеру P.-I. Brnemark возможно несъемное протезирование на ограниченном
количестве имплантатов в фронтальном отделе челюстей; при этом не
исключается перегрузка костной ткани, вызывает сомнение функциональная
эффективность укороченного зубного ряда несъемных протезов (Азарин Г.С.,
2017; Каламкаров А.Э., 2016; Латышев А.В., 2014; Никольский В.Ю. с соавт.,
2015; Шашмурина В.Р., 2017; Jacob R. et all, 2012). В этой связи требуются
биомеханические экспериментальные и функциональные клинические
исследования возможностей несъемных протезов на имплантатах в
фронтальном отделе челюстей, особенно на верхней челюсти, поскольку имеющиеся по этой теме исследования касаются в основном нижней челюсти. Немаловажны экономические аспекты несъемного протезирования на имплантатах при полном отсутствии зубов.
Цель исследования: оптимизация ортопедического лечения при полном отсутствии зубов путем клинико-биомеханического и экономического обоснования эффективности несъемных протезов на имплантатах в фронтальном отделе верхней и нижней челюстей.
Задачи исследования:
-
Проанализировать структуру клинических условий, методов дентальной имплантации и применяемых в настоящее время конструкций протезов на имплантатах при полном и частичном отсутствии зубов.
-
Проследить за десятилетний период отдаленные результаты ортопедического лечения с использованием внутрикостных дентальных имплантатов при полном и частичном отсутствии зубов в зависимости от
клинических условий, методов имплантации, конструктивных особенностей протезов и количества опорных имплантатов.
-
Проанализировать динамику качества жизни и субъективную оценку пациентами несъемных и съемных вариантов замещения тотальных дефектов зубных рядов на имплантатах с учетом адекватности отдаленных результатов длительности и стоимости лечения.
-
Провести сравнение качества несъемных и съемных протезов на имплантатах при полном отсутствии зубов и их функциональных возможностей, в том числе с укороченным зубным рядом на имплантатах в фронтальном отделе челюстей.
-
Изучить в математическом эксперименте биомеханические показатели костной ткани и напряжений в конструкционных материалах при функциональной нагрузке несъемных протезов на имплантатах разного размера и количества в фронтальном отделе верхней и нижней челюстей, в том числе на скуловых имплантатах и установленных по технологии «Все на четырех», «Branemark Novum».
-
Выявить клинические, конструкционные и биомеханические факторы влияния на эффективность протезирования на имплантатах при полном отсутствии зубов, обосновать преимущества и условия эффективности несъемных протезов на внутрикостных имплантатах в фронтальном отделе верхней и нижней челюстей.
-
Рассчитать и сопоставить трудоемкость, себестоимость имплантации и вариантов протезирования на имплантатах в фронтальном отделе челюстей при полном отсутствии зубов.
Научная новизна исследования Впервые по данным анализа десятилетней эксплуатации протезов на имплантатах при полном и частичном отсутствии зубов представлена структура типичных условий и методов имплантации, видов распространенных конструкций протезов. Даны частота и сроки развития осложнений в состоянии периимплантатных тканей в виде мукозита, периимплантита с резорбцией костной ткани на 1/3 и 1/2 длины
имплантата, удаленных имплантатов в зависимости от условий имплантации и эксплуатации протезов.
Впервые в сравнении с средним сроком службы имплантатов при
протезировании тотальных дефектов зубного ряда, превышающим десятилетний
период наблюдения, выявлено снижение срока функционирования имплантатов,
установленных по технологии «Все на четырех» и под съемными протезами на
двух имплантатах. Впервые сформирован преимущественный ряд
ортопедических конструкций на имплантатах с разной эффективностью при
полном отсутствии зубов. Доказана достаточная эффективность несъемных
протезов на четырех – шести параллельных имплантатах в пределах
фронтального отдела верхней и нижней челюстей. Описаны типичные
качественные параметры несъемных и съемных протезов на имплантатах при
полном отсутствии зубов в отдаленные сроки нагрузки. Изучены
функциональные возможности протезов на имплантатах при полном отсутствии зубов при оценке мышечно-суставного баланса челюстно-лицевой области, речи, эстетики и эффективности жевания; впервые показана хорошая жевательная эффективность укороченного зубного ряда несъемных протезов на имплантатах в фронтальном отделе челюстей.
Впервые с использованием разработанной анкеты и опросника качества жизни OHIP-14 проанализирована в динамике высокая субъективная оценка результатов несъемного и съемного протезирования на имплантатах при полном отсутствии зубов в отдаленные сроки, а также адекватность результатов протезирования на имплантатах длительности и стоимости лечения.
Впервые в математическом эксперименте получены допустимые величины напряжений в костной ткани, имплантатах и несъемных протезах при полном отсутствии зубов в зависимости от условий установки опорных имплантатов, их количества и размеров. Выявлены близкие к предельным напряжения в костной ткани верхней челюсти при нагрузке бокового отдела несъемных протезов «Branemark Novum», «Все на четырех», на скуловых имплантатах. Показана целесообразность межкортикальной и бикортикальной установки имплантатов оптимальной длины и диаметра.
Впервые дано детальное описание трудозатрат хирургического и
ортопедического этапов несъемного протезирования на имплантатах при
полном отсутствии зубов, представлена структура трудоемкости
протезирования. Сопоставлена себестоимость операции имплантации,
изготовления несъемного протеза на четырех или шести имплантатах;
установлено преимущественное влияние на структуру себестоимости
материальных затрат и заработной платы медицинского и вспомогательного персонала.
Практическая значимость исследования Для практической дентальной имплантологии представлен статистический анализ используемых в настоящее время методов имплантации и протезирование на имплантатах, а именно показано более частое применение имплантатов длиной 10-13мм для несъемного протезирования, в количестве 4,0 на одного пациента; классической установки имплантатов в перестроившуюся костную ткань после удаления зубов с использованием остеопластических материалов более чем у трети имплантатов.
На большом клиническом материале описано состояние имплантатов через 10 лет после завершения протезирования при полном и частичном отсутствии зубов: 5,1% удалений имплантатов; 44,6% мукозита; 20,8% периимплантита с резорбцией костной на 1/3 длины имплантата и 10,0% – на 1/2; 19,5% без осложнений в состоянии периимплантатных тканей.
Представлен собственный десятилетний опыт протезирования на
имплантатах при полном отсутствии зубов с указанием частоты удалений
имплантатов (12,5%), воспалительных осложнений (72,7%) и имплантатов с
интактными окружающими тканями (14,8%), а также среднее количество
имплантатов на одного пациента – 6,6. Показан длительный срок службы
имплантатов, значительно превосходящий десятилетний период наблюдения, за
исключением менее эффективных протезов «Все на четырех» и съемных на
двух имплантатах. Перечислены факторы, снижающие показатели
эффективности протезирования на имплантатах: имплантация на верхней челюсти, непосредственная имплантация и немедленная нагрузка имплантатов,
плохая гигиена рта. Обоснован преимущественный ряд протетических конструкций от наиболее клинически эффективных до менее результативных: несъемные – на 7-10 имплантатах, на 5-6 имплантатах, на четырех параллельных имплантатах, на 7-10 имплантатах с проведением синус-лифтинга; съемные – на четырех имплантатах с жесткой и полулабильной фиксацией, с балочной фиксацией на двух имплантатах; протезы «Все на четырех». Показана возможность уменьшения количества имплантатов с 7-10 до 5-6 имплантатов для опоры несъемного протеза без ущерба эффективности протезирования и при наличии оптимальных условий – до четырех параллельных имплантатов. Представлены функциональные показатели несъемных и съемных протезов на имплантатах, в том числе хорошая (равная 70,0% от нормы) эффективность жевания при наличии укороченного ряда несъемного протеза на имплантатах в фронтальном отделе при полном отсутствии зубов. Описаны типичные недостатки качества протезов на имплантатах при полном отсутствии зубов, связанные с раскручиванием винтов и отколами облицовки несъемных протезов; стираемости искусственных зубов, недостаточной фиксацией, атрофией протезного ложа у съемных протезов. Представлены степень улучшения качества жизни у пациентов с полным отсутствием зубов после протезирования на имплантатах, положительная оценка пациентами адекватности результатов протезирования длительности и стоимости лечения.
С помощью математического моделирования подтверждены с
биомеханических позиций закономерности клинического применения
несъемных протезов при полном отсутствии зубов, а именно выявлен небольшой запас прочности костной ткани верхней челюсти при боковой нагрузке протезов «Все на четырех», «Branemark Novum» и на скуловых имплантатах; опасность перегрузки коротких имплантатов. Подтверждена клиническая целесообразность межкортикальной и бикортикальной установки имплантатов.
При анализе трудоемкости установлены преимущественные трудозатраты зубного техника при несъемном протезировании на имплантатах в сравнении с
трудозатратами стоматологов (хирурга или ортопеда), а также сопоставимая по длительности с прямыми трудозатратами зубного техника трудоемкость работы технологического оборудования без оператора.
Рассчитана себестоимость операции имплантации и несъемного протеза на четырех или шести имплантатах; выявлена преимущественная доля в структуре себестоимости материальных затрат (имплантатов и комплектующих) и заработной платы врачей (хирурга и ортопеда), зубного техника и вспомогательного персонала.
По итогам исследования даны практические рекомендации по выбору протезных конструкций, количества опорных имплантатов, особенностей имплантации и диспансерного сопровождения пациентов с полным отсутствием зубов после ортопедической реабилитации с использованием имплантатов, а также по трудоемкости и себестоимости протезирования.
Положения, выносимые на защиту:
-
В настоящее время большинство дентальных имплантатов устанавливаются для несъемного протезирования при частичном отсутствии зубов в среднем количестве 4,0 на одного пациента, в боковом отделе челюстей, через год и более после удаления зубов, с использованием остеопластических материалов более, чем у трети имплантатов.
-
Десятилетняя эксплуатация протезов на внутрикостных дентальных имплантатах характеризуется удалением не более 5% имплантатов, но отсутствием мукозита и периимплантита только у пятой части установленных имплантатов.
-
Клиническая эффективность протезирования на имплантатах при полном отсутствии зубов в отдаленные сроки снижается в последовательности: несъемные – на 7-10 имплантатах, на 5-6 имплантатах, на 4 параллельных имплантатах, на 7-10 имплантатах с проведением синус-лифтинга; съемные – на 4 имплантатах с жесткой и полулабильной фиксацией, с балочной фиксацией на 2 имплантатах; протезы «Все на четырех». Эффективность несъемных протезов на 5-6 имплантатах не отличается, а на 4 параллельных имплантатах близка к протезам на 7-10 имплантатах.
-
Несъемные протезы на имплантатах при полном отсутствии зубов характеризуются высокими функциональными показателями, включая хорошую жевательную эффективность укороченного зубного ряда, и близкой к максимальной субъективной оценкой качества и адекватности результатов протезирования длительности и стоимости ортопедического лечения на имплантатах.
-
Функциональная нагрузка несъемных протезов на имплантатах в фронтальном отделе челюстей не вызывает предельных напряжений в имплантатах и протезе, однако костная ткань верхней челюсти при нагрузке бокового отдела протезов «Все на четырех», «Branemark Novum» и на скуловых имплантатах подвержена высоким напряжениям с запасом прочности 1,5 – 2 раза. Напряжения в костной ткани распространяются в ветви нижней челюсти, дно носовой полости и медиальные стенки верхнечелюстных синусов; напряжения снижаются при увеличении числа, длины и диаметра имплантатов, а также при межкортикальной и бикортикальной установке имплантатов.
6. Трудоемкость несъемного протезирования на имплантатах в
фронтальном отделе челюстей при полном отсутствии зубов не превышает 19
часов с равномерными долями суммарных трудозатрат стоматологов (хирурга и
ортопеда), зубного техника и работы технологического оборудования без
оператора.
7. Себестоимость несъемного протезирования на имплантатах в
фронтальном отделе челюстей при полном отсутствии зубов не превышает 100
тыс. рублей и обусловлена до 70,0% материальными затратами и до 22,0% –
заработной платой медицинских работников и вспомогательного персонала.
Личный вклад автора Автор самостоятельно и в полном объеме провел анализ литературных данных по теме исследования; проанализировал клинико-рентгенологические показатели стоматологического статуса и медицинские карты стоматологического больного у 1207 пациентов, пользующихся ортопедическими конструкциями на имплантатах в течение 10 лет; осуществил хирургический и ортопедический этапы лечения с использованием имплантатов 117 пациентов с полным отсутствием зубов и проследил в течение 10 лет
динамику состояния имплантатов и качества протезов, провел в динамике
оценку функциональных показателей протезов на имплантатах;
проанализировал субъективную оценку результатов протезирования и уровень качества жизни у пациентов с полным отсутствием зубов до и в отдаленные сроки после протезирования на имплантатах. С участием автора разработаны математические модели верхней и нижней челюстей с вариантами несъемных протезов на внутрикостных имплантатах, проведен анализ напряженно-деформированного состояния в костных тканях, имплантатах и протезах при функциональных нагрузках. Автор организовал и проанализировал результаты изучения трудоемкости и себестоимости несъемного протезирования на имплантатах при полном отсутствии зубов. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов и подготовлены публикации по теме исследования.
Апробация работы Результаты исследования доложены на Украинском
международном конгрессе «Стоматологическая имплантация.
Остеоинтеграция» (Киев, 2010, 2012), X Всероссийской научно-практической
конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов,
2010), Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI
века» (Москва, 2010), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и
лекарство» (Москва, 2012), Международной конференции «Медицинская
реабилитация и курортология» (Чехия, 2013), конференции «Основные
стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейской
Севере» (Архангельск, 2013), XXIX и XXX Всероссийских научно-
практических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва,
2013), конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Казань, 2013),
конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2013),
конференции «Современные аспекты медицинской реабилитации, превенции и
здорового образа жизни», (Тбилиси, 2014), научно-практической конференции с
международным участием «Современные методы диагностики, лечения и
профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2014),
Международной научно-практической конференции «Теоретические и
прикладные аспекты современной науки» (Белгород, 2014), научно-
практической конференции «Актуальные проблемы стоматологической помощи
в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении» (Одинцово,
2015), научно-практической конференции «Современные тенденции развития
науки и технологий» (Белгород, 2015), VII Международной конференции
«Современные аспекты реабилитации в медицине (Армения, 2015), научно-
практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи
работникам предприятий с вредными и опасными условиями труда в свете
клинических рекомендаций (протоколов лечения) Стоматологической
ассоциации России» (Москва, 2015), VI Международной научно-практической
конференции «Предпротезная восстановительная хирургия и
имплантологическая реабилитация средней зоны лица» (Красногорск, 2016), IV
Междисциплинарном конгрессе с международным участием «Голова и Шея»
(Москва, 2016), Международной научно-практической конференции
«Современная медико-техническая наука. Достижения и проблемы» (Москва,
2016), Научно-практической конференции «Инновационные методы
преподавания по специальности Стоматология ортопедическая» (Электросталь, 2016), Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія» (Киев, 2017), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения стоматологии» (Киров, 2017).
Апробация прошла на общем заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии и кафедры общественного здоровья и здравоохранения, правоведения и информатики ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России» (Москва, 10.11.2017г.).
Внедрение результатов исследования Результаты исследования
внедрены в практику работы ФГБУЗ «Клинический центр стоматологии ФМБА России» (Москва), ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 65 Департамента Здравоохранения Москвы», ФГБУЗ «72 Центральная поликлиника МЧС России»; в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, кафедре стоматологии
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного
профессионального образования» Минздрава России, кафедре челюстно-
лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «Национальный медико-
хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 –
стоматология; формуле специальности: стоматология – область науки,
занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пунктам 1, 2, 6; отрасли наук: медицинские науки.
Публикации По теме диссертации опубликована 71 работа, в том числе 32 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 4 учебно-методических пособия, две главы в монографиях.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 316 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 101 рисунками и 55 таблицами. Указатель литературы включает 277 источников, из которых 212 отечественных и 65 зарубежных.
Возможности дентальной имплантации при ортопедической реабилитации пациентов с потерей зубов
На протяжении десятилетий в литературе дискутировался вопрос о возможности остеоинтеграции внутрикостных имплантатов, достаточной для нагружения имплантатов протезными конструкциями; эта проблема продолжает обсуждаться и в последние годы.
Важным для успеха имплантации считается полнота обследования пациента перед имплантацией и планирование комплексного имплантологического лечения.
Лучевые методы диагностики играют важнейшую роль как при первичном обследовании и планировании имплантации, так и на этапах контроля состояния имплантатов [22,90,140,169].
Особое значение при планировании имплантации имеет компьютерная томография. По данным Серовой Н.С., сравнившей возможности мультиспиральной компьютерной томографии и дентальной объемной томографии при имплантации, чувствительность (Sn), специфичность (Sp), точность (Ac) мультисперальной КТ соответственно 97,3%, 99,1%, 98,4%; дентальной объемной томографии – 98,1%, 99,6 %, 98,8% [140,169]. Автор показала идентичные возможности дентальной томографии при меньшей лучевой нагрузке. Ортопантомография мало пригодна для планирования имплантации: у нее чувствительность, специфичность и точность всего 78,6%, 76,3%, 77,4%. Что касается цифровой микрофокусной рентгенографии, то Серова Н.С. рекомендует ее для интраоперационного контроля имплантации, поскольку чувствительность, специфичность, точность этого метода 88,9%, 79,4%, 82,3%. Допускается цифровая ортопантомография и радиовизиография для фронтальных отделов челюстей для контроля имплантации – их чувствительность, специфичность и точность в этой ситуации – 76,8%, 77,1%, 76,5%. Об этом же говорит исследование Капранова М.Ю., который получил близкие к Серовой Н.С. показатели (точности, чувствительности и специфичности компьютерной томографии (98,6%, 97,5%, 99,3%) и ортопантомографии (76,3%, 77,8%, 75,7%) [22,90]. Автор рекомендует ОПТГ только на послеоперационных этапах.
Виртуальное планирование установки имплантатов и изготовление хирургических шаблонов на предоперационном этапе изучил Иванов А.А., утверждая их эффективность для повышения качества ортопедического лечения пациентов [46,73,135].
На протяжении совершенствования имплантологии выработаны разные методики дентальной имплантации.
Так, Бадалян В.А. рекомендует пьезохирургическую технику при дентальной имплантации, что снижает долю утраченных имплантатов с 2,57% при использовании стандартных методов до 1,08%; снижает в 1,3–2,2 раза степень локальной реакции тканей в ранний срок (до 7 суток) после имплантации; уменьшает нарушения функционального состояния организма, по субъективной оценке, пациентов [20,27,39,110,210]. Микроциркуляторные сдвиги были менее выражены при использовании малоинвазивной техники, нормализация состояния тканевого кровотока в опорных тканях происходила быстрее в 1,5-2 раза. Себестоимость малоинвазивной имплантации меньше из-за уменьшения общей длительности лечения.
Архипов А.В. разработал новые хирургические подходы в сложных клинических случаях, предложив новые имплантаты с адекватной макроретенцией и микроретенцией; последовательное применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, деминерализованного костного аллотрансплантата в виде пластины или костного блока, и мембраны для направленной регенерации кости; внедрение в стенки костного ложа порошка аллогенной кости или синтетической кальций – фосфатной керамики [17]. В этом случае благоприятный результат через семь лет составил 98,2%.
Простота и доступность характерны для установки коротких имплантатов, которые стали предметом некоторых исследований. Так, Вельдяксова Л.В. при атрофии челюстных костей устанавливала короткие имплантаты с пористой поверхностью с высокой эффективностью (98,6%) при среднем сроке наблюдения 18,6 месяцев после включения имплантатов в функцию [35,132,251,252,253]. По ее мнению, поверхностно-пористые имплантаты снижают на 88,0% относительный риск неблагоприятного исхода лечения по сравнению с винтовыми имплантатами, что позволило автору считать имплантаты длиной 5 и 7 мм рациональным вариантом лечебной тактики у больных с вертикальным размером костной ткани на верхней челюсти в пределах от 4 до 10 мм и на нижней челюсти в интервале от 6 до 10 мм. Рекомендуется устанавливать их по количеству отсутствующих зубов.
Никольский В.Ю. с соавторами для исключения костнопластических операций использовал короткие имплантаты с пористой поверхностью длинной 5-9 мм и не увидел разницы в эффективности с более длинными имплантатами (99,4 и 95,6% на этапе остеоинтеграции) [35,132]. Через 3 месяца после имплантации у 37,0% имплантатов не отмечалось никакой убыли кости, у других имплантатов потеря маргинального уровня кости была 0,2 мм; определялась высокая стабильность имплантатов по «Periotest» (3,4 балла) без различий от длины имплантатов. После завершения протезирования эффективность коротких имплантатов была 98,6%, стандартных имплантатов винтовых после костной пластики 87,2%.
Также короткие имплантаты (5-6 мм) наблюдал в течение семи лет Костин И.О., не выявив разницы их «приживаемости» и имплантатов 8–11 мм, их устойчивости, параметров кровотока в переимплантатных тканях, частоты ортопедических осложнений [57,81,105,106,206]. Пятилетняя вероятность выживания коротких имплантатов длиной 5–6 мм по методу Каплана-Майера составила 97,9 %, имплантатов длиной 8-11 мм – 97,2 %. Факторами риска развития осложнений имплантации в результате мультифакториального анализа признаны: реконструктивные костнопластические операции во время имплантации, немедленная имплантация и метод цементировки протеза к абатменту.
В настоящее время распространена непосредственная нагрузка имплантатов и в ранние сроки после установки имплантатов. Так, Ашуев Ж.А. показал по данным эхоостеометрии последовательное возрастание плотности кости после нагрузки и ее восстановление через 6 мес после внутрикостной имплантации [19]. Автор продемонстрировал реадаптацию жевательных мышц и нормализацию координационных соотношений в их работе через 3 месяца нагрузки за счет изменения биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц. Через 6 месяцев нагрузки восстанавливается регионарное кровообращения в зоне имплантации (после повышения вазомоторной активности микрососудов на 40-75%, что свидетельствует о развитии гиперемии в микроциркуляторном русле, которая купируется через 3 мес). Ашуев Ж.А. считает метод ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации более эффективным по сравнению с традиционным, что связано с усилением репаративных процессов в костной ткани.
Протезирование на имплантатах предполагает этап временного протезирования, ставшего предметом изучения Самусенкова В.О. при непосредственной имплантации и нагрузке имплантатов [104,166,187,188]. Его клинико-микробиологическое исследование показало, что адгезия микроорганизмов рта меньше при использовании безакрилатных материалов (Acrytemp, Protemp 4 Garant и Structur 3) в сравнении с акрилсодержащими материалами (Unifast), а прочность в процессе эксплуатации больше у безакрилатных материалов. Микробная колонизация коронок приближается к критическому уровню, который повышает вероятность развития осложнений инфекционно-воспалительной природы на 3-м месяце при использовании акрилсодержащих пластмасс и 6-м месяце – при использовании композитных материалов.
Относительно аспекта непосредственной нагрузки Самусенков В.О. сделал вывод о том, что устойчивость дентальных имплантатов после непосредственной имплантации и немедленной нагрузки соответствует устойчивости имплантатов после использования двухэтапной методики; на первичную стабильность дентальных имплантатов влияет его длина, а также место установки (большая устойчивость во фронтальных участках челюстей).
В литературе дискутируется вопрос о методах фиксации протезов к имплантатам. Каирбеков Р.Д. сопоставил цементную и винтовую фиксации коронок за три года, выявив редкие случаи расцементировки коронок на имплантатах или ослабления (поломки) трансокклюзионного винта или винта абатмента; более частое появление воспаления в прилегающей десне и развитием периимплантита при цементной фиксации; более частое применение на практике винтовой фиксации (на 23,3%) [80]. В то же время часто выпадают композитные реставрации над трансокклюзионным винтом (в 14,5% наблюдений), что обуславливает необходимость регулярного диспансерного наблюдения стоматологом-ортопедом.
Среди методов имплантации все чаще применяется одновременное, предимплантационное или послеоперационное вмешательство на мягких тканях для укрепления прикрепленной кератинизированной десны, на что указывает исследование Саркисян В.М., показавшего приближенность к норме показателей микроциркуляции при восстановлении после имплантации в отличие от десны тонкого биотипа [131,140,168]. Только у лиц с тонким биотипом выявлялась рецессия десны в 15,3% случаев и снижение скорости кровотока до 80,0% от исходного значения. Автор рекомендует пересадку свободного соединительнотканного нёбного трансплантата, обеспечивающего восстановление микроциркуляции в течение 6 недель до 95-105% от исходного значения.
Частота выявления разных клинических условий и использования разных методик имплантации и протезирования по 10-летнему опыту применения дентальных имплантатов
Характеристика видов применяемой имплантации в разных клинических условиях при анализе за 10-летний период отражает частоту их использования в зависимости от общеизвестных знаний и эмпирического опыта врача, что в значительной степени отражает эффективность разных подходов к имплантации.
Из установленных 4875 имплантатов на верхней челюсти устанавливались 2894 имплантатов, на нижней – 1981 имплантат (соответственно 59,4% и 40,6%); на обеих челюстях 2016 имплантатов – 69,7% (Рис. 6).
В структуре размеров установленных имплантатов превалируют величины 10-13 мм: 8 мм – 5,7% (279 имплантатов), 10 мм – 33,5% (1635 имплантатов), 11,5 мм – 36,5% (1780 имплантатов), 13 мм – 22,5% (1096 имплантатов), 15 мм – 1,8% (85 имплантатов) (Рис. 7).
Среди установленных имплантатов с полированной шейкой было 3014 (61,8%), без полированной 1861 (38,2%).
Среди установленных имплантатов 926 были установлены непосредственно в лунку удаленного зуба (19,0%), 533 имплантатов - в ранние сроки (спустя 1-3 месяца) после удаления зуба (10,9%), 1866 имплантатов -примерно через год после удаления зуба (после перестройки альвеолярной лунки) (38,3%), 1550 имплантатов устанавливались в разные сроки в перестраивавшуюся костную ткань не ранее чем через год после удаления зуба (31,8%) (Рис. 8).
Клинические условия обуславливали более частую установку имплантатов в боковом отделе: 3251 имплантатов (66,7%) против 1624 (33,3%) во фронтальном отделе.
При полном отсутствии зубов установлены 1923 имплантатов, при частичном 2952 имплантата (соответственно 39,5% и 60,5%).
903 имплантатов устанавливались в тип костной ткани D1 (18,5%), 1087 имплантатов – в костную ткань D2 (22,3%), 1926 имплантатов – в костную ткань D3 (39,5%), 959 имплантатов – в костную ткань D4 (19,7%) (Рис. 9).
Недостаточный объем костной ткани обуславливал необходимость использования остеопластических операций: синус-лифтинг (439 имплантатов), направленная тканевая регенерация с мембранной техникой (1015 имплантатов), пересадка костных блоков (482 имплантатов). С учетом имплантатов, установленных без остеопластики (2939 имплантатов), структура остеопластических операций представлена соответственно 9,0%, 20,8%, 9,9%, 60,3% (Рис. 10). Костная пластика альвеолярной части челюсти по вертикали производилась у 213 имплантатов (14,2% от остеопластических операций без синус-лифтинга), по горизонтали – у 1284 имплантатов (85,8%).
Мягкотканная пластика проводилась у 555 имплантатов, что составило 11,4% от всех установленных.
По конструкции протеза все имплантаты делились: одиночные металлокерамические коронки (803 имплантата), объединенные металлокерамические коронки или мостовидные протезы (1241 имплантат), объединенные или одиночные коронки на каркасах из диоксида циркония (1683 имплантата), металлокерамические несъемные протезы на 6 имплантатах (138 имплантатов), металлопластмассовые несъемные протезы на 6 имплантатах (366 имплантатов), съемные протезы с шаровидными аттачменами на 2 имплантатах (20 имплантатов), съемный протез с шаровидными аттачменами на 4 имплантатах (160 имплантатов), съемный протез с балочной фиксацией на 2 имплантатах (40 имплантатов), съемный протез с жесткими аттачменами на 4 имплантатах (424 имплантата) (по доле среди установленных имплантатов – соответственно 16,5%, 25,5%, 34,5%, 2,8%, 7,5%, 0,4%, 3,3%, 0,8%, 8,7%) (Рис. 11).
При этом использовались следующие виды абатментов: стандартные титановые (1546 имплантатов), CAD/CAM фрезеруемые индивидуальные титановые (852 имплантата), литые индивидуальные хромокобальтовые (833 имплантата), CAD/CAM фрезеруемые индивидуальные оксидциркониевые на титановой основе (1614 имплантатов), стандартные оксидциркониевые (30 имплантатов), что составляло среди всех имплантатов 31,7%, 17,5%, 17,1%, 33,1%, 0,6% (Рис. 12).
Результаты имплантации были разными в зависимости от локализации зоны операции: на верхней или нижней челюсти, в боковом или фронтальном отделе челюстей (Рис. 14).
На нижней челюсти результаты имплантации были лучше в сравнении с верхней челюстью в связи с более благоприятной структурой костной ткани и несмотря на более лучшую гигиену вокруг верхних имплантатов. Так, через 10 лет после установки имплантатов 165 имплантатов на верхней челюсти были удалены (5,7%); на нижней челюсти удалены 83 имплантата (4,2% от установленных). Резорбция костной ткани на 1/2 и 1/3 длины имплантата на верхней челюсти наблюдалась соответственно у 11,5% и 24,2% (333 и 701 имплантатов); на нижней челюсти указанные показатели составляли 7,8% и 15,9% (156 и 315 имплантатов). Мукозит примерно с одинаковой частотой выявлялся на верхней и нижней челюстях – 45,4% (1314 имплантатов) и 43,4% (859 имплантатов). Нормальное состояние периимплантатных тканей у верхних имплантатов регистрировалось в 13,2% случаев (1084 имплантатов), у нижних имплантатов – 28,7% (568 имплантатов).
Имплантация в боковом отделе челюстей давала большее количество осложнений в сравнении с фронтальным отделом, поскольку:
– наличие мукозита в фронтальном отделе выявлялось у 40,8% имплантатов (663 имплантатов из 1624 имплантатов этой локализации), в боковом отделе – у 49,5% (1610 имплантатов из 3251 имплантатов в боковом отделе челюстей),
– периимплантит с резорбцией костной ткани не более 1/3 длины имплантата диагностирован у 303 фронтальных имплантатов (18,6%) и у 713 боковых имплантатов (21,9%),
– периимплантит с резорбцией костной ткани до 1/2 длины имплантата выявлен у 57 фронтальных имплантатов (3,5%) и 432 боковых имплантатов (13,3%),
– удалены 48 фронтальных (3,0%) и 200 боковых имплантатов (6,2%),
– состояние периимплантатных тканей без явлений воспаления и резорбции костной ткани было у 34,1% фронтальных имплантатов (553 имплантата) и только у 9,2% боковых (298 имплантатов).
Результаты имплантации при полном и частичном отсутствии зубов различаются, поскольку имплантация на беззубой челюсти чаще сопровождается перегрузкой имплантатов съемными или несъемными (на ограниченном количестве имплантатов) протезами, обширной костной пластикой при более значительном нарушении общесоматического статуса (Рис. 15). Так, при частичном отсутствии зубов мукозит, резорбция костной ткани на 1/3 и 1/2 длины имплантата, удаление имплантатов, регистрировались у 1456, 528, 186, 103 имплантатов (соответственно 49,3%, 17,9%, 6,4%, 3,5% от установленных имплантатов). При полном отсутствии зубов указанные показатели встречались у 717, 488, 303, 145 имплантатов (соответственно 37,3%, 25,4%, 15,8%, 7,5%). Нормальное состояние тканей в течение 10 лет сохранялось у 14,0% имплантатов при полном отсутствии зубов (270 имплантатов) и у 23,0% при частичном отсутствии зубов (679 имплантатов).
Качественные и функциональные показатели протезов на имплантатах в фронтальном отделе челюстей при полном отсутствии зубов
Анализ жевательного аппарата с позиций диагностики явлений дисфункции артикуляции, мышц и височно-нижнечелюстного сустава по Гамбургскому тестированию показал следующую частоту выявления признаков дисфункции (из анализа удалены 11 пациентов с полными съемными протезами после удаления имплантатов):
– ассиметричное открывание рта (6,6%);
– ограниченное или чрезмерное открывание рта (2,8%); – наличие внутрисуставных шумов (8,5%);
– асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов (0,9%); – болезненность при пальпации жевательных мышц (6,6%);
– травматичность эксцентрической окклюзии зубных рядов (0%) (Табл. 19, Рис. 53,54).
Интерпретация результатов обследования в соответствии с алгоритмом Гамбургского тестирования позволила установить дисфункцию жевательного аппарата у 3,8% пользователей протезами на имплантатах при полном отсутствии зубов, функциональную норму – у 80,2% и у 16,0% обследованных – наличие двух признаков, позволявших отнести пациента к группе риска дисфункции.
Сравнение выявляемости признаков дисфункции у пациентов с съемными и несъемными протезами на имплантатах в фронтальном отделе не показало существенной разницы: соответственно выявляемость асимметричного открывание рта 6,1% и 7,0%, ограниченного или чрезмерного открывания рта 4,1% и 1,8%, внутрисуставных шумов 8,2% и 8,8%, асинхронности окклюзионного звука при смыкании зубов 0% и 1,8%, болезненности при пальпации жевательных мышц 6,1% и 7,0%, травматичности эксцентрической окклюзии зубных рядов 0% и 0%. Некоторое превышение выявляемости признаков дисфункции у пользователей съемными протезами, например, по признаку чрезмерного открывания рта, асинхронности окклюзионного звука касается единичных пациентов. В итоге обследования функциональная норма состояния жевательного аппарата установлена у 79,6% пациентов с съемными протезами и 80,7% – с несъемными протезами на имплантатах (p 0,05), группа риска составляла 16,3% лиц с съемными протезами и 15,8% – с несъемными на имплантатах (p 0,05), дисфункция жевательного аппарата диагностировалась у 4,1% пользователей съемными протезами на имплантатах и у 3,5% – с несъемными (p 0,02). Таким образом, результаты Гамбургского обследования близки у пользователей съемными и несъемными протезами на имплантатах, но, несмотря на редкую выявляемость, дисфункция жевательного аппарата на 14,6% чаще выявлялась при наличии съемных протезов.
При статистическом анализе подтверждена значимая зависимость частоты выявления дисфункции жевательного аппарата от наличия съемного или несъемного протеза на имплантатах при полном отсутствии зубов (p 0,02) за счет частоты выявления ассиметричного открывания рта (p 0,02), ограниченного или чрезмерного открывания рта (p 0,01), наличия внутрисуставных шумов (p 0,05), асинхронности окклюзионного звука (p 0,01), болезненность при пальпации мышц (p 0,05) (Табл. 20).
При решении важнейшего вопроса об эффективности укороченного зубного ряда при несъемном протезировании на имплантатах в фронтальном отделе челюсти в анализ не включены семь пациентов, у которых сохранены установленные имплантаты в сочетании с синус-лифтингом и зубной ряд которых нельзя признать укороченным.
По данным жевательной пробы по Рубинову установлено: количество жевательных движений при пережевывании лесного ореха 23,7±2,2, время жевания до акта глотания 21,3±1,8 сек, что соответствует по формуле Рубинова эффективности жевания 66,0% (Табл. 21, Рис. 55).
Эффективность несъемных протезов на имплантатах в фронтальном отделе челюсти на 11,5% выше в сравнении с съемными протезами на имплантатах (соответственно 69,7% и 61,7%; p 0,05) за счет уменьшения времени жевания (соответственно 20,1 сек и 22,7 сек; p 0,05) и количества жевательных движений (соответственно 22,7 и 24,9; p 0,05).
При статистическом анализе подтверждена значимая зависимость показателей жевательной эффективности от съемной или несъемной конструкции протеза на имплантатах: по количеству жевательных движений (p 0,05), времени жевания (p 0,05) общей эффективности жевания (p 0,05) (Табл. 22).
Качество функции речи у пациентов с протезами на имплантатах при полном отсутствии зубов зависит от конструкции протеза (Табл. 23, Рис. 56). Так, при средней выявляемости безупречного качества речи у 58,5% обследованных этот показатель характерен только для 40,8% лиц с съемными протезами на имплантатах и для 73,6% лиц с несъемными протезами (p 0,01). Среднее качество речи (у 37,7% обследованных) встречалось только у 24,6% лиц с несъемными протезами на имплантатах и у 53,1% – с съемными протезами на имплантатах (p 0,01). Низкое качество речи выявлено только у одного пациента с несъемным протезом на имплантатах (1,8%) и у 6,1% – с съемными протезами на имплантатах (в среднем у 3,8%).
При статистическом анализе подтверждена высокая значимая зависимость показателей качества функции речи от съемной или несъемной конструкции протеза на имплантатах по всем критериям оценки: безупречное качество (p 0,01), среднее качество (p 0,01) и низкое качество (p 0,01) (Табл. 24).
Трудоемкость изготовления и себестоимость несъемных протезов на имплантатах в фронтальном отделе челюсти при полном отсутствии зубов
Биомеханические и клинические исследования по несъемному протезированию пациентов с полным отсутствием зубов с использованием имплантатов в фронтальном отделе челюстей показали преимущества шести или четырех имплантатов в качестве опоры протеза. В связи с этим расчеты трудоемкости и себестоимости несъемного металлокерамического протеза проведены на шести или четырех имплантатах (Табл. 47,49,51,53; Рис. 98).
Трудоемкость операции имплантации (без учета предварительного этапа обследования и планирования имплантации) при установке четырех имплантатов составляет 123 минуты (2,05 часа), при которой прямые трудозатраты врача-стоматолога хирурга близки к общим трудозатратам операции и составляют 114 минут (1,90 часа) (92,7% от общих трудозатрат операции за счет ожидания анестезии).
При установке шести имплантатов общие и прямые трудозатраты врача-стоматолога хирурга составляют 166 минут (2,77 часа) и 157 минут (2,62 часа), что увеличивает общую трудоемкость установки шести имплантатов на 35,0% и прямые трудозатраты на 37,7% в сравнении с четырьмя имплантатами (p 0,01); при этом прямые трудозатраты врача составляют 94,6% от общей трудоемкости операции.
Трудоемкость производства несъемного металлокерамического протеза протяженностью 10 зубопротезных единиц на четырех имплантатах составляет у врача-стоматолога ортопеда 161 минуту (2,68 часа) общих трудозатрат и 145 минут (2,42 часа) прямых трудозатрат. Доля прямых трудозатрат врача-стоматолога ортопеда в общих клинических трудозатратах составляет 90,1% (за счет времени отверждения оттискной массы и антисептических процедур).
При наличии шести имплантатов общая клиническая трудоемкость врача составляет 209 минут (3,48 часа), а прямые его трудозатраты 185 минут (3,08 часа); прямые трудозатраты составляют 88,5% от общих. Разница с установкой четырех имплантатов составляет 22,9% по общим трудозатратам и 21,6% по прямым (p 0,02).
Трудоемкость зуботехнической работы при производстве металлокерамического несъемного протеза на четырех имплантатах составляет 745 минут (12,48 часов) (общая трудоемкость), в которой прямые трудозатраты зубного техника составляют 402 минуты (6,70 часов), т.е. 54,0% за счет работы оборудования при литье, облицовке и других процессов без участия зубного техника.
При наличии шести имплантатов общая трудоемкость изготовления несъемного протеза составляет 755 минут (12,58 часов), а прямые трудозатраты зубного техника 412 минут (6,87 часов), т.е. 54,6% от общих трудозатрат. Разница в трудоемкости изготовления металлокерамического протеза на четырех и шести имплантатах незначительна и составляет 1,3% при сравнении общей трудоемкости и 2,4% – прямых трудозатрат (p 0,05).
Таким образом, общая трудоемкость несъемного металлокерамического протезирования, включающего хирургический и ортопедический этапы, на четырех имплантатах составляет 1029 минут (17,21 часов), а на шести – 1130 минут (18,83 часов); разница составляет 8,9% (p 0,05). Прямые трудозатраты, обобщенные на хирургическом и ортопедическом этапах составляют при наличии четырех имплантатов 661 минут (11,05 часов), а шести имплантатов 754 минут (12,57 часов). Разница в прямых трудозатратах при наличии четырех и шести имплантатов 12,3% (p 0,02).
В структуре общей трудоемкости трудозатраты врача-стоматолога хирурга, врача-стоматолога ортопеда и зуботехнические затраты при наличии четырех имплантатов представлены как 11,9%, 15,7% и 72,4%; в структуре прямых трудозатрат как 17,3%, 21,9%, и 60,8%. При наличии шести имплантатов соответственно 14,7%, 16,5% и 66,8% при анализе общей трудоемкости и 20,8%, 24,6% и 54,6% при анализе прямых трудозатрат (Рис. 99).
С учетом существенной разницы в общей и прямой трудоемкости на зуботехническом этапе его структура может быть разделена в общей трудоемкости несъемного металлокерамического протезирования, как 39,1% прямых трудозатрат зубного техника и 33,3% (343 минут) трудоемкости зуботехнической лаборатории без участия зубного техника (всего 72,4% на четырех имплантатах). На шести имплантатах такое деление трудоемкости будет составлять 36,4% и 30,4% (343 минут) (всего 66,8%).
Исходя из заработной платы врачей и средних медицинских работников, предусмотренных Указом Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» в двойном размере для врачей и одинаковом размере для средних медработников в сравнении с средним уровнем региональной заработной платы, тариф оплаты врача в Москве должен быть для стоматолога-хирурга 1108,58 рублей в час, для стоматолога-ортопеда 1310,03 рублей, медицинской сестры 554,29 рублей, зубного техника 655,07 рублей (поскольку средняя заработная в Москве за первое полугодие 2017г. составляла 86469 рублей, оплата врачей должна быть в два раза выше, а средних медработников - на уровне указанной суммы) (Табл. 48,50,52,54; Рис. 100). Тогда оплата труда врача-стоматолога хирурга, медицинской сестры и вспомогательного персонала при проведении операции
Амортизация основных средств при проведении операции установки четырех имплантатов и шести имплантатов составляют соответственно 1251,01 рублей и 1336,67 рублей; при изготовлении протеза на четырех и шести имплантатах соответственно 992,77 рублей и 1155,43 рублей.
Косвенные расходы на содержание операционной составляют при установке четырех имплантатов 191,41 рублей (51,95 рублей коммунальные расходы, 58,77 рублей – содержание помещения, 11,11 рублей – расходы на связь, 69,58 рублей – прочие расходы), при установке шести имплантатов соответственно 258,63 рублей (70,19 рублей коммунальные расходы, 79,42 рублей – содержание помещения, 15,01 рублей – расходы на связь, 94,01 рублей – прочие расходы). При изготовлении протеза на четырех имплантатах косвенные расходы на содержание ортопедического кабинета составляют 204,75 рублей (67,91 рублей коммунальные расходы, 31,35 рублей – содержание помещения, 14,53 рублей – расходы на связь, 90,96 рублей – прочие расходы); на шести имплантатах соответственно 324,92 рублей (88,18 рублей коммунальные расходы, 99,77 рублей – содержание помещения, 18,86 рублей – расходы на связь, 118,11 рублей – прочие расходы). Расходы на содержание зуботехнической лаборатории при изготовлении металлокерамического протеза на четырех имплантатах составляют 771,91 рублей (209,53 рублей коммунальные расходы, 236,97 рублей – содержание помещения, 44,84 рублей – расходы на связь, 280,57 рублей – прочие расходы), на шести имплантатах соответственно 782,46 рублей (212,22 рублей коммунальные расходы, 240,03 рублей – содержание помещения, 45,41 рублей – расходы на связь, 284,80 рублей – прочие расходы).
Итоговая себестоимость операции имплантации и ортопедического этапа несъемного протезирования при полном отсутствии зубов на четырех имплантатах составляет 72491,38 рублей: 16156,43 рублей оплата труда, 4879,24 рублей начисления на оплату труда, 396,16 рублей содержание клиники, 771,91 рублей содержание лаборатории, 2243,78 рублей амортизация основных средств, 48043,86 рублей материальные затраты; на шести имплантатах итоговая себестоимость составляет 98507,94 рублей (20033,30 рублей оплата труда, 6050,06 рублей начисления на оплату труда, 583,55 рублей содержание клиники, 782,46 рублей содержание лаборатории, 2492,10 рублей амортизация основных средств, 68566,47 рублей материальные затраты) (Табл. 55).
Структура себестоимости несъемного протезирования мало различается в зависимости от количества имплантатов (Рис. 101). Так, в себестоимости протеза на 4 имплантатах 66,3% занимают материальные затраты, 22,3% – оплата труда (дополнительно 6,7% начислений на оплату труда), содержание клиники, содержание лаборатории и амортизация основных средств составляют в общей себестоимости соответственно 0,5%, 1,1% и 3,1%. При наличии шести имплантатов представленная структура себестоимости состоит из 69,6%, 20,4% (6,1%), 0,6%, 0,8% и 2,5%. На хирургическом этапе установки четырех или шести имплантатов структура себестоимости также мало различается, например, материальные затраты составляют соответственно 72,7% и 75,6%, заработная плата – 17,0% и 15,7%. На ортопедическом этапе несъемного протезирования на четырех или шести имплантатах также мало различий: материальные затраты 62,2% и 65,3% соответственно, заработная плата 25,6% и 23,6%.