Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности формирования стоматологического здоровья в трудоспособном возрасте в современных условиях. Обзор литературы 19
Глава 2. Материал и методы исследования 47
Глава 3. Стоматологический статус и особенности клинического течения основных стоматологических заболеваний у работников, занятых во вредных условиях труда 67
Глава 4. Факторы риска, влияющие на формирование стоматологического здоровья 85
Глава 5. Медико-социальная характеристика работников, занятых во вредных условиях труда 115
Глава 6. Структура и функции системы организации первичной медико-санитарной стоматологической помощи работникам, занятым во вредных условиях труда 148
Глава 7. Медико-экономический анализ стоматологической помощи работникам, занятым на производстве с вредными и опасными условиями труда, с учетом распространенности основных стоматологических заболеваний 174
Заключение 184
Выводы 200
Практические рекомендации 204
Список использованных сокращений и обозначений 209
Список литературы
- Материал и методы исследования
- Факторы риска, влияющие на формирование стоматологического здоровья
- Структура и функции системы организации первичной медико-санитарной стоматологической помощи работникам, занятым во вредных условиях труда
- Медико-экономический анализ стоматологической помощи работникам, занятым на производстве с вредными и опасными условиями труда, с учетом распространенности основных стоматологических заболеваний
Введение к работе
Актуальность темы
Работающее население любой страны формирует основу стратегического потенциала за счет производства валового национального продукта (Измеров Н.Ф., 2008; Леонтьев В.К., 2014; Янушевич О.О., 2009). Однако современное состояние здоровья экономически активного населения России не без основания внушает специалистам серьезные опасения, о чем свидетельствует один из наиболее интегральных показателей здоровья населения – средняя предстоящая продолжительность жизни при рождении. В начале 90-х годов она катастрофически снижалась, причем исходных показателей 1990 года женщинам удалось достичь лишь к 2009, а мужчинам – к 2011 году (Беляков В.К., 2009; Измеров Н.Ф., 2008).
Следует особо отметить, что в отличие от общих популяционных показателей состояние здоровья работающего населения в значительной степени определяется различными факторами труда и трудового процесса. Многие из них включают промышленные аэрозоли и вредные химические вещества, производственный шум вибрацию, ионизирующие и неионизирующие излучения, повышенную тяжесть и напряженность труда, неблагоприятный микроклимат, производственный стресс и ряд иных факторов, в том числе поведенческих, которые реализуются в процессе трудовой деятельности (Духанина И.В. 2015; Гринин В.М., 2012; Жеглова А.В., 2009; Измеров Н.Ф., 2008; Киселева Е.А., 2012; Ладутько А. В., 2008; Лесков А.С.2012; Онищенко Г.Г., 2009).
В работах последних лет все чаще появляются данные о влиянии стоматологического здоровья на общее соматическое здоровье пациента (Цепов Л.М., 2006; Орехова Л.Ю., 2006; P. c соавт., 2015; J. c соавт., 2015), его взаимозависимости с рациональным питанием (Seydenschwanz J., 2010; Slade G.D., 2007), бытовыми и производственными стрессами (Strantzali V., 2010; J. Dagli c соавт., 2008) и другими факторами риска.
Помимо этого следует отметить, что в нашей стране в настоящее время практически отсутствует единая система оказания медицинской стоматоло-3
гической помощи работающему населению, хотя формально ее элементы регламентированы на федеральном уровне.
Таким образом, высокая социальная значимость трудового потенциала в общей структуре населения страны, неудовлетворительные показатели стоматологического здоровья трудоспособного населения, наличие причинно-следственных связей между показателями стоматологического и соматического здоровья взрослого населения и факторами трудового процесса, а также отсутствие оптимально функционирующей системы оказания стоматологической помощи работникам, занятым во вредных условиях труда, включая незначительное количество работ, посвященных этой проблеме, побудили к проведению настоящего исследования.
Степень разработанности темы исследования
К настоящему времени в отечественной стоматологии накоплен заметный опыт исследования особенностей состояния органов и тканей рта, а также распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у работников различных отраслей экономики. В доступной научной литературе имеются публикации, свидетельствующие о признаках проработанности темы настоящего исследования. Однако мы не обнаружили работ, которые ставили бы своей задачей сравнительный анализ влияния на стоматологическое здоровье работающего населения наиболее распространенных вредных производственных факторов: промышленных аэрозолей, нагревающего микроклимата, повышенной тяжести и напряженности труда при одновременном воздействии комплекса эндогенных и экзогенных факторов риска.
Цель исследования
Повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий в новых экономических условиях на основе научного обоснования и разработки территориальной программы совершенствования организации стоматологической помощи работникам, занятым на производстве с вредными и опасными условиями труда.
Задачи исследования
-
Изучить стоматологический статус работников, занятых во вредных и опасных условиях труда, с оценкой распространенности, тяжести и особенностей клинического течения основных стоматологических заболеваний (на примере производства стекла).
-
Изучить производственные и непроизводственные факторы риска, влияющие на формирование стоматологического статуса работников, занятых во вредных условиях труда.
-
Дать медико-социальную характеристику работников, занятых на производстве, связанном с изучаемыми вредными и опасными для здоровья условиями труда.
-
Научно обосновать предлагаемые структуру и функции системы организации первичной медико-санитарной стоматологической помощи работникам, занятым во вредных условиях труда.
-
Разработать научно обоснованные алгоритмы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний у работников, занятых в условиях воздействия вредных и опасных производственных факторов.
-
Научно обосновать предлагаемую схему профилактики основных стоматологических заболеваний у работников, занятых во вредных условиях труда, и оценить ее потенциальную медико-социальную и экономическую эффективность.
-
Провести медико-социальный и экономический анализ предлагаемого варианта оказания стоматологической помощи работникам, занятым на производстве с вредными и опасными условиями труда, с учетом распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний.
Научная новизна:
- дана оценка медико-социальной и экономической значимости основных стоматологических заболеваний в трудоспособном возрасте с учетом
факторов риска их развития производственной и непроизводственной природы;
- научно обоснованы и разработаны структура и функции системы ор
ганизации первичной медико-санитарной стоматологической помощи работ
никам, занятым во вредных условиях труда.
- научно обоснована схема профилактики основных
стоматологических заболеваний у работников, занятых во вредных условиях труда, предложены критерии ее потенциальной медико-социальной и экономической эффективности;
получены новые научные данные о влиянии вредных условий труда на особенности формирования стоматологического статуса, обогащающие научную концепцию о механизмах развития основных стоматологических заболеваний;
доказано наличие зависимостей между распространенностью признаков, тяжестью течения основных стоматологических заболеваний, с одной стороны, и характером и условиями труда, стажем работы, индексом массы тела, соматическим статусом, показателями иммунной системы рта, а также психосоциальными факторами.
доказана перспективность использования коэффициента соотношения кальция и магния в ротовой жидкости для повышения точности диагностики хронического генерализованного пародонтита, а также измерения концентрации молекул sICAM–1 для определения степени его тяжести;
введено понятие дезинтоксикационной терапии для больных с техногенно индуцированными стоматологическими заболеваниями на основе кли-нико-лабораторных, этиологических и патогенетических критериев;
проведен медико-социальный и экономический анализ предлагаемого варианта оказания стоматологической помощи работникам, занятым на производстве с вредными и опасными условиями труда, с учетом распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний.
Теоретическая и практическая значимость работы: разработан и внедрен способ диагностики степени тяжести хронического генерализованного пародонтита путем определения количественного содержания молекул межклеточной адгезии sICAM–1 методом иммунофер-ментного анализа (патент на изобретение № 2473915); разработан и внедрен способ диагностики пародонтита путем определения соотношения содержания кальция к содержанию магния в ротовой жидкости методом атомно-абсорбционной спектрометрии (патент на изобретение № 2488115);
применительно к проблематике диссертации результативно (эффективно, то есть, с получением обладающих новизной результатов) использован метод скользящей средней для оценки степени связи между распространенностью и интенсивностью основных стоматологических заболеваний и выявленными факторами риска их развития в трудоспособном возрасте;
изложена оригинальная научная идея об интегральном воздействии вредных факторов рабочей среды, ксенобиотиков пищевых продуктов как совокупного техногенного фактора, оказывающего существенное влияние на формирование основных стоматологических заболеваний;
показано, что в условиях сочетанной техногенной нагрузки на фоне нерационального питания у работников, занятых во вредных условиях труда, формируется полигиповитаминоз, который сопровождается снижением содержания в ротовой жидкости эссенциальных элементов и накоплением токсичных, таких как свинец, кадмий, ртуть, что в совокупности обусловливает биохимическую незащищенность организма по отношению к воздействию экзогенных факторов производственного и непроизводственного характера;
изучены связи механизмов формирования основных стоматологических заболеваний с возрастом, индексом массы тела, соматическим статусом, показателями иммунного статуса, психосоциальными факторами;
- проведена модернизация организации диагностических и лечебно-
профилактических мероприятий основных стоматологических заболеваний
на основании выявленных закономерностей взаимозависимости между со-7
ставляющими иммунного ответа, макро и микроэлементного баланса, активностью и тяжестью патологического процесса в условиях изменяющихся техногенных нагрузок;
- создан алгоритм диагностики хронического генерализованного паро-
донтита, который позволяет идентифицировать формирующийся дисбаланс
микроэлементов, осуществлять биологический мониторинг без процедур ин
тервенции во внутренние среды организма, повышать эффективность оказа
ния стоматологической помощи работникам с повышенной техногенной
нагрузкой;
- научно обоснована и предложена схема профилактики основных стоматологических заболеваний у работников, занятых во вредных условиях труда, основанная на дифференцированном проведении всех оздоровительных мероприятий для здоровых работников с начальным стажем работы, здоровых стажированных работников, лиц из группы риска и больных с различной степенью тяжести основных стоматологических заболеваний с учетом состояния макро- и микроэлементного баланса, маркеров неспецифической резистентности и активности воспалительных процессов во рту и оценена ее потенциальная медико-социальная и экономическая эффективность;
проанализированы данные обеспеченности стоматологической помощью населения Республики Башкортостан, в том числе, работников промышленных предприятий по данным государственной статистики;
проведены расчеты экономического ущерба от лечения кариеса и па-родонтита у работников, занятых во вредных условиях труда, по сравнению со стоимостью профилактических мероприятий;
обоснованы структура и функции системы организации первичной медико-санитарной стоматологической помощи работникам, занятым во вредных условиях труда, в новых экономических условиях;
представлены: методические рекомендации для педиатров и врачей-гигиенистов; методические указания для врачей; методические рекомендации
для врачей; информационно-методическое письмо; учебные пособия для вра-8
чей; памятки для работников стекольного производства: «Гигиена полости рта для работников стекольного производства», «Вкусный помощник в борьбе с кариесом», «Профилактика заболеваний пародонта» (2011 – 2012 гг; памятки выдаются работникам при обращении в стоматологический кабинет здравпункта ОАО «Салаватстекло»).
Методология и методы исследования
Работа выполнялась с 2009 по 2016 гг. в соответствии с планом ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии» по проблеме 19.01–«Организация стоматологической помощи, планирование, прогнозирование маркетинговых эпидемиологических исследований». Тема работы утверждена на Ученом Совете ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, протокол от 25.04.2016 года № 4/346.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Повышенная распространенность и тяжесть основных стоматологических заболеваний у работников, занятых во вредных условиях труда, обусловливают значительное увеличение затрат на стоматологические услуги, стоимость которых в пересчете на 1000 работников выше, чем в группе сравнения от 1,3 раза для работников умственного труда до двух раз у работников, подвергающихся воздействию промышленных аэрозолей или тепловой нагрузки.
-
Своевременная профилактика основных стоматологических заболеваний способна обеспечить существенное снижение их интенсивности и распространенности, а, соответственно, и необходимых затрат на лечение. Экономический эффект от реализации научно обоснованных и грамотно спланированных системных профилактических мероприятий может достигать более полумиллиарда рублей в год в пересчете на все работающее население, занятое во вредных условиях труда в Республике Башкортостан.
-
Между условиями труда, иммунным статусом, дисбалансом микроэлементов в организме, хроническим неспецифическим действием токсичных
веществ техногенного происхождения и состоянием тканей и органов рта
существует тесная этиопатогенетическая связь, что подтверждается статистически достоверным нарастанием активности и тяжести клинического течения основных стоматологических заболеваний с увеличением стажа работы во вредных условиях.
-
В алгоритме диагностики основных стоматологических заболеваний в трудоспособном возрасте необходимо предусматривать оценку элементного статуса, как показателя техногенной нагрузки, и биологические маркеры активности воспаления в тканях пародонта, включая определение содержания в ротовой жидкости IgA, молекул межклеточной адгезии и коэффициента соотношения кальция и магния.
-
Отличительной особенностью принципа лечения основных стоматологических заболеваний является использование дезинтоксикационной терапии, направленной на выведение из организма тяжелых металлов и других ксенобиотиков.
Степень достоверности
Результаты клинико-лабораторных исследований (анализ содержания иммуноглобулинов и молекул межклеточной адгезии в ротовой жидкости, макро- и микроэлементов в ротовой жидкости, волосах, крови) получены на сертифицированном оборудовании и тест-системах. Все использованное оборудование внесено в государственный реестр и поверено в установленном порядке.
Гипотеза о наличии этиопатогенетической связи между условиями труда, иммунным статусом, дисбалансом микроэлементов в организме, хроническим неспецифическим действием токсичных веществ техногенного происхождения и состоянием пародонта подтверждена статистически значимым достоверным нарастанием активности и тяжести клинического течения хронического генерализованного пародонтита с увеличением стажа работы во вредных условиях и согласуется с опубликованными данными по теме диссертации и смежным отраслям (Агафонов А.А., 2013; Журихина Е.А., 2011;
Журихина И.А. , 2010; Ладутько А. В., 2007; Олесов Е.Е. c соавт., 2015; Со-10
рокоумов Г.Л. c соавт., 2007; Kh.F. El-Said c соавт., 2008; M.C. Saraiva c со-авт., 2007).
Использованы результаты сравнительного анализа состояния пародон-та у лиц четырех основных профессиональных групп, взятых в разработку, проведено сравнение авторских данных и данных, полученных ранее по рассматриваемой тематике.
Использованы современные методики сбора и обработки исходной информации (метод скользящей средней, непараметрический метод проверки равенства медиан, U - тест Манна-Уитни, «Wilcoxon rank sum test»; проанализированы представительные выборочные совокупности: комплексное кли-нико-стоматологическое обследование - 630 человек; оценка иммунного статуса рта – 84 чел.; определение молекул межклеточной адгезии в ротовой жидкости – 60 чел.; определение макро- и микроэлементов в ротовой жидкости – 752 анализа (8 элементов, 94 человека); определение макро- и микроэлементов в периферической крови - 368 анализов (8 элементов, 46 человек); определение содержания макро- и микроэлементов в волосах - 2249 анализов (13 элементов, 173 человека); самооценка здоровья и оценка значимости психосоциальных факторов для развития основных стоматологических заболеваний – 414 человек; оценка пищевого статуса, фактического питания и обеспеченности пищевого рациона макро- и микронутриентами - 497 человек; анкетирование врачей-терапевтов и врачей-стоматологов – 161 человек; апробация схем лечения больных с ХГП с применением дезинтоксикацион-ной терапии – 50 человек; математико-статистический анализ значимости факторов риска для развития ХГП - 50 человек, 3850 показателей).
Личный вклад автора состоит во включенном участии на всех этапах
процесса. Автором лично проведено комплексное клинико-
стоматологическое обследование 630 человек, пролечено 50 человек для оценки эффективности предложенного метода лечения; получены и проанализированы все исходные клинико-лабораторные данные; проведено анкетирование 414 больных пародонтитом и 161 врача (терапевтов и стоматологов);
оценен пищевой статус, фактическое питание и обеспеченность пищевого рациона макро- и микронутриентами 497 человек. Лично автором проведена обработка и интерпретация всех полученных материалов, подготовлены основные публикации по выполненной работе: разработаны и внедрены способ определения степени тяжести хронического генерализованного пародонтита путем определения количественного содержания молекул межклеточной адгезии sICAM-1 методом иммуноферментного анализа и способ диагностики хронического генерализованного пародонтита путем определения соотношения содержания кальция к содержанию магния в ротовой жидкости методом атомно-абсорбционной спектрометрии (патенты на изобретение № 2473915 и № 2488115); создан алгоритм диагностики основных стоматологических заболеваний; научно обоснована и разработана принципиальная схема комплексной профилактики основных стоматологических заболеваний с учетом ведущих факторов их формирования. Проведен расчет и оценка затрат, необходимых для реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у работников, связанных с вредными и опасными условиями труда, на основе планирования объема медицинской помощи и расчета тарифов в системе ОМС. Исследования по оценке состояния группового здоровья работников выполнены совместно с канд. мед. наук Степановым Е.Г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 66 научных работ, в т.ч. 24 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных исследований; две монографии; получено два патента на изобретения; разработаны и опубликованы методические указания для врачей (МУ 2.1.10.2809-10) по использованию биологических маркеров для оценки загрязнения среды обитания металлами в системе социально-гигиенического мониторинга, утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 28.12.2010 г.; три пособия для врачей, четыре методические рекомендации и информационное
письмо.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на: Всероссийском симпозиуме «Экологические аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний в Республике Башкортостан» (Уфа, 2004); Всероссийском симпозиуме «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений» (Уфа, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010); Международной конференции «Современная эколого-антропологическая методология изучения и решения проблем здоровья населения» (Казань, 2011); IV Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2011); XI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012); Республиканской конференции стоматологов «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 80-летию Башкирского государственного медицинского университета» (Уфа, 2012). Всероссийской неделе охраны труда. «Управление профессиональными рисками: научное направление или насущная необходимость в условиях современной России?» (Сочи, 2015); научно- практической конференции «Нефтехимия, производство, здоровье» в рамках Международной выставки «Газ. Нефть. Технологии» (Уфа, 2015); ХХХУ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2016).
Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации, научно-методического отдела, отдела сертификации и стандартизации, отделения терапевтической стоматологии, отдела профилактики и отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и
ЧЛХ» Минздрава России (протокол от 22 июня 2016 года №80).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 252 страницах, содержит 47 таблиц, иллюстрирована 31 рисунком, 4 схемами и состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, семи глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 247 литературных источников, в том числе 153 отечественных и 94 зарубежных авторов.
Материал и методы исследования
Очевидно, что основу стратегического потенциала любой страны формирует работающее население, обеспечивающее в целом получение валового национального продукта. Его численность составляет около половины всего населения: удельный вес рабочей силы в Российской Федерации в 2005 – 2014 годы колебался в пределах 47,0 – 48,7% от общей численности населения. Соответственно, именно здоровье работающего населения в ближайшей и среднесрочной перспективе в значительной мере будет определять уровень национальной безопасности страны.
Вместе с тем, качество здоровья работающего населения России остается низким. В начале 90-х годов, т.е. в наиболее сложный переходный период к новой общественно-экономической формации, наблюдалось резкое снижение величины средней предстоящей продолжительности жизни, которая за период с 1990 по 1995 год уменьшилась в среднем на 6,7 года, а у мужчин этот показатель достиг 8,8 года. В дальнейшем негативную тенденцию удалось сгладить, однако основных исходных показателей 1990 года женская популяция достигла лишь к 2009, а мужская – только к 2011 году [47].
В последующем в Российской Федерации наблюдается стабильный рост показателя средней предстоящей продолжительности жизни при рождении как у мужчин (среднегодовой прирост 0,7 года), так и у женщин (0,9 года), что, на первый взгляд, можно рассматривать как основание для вполне обнадеживающего прогноза. Тем не менее, в этот же период времени уровень заболеваемости населения страны неуклонно, причем статистически значимо, растет со среднегодовым приростом около 0,5 случаев, достигая к 2013 году 799,4 случаев на 1000 населения [26, 85, 110]. Одну из главных позиций в структуре общей заболеваемости населения
России занимает стоматологическая заболеваемость: ее удельный вес достигает
20 - 25%, а обращаемость за стоматологической помощью занимает второе место после обращаемости к врачам-терапевтам [3, 41, 105]. Согласно современным данным, стоматологическая заболеваемость населения РФ в возрасте 35 - 44 лет характеризуется следующими показателями: распространенность кариеса - 99%; КПУ=14,3; среднее число сохранившихся зубов - 22,78±0,40; число лиц, имеющих более 20 функционирующих зубов -45,56% (критерий ВОЗ - 90%); 50,37% имеют зубные протезы, причем у каждого второго (50,03%) они неполноценны [64, 153].
Частота встречаемости болезней пародонта у взрослого населения достигает 90%, что, наряду с прогрессирующим течением и недостаточной эффективностью лечения, ставит хронический генерализованный пародонтит (ХГП) в ряд наиболее актуальных и значимых медицинских проблем современного периода развития общества [38, 35, 96, 131, 147, 152, 153, 181, 233, 234].
Болезни пародонта и, прежде всего, ХГП являются основной причиной потери зубов во всем мире и занимают особое место среди стоматологических заболеваний. Они характеризуются длительным рецидивным течением, наличием клинических форм, приводящих к разрушению зубочелюстной системы и влияющих на реактивность всего организма. По данным ВОЗ, около 95% взрослого населения и 80% детей имеют те или иные признаки болезней пародонта. Широкая распространенность и интенсивность поражения этим недугом всех возрастных групп населения приобрела в современной стоматологии не только медицинскую, но и социальную значимость [15, 64, 105, 130, 133, 171, 173, 174, 184, 185, 211, 213].
По данным национального эпидемиологического обследования, проведенного по критериям ВОЗ, в 2007 - 2008 годы в возрастной группе 35 - 44 года средние показатели индекса КПУ в большинстве городов России повысились по сравнению с 1998 годом, что наиболее характерно для Москвы, Нижнего Новгорода, Челябинска. Распространенность болезней пародонта среди населения крупных городов в возрастной группе 35 - 44 лет составляет: в Самаре 99%, в
Екатеринбурге - 98%. в Москве - 89%, в Перми - 79%, Челябинске и Магнитогорске - 68%. Высокая заболеваемость патологией пародонта отмечается в целом в Уральском и Западно-Сибирском регионах [64, 111]. В Ростовской области у взрослого населения в возрасте 35 - 44 лет показатель заболеваемости пародонтитом достигает 96% [64]. Среди жителей Удмуртской Республики в возрасте 35 - 44 лет здоровый пародонт отмечается лишь у 10,1%, а развившиеся формы заболевания диагностируются у 68,4% населения. В Ханты-Мансийском автономном округе распространенность болезней пародонта среди взрослого населения достигает 69,9%. В Республике Башкортостан, по данным национального эпидемиологического обследования, в возрастной группе 35 - 44 лет распространенность болезней пародонта составляет 74%, интенсивность кариеса (КПУ) - в среднем - 11,3. При этом исследователи отмечают, что за десятилетний период наблюдений стоматологическая заболеваемость у лиц активного трудоспособного возраста в Башкортостане снизилась с 99 до 74% [64]. В целом по России в возрастной группе 35 - 44 лет удельный вес лиц с болезнями пародонта за период с 1998 по 2008 годы практически не изменился и остается на достаточно высоком уровне – более 80% обследованных.
Большинство авторов отмечает, что болезни пародонта чаще встречаются у мужского населения. Как правило, это связывают с недостаточно ответственным отношением мужчин к своему здоровью, а также с более распространенной среди них вредной привычкой к курению [15, 173, 175, 198, 246]. В то же время, как показывают литературные данные, среди пациентов, обратившихся за стоматологической помощью и имеющих болезни пародонта, женщины составляют 78,7% случаев [15, 64].
Вместе с тем, несмотря на активное развитие стоматологической службы на современном этапе количество нуждающихся в пародонтологической помощи не снижается и по разным данным составляет в среднем не менее 70,0% [15, 18, 151], а в ряде регионов страны, к примеру, в Ставропольском крае, среди лиц в возрасте 35 - 44 лет она достигает 85% [64], что является свидетельством неослабевающей тенденции к усилению активности факторов, способствующих формированию стоматологической патологии. В последние годы все чаще появляются работы по изучению влияния неблагоприятных производственных факторов на состояние стоматологического здоровья работников различных предприятий. Особого внимания заслуживают эпидемиологические стоматологические обследования, проведенные авторами по изучению распространенности стоматологической патологии среди работников различных производств, связанных с опасными и вредными условиями труда.
Так, Ладутько А.В. и соавт. отмечают высокую заболеваемость кариесом и заболеваниями пародонта среди работников с особо опасными условиями труда предприятия ВНИИХТ. Особенностью производства является применение фторорганических соединений, в частности, трифторуксусной кислоты, её ангидрида и трифторнадуксусной кислоты. Несмотря на регулярное оказание стоматологической помощи, распространенность кариеса среди работников ВНИИХТ достигает 100%. Авторы отмечают высокую распространенность и более тяжелое течение болезней пародонта у работников этого производства, что также связывают с воздействием вредных факторов рабочей среды [65].
Егий В.В. изучал сочетанное воздействие производственных факторов на органы и ткани рта у работников основных профессий промышленно-отопительных котельных. В комплексе факторов, определяющих условия труда в основных профессиях этого производства, ведущее значение имеют нагревающий микроклимат, шум, вибрация, а также вредные вещества, загрязняющие воздух рабочей зоны. У работников предприятия отмечается повышение порога электровозбудимости пульпы интактных зубов, снижение тактильной, болевой, температурной чувствительности десен и вкусовой рецепции языка, снижение саливации [37].
Факторы риска, влияющие на формирование стоматологического здоровья
Элементный состав биологических сред организма изучен по содержанию макро- и микроэлементов: кальция (Ca), магния (Mg), железа (Fe), меди (Cu), марганца (Mn), цинка (Zn), никеля (Ni), кадмия (Cd) в периферической крови 46 пациентов и ротовой жидкости 94 пациентов, в возрасте от 18 до 60 лет.
В пробах волос были определены Ca, Mg, Fe, Cu, Mn, Zn, Ni, Cd а также селен (Se), мышьяк (As), свинец (Pb), хром (Cr), ртуть (Hg).
В соответствии с поставленной целью нами были обследованы 48 человек в возрасте от 22 до 50 лет, в том числе 31 женщина и 17 мужчин, с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит» и 125 человек (80 женщин и 45 мужчин) этого же возрастного диапазона, не имеющих патологии пародонта.
Определение содержания минерального состава крови, ротовой жидкости и волос выполнено на базе лаборатории исследований объектов ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в РБ» на атомно-абсорбционных спектрометрах «Spectrum 240 FS» и «Spectrum 280 Z», анализаторе ртути (тип «Юлия -5к») с использованием системы микроволновой пробоподготовки «МDS-2000». Все использованное оборудование внесено в государственный реестр и поверено в установленном порядке. Исследования выполнены при участии Циглинцевой Е.Ю. и канд. биол. наук Ларионовой Т.К. Анализ проведен согласно «Методике определения микроэлементов в диагностических биосубстратах масс-спектрометрией с индуктивно связанной аргоновой плазмой» [74, 76, 75, 118, 146]. Анализ взаимозависимости между показателями элементного баланса и состоянием пародонта позволил предложить коэффициент соотношения кальция к магнию (К=Са/Mg) в качестве прогностического коэффициента предрасположенности к развитию ХГП и дополнительной оценки его тяжести, на который получен патент на изобретение. Последующая апробация коэффициента подтвердила его информативность, что позволило использовать его в качестве дополнительного метода обследования. При этом величину соотношения Са/Mg 4,7 принимали за минимальное значение содержания кадмия в ротовой жидкости (Cd0,1мг/л); при Са/Mg 4,7 прогнозировали накопление кадмия в слюне и предрасположенность к развитию ХГП, а при Са/Mg 8,4 диагностировали повышенное содержание кадмия (более 0,61±0,12 мг/л) и клинически выраженный ХГП.
Для проведения медико-экономического анализа стоматологической помощи населению трудоспособного возраста использованы материалы государственных статистических годовых отчетов Минздрава РБ «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС», форма № 14-МЕД (ОМС) и «Сведения о медицинских организациях», форма №30 в динамике за десять лет с 2006 по 2015 год.
Медико-экономический анализ стоматологической помощи работникам изученных групп проведен на основе фактически полученных в процессе выполнения работы показателей интенсивности кариеса, а также распространенности гингивита и пародонтита легкой, средней и тяжелой степеней. Объем медицинских стоматологических услуг и их стоимостное выражение исчислены на основе средних показателей по Республике Башкортостан. Затраты на лечение определялись по каждой нозологической форме в отдельности в расчете на законченный случай лечения [9, 18, 86, 135, 151].
При расчете экономического ущерба использовали показатели непроизведенной продукции и выплаты в связи с временной нетрудоспособностью и рассчитывали его по формуле (5): Узвут (рублей) = (Дпр + Пбл) Тзвут, где (5) Дпр – стоимость продукции, производимой в расчете на одного работающего за один рабочий день в рублях; Пбл – среднедневной размер пособия по временной нетрудоспособности одного работника в рублях; Тзвут – длительность одного случая временной нетрудоспособности при основных стоматологических заболеваниях.
Математический анализ и статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Matlab, а также Statistica for Windows (версия 7.0) и Microsoft Excel (версия 2003 года). Предварительно проводилась проверка законов распределения исследуемых переменных на нормальность по критериям Шапиро-Уилка (Shapiro S.S., Wilk M.B, 1965) и Эппса-Палли (Epps T.W., Pulley, L.B., 1983). Результаты этих методов показали, что распределения исследуемых показателей нельзя считать нормальными, поэтому для оценки матожидания использовалась величина медианы.
Для сравнения медиан показателей в разных группах пациентов был использован непараметрический метод проверки равенства медиан - U-критерий Манна-Уитни. Для иллюстрации характера взаимозависимостей показателей использовался метод «скользящего среднего».
В процессе математического анализа все лица анализируемой группы распределялись на две подгруппы, характеризующиеся наиболее и наименее благоприятными показателями стоматологического и соматического статуса. Лица с промежуточными (средними) показателями из математического анализа исключались, так как будучи в центре распределений, они способствуют «размыванию» различий [115].
Структура и функции системы организации первичной медико-санитарной стоматологической помощи работникам, занятым во вредных условиях труда
Уровень кальция в крови является физиологической константой, поддерживающейся за счет баланса между процессами всасывания кальция в кишечнике, фильтрации и реабсорбции в почках, депонирования и «вымывания» из костей. Причины пониженного содержания кальция в организме сводятся к низкому потреблению его с пищевыми продуктами и могут быть связаны с рядом заболеваний (щитовидной железы, почек, желудочно-кишечного тракта), а также с избыточным поступлением элементов-антагонистов: фосфора, кадмия, свинца, цинка, магния и других.
Множественный корреляционный анализ позволил кроме этого выявить наличие взаимозависимостей еще и между показателями иммунного статуса рта и содержанием различных элементов в ротовой жидкости, как эссенциальных, так и токсичных.
В частности, анализ содержания цинка в ротовой жидкости у пациентов с ХГП показал, что при уменьшении его количества у работников, больных ХГП, наблюдаются отклонения от нормы содержания общего иммуноглобулина А в ротовой жидкости. Так, содержание цинка в ротовой жидкости пациентов с ХГП при нормальных показателях sIgA в среднем составляет 0,16±0,06 мг/л, при отклонении sIgA от нормальных колебаний увеличивается до 0,34±0,10 мг/л, т.е. практически в два раза, причем между этими рядами показателей выявлена прямая корреляционная связь средней силы (r=0,47; p=0,04). Мы полагаем, что повышение содержания цинка в ротовой жидкости при изменениях концентрации sIgA связано с его функциональными особенностями, т.к. наиболее высокие концентрации цинка характерны для мононуклеарных клеток и макрофагов, и именно эти клетки участвуют в синтезе значительного внутриклеточного пула белков металлотионеинов и макрофагов при воспалении.
У лиц с ХГП установлено статистически достоверное снижение содержания меди от 0,68±0,04 мг/л при нормальных показателях иммуноглобулина А в ротовой жидкости, до 0,26±0,03 мг/л при его отклонениях от нормы (р 0,001). Медь также необходима для жизнедеятельности человека, поскольку она входит в состав многих важнейших ферментов, витаминов, гормонов, участвует в процессах обмена веществ, имеет большое значение для поддержания нормальной структуры костной ткани, эластичности стенок кровеносных сосудов, входит в состав миелиновых оболочек нервов.
Содержание кадмия в ротовой жидкости обследованных работников, контактирующих в процессе труда с различными аэрозолями, при концентрации IgА в пределах нормы (0,69 - 0,97 мг/л) составляет в среднем 0,20±0,08 мг/л, а изменение концентрации IgA как в сторону увеличения, так и снижения происходит на фоне повышения уровня кадмия (0,56±0,17 и 0,68±0,27 мг/л соответственно; p 0,01), что подтверждается и клиническими проявлениями во рту. Накопление кадмия в ротовой жидкости также сопровождается повышением концентрации секреторного иммуноглобуллина А (sIgА).
Так, у пациентов с содержанием кадмия в ротовой жидкости 0,25±0,09 мг/л sIgА определяется в пределах нормальных колебаний. С увеличением концентрации кадмия в ротовой жидкости в два раза во всех случаях наблюдается отклонение показателя sIgА от нормы (0,58±0,10 мг/л, p 0,05).
Известно, что кадмий является поллютантом с потенциальным иммуннотоксическим действием и значительно подавляет цитолитическую активность иммунных макрофагов. Выявленная зависимость согласуется со способностью кадмия участвовать в процессах свободнорадикального окисления и выступать антагонистом цинка и селена [48, 49]. Воспалительные процессы в пародонте протекают на фоне усиления активации полиморфноактивных форм кислорода, которые принимают участие в разрушении ткани, повреждая ДНК, вызывая перекисное окисление липидов и стимулирование провоспалительных цитокинов [91, 168]. В отличие от эссенциальных элементов кадмий относится к токсикантам с высокой способностью к кумуляции в тканях и органах. При пищевом пути поступления поглощается только 4 - 5% введенной дозы, а остальная часть выводится с фекалиями. Поглощение кадмия из пищеварительного канала у женщин выше, чем у мужчин. В противоположность пищеварительному пути большая часть ингаляционного, т.е. атмосферного кадмия абсорбируется. Ингаляция представляет собой основной путь поступления кадмия в организм курильщиков, а также лиц, находящихся на загрязненной кадмием территории [118]. В процессе анализа выявлена прямая, близкая к статистически значимой (р=0,20) тенденция зависимости степени тяжести ХГП от содержания в ротовой полости кадмия (Рисунок 12).
При сравнительном анализе выявлена также прямая корреляционная зависимость между изменениями содержания ртути и колебаниями концентрации IgA в ротовой жидкости. Так, колебания IgA в пределах нормального диапазона соответствует содержанию Hg в ротовой жидкости (в среднем 0,23±0,10 мг/л); при повышении концентрации IgA содержание ртути увеличивается до 1,6±0,8 мг/л; снижение IgA сопровождается увеличением концентрации ртути в среднем до 0,65±0,30 мг/л (p=0,001, р 0,05).
Медико-экономический анализ стоматологической помощи работникам, занятым на производстве с вредными и опасными условиями труда, с учетом распространенности основных стоматологических заболеваний
В целом это можно рассматривать как свидетельство недостаточной информированности работающего населения в вопросах здорового и рационального питания.
Таким образом, проведенные исследования подтвердили, что полноценное питание играет важную роль в поддержании здорового состояния пародонта как для локальной устойчивости тканевых клеток, так и для функциональности иммунной системы рта, а его недостаточность по основным нутриентам у обследованных групп позволяет отнести питание к основным факторам риска в развитии патологии пародонта [91, 100, 192, 200].
Практически все обследованные имеют выраженную недостаточность потребления витамина С (аскорбиновой кислоты): среднее поступление с пищей составляет немногим более 40,0% суточной потребности, что может вызывать нарушение обменных процессов в организме, снижение его реактивности, расстройство синтеза коллагена, процессов роста и развития. Помимо этого, гиповитаминоз С может приводить к повышенной кровоточивости десен, связанной с нарушением проницаемости капилляров и соединительнотканных структур [70, 96, 140].
Низкий уровень потребления молока и молочных продуктов, рыбы отразился, скорее всего, на обеспеченности витамином А: по данным обследования потребность в нем удовлетворена не более чем наполовину. Это же, наряду с недостаточным употреблением овощей и фруктов, является основной причиной дефицита в рационе важнейших макроэлементов – кальция и магния.
Выявленный дефицит поступления макро и микронутриентов частично объясняет повышение восприимчивости тканей пародонта к инфекции, замедление репарационной активности. Не исключено, что и структурные изменения пародонта связаны с дефицитом указанных элементов, ответственных за многие процессы клеточного метаболизма.
К комплексу психосоциальных факторов принято относить факторы, не часто учитываемые клинической медициной. Прежде всего, в эту группу входят факторы, которые обычно условно объединяют в группу социально-экономических (уровни дохода, возможность реализации потребностей в питании и отдыхе, жилищные условия и др.).
Еще одну общность составляют факторы, формирующиеся непосредственно под воздействием личности человека и связанные с его восприятием своих условий жизни и работы (удовлетворенность трудом, семейными отношениями, здоровьем, жизнью как таковой и др.); важное место в структуре психосоциальных факторов принадлежит степени информированности человека в отношении условий его труда и проживания, опасности развития тех или иных хронических заболеваний, жизненной стратегии, ориентированной на их профилактику и т.д.
В соответствии с конкретными задачами настоящего исследования при анализе комплекса психосоциальных факторов наибольшее внимание было уделено вопросам, которые позволяли, на наш взгляд, выявить, либо уточнить их взаимозависимости с состоянием пародонта обследованных работников и особенностями развития и течения ХГП. В частности, более подробно были проанализированы привычное поведение в отношении гигиены рта, мнение относительно возможной взаимосвязи болезней пародонта с индивидуальными психосоциальными факторами, включая особенности образа жизни, вредные привычки, отношение к собственному здоровью, наличие общесоматических хронических заболеваний и др.
Методом математического анализа выявлена высоко достоверная (р 0,001) прямая, почти линейная статистическая зависимость между оценкой соматического здоровья и тяжестью ХГП: с увеличением балльной оценки соматического статуса, свидетельствующей о наличии у больного четырех и более сопутствующих соматических заболеваний, тяжесть ХГП резко возрастает (Рисунок 25).
Показательно, что специальный опрос врачей-стоматологов и врачей-терапевтов (общей практики) показал, что их мнение во многом совпадает с полученными нами выводами, хотя имеются и значимые различия. Так, обе группы врачей-специалистов убеждены в высокой вероятности ассоциации ХГП с хроническим гастритом (93,7% терапевтов и 86,4% стоматологов). Однако врачи-стоматологи намного реже задумываются о вероятных взаимосвязях между ХГП и хроническими тонзиллитом, гайморитом, колитом, а также язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Сходные различия, но уже в другую сторону, получены для гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и тиреотоксикоза, в отношении которых врачи- стоматологи больше чем терапевты уверены во взаимосвязях с ХГП (Таблица 36).