Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Материал исследования 33
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Клинические методы исследования 34
2.2.2 Антропометрические методы исследования 36
2.2.2.1. Антропометрическое исследование лица 36
2.2.2.2. Антропометрические измерения моделей зубных рядов
2.2.3. Лучевые методы исследования 40
2.2.4. Функциональные методы диагностики 48
2.2.5. Трехмерное сканирование
2.3. Лечение дистальной окклюзии 57
2.4. Статистическая обработка данных 58
Глава 3. Результаты собственных исследований модификация ортодонтического аппарата для выдвижения нижней челюсти 60
3.1. Модификация аппарата для лечения дистальной окклюзии 60
3.2. Клинико - лабораторные этапы изготовления аппарата 65
3.3. Клинические примеры 70
Глава 4. Морфофункциональные особенности пациентов с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения с использованием усовершенствованного ортодонтического аппарата 98
4.1 .Клиническое обследование з
4.2. Антропометрия моделей зубных рядов 100
4.3.Лучевые методы исследования 105
4.3.1. ТРГ головы в боковой проекции 105
4.3.2. ТРГ головы в боковой проекции оценка мягких тканей 112
4.4. Трехмерное сканирование (3 D сканирование) головы 122
4.4.1. Линейные параметры сканирования лица пациентов с дистальной окклюзией 123
4.4.2. Угловые параметры сканирования лица пациентов с дистальной окклюзией. 128
4.5. Миотонометрия 133
Заключение 140
Выводы: 145
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Антропометрические методы исследования
- Функциональные методы диагностики
- Клинико - лабораторные этапы изготовления аппарата
- ТРГ головы в боковой проекции оценка мягких тканей
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Дистальная окклюзия является одной из наиболее распространенных аномалий зубочелюстной системы. По данным литературных источников [Арсенина О.И., 2009; Токаревич И. В., 2010] на долю этой патологии приходится 20 - 22 % всех аномалий окклюзии. По данным разных авторов это аномалия составляет 12,8 - 42,3 % от числа обследованных детей в возрасте от 7 до 12 лет с аномалиями окклюзии [Загорский В.А., 1985; Куцевляк В. П., 1986; Оспанова Г.Б., 1989; Персии Л.С., 1995, 2003]. Дистальная окклюзия сочетается с морфологическими и функциональными нарушениями зубочелюстной системы, также сочетается с нарушениями функции дыхания, глотания, жевания, речи, затрудненное откусывание пищи, а также страдает психический статус ребенка, что в совокупности приводит к ухудшению качества жизни пациента [Малыгин Ю.М., 1976; Персии Л.С., 1988; Арсенина О.И., 2009].
Целью ортодонтического лечения является устранение эстетических нарушений, исправление соотношения зубных рядов в сагиттальном и вертикальном направлениях, максимальное восстановление функции жевания, глотания, дыхания и речи, достижение гармоничного профиля лица [Токаревич И.В., 1986].
Диагностика и лечение данной патологии представляет сложность для врачей-ортодонтов. Многообразие этиологических факторов дистальной окклюзии, а также неустойчивость результатов ортодонтического лечения делают актуальным и необходимым дальнейшее изучение морфологических и функциональных нарушений в челюстно-лицевой области, совершенствование способов диагностики и лечения данной аномалии. Наиболее эффективное лечение данной аномалии происходит в период активного роста съемными аппаратами функционального и механического
действия [Лаботкина P.O., 1988; Кузнецова Г. В., 2003; Тугарин В.А., 2008]. Выбор метода лечения и конструкции аппарата зависит от состояния зубов и лицевого скелета, периода формирования зубочелюстной системы, возраста, пола, выраженности функциональных и морфологических нарушений, наличия вредных привычек, четкого выполнения режима лечения [Хорошилкина Ф.Я., 1972; Малыгин Ю.М., 1978; Пичковский А.А., 1988; Норкунайте В.П., 1992; Завьялова Н.Г., 2000; Кутишат Х.С, 2003; Арсенина О.И., 2004; Гвоздева Ю.В., 2008; Коваленко Т.Н., 2008].
Ортодонтическое лечение детей младшего школьного возраста (период интенсивного роста челюстных костей) носит лечебно-профилактический характер и способствует развитию зубочелюстной системы. При ортодонтическом лечении дистальной окклюзии зубных рядов применяются аппараты механического, функционального и комбинированного действия, а также моноблоковые аппараты, регулятор функции [Персии Л.С., 1988].
Степень разработанности темы
В настоящее время существует большой выбор функциональных аппаратов для коррекции положения нижней челюсти при дистальной окклюзии зубных рядов, обусловленной ретроположением нижней челюсти. Отечественные ортодонты отдают предпочтение съемным аппаратам функционального действия [Малыгин Ю.М., 1976; 1990; Патент № 2123819, 1998; Базикян Э.А., 2009]. Однако, несмотря на широкий выбор ортодонтичеких аппаратов, они обладают рядом недостатков - одни из них громоздки, другие двучелюстные, не дают хорошего эффекта, невозможно носить круглосуточно, занимают все пространство в полости рта, затрудняют речь, ограничивают движение языка и не позволяют нормализовать его функцию, что необходимо для достижения миодинамического равновесия. Таким образом, существующие аппараты для лечения дистальной окклюзии решают отдельные задачи по выравниванию положения зубов или по устранению дистальной окклюзии. Поскольку каждый из этих процессов
довольно длителен по времени и сопровождается ограничением жизненно важных функций организма, то возникает необходимость в совмещении этих процессов. С целью легкой адаптации, ускорения сроков ортодонтического лечения, возможности поэтапного дозированного перемещения нижней челюсти на кафедре Ортодонтии МГМСУ им. А.И. Евдокимова был разработан и применен модифицированный ортодонтический аппарат для лечения дистальной окклюзии (патент РФ на полезную модель № 147900 от 2014г).
Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранного направления и определяет необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики и ортодонтического лечения пациентов в возрасте 7-12 лет с дистальной окклюзией зубных рядов при использовании усовершенствованного функционального аппарата.
Задачи исследования
-
Разработать новую конструкцию функционального аппарата для лечения дистальной окклюзии и провести его клинические исследования, определить особенности клинического применения.
-
Изучить морфометрические параметры зубочелюстной системы до лечения пациентов с дистальной окклюзией в возрасте 7-12 лет с использованием современных методов диагностики.
-
Изучить морфометрические параметры зубочелюстной системы после лечения пациентов с дистальной окклюзией в возрасте 7-12 лет с использованием современных методов диагностики.
-
Оценить изменения морфометрических параметров зубочелюстной системы в результате лечения усовершенствованным функциональным аппаратом.
-
Изучить изменения параметров строения мягких тканей лица, изменения тонуса жевательных мышц в процессе лечения разработанной нами конструкцией ортодонтического аппарата.
Научная новизна исследования
Впервые разработан и применен аппарат для лечения дистальной окклюзии усовершенствованного типа (патент РФ на полезную модель №147900).
Оценены морфометрические параметры зубочелюстной системы до и после лечения пациентов с дистальной окклюзией в возрасте 7-12 лет при использовании модифицированного аппарата.
Впервые применено 3D сканирование для оценки тенденции роста зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией в возрасте 7-12 лет при использовании аппарата до и после лечения.
Впервые статистически достоверно доказано улучшение сократительной способности и миодинамического равновесия жевательных мышц у пациентов с дистальной окклюзией в процессе лечения разработанной нами конструкцией ортодонтического аппарата.
Теоретическая и практическая значимость работы
-
Разработан и внедрен в клиническую практику усовершенствованный функциональный аппарат, позволяет достичь устойчивого положения нижней челюсти и нормализации окклюзии.
-
Полученные данные морфометрического и функционального состояния
зубочелюстной системы в процессе лечения усовершенствованным
ортодонтическим аппаратом, способствуют повышению уровня
диагностики и лечения дистальной окклюзии.
-
Применение 3D сканирования, как на этапах диагностики так и на этапах лечения, позволяет получить достоверные диагностические данные.
-
Разработана методика применения усовершенствованного функционального аппарата.
Методология и методы исследования
С целью решения поставленных задач использован комплекс методов:
Клинические методы исследования проводились по общепринятой методике.
Антропометрические методы исследования лица и моделей зубных рядов.
Лучевые методы (ортопантомография, телерентгенография головы в боковой проекции).
Функциональные методы диагностики (миотонометрия) и 3D сканирование лица.
Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA 10. Проводилась статистическая оценка как количественных, так и номинальных параметров.
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанный и предложенный модифицированный ортодонтический аппарат для лечения дистальной окклюзии позволяет достичь устойчивого положение нижней челюсти и создает условия для нормализации окклюзии.
-
Морфометрические и функциональные изменения зубочелюстной системы при лечении дистальной окклюзии модифицированным
ортодонтическим аппаратом свидетельствуют о достижении гармоничности зубочелюстно-лицевого комплекса.
Личное участие автора
Автором сделан аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор проделала анализ, интерпретацию и изложение полученных данных, провела статистическую обработку полученных в ходе исследования данных и дала формулировку выводов и практических рекомендаций. Все исследования выполнены лично автором. Автором освоены методы миотонометрии жевательных мышц и 3D сканирование головы. Выполнено клиническое обследование 49 лиц с дистальной окклюзией.
Проведена оценка результатов исследования данных клинических, антропометрических, лучевых, функциональных методов исследования и 3D сканирования лица.
Автор принимал участие в разработке «устройства для исправления дистальной окклюзии».
Степень достоверности и апробации результатов
Материалы диссертации представлены на:
- 14, 15, 16 Съезде- ортодонтов России
35-й Московский международный стоматологический форум и международная выставка
- 12 научно-практическая конференция Конмет «Наука и практика: пути
решения сложных клинических ситуаций»
- 1-ая международная конференция по ортофациальной хирургии и
ортодонтии
- Симпозиум «Сосудистые аномалии головы и шеи. Проблемные ситуации в
челюстно-лицевой хирургии
Ill Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа. Новые технологии диагностики и лечения деформаций лицевого черепа»
Международный симпозиум по ортодонтии и детской стоматологии «Актуальные вопросы ортодонтии и детской стоматологии»
Получен патент РФ на полезную модель «Устройство для исправления дистальной окклюзии» №147900 (2014 г).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, из них 2 в российских рецензируемых научных журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК, получен патент на полезную модель.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс и работу поликлинического отделения кафедры ортодонтии МГМСУ имени А.И. Евдокимова.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа написана на 163 страницах машинописного текста, построена по стандартному образцу: состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования и двух глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 73 рисунками, 42 таблицами. Список литературы содержит 156 источника, 83 отечественных и 73 зарубежных.
Содержание работы
Антропометрические методы исследования
Наиболее благоприятный возраст для ортодонтического лечения как съемными, так и несъемными аппаратами аномалий окклюзии составляет 5,5-8 и 11-13 лет [36, 82]. По мнению C.Cobb с соавт. (1997) наиболее эффективным является лечение детей в возрасте 9-11 лет. Также при выборе метода лечения данной патологии необходимо учитывать соотношение «костного» и «зубного» возраста.
Ф.С. Аюпова (1989) на основании изучения результатов лечения аномалий окклюзии у детей регуляторами функции Френкеля путем биометрического исследования диагностических моделей челюстей и анализа профильных телерентгенограмм головы отмечает, что при выборе метода ортодонтического лечения желательно ориентироваться на период формирования зубочелюстной системы. Эффект терапии достигается быстрее при лечении аномалии, начатом регулятором функции в начальном периоде сменного прикуса. [6] В.А. Дистелем с соавт. (2001) была представлена схема ориентировочных действий по профилактике и лечению дистальной окклюзии. В период сформированного прикуса молочных зубов рекомендуется пальцевой массаж; миогимнастика для круговой мышцы рта и мышц, выдвигающих нижнюю челюсть; упражнения для нормализации носового дыхания; вестибулярная пластина, позиционер, функциональные регуляторы; давящая повязка на верхнюю челюсть. В период смены зубов используется сочетание миогимнастики с аппаратурным методом лечения (вестибулярные пластинки, позиционеры, накусочные пластинки, функциональные регуляторы, активаторы, в конце периода - несъемные и дуговые аппараты и др.). При прорезывании постоянных зубов к вышеперечисленным методам лечения можно присоединить несъемные дуговые аппараты, сочетание внутриротовых и внеротовых аппаратов; сочетание аппаратурного метода с хирургическим методом, реже - хирургический, как основной метод лечения [15].
При выявлении признаков нижней ретрогнатии у детей с дистальной окклюзией, по мнению большинства авторов, может быть показано применение аппаратов функционального действия [20, 45, 55, 76, 86, 138]. Если дистальная окклюзия обусловлена чрезмерным ростом верхней челюсти, после прорезывания постоянных зубов лечение проводят путем удаления отдельных зубов на верхней челюсти и перемещении передних зубов в небном направлении. Такой же тактики придерживаются при лечении дистальной окклюзии, вызванной макродентией зубов верхней челюсти [84, 105].
Миогимнастика, основоположником которой считается A. Rogers, может быть самостоятельным методом лечения, как предшествуя ортодонтическому лечению, так и сочетаясь с ним или применяясь после окончания ортодонтического лечения для закрепления достигнутых результатов и предупреждения рецидивов аномалий [17, 48]. J.Neubert с совт. (1988) назвали жевательные и мимические мышцы «живым регулирующим аппаратом» и разработали комплекс упражнений при прогнатическом прикусе [112]. Под влиянием физических упражнений происходит перестройка в скелетных мышцах по типу рабочей гипертрофии [7, 12, 134].
В 1984 г. Л.С. Персии, и В.Д Молоков предложили назначать лечебно -гимнастические упражнения на основании динамической и статической выносливости мышц, определенных при проведении функциональной диагностики мышц челюстно-лицевой области. Принцип лечения заключается в тренировке слаборазвитых мышц, позволяющей нормализовать функцию мышц антагонистов и синергистов. Применяются упражнения для круговой мышцы рта, мышц, выдвигающих и поднимающих нижнюю челюсть, для мышц языка, а также плечевого пояса [43].
Европейские стоматологи широко используют вестибулярные пластинки для превентивного лечения детей в возрасте от 3 до 6 лет [118]. Они помогают ребенку отвыкнуть от сосания пальца или пустышки, учат правильно дышать и глотать, а также используются для коррекции речевых нарушений в логопедической практике. [69].
К преимуществам вестибулярных пластинок можно отнести возможность круглосуточного использования, простота и дешевизна изготовления, безболезненность лечения. Это простые недорогие аппараты, не требующие индивидуального изготовления в лаборатории. [25, 130]. Использование пластинок эффективно заменяет часы занятий миогимнастикой и не требует постоянного контроля со стороны родителей [69]. Вестибулярные пластинки оказывают небольшую нагрузку на зубы, вследствие чего можно не опасаться редукции корней зубов [25, 73]
Однако пластинки менее эффективны по сравнению с другими функциональными аппаратами. При использовании вестибулярных пластинок при ретрогнатии протрузия нижней челюсти менее выражена, то есть они могут быть использованы в основном при легкой степени дизокклюзии [92]. Воздействие на орофациальную мускулатуру при использовании вестибулярных пластинок выражено в меньшей степени, чем при применении преортодонтических трейнеров и активаторов [42]. В качестве недостатков пластинок можно отметить длительность лечения, невозможность корпусного перемещения зубов, нарушение дикции, зависимость результата лечения от готовности пациента к сотрудничеству [25, 96].
Недостаточно хорошую эффективность наклонных пластинок можно объяснить и тем, что дети могут смещать нижнюю челюсть кзади и располагать нижние фронтальные зубы позади наклонной плоскости (при утомлении мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и у детей, проявляющих неорганизованность при проведении лечения) [46]. Из всех форм дистальной окклюзии, лишь при преимущественно дистальном положении нижней челюсти возможно чисто ортодонтическое лечение аппаратом с наклонной плоскостью. Смещение нижней челюсти мезиально происходит в пределах 2-3 мм до достижения суставной головки основания ската суставного бугорка [24, 26, 33, 70].
Функциональные методы диагностики
Телерентгенография головы в боковой проекции. Телерентгенограмму головы в боковой проекции выполняли на аппарате «STRANO 2000» (Франция). Расстояние от обследуемого до рентгеновской трубки составляло 1,5 м, напряжение 65 - 75 кВ, время экспозиции 1,6 - 2 с, сила тока 14 мкА. Фиксация и цетровка головы пациента в заданном положении осуществляли при помощи цефалостата с целью уменьшения проекционных искажений. Центральный пучок лучей направлен на область левого наружного слухового прохода. При рентгенографии выполнялись все обязательные меры противолучевой защиты пациента.
При анализе ТРГ в боковой проекции использовали методику, принятую на кафедре ортодонтии МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Нами были рассмотрены группы параметров, позволяющие оценить положение и наклон резцов, продольные и вертикальные размеры челюстей, положение челюстей к основанию черепа, а также соотношение челюстных костей по саггитали. Для этого были измерены следующие параметры : I. Положение и наклон резцов (рис. 2.9). проекции. На телерентгенограмме головы в боковой проекции проводились измерения мягких тканей лица (Baysan A., Uysan Т., 2013). Мягкотканые линейные измерения проводились на основе вертикальной референтной линии. Референтная горизонтальная линия была проведена параллельно длине переднего отдела основания черепа (N-S) и ниже на 7 градусов. Вертикальная референтная линия (VRL) строилась перпендикулярно горизонтальной референтной линии и проходила, через точку S (Illing Н. М. et al, 1998).
Измеряли мышечный тонус жевательных мышц с помощью миотонометра. Этот метод, основан на измерении фунционального состояния мышц в зависимости от изменения ее тонуса. Тонус исследуемых мышц оценивали до лечения и после ортодонтического лечения. Данный метод позволяет оценить миодинамическое равновесие путем сравнения показателей тонуса правой и левой мышцы. Исследование проводилось при помощи электромеханического миотонометра, разработанного на кафедре ортодонтии МГМСУ и запатентованного проф. Л.С. Персиным и доц. А.Ю. Порохиным (Патент № 2447836) в 2010 году (рис. 2.14).
Миотонометр представляет собой устройство, имеющее корпус с рукояткой, плоский щуп, погружаемый в мягкие ткани при проведении исследования и размещенный в опорной втулке. Втулка подвижна относительно щупа, имеются две пружины, одна из которых сжимается при перемещении щупа относительно корпуса прибора, вторая сжимается при перемещении втулки и имеет большую упругость, чем первая.
Прибор также включает электромеханический преобразователь, который позволяет преобразовать механический сигнал для подачи его в электронный блок, размещенный в рукоятке. Электронный блок, в свою очередь, реагирует на перемещение втулки в крайнее положение, при этом срабатывает концевой электронный выключатель (рис. 2.15). Рис.2.15. Схема датчика миотонометра (взята из патента № 2447836).
Датчик состоит из корпуса (1), в котором размещен подвижный элемент (2) с диском диаметром 35 мм на конце. К элементу (2) неподвижно закреплен кинематический блок (3) с колесом (4). Элемент (2) подпружинен к корпусу пружиной (5) .Внутри элемента (2) находится подвижный элемент (6) с цилиндром диаметром 9мм на конце, подпружиненный к элементу (2) пружиной (7), упругость которой примерно в два раза меньше пружины (5).Элемент (6) связан с колесом (4) зубчатой передачей. В кинематическом блоке (3) имеются элементы для определения степени поворота колеса (4), которые электрически связаны с электронным блоком (9), сигнал с которого через разъем (10) передается в персональный компьютер для отображения результатов работы датчика в специальной компьютерной программе.
Данная модель миотонометра отличается от ранних аналогов, наличием usb-порта для подключения к электронному блоку персонального компьютера и соответствующее программное обеспечение (рис.2.16).
Клинико - лабораторные этапы изготовления аппарата
Известны, например, наклонные плоскости, винты, пружины, дуги, которые способствуют изменению положения зубов в различных направлениях, однако, такие устройства решают только отдельные задачи по выравниванию положения зубов, или по устранению дистальной окклюзии, поэтому возникла необходимость в создании эргономичного, удобного при эксплуатации, компактного устройства для исправления дистальной окклюзии, которое обеспечивало бы повышение эффективности исправления дистальной окклюзии, посредством осуществления поэтапного дозированного перемещения положения нижней челюсти до достижения нормализации положения зубов, позволяло бы устранить протрузионный наклон верхних передних зубов, способствовало бы укорочению верхнего зубного ряда и удлинению нижнего зубного ряда, позволяло бы устранить сагиттальную щель, сокращало бы сроки исправления дистальной окклюзии.
Предложено устройство для исправления дистальной окклюзии, которое, для обеспечения поэтапного дозированного перемещения положения нижней челюсти до достижения нормализации положения зубов, и/или для устранения протрузионного наклона верхних передних зубов, и/или для обеспечения укорочения верхнего зубного ряда, и/или для удлинения нижнего зубного ряда, и/или для устранения сагиттальной щели, а также для обеспечения сокращения сроков исправления дистальной окклюзии, выполнено каркасного типа, съемным, одночелюстным, межчелюстного действия, включающим два цилиндра, шарнирно соединенных с дугой, выполненных с возможностью вращения их в горизонтальной плоскости, с размещением в каждом из цилиндров штоков, выполненных цилиндрической формы с установлением в цилиндрах пружины сжатия, оказывающей давление на штоки, с различным усилием, зависящим от осевого положения штоков в цилиндрах, каждый шток установлен в головке, закрепленной на торце цилиндра, конец штока, выходящий из головки, имеет загнутую часть, предназначенную для установки устройства на верхней челюсти, в местах изгиба штока закреплено кольцо, на каждом цилиндре размещено разрезное кольцо, кольца предназначены для временной фиксации положения штоков в цилиндрах при заданных параметрах сжатия пружин перед установкой устройств на верхней челюсти.
Устройство для исправления дистальной окклюзии (рис. 3.1) и (рис.3.2) включает два цилиндра 1, шарнирно соединенных с дугой 2 и имеющих возможность вращения в горизонтальной плоскости вокруг осей 3. В каждом из цилиндров 1 установлены штоки 5, выполненные цилиндрической формы. В цилиндрах 1 установлена пружина сжатия 4, оказывающая давление на штоки 5 с различным усилием, в зависимости от осевого положения штока 5 в цилиндре 1, при этом, каждый шток 5 установлен в головке 6, закрепленной на торце цилиндра 1. Конец каждого штока 5, выходящий из головки 6 загнут, в месте изгиба закреплено кольцо 7. На каждом цилиндре 1 закреплено разрезное кольцо 8.
Устройство для исправления дистальной окклюзии представляет собой функционально-действующее, съёмное, одночелюстное, межчелюстного действия, каркасного типа устройство, вышеописанная конструкция которого позволяет удерживать нижнюю челюсть в определенном ранее конструктивном прикусе, например, для удержания нижнего зубного ряда в выдвинутом положении [9]. Устройство играет роль заслонки для языка и устраняет его вредное влияние на положение резцов верхней челюсти. При этом меняется положение языка при глотании, что приводит к изменению миодинамического равновесия между языком и губами. Устройство стимулирует рост апикального базиса нижнего зубного ряда.
Благодаря конструктивным особенностям, предлагаемое устройство для исправления дистальной окклюзии обеспечивает возможность дозированного перемещения нижней челюсти, за счет усилия «Рос» (в Ньютонах (Н) или кгс) сжатия пружины вдоль оси штока 5 при расстоянии А (в мм) между неподвижной точкой опоры головки 6 и подвижной точкой кольца 7 развивается усилие действия устройство для исправления ДО от 2,5Н до 9Н (рис. 3.2). Устройство надежно фиксируется, исправляет и нормализует дистальную окклюзию, и/или позволяет устранить протрузионный наклон верхних передних зубов, и/или способствует укорочению верхнего зубного ряда и/или удлинению нижнего зубного ряда, и/или позволяет устранить сагиттальную щель, чем повышает эффективность исправления дистальной окклюзии, сокращает сроки исправления вплоть до 12 недель, вместо 14-24 недель и более, возможных при выраженной аномалии.
Устройство рекомендуется использовать, например, на втором этапе исправления для мезиального сдвига нижней челюсти после нормализации размеров и формы зубных рядов различными известными устройствами механического типа действия.
Использование предложенного устройства в ортодонтии обеспечивает возможность дозированного перемещения нижней челюсти, нормализует окклюзию, устраняет протрузионный наклон верхних передних зубов, способствует укорочению верхнего зубного ряда и удлинению нижнего зубного ряда, устраняет сагиттальную щель, благодаря надежной фиксации обеспечивает эффективное исправление дистальной окклюзии в достаточно короткие сроки [11].
Устройство прошло испытание, промышленно применимо, готово к эксплуатации, может быть изготовлено серийно фирмой «Конмет», имеет три типоразмера (маленький - 20 мм, средний - 23 мм и большой - 26 мм) и подбирается в зависимости от ширины между язычными поверхностями первых преморяв нижнего зубного ряда. Применимо при нарушениях правильного прикуса, как у детей, так и у взрослых.
Создание аппарата начинается с получения оттисков с челюстей и изготовления рабочих моделей. Для получения оттисков используют стандартные перфорированные ложки и в основном применяют альгинатные оттискные материалы. По показаниям удлиняют воском край ложки для нижней челюсти с вестибулярной стороны в переднем отделе. На моделях челюстей должны быть четко отображены зубные ряды, твердое небо, бугры верхней челюсти, вестибулярная и оральная поверхности альвеолярных отростков и переходные складки слизистой оболочки.
При отливке гипсовых моделей челюстей важно сохранить объемное отображение переходной складки слизистой оболочки на всем ее протяжении. Обеспечить высоту цоколя моделей челюстей для последующей гравировки гипса на верхней челюсти - в области клыков и премоляров; на нижней - в переднем вестибулярном участке для нижнегубного пелота.
Изготовление воскового базиса с прикусными валиками и позиционирование нижней челюсти. На модели верхней челюсти готовят базис из воска, перекрывающий жевательную поверхность боковых зубов. На нем располагают прикусной валик из воска и позиционируют положение нижней челюсть (рис.3.3). В зависимости от степени выраженности сагиттальных нарушений нижнюю челюсть выдвигают до 4 мм. Ориентиром являются клыки и первые моляры. При этом боковые зубы разобщаются до 4 - 5,5 мм.
ТРГ головы в боковой проекции оценка мягких тканей
На ТРГ головы в боковой проекции оценивали положение и наклон резцов, продольные и вертикальные размеры челюстей, положение челюстей к основанию черепа и соотношение челюстей по сагиттали.
Возраст 7-8 лет.
При анализе ТРГ головы в боковой проекции пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов возрасте от 7-8 лет (рис.4.8, табл. 4.4) наклон верхних и нижних резцов до и после лечения был в пределах допустимой нормы и статистически не отличался. Отмечается незначительное уменьшение межрезцового угла на 4 , по окончанию лечения его значение увеличилось и стало равно норме (р=0,04).
При анализе сагиттальных размеров челюстей выявлено незначительное уменьшение длины тела верхней челюсти в среднем на 1-2 мм от нормы до и после лечения. Отмечается уменьшение длины тела нижней челюсти на 6 мм от нормы, в процессе лечения произошел рост основания нижней челюсти и показатель достиг нормального значения (р=0,04). Длина ветви нижней челюсти уменьшена на 4,2 мм от нормы по окончанию лечения значение увеличилось и достигло нормы (р=0,11). Было выявлено ретроположение основания верхней челюсти относительно основания черепа на 3 от нормы, в процессе лечения этот параметр увеличился и стал равен норме (р=0,18). До лечения ретроположение нижней челюсти относительно основания черепа (на 6) , изменилось до нормы после лечения (р=0,04). Межапикальный угол в начале лечения превышал норму на 2,8, по окончанию лечения значимых различий с нормальными показателями не отмечалось (р=0,04).
У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в возрасте 9-10 лет при анализе ТРГ головы в боковой проекции до и после лечения от нормальных показателей статистически не отличались следующие показатели: наклон верхних и нижних резцов, межрезцовый угол.
Длина тела верхней челюсти до лечения была уменьшена на 3,8 мм в процессе лечения показатель достиг нормального значения (р=0,07). Апикальный базис до начала лечения был уменьшен на 5,8 мм, после лечения значимых различий с физиологической нормой не отмечалось (р=0,04). Определено укорочение ветви нижней челюсти на 3,2 мм, по завершению лечения параметр достиг физиологической нормы (р=0,07). Отмечено ретроположение верхней челюсти на 2 до лечения, по окончанию лечения показатель достиг нормального значения (р=0,07). Также наблюдается ретроположение нижней челюсти на 4 до лечения, после лечения не отмечается различий от физиологической нормы (р=0,04). Межапикальный угол превышал норму на 2 в процессе лечения параметр достиг нормального значения и стал равен норме.
При анализе показателей ТРГ головы в боковой проекции у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в возрасте 11-12 лет определено, что наклон верхних резцов до лечения был уменьшен на 7,4 от нормы, однако в процессе лечения наклон нормализовался и стал равен норме (р=0,07). Наклон нижних резцов до и после лечения остался неизменным и незначительно превышал норму. Отмечалось уменьшение межрезцового угла на 9 от нормы после лечения увеличился и стал равен нормальному значению (р=0, 04). У пациентов этой группы ни до ни после от нормы статистически не отличались следующие показатели: сагиттальный размер верхней челюсти, положение верхней челюсти по отношению к переднему основанию черепа, высота ветви нижней челюсти. Отмечено уменьшение длины тела нижней челюсти на 3,8 мм по окончанию лечения показатель достиг нормы (р=0,07). Наблюдается ретроположение нижней челюсти на 2 после лечения значимых различий с нормой нет (р=0,07). по Межапикальный угол превышал свое значение до лечения на 4, после лечения значение угла уменьшилось и стало равняться норме (р=0,04).
Сравнительная характеристика влияния модифицированного ортодонтического аппарата для лечения дистальной окклюзии на ЗЧС в различные возрастные периоды.
По данным расчета ТРГ головы в боковой проекции определено, что все параметры в процессе ортодонтического лечения приблизились к норме, сагиттальные размеры челюстей увеличились, причем нижняя челюсть в большей степени. Как следствие, ретроположение нижней челюсти изменилось на нормоположение (табл. 4.7). Особое значение имеет стабильное положение нижних резцов, которые не изменили своего наклона.
При анализе ТРГ головы в боковой проекции пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов оценивали мягкотканые параметры. Изучались линейные параметры от вертикальной референтной линии VRL до мягкотканых точек. Возраст 7-8 лет. При анализе параметр VRL - ргп до начала лечения находился ниже физиологической нормы на 12,8 мм, после окончания лечения показатель приблизился, но не достиг нормальных значений (р=0,07). Показатель VRL - sn статистически достоверно находился ниже референтных значений и до и после лечения, однако в процессе лечения отмечалось значимое приближение его к норме (р=0,04). Показатель VRL - ss при первичном осмотре находился статистически значимо ниже нормы, по завершению лечения показатель достоверно не отличался от нормальных значений (р=0,04). До начала лечения VRL - Is был ниже нормы, однако в процессе лечения отмечалось значимое приближение его к норме (р=0,04). Е - Is - при первичном осмотре находился статистически значимо ниже нормы, по завершении лечения его уровень достоверно от нормальных значений не отличался (р=0,15).
До начала лечения выявлялась уменьшение толщины основания верхней губы на 3 мм, в результате лечения этот показатель значимо увеличился и достиг нормальных значений (р=0,04). Толщина верхней губы и при первичном осмотре и после окончания лечения находилась в границах нормальных значений. Тоже можно сказать и про расстояние между толщиной основания верхней губы и толщиной верхней губы (6-7), не изменившееся за время исследования. Длина верхней губы была укорочена на 5,2 мм, за время лечения произошел рост длины верхней губы (р=0,07). Величина межгубного промежутка до начала лечения превышала норму на 2,2 мм, по окончанию лечения значимых различий с нормальными показателями выявлено не было (р=0,7).
Показатели VRL - И, VRL - pog и до и после лечения находились в границах допустимых нормальных значений. Показатель VRL - si не достигая нормы до начала лечения, не достиг ее и по завершению лечения, несмотря на то, что его уровень за время наблюдения статистически значимо повысился (р=0,04). На момент начала лечения показатель Е - И находился в границах физиологических норм, после окончания лечения статистически значимо превышал нормальные показатели (р=0,03).