Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о жевательном аппарате человека и экспериментальных животных внорме и при воздействии на организм вибрации (обзор литературы) 19
1.1. Современные представления о жевательном аппарате и строении его органов 19
1.2. Влияние вибрации на организм человека, и, в частности, на ткани полости рта 50
1.3. Профилактика и лечение стоматологических заболеваний при воздействии вибрации .86
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований .93
2.1. Материалы и методы экспериментального исследования 93
2.1.1. Методика моделирования воздействия вибрации в эксперименте..93
2.1.2. Методы гистологического исследования 94
2.1.3. Методы гистохимического исследования .95
2.1.4. Методы иммунологического исследования в эксперименте .96
2.2. Материалы и методика клинических исследований 97
2.2.1. Материалы и методика эпидемиологического исследования .97
2.2.2.Материал и методика клинико-функционального обследования органов и тканей жевательного аппарата военнослужащих лётного состава вертолётной авиации 98
2.2.3. Материал и методика совершенствования стоматологического лечения военнослужащих, подвергающихся систематическому воздействию общей вибрации 99
2.2.4. Материал и методы статистического исследования .103
ГЛАВА 3. Состояние жевательного аппарата у военнослужащих при воздействии на организм вибрации .105
ГЛАВА 4. Морфофункциональные изменения жевательного аппарата при хроническом воздействии пороговых доз общей вибрации и на фоне фармакологической коррекции в эксперименте на белых крысах .114
4.1. Структурные изменения в органах и тканях жевательного аппарата крысы при систематическом воздействии общей вибрации и на фоне фармакологической коррекции 114
4.2. Изменения средних диаметров сосудов гемомикроциркуляторного русла жевательного аппарата крысы при систематическом воздействии общей вибрации и на фоне фармакологической коррекции .148
ГЛАВА 5. Экспериментальное обоснование фармакологической профилактики морфофункциональных изменений жевательного аппарата при воздействии вибрации с помощью адаптогенов и антигипоксантов .155
5.1. Цитохимия ферментов в паренхиме и ГМЦР околоушной железы, жевательной мышце при систематическом воздействии общей вибрации и фармакологической коррекции .155
5.2. Цитохимическая характеристика состояния нервного аппарата жевательной мышцы и околоушной железы при систематическом воздействии вибрации и фармакологической коррекции 161
5.3. Иммунологические показатели организма при хроническом воздействии вибрации и фармакологической коррекции в эксперименте . 169
5.4. Показатели функции печени у крыс при систематическом вибрационном воздействии и с использованием фармакопрофилактики .173
5.5. Показатели белкового обмена у крыс при вибрационных воздействиях и под защитой антигипоксантов и их комбинаций 176
5.6. Показатели минерального обмена у крыс при вибрационном
воздействии и под защитой антигипоксантов и их комбинаций .179
ГЛАВА 6. Обоснование комплексных подходов патогенетического лечения стоматологических заболеваний, обусловленных общей вибрацией 183
6.1. Результаты клинико-функционального обследования жевательного аппарата у военнослужащих виброопасных профессий 183
6.2. Параметры локального иммунитета у лиц, подвергающихся систематическому воздействию общей вибрации 188
6.3. Гематологические и иммунологические параметры крови у пациентов с ХГП, подверженных систематическому воздействию общей вибрации в динамике оперативного лечения и при назначении адаптогена метапрота .199
6.4. Объективная оценка состояния пародонта пациентов виброопасных профессий в ближайшие и отдалённые сроки после комплексного лечения 205
6.5. Лечение неосложнённого и осложнённого кариеса зубов у лиц, подверженных систематическому воздействию общей вибрации 222
6.6. Лечение некариозных поражений зубов у лиц, подверженных систематическому воздействию общей вибрации .226
6.7. Лечение дисфункций ВНЧС и парафункций жевательных мышц у лиц, подверженных систематическому воздействию общей вибрации 227
6.8. Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта, языка и красной каймы губ у лиц, подверженных систематическому воздействию общей вибрации 229
ГЛАВА 7. Профилактика стоматологических заболеваний у военнослужащих виброопасных профессий .231
7.1. Профилактика кариеса зубов .231
7.2. Профилактика заболеваний пародонта .232
7.3. Профилактика некариозных поражений зубов 234
7.4. Профилактика заболеваний красной каймы губ 234
Заключение 236
Выводы 243
Практические рекомендации 246
Список литературы 249
- Влияние вибрации на организм человека, и, в частности, на ткани полости рта
- Материалы и методика эпидемиологического исследования
- Изменения средних диаметров сосудов гемомикроциркуляторного русла жевательного аппарата крысы при систематическом воздействии общей вибрации и на фоне фармакологической коррекции
- Иммунологические показатели организма при хроническом воздействии вибрации и фармакологической коррекции в эксперименте .
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Вооруженные Силы Российской Федерации высоко насыщены современной техникой, эксплуатация которой в целом ряде случаев сопряжена с воздействием на личный состав общей вибрации. Это касается, прежде всего, летного состава вертолетной и военно-транспортной авиации, плавсостава кораблей на воздушной подушке и катеров, экипажей тяжелой наземной техники – танков, самоходных орудий, тягачей и т.п. (Васильева Л.В.; 2006, Бакланов В.С. и соавт., 2013).
Вибрация оказывает неблагоприятное действие на работников таких отраслей промышленности, как горное дело, строительное дело, кораблестроение и др., и при нарушении техники безопасности угрожает развитием вибрационной болезни (Герасименко О.Н. и соавт., 2005; Шпагина Л.А., Захаренков В.В., 2006; Воробьёва Е.В., 2011; Бабанов С.А., Татаровская Н.А., 2013; Boven-zi M., 2009; Krajnak K. et al., 2012; Chao P.C. et al., 2013 и др.).
У всех пациентов с вибрационной болезнью диагностируется хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести (Никитина Т.В., Родина Е.Н., 2003).
Вместе с тем, среди военнослужащих лётного состава ВВС и плавсостава ВМФ, а также работников речного флота, подверженных воздействию общей вибрации, при отсутствии вибрационной болезни отмечена высокая распространённость стоматологических заболеваний, в частности, болезней паро-донта (Жукова Э.В., 2002; Пожарицкая М.М. и соавт., 2004; Лобейко В.В., 2005; Краснова В.В., 2005; Симакова Т.Г. и соавт., 2006; Зарипова Э.М. и соавт., 2009 и др.).
В литературе упоминается о положительном влиянии общей вибрации на организм спортсменов в ходе тренировок, однако сведения противоречивы (Wilcock I.M. et al., 2009; Jones M.T. et al., 2011; Padulo J. et al., 2014).
Степень разработанности темы исследования
Вопросам клиники, диагностики и лечения заболеваний жевательного аппарата при воздействии вибрации посвящены немногочисленные публикации, в которых содержатся противоречивые сведения и рекомендации (Тимонов М.А., 1976; Боць М.И., 1981; Никитина Т.В., Родина Е.Н., 1981, 2003; Радгудар-зи К.Ф., Иорданишвили А.К., 2010).
Т.В. Никитина, Е.Н. Родина (2003) расценивают пародонтальные нарушения при вибрационной болезни как периферический ангиодистрофический синдром в полости рта, определив их термином вибропародонтальный синдром.
Вместе с тем, недостаточно изучен вопрос о влиянии на ткани пародонта "подпороговых" воздействий вибрации, не приводящих к развитию типичной клиники вибрационной болезни, что представляется важным вследствие практически стопроцентной распространённости патологии пародонта среди населения Российской Федерации (Сагина О.В., 2007, Кузьмина Э.М., 2009), не исследованы механизмы влияния вибрации на органы и ткани полости рта, а также отсутствуют научно обоснованные рекомендации по профилактике и лечению стоматологических заболеваний у лиц виброопасных профессий.
Цель исследования
Изучить состояние органов и тканей жевательного аппарата при воздействии на организм общей вибрации и усовершенствовать методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний на основе комплексного клинико-экспериментального исследования.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ стоматологической заболеваемости
различных категорий военнослужащих с учётом воздействия на организм виб
рации в процессе профессиональной деятельности.
-
Изучить в эксперименте влияние систематического воздействия общей вибрации на ткани жевательного аппарата.
-
Оценить в эксперименте эффективность современной фармакотерапии антигипоксантами и адаптогенами патологических изменений жевательного аппарата, возникающих при вибрационном воздействии на организм.
-
Разработать эффективные методы комплексного лечения заболеваний пародонта у лиц, подвергающихся длительному влиянию вибрации.
-
Разработать новые способы диагностики болезней пародонта и инновационные материалы для лечения заболеваний пародонта, применимые для военнослужащих, подвергающихся воздействию вибрации.
-
Оптимизировать методы лечения заболеваний пульпы и жевательных мышц при воздействии вибрации.
-
Разработать требования к организации профилактики и лечения заболеваний пародонта военнослужащих, подвергающихся воздействию вибрации.
Научная новизна
Установлена высокая распространённость стоматологических заболеваний у военнослужащих, подвергающихся систематическому воздействию вибрации. Выявлена прямая зависимость распространенности и интенсивности заболеваний пародонта от срока службы в условиях воздействия общей вибрации.
Впервые показано, что при систематическом воздействии общей вибрации на организм пусковым механизмом морфофункциональных изменений в жевательном аппарате являются функциональные преобразования центральной нервной системы, нарушения гемомикроциркуляции и обменных процессов в тканях и органах.
Впервые изучены морфофункциональные изменения жевательного аппарата (тканей пародонта, пульпы зубов, жевательных мышц, слюнных желез и др.), изменения лабораторных и иммунологических показателей при хроническом воздействии вибрации на организм животного в эксперименте, а также возможности фармакологической коррекции негативного воздействия общей вибрации с помощью адаптогена метапрота, антигипоксанта амтизола и их сочетания.
Впервые проведено исследование параметров локального иммунитета полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП), подвергающихся систематическому воздействию вибрации. Доказано, что общее применение адаптогена метапрота и местное – линимента 5% цикло-
ферона (индуктора эндогенного интерферона), позволяет повысить эффективность комплексного лечения ХГП у этой категории военнослужащих.
Установлено, что использование разработанного интегративного индекса самооценки пародонта (патент РФ на изобретение «Способ оценки степени тяжести заболеваний пародонта» № 2546102) повышает эффективность диагностики заболеваний пародонта у военнослужащих, подверженных воздействию вибрации, а разработанные инновационные материалы – эффективность лечения заболеваний пародонта: материал для восстановления костной ткани (патент РФ на изобретение № 2074702), универсальный стоматологический состав (патент РФ на изобретение № 2078562), композиционный материал для замещения костной ткани (патент РФ на изобретение № 2122437, вещество для лечения заболеваний пародонта (патенты РФ на изобретения №№ 2195918, 2195919, 2199999), средство для лечения заболеваний пародонта (патенты РФ на изобретения №№ 2200000, 2201205, 2201206).
Доказано, что у лиц, подверженных воздействию вибрации, страдающих ХГП средней степени при наличии патологической подвижности зубов I степени депульпирование зубов в сочетании с проведением лоскутной операции способствует нормализации подвижности зубов. Показано, что оптимизации лечения заболеваний пульпы при воздействии вибрации способствуют разработанные материалы для пломбирования каналов корней зубов "Дентап-R" (патент РФ на изобретение № 2124880), для временной фиксации несъёмных зубных протезов (патент РФ на изобретение № 2204983).
Установлено, что военнослужащие, подвергающиеся систематическому воздействию общей вибрации, нуждаются в проведении расширенного комплекса лечебно-профилактических стоматологических мероприятий. В связи с этим конкретизированы требования к организации профилактики и лечения заболеваний пародонта в условиях стоматологических кабинетов воинских частей и стоматологических отделений военно-медицинских организаций МО РФ (проведение профессиональной контролируемой гигиены полости рта (ПКГПР) один раз в три месяца, применение метапрота внутрь и аппликаций на десну линимента 5% циклоферона, депульпирование зубов с патологической подвижностью).
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании анализа данных эпидемиологического исследования, экспериментального и клинического материала усовершенствованы методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний жевательного аппарата при систематическом воздействии на организм общей вибрации в условиях стоматологических кабинетов воинских частей и в военно-медицинских организациях МО РФ. Показана возможность использования адаптогена метапрота для профилактики стоматологических заболеваний и лечения пациентов стоматологического профиля, подвергающихся систематическому воздействию общей вибрации.
Полученные данные об особенностях проведения профессиональной контролируемой гигиены полости рта, хирургического лечения, послеоперационной реабилитации и поддерживающего лечения пародонтита, глубокого кариеса зубов и других стоматологических заболеваний у пациентов, подвергаю-
щихся систематическому воздействию общей вибрации, внедрены в клиническую практику.
Зарегистрированы научные открытия «Явление сорбции компонентов плазмы крови в движущихся по магистральным сосудам безъядерных эритроцитах» (диплом № 264 от 25.10.04) и «Явление возникновения нескомпенсирован-ного отрицательного электрического заряда движущихся относительно эндотелия кровеносных сосудов эритроцитов» (диплом № 284 от 15.04.05), позволившие расшифровать патогенетические механизмы развития морфофункциональ-ных изменений в органах и тканях жевательного аппарата и стоматологической патологии у лиц виброопасных профессий.
Разработанные устройства, средства, вещества и способы, подтверждённые патентами РФ на изобретения и полезные модели, могут быть использованы для диагностики, профилактики стоматологических заболеваний и лечения пациентов стоматологического профиля, подвергающихся систематическому воздействию общей вибрации.
Полученные результаты могут быть включены в учебные программы подготовки, переподготовки и усовершенствования врачей-стоматологов, а также использоваться при обучении студентов по дисциплине анатомия человека.
Методология и методы исследования
В качестве методологической и теоретической основы диссертационного исследования использовались труды отечественных и зарубежных авторов по морфологии и стоматологии, посвященные строению и патологическим изменениям жевательного аппарата, а также диагностике и лечению стоматологических заболеваний.
Объект исследования – органы и ткани жевательного аппарата экспериментальных животных и человека при воздействии на организм вибрации, а также медицинская документация военнослужащих.
Предмет исследования – изучение морфофункциональных изменений жевательного аппарата экспериментальных животных и человека при воздействии общей вибрации и разработка эффективных технологий их профилактики и лечения.
В проведенном исследовании использованы стоматологическое обследо
вание, моделирование вибрационного воздействия на организм животного в
эксперименте, морфологическое, морфометрическое, электронно-
микроскопическое, гистохимическое, биохимическое, иммунологическое, кли-нико-функциональное и клиническое исследования, а также математические и статистические методы обработки полученных результатов. На проведение исследования получено разрешение Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 150 от 20.05.2014).
Диссертация выполнена согласно плана научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в рамках НИР № 2.03.199п12, шифр «Пародонт», номер государственной регистрации 1602808, а также № 03.12.08.0708/0168 шифр «Паста», номер государственной регистрации 1605676, и № 02.08.1112/0177 шифр «Нить», номер государственной регистрации 1608433.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У военнослужащих, подвергающихся систематическому воздействию вибрации, распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний выше контрольных среднестатистических показателей.
-
Систематическое воздействие общей вибрации на организм приводит к системным морфофункциональным изменениям в жевательном аппарате, пусковым механизмом которых являются функциональные преобразования центральной нервной системы, нарушения гемомикроциркуляции и обменных процессов в тканях и органах.
-
Современные фармакологические средства (адаптогены и антигипо-ксанты) оказывают при воздействии вибрации протективный эффект, снижая выраженность морфофункциональных изменений в жевательном аппарате.
-
Разработанный интегративный индекс самооценки пародонта позволяет повысить эффективность диагностики заболеваний пародонта у военнослужащих, подверженных воздействию вибрации, а предложенные инновационные материалы способствуют повышению эффективности лечения стоматологических заболеваний.
-
Военнослужащие, подвергающиеся систематическому воздействию общей вибрации, нуждаются в проведении расширенного комплекса лечебно-профилактических стоматологических мероприятий.
Степень достоверности результатов исследования
Достоверность результатов исследования определяется репрезентативностью и большим объемом изученного материала, использованием современных клинических и экспериментальных методов исследования, а также применением современных статистических методов обработки полученной информации.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу кафедры и клиники че-люстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, войсковых частей 55745, 90600, 55751, филиала «Санаторий Пятигорский» ФБУ «Санаторно-курортный комплекс «Северокавказский» МО РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научном совещании «Гистологический анализ изменчивости и регенерации тканей»(СПб, 1997), III Международной конференции стран СНГ по функциональной нейроморфологии (СПб, 1997), научной конференции «Актуальные вопросы общей и военной патологической анатомии» (СПб, 1999), научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2004), Всеармейских научных конференциях «Актуальные проблемы авиационной и космической медицины» (СПб, 2003, 2008), Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (СПб, 2004), II Национальном Конгрессе «Интегративная медицина: основа новой социальной политики России» (СПб, 2005), IХ Всероссийском научном
Форуме «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (СПб, 2005), V Международной научно-практической конференции по стоматологии (Минск, 2006), II Международном стоматологическом форуме – 2006 (Минск, 2006), Всероссийском конгрессе ''Новые технологии в стоматологии'' (Ростов-на-Дону, 2007), X, ХI, XII Международных научно-практических конференциях «Экология и развитие общества» (СПб, 2007, 2008, 2009), Всероссийских научных конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2003, 2005, 2009), Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2000, 2004, 2005, 2007, 2009), на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (СПб, 2011), XXXI Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 2014), конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» (СПб, 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (СПб, 2007, 2009, 2014), на пленарных заседаниях научного общества стоматологов СПб и Ленинградской области (20.10.2009; 15.12.2009; 20.11.2012; 17.03.2015).
Публикации
По теме диссертации опубликовано более 120 научных работ, в том числе – 13 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2 монографии, 3 руководства для врачей-стоматологов, 2 лекции, 3 учебных пособия, а также методические рекомендации, утвержденные начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ. Получено 15 патентов РФ на изобретения и 3 патента на полезные модели, 2 диплома на научные открытия, внедрено 56 рационализаторских предложений. Изобретения отмечены серебряными (2003, 2007) и золотыми (2005, 2006) медалями Международного салона промышленной собственности «Архимед».
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором самостоятельно были обоснована актуальность темы диссертации, сформулированы цель и задачи исследования, проведен анализ доступной отечественной и зарубежной литературы, посвящённой решаемой проблеме, самостоятельно разработана программа исследования, организовано и проведено углубленное стоматологическое обследование военнослужащих, в том числе подвергающихся систематическому воздействию общей вибрации, осуществлено экспериментальное исследование, клинико-функциональное и клиническое исследование. Личный вклад автора составляет более 80%.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 281странице печатного текста и включает введение, 7 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 56 рисунками и 37 таблицами. Список литературы содержит 302 источника (231 отечественных и 71 зарубежных авторов).
Влияние вибрации на организм человека, и, в частности, на ткани полости рта
Жевательный аппарат человека является началом пищеварительного тракта и предназначен, прежде всего, для исполнения жизненно важных функций, связанных с питанием организма: откусывания, пережёвывания, смачивания пищи слюной и начала ферментативного на неё воздействия, формирования пищевого комка, проглатывания. Кроме того, органы и ткани жевательного аппарата принимают участие в исполнении функций дыхания, речи, а также, несомненно, защитной функции в тесном взаимодействии с другими системами организма.
К жевательному аппарату относят полость рта с содержащимися в ней зубами и языком, слюнные железы, жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав. Все эти органы имеют разное строение, но объединены выполнением указанных выше функций.
Полость рта подразделяют на два отдела: наружный, преддверие, ограничен щеками и губами и отделяется от собственно ротовой полости альвеолярными отростками, зубами и дёснами. Крыша собственно полости рта образована твёрдым и мягким нёбом, а дно – корнем языка и мышечной диафрагмой полости рта [28].
Полость рта сообщается через ротовое отверстие и нос с внешней средой, через глотку и пищевод – с полостью среднего уха, лёгкими, желудком. Очевидно, что она представляет собой уникальное для человеческого организма образование, которое одновременно сообщается как с окружающей внешней средой, так и с собственными внутренними средами организма, причём с помощью физиологических механизмов способно от них себя ограничить. Основная функция сообщения полости рта с внешней средой заключается в приёме и подготовке для внутренней среды пищи и жидкoсти, и, отчасти, в поступлении воздуха в дыхательные пути. Полoсть рта служит также для откусывания, пережёвывания, перемещения, пропитывания, начальной ферментативной обработки и последующего проглатывания пищи [74]. Зуб – орган, состоящий из твёрдых тканей (дентина, эмали, цемента) и пульпы. Пульпа зуба представляет собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, в которой располагаются сосуды и нервы, проникающие в зуб через верхушечное отверстие его корня и через дополнительные отверстия [99, 302].
Различают коронковую и корневую пульпу. Рыхлая соединительная ткань её построена из коллагеновых и ретикулярных волокон (эластические не обнаруживаются), основного аморфного вещества (гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты) и клеточных элементов: фибробластов, макрофагов, единичных лимфоцитов и плазматических клеток. Пульпа имеет развитую систему кровоснабжения. Через апикальное отверстие корня зуба в пульпу входят 2–3 артериолы диаметром от 50 до 150 мкм, в половине случаев имеются 1–2, реже 3–4 дополнительные мелкие веточки, входящие в пульпу через отверстия дельтовидных разветвлений канала зуба в области верхушки корня зуба. Имеются многочисленные анастомозы между артериями, а также артериоло-венулярные и венуло-венулярные соустья. Капилляры широкие, их диаметр доходит до 12–15 мкм. Ряд учёных-морфологов считает, что в пульпе имеются лимфатические капилляры и сосуды, другие отрицают их наличие, полагая, что отток лимфы осуществляется по межклеточным пространствам вокруг кровеносных сосудов или непосредственно в последние через поры в их стенках [101, 117, 160]. Зуб занимает определённое место в зубном ряду и принимает участие в механической обработке пищи. Зубы жёстко укреплены в ячейках верхней и нижней челюстей. Зубы человека относятся к гетеродонтной системе, состоящей из различных по строению и функции зубов, вместе с тем все они построены по одному плану, состоят из коронки, шейки и корня (корней). При откусывании и пережевывании пищи зубы вместе с челюстями функционируют как единое целое; поэтому их объединяют в единый зубочелюстной аппарат [99].
Л.Л. Колесников и соавт. (2007) считают, что зубы – часть жевательно-речевого аппарата, являющегося комплексом взаимодействующих и взаимосвязанных органов, осуществляющих функции жевания, дыхания, речи. В него включают твёрдую опору – лицевой скелет, височно-нижнечелюстной сустав; жевательные мышцы; органы, предназначенные для захватывания, продвижения пищи и формирования пищевого комка для глотания, а также звукоречевой аппарат: губы, щёки, нёбо, зубы, язык; органами раздробления и размельчения пищи являются зубы; для смягчения и ферментативной обработки пищи предназначены слюнные железы [7].
Дентин является твёрдой специальной тканью зуба, в которой отсутствуют клетки, в дентинных канальцах проходят лишь отростки одонтобластов, располагающихся в периферических отделах пульпы зуба. Основное вещество дентина включает в свой состав коллагеновые волокона и вещество, склеивающее их. Выделяют слои дентина: наружный (плащевой), и внутренний – околопульпарный. Между коллагеновыми волокнами откладываются минеральные соли, главным образом, фосфорнокислый кальций, углекислый кальций, соли магния, натрия и др. Внутренний слой пульпарного дентина не обызвествлён и называется предентином. Это место постоянного роста дентина. Эмаль образована эмалевыми призмами – тонкими удлиннёнными образованиями, прохоящими волнообразно через всю толщу эмали, а также межпризматическим веществом. Эмаль – самая твёрдая ткань организма человека, содержание в ней минеральных солей достигает 97% [43].
Цемент – это твёрдая ткань мезенхимального происхождения, покрывающая корень зуба снаружи. Выделяют две основные формы цемента – бесклеточный или первичный и клеточный (вторичный). Оба они состоят из кальцинированного межволоконного вещества и коллагеновых волокон. Первичный цемент формируется до прорезывания зуба, покрывает пришеечные две трети длины его корня и не содержит клеток. Вторичный цемент формируется после достижения зубом плоскости окклюзии, содержит клетки – цементоциты, располагающиеся в индивидуальных лакунах, которые сообщаются друг с другом через систему канальцев [253]. Локализуется клеточный цемент в области бифуркации (трифуркации) и верхушечной части корней зубов [24]. Коллагеновые волокна цемента составляют две группы: первая – шарпеевы волокна, представляющие собой прободающую цемент часть периодонтальной связки, вторая – волокна собственно цементного происхождения [293].
Шарпеевы волокна кальцинированы, минеральные кристаллы ориентированы параллельно ходу фибрилл, за исключением зоны шириной 10–50 мкм около цементо-дентинного соединения, где отмечается частичная минерализация [253].
Различают 5 основных подтипов цемента корня в зависимости от наличия в нём клеточного и волокнистого компонентов, а также функции. Бесклеточный безволокнистый цемент располагается только на поверхности эмали в форме языков или островков. Условием его формирования в ходе развития коронки зуба является контакт эмали и соединительной ткани, функция его неизвестна. Бесклеточный цемент инородных волокон слоем 20– 250 мкм располагается в пришеечной и средней третях корня зуба, включает в себя компактно расположенные (до 30 000 на мм2) проходящие вертикально пучки коллагеновых волокон диаметром 4 мкм (волокна Шарпея), которые переходят в периодонтальную связку и осуществляют связь корня зуба с костной тканью альвеолы. Функция – исключительно удержание зуба. Клеточный цемент собственных волокон является продуктом цементобластов собственного зубного мешочка, позже – периодонтальной связки, содержит цементоциты, не содержит шарпеевых волокон, коллагеновые волокна в его составе располагаются параллельно поверхности корня зуба, проходят циркулярно либо по спирали. Функции – восстановление и адаптация. Покрывает апикальные и межкорневые поверхности корня зуба, резорбтивные лакуны, щели переломов. Бесклеточный цемент собственных волокон также локализуется в апикальных и межкорневых областях, содержит коллагеновые собственные волокна, без клеток, несёт адаптационную функцию. Клеточный цемент смешанных волокон – это ткань, содержащая три последних перечисленных подтипа цемента. Цемент негомогенно минерализованный, частично пористый, толщиной от 100 до 600 мкм и более, покрывает апикальную треть корня и участки фуркации мнокорневых зубов. Функции его – адаптация и удержание зуба [146].
Материалы и методика эпидемиологического исследования
Профилактика вибрационных поражений организма заключается в соблюдении ПДУ вибрации и допустимых временных норм ее воздействия. Совершенно логично большинство авторов рекомендует при появлении первых признаков вибрационной болезни прекратить контакт с вибрацией, даже в случае хороших результатов лечения [149].
В период после контакта с вибрацией варианты протекания вибрационной болезни определяются ведущим клиническим синдромом, а также степенью его выраженности. Если в дальнейшем контакт с вибрацией не будет возобновлён, то при начальных и умеренных проявлениях вибрационной болезни прогноз считается благоприятным, при адекватной терапии зачастую происходит регресс симптомов заболевания в период от 5 до 10 лет. Представляется важным отмеченное прекращение прогрессирования заболевания при условии отсутствия контакта пациента с вибрацией [3].
Правильной организации труда придаётся важное значение в системе профилактики вибрационной болезни. Временные интервалы трудовой деятельности с генерирующими вибрацию инструментами необходимо строго ограничить и неустанно контролировать. Для предотвращения последствий действия на организм как локальной, так и общей вибрации работники обязаны использовать такие средства индивидуальной профилактики, как рукавицы либо перчатки. Целесообразны десятиминутные перерывы по исходу каждого часа труда; обязательны обеденный перерыв и два перерыва с целью выполнения комплекса производственной гимнастики, а также физиотерапевтических процедур (двадцать минут через два часа после начала работы и тридцать минут по истечении двух часов после обеденного перерыва). Длительность сеанса непрерывного контакта с вибрацией не должна быть более пятнадцати – двадцати минут, а общее время труда в условиях вибрации не может превышать две трети дневного рабочего времени. По завершении рабочего дня рекомендуется проведение физиотерапевтических процедур: душа, веерного либо душа Шарко, теплых ванн для верхних конечностей, массажа рук [14, 15, 105, 106].
В.Г. Артамонова (1968) рекомендовала для лечения вибрационной болезни нейротропные средства холинолитического действия в комбинации с нейроплегиками и фитотерапией (УФО "воротниковой зоны" и электрофорезом новокаина) [12]. Т.П. Асанова и соавторы (1983) применили комплекс лекарственных препаратов (тропафен, допегит, никошпан) в сочетании с ультразвуком [122].
По мнению Б.С. Науменко (1990), следует шире использовать немедикаментозные средства воздействия на организм, в том числе многоигольчатые аппликации, вакуум-массаж и облучение красным светом в комплексе с витаминами и спазмолитиками [149].
Важное место в лечении вибрационной болезни занимает рефлексотерапия [77, 92, 126, 186], патогенетическим методом лечения вибрационной патологии является гипербарическая оксигенация [104, 167]. Широко применяется санаторно-курортное лечение [15, 130, 152, 227]. С целью коррекции нарушений микроциркуляции у больных вибрационной болезнью Н.Н. Микляева (1987) применила теоникол [141]. Рекомендуется дифференцированный подход к назначению лечебных мероприятий, выбор их должен осуществляться в соответствии с формой и степенью выраженности вибрационной болезни. Начинать терапию необходимо на ранних стадиях заболевания. Ведущими принципами лечения выступают этиологический, патогенетический и симптоматический [14, 105, 106].
Следование этиологическому принципу выражается во временном либо постоянном исключении действия вибрации, а также прочих неблагоприятно влияющих на организм пациента профессиональных факторов труда (значительного физического напряжения конечностей, подъема и переноски тяжёлых грузов, переохлаждения, воздействия шума и др.), вне зависимости от степени развития вибрационной болезни. В случае вибрационной болезни, развившейся вследствие воздействия локальной вибрации, которая протекает с преобладанием клиники нейрососудистых расстройств, при возникновении болевого синдрома целесообразно совместное назначение ганглиоблокирующих средств, пахикарпина гидройодида или дифацила с небольшими дозами холинолитиков центрального действия (хлорпромазина, бенактизина) в сочетании с сосудорасширяющими средствами (никотиновой кислотой, дротаверином, прокаином). В случае вибрационной болезни с преобладающим поражением опорно-двигательного аппарата следует назначить сочетание средств ганглиоблокирующего, центрального холинолитического и седативного действия. Наиболее популярным веществом из группы ганглиолитиков является гексаметония бензосульфонат, который относится к средствам конкурентного типа, так как обладает сходством по структуре с ацетилхолином и предотвращает развитие возбуждения ганглионарных клеток. При выраженной стадии вибрационной болезни показано проведение сакроспинальных либо паравертебральных блокад в области сегментов С3 и D2 с использованием четвертьпроцентного раствора дифацила (не более сорока миллилитров), либо раствора прокаина той же концентрации (до 50 мл), возможно также применение четвертьпроцентого раствора лидокаина. В комплексной терапии астено невротического синдрома применяют назначение разнообразных седативных и общеукрепляющих препаратов, биогенных стимуляторов (алоэ, глутаминовой кислоты – по четверти грамма три раза в сутки в течение 1 месяца) [15].
В качестве общеукрепляющих препаратов целесообразно назначение 40% раствора глюкозы, раствора глюконата либо хлорида кальция, а также рекомендуют бром и кофеин в небольшой дозировке. Особо показана активная витаминотерапия, так как даже при начальной стадии вибрационной болезни зафиксированы нарушения витаминного баланса, преимущественно ввиду недостатка аскорбиновой кислоты и витаминов группы В, дефицит которых характерен для осенне-зимнего периода. Поэтому рекомендуется назначение ежедневных внутримышечных инъекций 5% раствора аскорбиновой кислоты по 1 мл (курсом из двадцати инъекций), 6% раствора тиамина гидрохлорида 1 раз в сутки также по 1 мл, курсом от 20 до 25 инъекций; раствора цианокобаламина в дозировке от 300 до 500 мкг внутримышечно через день курсом из десяти инъекций; 25% раствора пиридоксина по 1 мл, курсом из двадцати внутримышечных инъекций один раз в день [15].
Отмечены хорошие терапевтические результаты применения таких бальнеологических мероприятий, как сероводородные, радоновые, кислородные, термальные ванны при температуре не более 370С и продолжительности не свыше 10–15 минут. В комплексном лечении немаловажное значение имеют лечебная гимнастика, массаж верхних конечностей и воротниковой зоны и самомассаж, ежедневные гидропроцедуры, климатолечение, включающее аэротерапию, воздушные ванны, гелиотерапию). Обязательным компонентом комплексной терапии вибрационной патологии является также и назначение рационального диетического питания [15].
Изменения средних диаметров сосудов гемомикроциркуляторного русла жевательного аппарата крысы при систематическом воздействии общей вибрации и на фоне фармакологической коррекции
Изучение микропрепаратов тканей жевательного аппарата, подвергавшихся систематическому воздействию общей вибрациии животных с фармакокоррекцией позволило установить отличия в благоприятную сторону по сравнению с животными, не получавшими фармпрепаратов, особенно отчётливо выраженные у животных, получавших метапрот. Эти микропрепараты представлены на рисунках 5 – 16 в сравнении с микропрепаратами тканей жевательного аппарата интактных крыс и экспериментальных животных, не получавших фармакокоррекции.
Так, при изучении кровеносных сосудов околоушной железы можно видеть, что в отличие от наблюдающихся у интактной крысы капилляров с равномерными диаметрами (рисунок 5, а) и отмеченного при систематическом воздействии общей вибрации значительного расширения их диаметров и усиления сосудистого рисунка (рисунок 5, б), при систематическом воздействии общей вибрации на фоне фармакологической коррекции метапротом имеют место локальные расширения капилляров и усиление сосудистого рисунка (рисунок 5, в).
На микропрепаратах слизистой оболочки языка интактной крысы отчётливо видны сосуды гемомикроциркуляторного русла подслизистой основы, в том числе и капиллярные петли слизистой оболочки (рисунок 6, а). При систематическом воздействии общей вибрации отмечается резкое расширение и извилистость венозных сосудов подслизистой основы, расширение капилляров слизистой оболочки (рисунок 6, б). При систематическом воздействии общей вибрации на фоне фармакологической коррекции метапротом сохраняется умеренное расширение венозных сосудов подслизистой основы, но исчезает их извилистость, снижается интенсивность сосудистого рисунка (рисунок 6, в).
Кровеносные сосуды жевательной мышцы интактной крысы, выявленные с помощью транскапиллярной инъекции, представлены равномерными, прямолинейными просветами артерий и вен с малыми диаметрами анастомозов (рисунок 7, а), а при систематическом воздействии общей вибрации сменяются расширенными просветами венозных сосудов, резким усилением интенсивности сосудистого рисунка, извилистостью анастомозирующих сосудов (рисунок 7, б). При систематическом воздействии общей вибрации на фоне фармакологической коррекции метапротом сохраняется незначительная извилистость по ходу венозных сосудов и их анастомозов, умеренное усиление сосудистого рисунка (рисунок 7, в).
Гемомикроциркуляторное русло жевательной мышцы интактной крысы характеризуется равномерным зональным распределением микрососудов, равномерностью просветов микрососудов (рисунок 8, а), при систематическом воздействии общей вибрации появляется усиление сосудистого рисунка, расширение венулярного звена и капилляров, извилистость анастомозов микрососудов (рисунок 8, б); при систематическом воздействии общей вибрации на фоне фармакологической коррекции метапротом отмечается локальная извилистость капилляров и посткапилляров, расширение венул, умеренное усиление сосудистого рисунка (рисунок 8, в). Капиллярное русло жевательной мышцы интактной крысы характеризуется прямолинейными капиллярами, имеющими равномерные просветы (рисунок 9, а). При систематическом воздействии общей вибрации отмечается резкое усиление рисунка капиллярной сети, расширение и неравномерность просветов капилляров, выделение каналов предпочтительного кровотока (рисунок 9, б). При систематическом воздействии общей вибрации на фоне фармакологической коррекции метапротом зафиксировано умеренное усиление рисунка капиллярной сети, локальное расширение и извилистость капилляров в составе микрососудистой сети (рисунок 9, в).
В отличие от интактной крысы (рисунок 10, а, б), после систематического воздействия общей вибрации в гемомикроциркуляторном русле жевательной мышцы выявлены изменения архитектоники сосудов, а также резкое сужение прекапиллярных артериол, извилистость и расширение венулярного отдела капилляров и посткапиллярных венул (рисунок 11, а, б). При систематическом воздействии общей вибрации на фоне фармакологической коррекции метапротом капиллярное русло отличается равномерностью просветов, однако сохраняются локальная извилистость и расширение просветов венулярного отдела капилляров и посткапиллярных венул (рисунок 12, а, б).
Аналогичная картина выявлена при изучении кровеносных сосудов околоушной фасции. В микропрепаратах интактной крысы отчётливо дифференцируются все звенья сосудистого русла, имеющие характерную для фасции слюнной железы архитектонику и равномерные просветы капилляров (рисунок 13, а). При систематическом воздействии общей вибрации обращает на себя внимание значительное усиление сосудистого рисунка за счёт расширения капиллярного русла, венул и мелких вен (рисунок 13, б). При систематическом воздействии общей вибрации на фоне фармакологической коррекции метапротом сохраняется умеренное локальное усиление сосудистого рисунка и извилистость венозных сосудов (рисунок 13, в).
При исследовании гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) околоушной фасции интактной крысы отчётливо дифференцируются все звенья ГМЦР – артериолы, венулы, прекапиллярные артериолы, посткапиллярные венулы, капилляры, просветы отдельных сосудов равномерные (рисунок 14, а). При систематическом воздействии общей вибрации зафиксировано резкое расширение венул, посткапиллярных венул и капилляров, сужение прекапиллярных сфинктеров и прекапилляров (рис.14, б). При систематическом воздействии общей вибрации на фоне фармакологической коррекции метапротом сохраняется лишь незначительное расширение венул, гиперимпрегнация прекапиллярных артериол (рисунок 14, в). Подобная картина отмечена и в ходе изучения гемомикроциркуляторного русла околоушной железы крысы. У интактных животных отчётливо дифференцируютсявсе звенья гемомикроциркуляторного русла, капилляры имеют равномерные просветы, формируют ажурные сети (рисунок 15, а). При систематическом воздействии общей вибрации наблюдается отчётливое расширение капилляров и посткапиллярных венул, стаз крови, гиперимпрегнация в местах застоя крови (рисунок 15, б). При систематическом воздействии общей вибрации на фоне фармакологической коррекции метапротом изменения становятся менее выражеными, сохраняется лишь незначительное расширение посткапиллярных венул, отчётливая дифференцировка стенок капилляров (рисунок 15, в).
Гемомикроциркуляторное русло слизистой оболочки языка интактной крысы также характеризуется отчётливо дифференцирующимися артериолами, венулами и капиллярами, просветы сосудов равномерные (рисунок 16, а). При систематическом воздействии общей вибрации отмечается расширение венул и капилляров, гиперимпрегнация и локальные спазмы прекапиллярных артериол (рисунок 16, б). При систематическом воздействии общей вибрации на фоне фармкоррекции метапротом сохраняется умеренная извилистость и расширение капилляров (рисунок 16, в).
При воздействии общей вибрации в периодонтальной связке наблюдалось существенное расширение кровеносных капилляров, множественные обширные кровоизлияния. В пульпе зубов также отмечено выраженное расширение венулярного звена микроциркуляторного русла, кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация (рисунок 17).
Иммунологические показатели организма при хроническом воздействии вибрации и фармакологической коррекции в эксперименте .
Средний диаметр прекапиллярных артериол слизистой оболочки щеки (8,2±0,3 мкм) крыс после систематического воздействия общей вибрации существенно (p 0,05) меньше, чем у интактных крыс (14,2±0,2 мкм). Изменения прекапиллярных артериол жевательной мышцы (9,7±1,3 мкм) экспериментальных животных в сравнении с интактными (12,2±0,9 мкм) оказались статистически недостоверны (p 0,05).
Средние диаметры капилляров слизистой оболочки щеки (12,4±0,2 мкм, p 0,05) и жевательной мышцы (9,1±1,2 мкм, p 0,05) крыс, подвергшихся систематическому воздействию общей вибрации, достоверно отличались от аналогичных показателей у интактных крыс (6,8±0,1 мкм и 5,7±0,6 мкм соответственно) в большую сторону.
Изучение диаметров сосудов ГМЦР в группах животных с фармакокоррекцией позволило установить отличия в благоприятную сторону по сравнению с животными, не получавшими фармпрепаратов (рисунок 30, 31). Особенно отчётливо данные явления прослеживались у животных, получавших метапрот в сочетаниис амтизолом.
Полной нормализации диаметров микрососудов в органах и тканях жевательного аппарата не выявлено во всех экспериментальных группах, однако зафиксировано достоверное различие в меньшую сторону средних диаметров венул жевательной мышцы (рисунок 30) подвергавшихся систематическому воздействию вибрации крыс на фоне применения метапрота (58,2±3,2 мкм, p 0,05) и сочетания метапрота с амтизолом (48,4±5,2 мкм, p 0,05) по сравнению с животными, подвергавшимися воздействию вибрации без фармакокоррекции (88,7±4,2 мкм), как и среднего диаметра венул слизистой оболочки щеки при использовании метапрота (43,1±1,2 мкм, p 0,05), сочетания метапрота с амтизолом (40,5±1,8 мкм, p 0,05) и, в меньшей степени, амтизола (47,7±1,3 мкм, p 0,05) в сравнении с крысами, не получавшими фармпрепаратов (89,8±2,3 мкм). При этом достоверного изменения среднего диаметра венул жевательной мышцы под влиянием амтизола не выявлено.
Средние диаметры посткапиллярных венул слизистой оболочки щеки (26,1±0,2 мкм, p 0,05) и жевательной мышцы (31,1±0,8 мкм, p 0,05) экспериментальных животных, получавших метапрот в сравнении с крысами, не получавшими фармпрепаратов (49,40±0,8 мкм и 46,4±0,6 мкм соответственно) оказались существенно меньше, как и при использовании сочетания метапрота с амтизолом (24,2±0,4 мкм и 29,6±0,4 мкм соответственно, p 0,05). Уменьшение средних диаметров посткапиллярных венул слизистой оболочки щеки (27,1±0,5 мкм, p 0,05) и жевательной мышцы (44,3±0,8 мкм, p 0,05) крыс на фоне применения амтизола было менее выражено (p 0,05), чем в результате действия метапрота и его сочетания с амтизолом.
Установлено, что средние диаметры артериол жевательной мышцы (рисунок 31) крыс, подвергавшихся систематическому воздействию общей вибрации с фармакокоррекцией метапротом (22,5±1,9 мкм, p 0,05) и сочетанием метапрота с амтизолом (25,8±1,7 мкм, p 0,05) в сравнении с крысами, которым фармакокоррекция не проводилась (25,2±0,3 мкм) достоверно отличались в большую сторону, что свидетельствовало о меньшей выраженности спазма артериол в тканях жевательного аппарата этих животных. Не выявлено достоверных различий средних диаметров артериол жевательной мышцы у животных, получавших амтизол по сравнению с крысами, не получавшими фармпрепаратов, как средних диаметров артериол слизистой оболочки щеки во всех группах экспериментальных животных (p 0,05).
Средние диаметры прекапиллярных артериол слизистой оболочки щеки достоверно отличались от показателей контрольной группы (8,2 ±0,3 мкм) крыс при использовании амтизола (12,5±0,3 мкм, p 0,05) и амтизола с метапротом (10,6±0,4 мкм, p 0,05), а жевательной мышцы – только при использовании метапрота с амтизолом (11,8±0,4 мкм, p 0,05) в сравнении с контрольной группой (9,7±1,3 мкм).
В отношении капилляров жевательной мышцы достоверно зафиксирована эффективность метапрота (7,0±0,5 мкм в сравнении с 9,1±1,2 мкм, p 0,05), а средние диаметры капилляров слизистой оболочки щеки достоверно отличались от контрольной группы (12,4±0,2 мкм) при использовании амтизола (9,1±0,2 мкм, p 0,05), метапрота (8,60±0,1 мкм, p 0,05) и их сочетания (7,4±0,1 мкм, p 0,05).
Таким образом, анализ полученных результатов выявил наличие существенных статистически значимых различий в экспериментальных сериях по сравнению с интактными животными, а также в эксперименте при общей хронической вибрации на фоне ее фармакологической коррекции и без неё, более выраженные отличия отмечены при использовании метапрота и его сочетания с амтизолом.