Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
1.1. Имплантация как метод лечения 9
1.2. Осложнения дентальной имплантации. Способы предотвращения и устранения 12
1.3. Методы оценки функционального состояния кости и остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов .
1.4. Метод биоимпедансного анализа и его диагностические возможности 26
Глава 2 Материал и методы исследования 33
2.1. Общее и местное обследование пациентов перед имплантацией 33
2.2. Методика проведения предоперационной подготовки и обезболивания 43
2.3. Этапы и техника операции постановки дентальных имплантатов 43
2.4. Использованные имплантологические системы 50
2.5. Методика послеоперационного ведения пациентов и оценка эффективности операции дентальной имплантации 54
2.6. Методика биоимпедансной спектрометрии 57
2.7. Методика статистического анализа полученных результатов 63
Глава 3 Результаты собственных исследований 64
3.1. Виды клинической картины течения послеоперационого периода в ранние сроки при дентальной имплантации 64
3.2. Результаты клинических исследований дентальной имплантации при использовании разных имплантологических систем 78
3.3. Показатели биоимпедансного анализа у пациентовс разным видом клинической картины течения послеоперационного периода при дентальной имплантации на 1 этапе исследований 85
3.4. Показатели биоимпедансного анализа у пациентов с разным видом клинической картины течения послеоперационного периода при дентальной имплантации на 2 этапе исследований 94
Обсуждение и заключение 102
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Осложнения дентальной имплантации. Способы предотвращения и устранения
- Методы оценки функционального состояния кости и остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов
- Этапы и техника операции постановки дентальных имплантатов
- Показатели биоимпедансного анализа у пациентовс разным видом клинической картины течения послеоперационного периода при дентальной имплантации на 1 этапе исследований
Осложнения дентальной имплантации. Способы предотвращения и устранения
Метод основан на регистрации резонансных электромагнитных колебаний имплантата и окружающей кости при воздействии на них электромагнитного поля посредством намагниченного штифта. Резонансная частота, являясь мерой стабильности фиксации имплантата, рассчитывается на основе ответного сигнала. Чем выше частота, тем лучше степень остеоинтеграции имплантата. Результаты отображаются на дисплее аппарата в виде значения ISQ (Implant Stability Quotient) - Коэффициента Стабильности Имплантата (КСИ) - в диапазоне от 1 до 100 единиц. Чем выше значение, тем больше стабильность фиксации.
N.Meredith в 1997г. установил среднее значение первичной стабильности имплантатов, равные на верхней челюсти 58 и на нижней челюсти 66 единицам ISQ. Не было разницы в показателях ISQ у нижних имплантатов при измерениях в момент операции. В 3 и 6 месяцев установлено непрерывное увеличение стабильности имплантатов на верхней челюсти до выравнивания показателей ISQ с нижними имплантатами (соответственно 61 и 65 единиц).
На основании проведенной исследовательской работы L.Senerby, N.Meredith et al. (2002) дают рекомендации о возможности применения отсроченной или одномоментной методики имплантации в зависимости от показателей RFA. Они считают, что частотно-резонансный анализ может выявить падающую стабильность имплантатов в связи с перегрузкой, что позволяет принять меры к их лечению.
Таким образом, интеграция клинических данных пациента, математических параметров показателей рентгеновской компьютерной томографии, оценка моделей челюстей составляют основу виртуального образа операции. Именно такой подход может позволить определить правильный план хирургического лечения. Проведенный анализ данных литературы о применяемых диагностических методах свидетельствует о том, что они обладают широкими возможностями для оценки количества, плотности и конфигурации кости, а также степени остеоинтеграции установленных имплантатов. Тем не менее, ни один из этих методов не позволяет провести дооперационное определение биологического качества кости, которое позволило бы прогнозировать степень остеоинтеграции. В следующем разделе будет приведено описание метода, который потенциально обладает такими диагностическими возможностями, но до сих пор не применялся при дентальной имплантации.
Описанные в предыдущем разделе методы диагностики функционального состояния кости и остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов основаны на том, что используемые в этих методах физические факторы взаимодействуют с биологическими тканями, и регистрируемые показатели отражают состояние тканей. К примеру, при прохождении сквозь вещество рентгеновских лучей происходит их поглощение. Степень поглощения зависит не только от толщины вещества, но в большей степени от его химического состава. Чем больше атомный номер вещества, тем поглощение рентгеновских лучей больше. В костях, в которых преимущественно содержится кальций с атомным номером Z=20, поглощение гораздо больше, чем в мягких тканях, состоящих из водорода (Z=1), углерода (Z=6), азота (Z=7) и кислорода (Z=8). Поэтому «просвечивание» биологических тканей рентгеновскими лучами позволяет оценить структуру вещества на атомном уровне.
Каковы же особенности метода биоимпедансного анализа, определяющие его диагностические возможности? Этот метод основан на регистрации электрического тока, протекающего через биологические ткани под действием приложенного электрического напряжения. Электрический ток, представляющий собой направленное движение зарядов, осуществляется в биологических тканях за счет перемещения ионов. В межклеточной среде ионы перемещаются свободно, тогда как в клетках – только до границ клетки, до мембраны, приводя к поляризации, т.е. созданию скопления положительных и отрицательных зарядов по разные стороны мембраны. В физике явления свободного перемещения зарядов и поляризации хорошо изучены и описаны с математической точностью. Характеристикой свободного перемещения зарядов служит активное сопротивление, а поляризации – реактивное сопротивление. Чем больше сопротивление, тем труднее происходит перемещение зарядов. Комплексным показателем, который определяется совместно активным и реактивным сопротивлением, является импеданс (Николаев Д.В. и др., 2009).
При приложении переменного напряжения, т.е. напряжения с изменяющейся полярностью, возникает перемещение зарядов, меняющее свое направление в соответствии с полярностью приложенного напряжения. Изучение сопротивления биологических тканей переменному току показало, что если частота переменного напряжения не превышает 20-25 тысяч раз в секунду (килогерц, кГц), то реактивное сопротивление очень большое, и величина тока определяется свободой перемещения зарядов только в межклеточной среде. При увеличенном количестве жидкости в межклеточной среде (отек тканей), сопротивление сниженное. Поэтому по величине сопротивления при частоте до 20-25 кГц можно судить о количестве жидкости в межклеточной среде и тем самым выявлять воспалительные процессы.
При увеличении частоты реактивное сопротивление прогрессивно снижается. На эту зависимость реактивного сопротивления от частоты большое влияние оказывает функциональное состояние мембран клеток. Чем более они проницаемы для переменного тока, тем в меньшей степени реактивное сопротивление будет изменяться с изменением частоты.
Методы оценки функционального состояния кости и остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов
Пациенты наблюдались на кафедре стоматологии общей практики и обезболивания ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова и в клинике ООО «Дентекс». За период 2011-2013 гг. к нам обратились 224 пациента для лечения с использованием внутрикостных зубных имплантатов. В процессе работы особое внимание уделяли тщательному соблюдению протокола лечебных мероприятий как при предоперационном обследовании больного и проведении операции дентальной имплантации, так и в послеоперационном периоде.
Оценка здоровья пациентов при предоперационном обследовании проводилась нами по схеме, в которой учитывались физическое состояние, наличие сопутствующих болезней и их степени, лабораторные тесты, состояние зубочелюстной системы, а также результаты показателей местного обследования: клинического, рентгенологического и ортопедического. У отдельных больных проводили антропометрию с рентгеновской компьютерной томографией, комплексную лучевую диагностику. Лабораторное исследование включало общеклинический анализ крови, коагулограмму, исследование на наличие в крови антител к вирусам гепатита групп В и С, ВИЧ инфекции, возбудителю сифилиса, определение сахара крови, а также анализ мочи. Для оценки функционального состояния организма пациентам предлагали заполнить карту обследования, которую мы анализировали. В зависимости от наличия сопутствующих соматических заболеваний решали вопрос о дополнительных исследованиях и заключениях специалистов. Карта обследования пациента для оценки функционального состояния организма Перенесенные и имеющиеся заболевания (со слов пациента) Фамилия, имя, отчество Пол Рост Вес Возраст ношение к Обведите кружком свой ответ. Вопросы имеют непосредственное от состоянию вашей полости рта и определяют возможность имплантации, особенности подготовки к ней и ее проведения. 1. Имеете ли жалобы на состояние своего здоровья? да нет 2. Чем болели за последний год? 3. Когда проходили медицинский осмотр в последний раз?4. Находитесь ли сейчас под наблюдением врача? Если да, то по поводу чего? да нет 5. Поликлиника и врачи, у которых Вы наблюдаетесь 6. Были ли у Вас серьезные заболевания или операции? Если да, то какие? нет да 7. Госпитализировались ли Вы за последние 5 лет? Если да, то по поводу какого заболевания?8. Есть ли у Вас заболевания сердечно сосудистой системы: да нет нейроциркуляторная дистония; да нет гипертоническая болезнь; да нет инфаркт миокарда; да да нет нет нарушения сердечного ритма и проводимости; инфекционные болезни сердца; да нет пороки сердца; да нет нет операции на сердце да 9. Есть ли у Вас ревматические заболевания: ревматизм; да нет нет нет нет Укажите, какие лекарства Вы принимаете. Есть ли у Вас какие-либо заболевания или медицинские проблемы, которые не были упомянуты выше, и которые, как Вы полагаете, следует нам сообщить? При местном обследовании пациентов нами проводилось клиническое исследование с замерами высоты и ширины альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, определялась толщина слизистой оболочки, покрывающей костную ткань. Проводились и анализировались рентгенологические исследования: прицельные снимки, ортопантомограммы, другие панорамные рентгенограммы и оценивались модели челюстей в артикуляторе, особенности прикуса. В соответствии с показателями местного обследования планировалось лечение с использованием имплантатов в качестве опор зубных протезов. Согласно совместной консультации стоматолога-ортопеда определялись вид системы имплантата, количество конструкций, их величины и план ортопедического лечения.
Местное обследование дополнялось другими видами исследований, позволявших расширить возможности имплантации в более сложных клинических ситуациях.
Всем пациентам при диагностике нами в обязательном порядке проводилась цифровая ортопантомограмма (ЦОПГ) челюсти, которая осуществлялась на аппарате «Planmeca Proscan» (Финляндия) по методике Трутня В.П. (2009) с использованием накусного пластмассового валика. Регистрация оси изображения проводилась на специальную селеновую пленку с получением цифрового формата. Цифровая ортопантомограмма позволяла определить тип дефекта зубного ряда, высоту альвеолярного отростка челюсти, оценить состояние нижних отделов верхнечелюстной пазухи – пневматизацию, воздушность, наличие перегородок в ней, расположение нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия (Рис. 2).
У 56 пациентов дополнительно использовали рентгеновскую компьютерную томографию и у 43 пациентов - рентгеновскую компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию с моделированием зоны имплантологического интереса. Рентгеновская компьютерная томография позволяла получать точные изображения в трех измерениях, регистрируя объемные и математические данные о кости, определять топографию нижнечелюстных каналов и подбородочных отверстий и устанавливать расположение верхнечелюстных синусов, особенности, толщину и качество кости ее стенок.
Цифровая ортопантомограмма с результатами измерения: L – высота альвеолярного отростка верхней челюсти; W1 – протяженности зубного дефекта у основания; W2 – протяженности зубного дефекта по гребню; W3 – межальвеолярное расстояние.
Особое диагностическое значение компьютерная томография нами отмечена у беззубых пациентов. С ее помощью мы получали точную информацию о высоте, ширине и форме альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, точное определение наличной кости в щечно-язычной и губно-небной плоскостях. Также получали ориентиры адекватной окклюзионной плоскости и определяли места постановки имплантатов (рис. 3). Как исследователи, так и практики подчеркивают особое значение компьютерной томографии при лечении в сложных клинических ситуациях. Получение данных о размерах костной структуры в трех плоскостях позволяло нам выбирать наиболее адекватный вид имплантата и его размеры - диаметр и длину. Рис. 3. Компьютерная томография нижней челюсти, которая даёт возможность точно определить положение нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия при планировании дентальной имплантации.
Большие возможности компьютерная томография представила нам для определения особенностей строения кости. Если при обычной рентгенографии плотность кортикальной кости может исказить истинное строение губчатого вещества, то компьютерная томография дает более достоверную информацию. С ее помощью, в частности, неоднократно удавалось получать перед имплантацией точные данные о строении губчатого вещества, толщине кортикальной пластинки и дна верхнечелюстного синуса, точно определять ход канала нижней челюсти.
Рентгеновская компьютерная томография давала математические характеристики кости, в том числе, их показатели у важных анатомических образований: верхнечелюстной пазухи, канала нижней челюсти, подбородочного отверстия. Комплексное применение рентгеновской компьютерной томографии и магнито-резонансной томографии позволили вначале выделять контуры и математические параметры костных образований, затем - мягких тканей лица. В процессе анализа и редактирования полученных результатов создавалась трехмерная модель лица каждого больного. При помощи цветного и текстурного оформления определялись индивидуальные морфометрические особенности лица и его тканей, и предоставлялась возможность видеть их как наружно и послойно, так и изнутри. Для зубной имплантации дополнительно изучалось дно верхнечелюстной пазухи, носа, канал нижней челюсти, подбородочное отверстие, кортикальный и губчатый слои челюстных костей, особенности их строения (рис.4, 5).
Этапы и техника операции постановки дентальных имплантатов
Предоперационная подготовка заключалась в санации полости рта и седативной терапии в зависимости от психоэмоционального состояния пациента и объема операции. У всех пациентов большое значение мы придавали гигиеническим процедурам. Пациент назначался на операцию только после выполнения и соблюдения правил гигиены полости рта. За день до операции или в день ее проведения больным назначали антибиотики, прием внутрь гомеопатического препарата «Траумель С » в таблетках.
За час до операции пациенты должны были хорошо почистить зубы, удалить налет со спинки языка щеткой и зубной пастой, провести полоскание полости рта раствором хлоргексидина.
Для обезболивания использовали проводниковую и/или инфильтрационную анестезию 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200000, что позволяло обеспечивать адекватную анестезию при малом расходе анестетика в течение от 1 до 2-3 часов. Для пациентов, страдающих артериальной гипертонией, компенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, анестетиком выбора являлся 3% раствор мепивакаина без вазоконстриктора в количестве 1-3 карпул.
Классическим методом установления имплантатов винто-цилиндрической формы является операция, разработанная Brnemark PI. Для выбора каждого вида вмешательства и оперативного доступа мы создавали алгоритм с учетом размеров в трех плоскостях базальной кости, локализации, степени атрофии костной ткани челюсти, близости дна верхнечелюстной пазухи, расположения и расстояния до нижнечелюстного канала, его строения и архитектуры, а также окклюзионных взаимоотношений челюстей.
Подбирали линию разрезов соответственно размерам операционного поля, выбранного для постановки имплантатов, но при этом разрезы рассечения и откидывания лоскутов проводили так, чтобы был обеспечен хороший обзор кости. Это позволяло обеспечить полноценное кровоснабжение лоскутов и прилегающих тканей, адекватное зашивание тканей с надежным закрытием имплантатов и последующее благоприятное заживление раны.
При постановке одиночных имплантатов рассечение делали коротким, без отслаивания слизисто-надкостичных лоскутов. В отдельных случаях, если высота и ширина кости были достаточными, а ее атрофия незначительная, проводили иссечение или удаление мукотомом только небольшого фрагмента слизистой оболочки и надкостницы соответственно диаметру имплантата. Однако короткие рассечения проводили с учетом всех индивидуальных особенностей строения челюсти, ее рельефа и изгибов, т.к. чрезмерное увеличение разрезов не рекомендуется пожилым пациентам и больным с сердечно-сосудистой патологией (Ушаков А.И., 2002; Робустова Т.Г., 2003; Робустова Т.Г., Загорский В.А., 2014).
Для постановки нескольких имплантатов мы проводили разрез по альвеолярной дуге, несколько отступая от ее центра в вестибулярную или оральную сторону. Вестибулярное рассечение обеспечивает лучшее кровоснабжение, но при нем возможно уменьшение свода преддверия рта и формирование рубцов, что ухудшает условия для протезирования.
При отслаивании слизисто-надкостничного лоскута даже при незначительно атрофированной верхней челюсти в вестибулярную сторону мы учитывали прикрепляющиеся здесь мышцы и отсекали часть их пучков вместе с лоскутом. В этом случае также имели в виду, что слизистая оболочка и надкостница, покрывающие верхнюю челюсть с вестибулярной стороны, плотно сращены с костью. Поэтому отделяли их по всей длине во избежание разрывов ткани.
Хороший обзор операционного поля нам обеспечивало небное рассечение. Оно используется при постановке нескольких имплантатов. В переднем отделе верхней челюсти и на уровне премоляров слизистая оболочка и надкостница с небной стороны плотно сращены с костью, и при отслаивании ткани мало податливы, могут легко рваться, особенно вдоль небного шва.
При частичной адентии на верхней челюсти хороший доступ достигается трапециевидными рассечениями. Для постановки одного имплантата формировали языкообразный лоскут. Рассечение в виде «языка» не повреждает краевую десну соседних зубов, а перекрытие лоскутом альвеолярной дуги, обеспечивает плотное закрытие имплантата. В других случаях для увеличения основания трапециевидного лоскута разрез делали через десневой край зубов с вестибулярной и оральной сторон. Для лучшего обзора операционной раны производили дополнительные вертикальные рассечения к десневой борозде. При скелетировании кости надкостницу отслаивали максимально бережно отслоением слизисто-надкостничных лоскутов единым блоком.
На нижней челюсти при достаточной ширине кости и мало выраженных в ней атрофических процессах рассечение слизистой оболочки и надкостницы проводили в оральную сторону, а при умеренной атрофии кости разрез делали вестибулярнее. При беззубой нижней челюсти рассечение чаще всего делали по альвеолярному гребню, несколько отступая от ее центра в вестибулярную или оральную сторону. Эти рассечения при необходимости дополняли вертикальными разрезами слизистой оболочки и надкостницы в сторону десневой борозды. Такие дополнительные разрезы делали на уровне клыков или первого премоляра, или, соответственно, второго и третьего моляров с учетом зоны оперативного вмешательства. В подбородочном отделе нижней челюсти проводили дугообразный разрез преддверия полости рта. Слизистую оболочку и надкостницу рассекали горизонтально, не доходя до альвеолярного гребня и спускаясь с обеих сторон к десневой борозде. При признаках атрофии подбородочного отдела нижней челюсти и скошенном внутрь рельефе альвеолярной дуги рассечение и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута проводили в язычную сторону. Если атрофия была более выражена, то учитывали близкое прикрепление к альвеолярному гребню мощных подбородочно-язычных и подбородочно-подъязычных мышц.
В случае необходимости скелетирования нижней челюсти в области премоляров и первого моляра внимание фиксировали на локализации подбородочного отверстия и петли подбородочного нерва, учитывая разнообразие ее анатомии и расположения. В одних случаях она может находиться кпереди, в других - книзу, а при атрофии кости располагаться вдоль гребня альвеолярной дуги.
Остеотомию начинали после откидывания слизисто-надкостничного лоскута и повторного замера реальной высоты и ширины кости. При последующем планировании объемных зубных протезов обнаруженные неровности, выступы, острые края кости сглаживали при помощи боров и костных распаторов. На первых этапах работы также сглаживали альвеолярную дугу, чтобы площадка, куда будет ставиться имплантат, была шире его диаметра.
Способ создания костного ложа для имплантатов в форме зуба зависел от их типа и конструкции. При работе с костью особое внимание обращали на инструменты для создания ложа для имплантатов и последовательность действий их при остеотомии
Показатели биоимпедансного анализа у пациентовс разным видом клинической картины течения послеоперационного периода при дентальной имплантации на 1 этапе исследований
Таким образом, в работе были получены данные, свидетельствующие о незначительных различиях в результатах применения имплантологических систем«M IS» (Израиль) и «BICON» (США). Это позволяет в дальнейшем анализировать исследования по прогнозированию клинической картины течения послеоперационого периода в ранние сроки при дентальной имплантации с помощью метода биоимпедансного анализа, не разделяя их по использованной имплантологической системе.
Показатели биоимпедансного анализа у пациентов с разным видом клинической картины течения послеоперационного периода при дентальной имплантации на 1 этапе исследований После операции дентальной имплантации наблюдали три основных вида клинической картины течения послеоперационого периода в ранние сроки при дентальной имплантации в раннем послеоперационном периоде. Эти виды отражали разное течение послеоперационного периода, что оказывало влияние на качество остеоинтеграционных процессов. При первом виде в раннем послеоперационном периоде воспалительные явления были не выражены и соответствовали тяжести перенесённой операции. Заживление операционной раны проходило первичным натяжением, и весь срок адаптации имплантата протекал без клинических проявлений в мягких тканях и костной ткани челюсти. В этой группе пациентов остеоинтеграция наступала в полном объёме. Процессов резорбции костной ткани мы не наблюдали.
При втором виде клинически мы отмечали воспалительные явления небольшой выраженности в основном в пределах мягких тканей. При таком послеоперационном течении нередко наблюдали несостоятельность швов, что приводило к ситуации, когда операционная рана заживала вторичным натяжением с незначительными нарушениями остеоинтеграционных процессов, приводившими только к частичной резорбции костной ткани вокруг имплантата. При третьем виде клинической картины течения послеоперационого периода в ранние сроки при дентальной имплантации наблюдали выраженные воспалительные процессы как в мягких, так и в костной тканях в области операции. В этой группе пациентов отмечали клиническую и рентгенологическую несостоятельность и дезинтеграцию имплантата, образование костного дефекта вокруг имплантата, наличие воспалительного процесса в около имплантологических мягких тканей. Потеря костной ткани вокруг имплантата оценивалась как значительная, и имплантат удалялся.
Во всех случаях проведения операции дентальной имплантации старались обеспечить равные условия для остеоинтеграции имплантата. Эти условия включали в себя тщательный подбор пациентов с неотягощённым соматическим статусом и стоматологическим анамнезом заболевания, достаточный, бездефицитный объём костной ткани челюстей в области операции, а также одинаковую технику проведения операции с доскональным соблюдением протокола и этапов хирургического вмешательства, рекомендованными фирмой-производителем имплантатов. На основании этого было сделано предположение, что разные результаты, полученные в раннем послеоперационном периоде, могли быть связаны, в основном, с разным функциональным состоянием кости.
Для оценки функционального состояния кости в работе использовали метод биоимпедансного анализа, который позволяет по величине импеданса тканей на разных частотах оценить показатели функционального состояния тканей. На 1 этапе исследований использовали биоимпедансный анализатор АВС-01 с программой АВС01-0212, которая обеспечивает измерения импеданса и обработку данных на 6 частотах: 5, 20, 50, 100, 200 и 500 кГц. Были проведены биоимпедансные исследования у 73 пациентов перед проведением 88 операций дентальной имплантации, в ходе которых было установлено 113 дентальных имплантатов.
Результаты исследований, полученные перед проведением операций при изучении показателя, характеризующего гидратацию внеклеточной среды, представлены на рисунке 37. Видно, что из общего числа только в 2-х случаях значения показателя были в пределах нормы, и еще в одном – больше нормы, отражая повышенную гидратацию тканей. Тогда как в подавляющем числе случаев этот показатель был снижен, отражая дегидратацию внеклеточной среды, которая сопровождает атрофические процессы. Этот результат соответствует клиническим наблюдениям, свидетельствующим об атрофии тканей альвеолярных отростков при адентии.