Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 11
1.1. Эпидемиология наркомании в России 11
1.2.Дезоморфин. имическая руктура, механизм действия и основные эффекты 12
1.3. Воздействие дезоморфина на органы и системы 16
1.4.Клиническая картина и диагностика остеонекроза нижней челюсти, возникающего на фоне наркотической зависимости 18
1.5. Классификация и методы хирургического лечения остеонекроза нижней челюсти 21
І.б.Имплантаты на основе никелида титана, используемые при хирургическом лечении 26
1.6.1. Структура и свойства никелида титана 26
1.6.2. Биохимическая и биологическая совместимость 28
1.6.3. Токсикологическое влияние на ткани организма 29
Глава 2. Материалы и методы 32
2.1. Общая структура и характеристика этапов исследования 32
2.2. Общая характеристика больных 37
2.3. Лучевые методы исследования 38
2.4. ПЦР-исследование. Методика проведения 39
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Клиническое обследование пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости 43
3.2.Особенности лабораторно-инструментального обследования пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости 52
3.2.1 Оценка соматического статуса 52
3.2.2 Клинико-рентгенологическое обследование 58
3.2.3 ПЦР - исследование 69
3.3. Результаты хирургического лечения пациентов 74
3.3.1. Особенности предоперационной подготовки 74
3.3.2. Способ префабрикации 77
3.3.3. Осложнения в послеоперационном периоде 84
3.3.4 Отдалённые результаты хирургического лечения 87
Клинические случаи 99
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 121
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список использованных сокращений 140
Список литературы 141
- Классификация и методы хирургического лечения остеонекроза нижней челюсти
- Клиническое обследование пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости
- Способ префабрикации
- Клинические случаи
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы широкий масштаб приобрели незаконный оборот
наркотических средств и психотропных веществ, злоупотребление ими, самым
серьёзным образом сказывается на социально-психологической атмосфере в
обществе, отрицательно влияет на правопорядок, политику и стабильность
экономической системы страны (Н.А. Сирота, Ю.В. Мартынов, 2014). Обозначенная
проблема вызывает тревогу и озабоченность среди медицинских и социальных
работников (А.П. Сельцовский, С.В. Поляков, 2006). По данным отчётов
наркоконтроля МВД за 2014 год, 18 млн. людей имеют тот или иной опыт употребления наркотиков. Ежегодно наркотические средства начинают употреблять около 90 тыс. жителей РФ, 8 млн. человек употребляют наркотики регулярно из них 90% принимают наркотики посредством инъекций, смертность составляет порядка 70 тыс. человек в год (Федеральная служба государственной статистики, 2014). Необходимо сказать о том, что в последние годы отмечается тенденция к росту употребления синтетических наркотиков, особенно внутревенное употребление дезоморфина (Е.М. Басин, Ю.А. Медведев, 2013; Т.О. Нечаева, 2015).
Для этого наркотика характерно кустарное производство с использованием веществ, недорогих по стоимости и находящихся в свободной продаже в аптечной сети. Содержание ряда химических веществ, входящих в состав дезоморфина, оказывает выраженный токсический эффект на органы и ткани организма, часто приводит к развитию деформаций со стороны лицевого отдела черепа, и как следствие снижение качества жизни пациентов (Ю.А. Медведев, Е.М. Басин, 2012).
Употребление данного вида наркотика вызывает остеонекроз костей лицевого
черепа, который не поддаётся общепринятому алгоритму лечения гнойно-
воспалительных процессов, в том числе из-за наличия у пациентов отягощённого
анамнеза, различных форм иммунодефицита, антибиотикорезистентности
микроорганизмов, поддерживающих воспалительный процесс не только в челюсти, но и в окружающих тканях (Ю.А. Медведев, Е.М. Басин, 2012).
Остеонекрозы у лиц с зависимостью от дезоморфина и аналогичного по действию с ним наркотического средства - первитина, характеризуются вялым
течением, прогрессирующей деструкцией кости с многократной секвестрацией, образованием незаживающего дефекта после удаления зуба; рецессией десны и обнажением альвеолярных отростков, отсутствием тенденции к образованию и отторжению секвестров; отсутствием зон демаркации; усугублением состояния после некрэктомии и распространение поражения на визуально неизмененные участки, наличием оростом, свищевых ходов, патологических переломов, тотальные некрозы челюстей (А.А. Слетов, А.В. Жидовинов, 2016; А.Л. Иващенко, И.Н. Матрос-Таранец, 2009; Ю.М. Погосян, А.К. Акопян, 2012; Ю.М. Погосян, Л.Л. Гаспарян, 2013). Однако, постановка диагноза имеет ряд клинических трудностей, связанных с распознаванием остеонекрозов костей лицевого черепа: нечётко сформулированы принципы лечения; отсутствует единое мнение об объёме, тактике и сроках хирургического вмешательства (В.А. Маланчук, 2010; Р.З. Саберов, А.Ю. Дробышев, 2011).
Важной особенностью остеонекроза нижней челюсти на фоне наркотической зависимости является то, что архитектоника тканей нарушается вследствие хронического воспалительного процесса околочелюстных тканей, это приводит к сложностям при планировании хирургического лечения. В связи с этим представляется актуальным применение способа префабрикации с использованием сверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана, устанавливаемого одномоментно с резекцией нижней челюсти. В последнее время в литературе появляются работы связанные с применением сетчатого имплантата из никелида титана в различных хирургических специальностях, в том числе и в челюстно-лицевой хирургии (Г.Ц. Дамбаев, Е.Б. Тобольский, 2009; Д.Н. Корнилов, И.В. Попов, 2014; С.А. Радченко, В.И. Ручкин, 2010; С.Г. Штофин, М.Б. Щеголев, 2014). Однако способ префабрикации с анализом отдалённых результатов, до настоящего времени, не был использован у данной категории пациентов.
Все перечисленное подтверждает актуальность выбранного направления и определяет цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Применение сетчатых имплантатов из никелида титана для повышения эффективности хирургического лечения пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинических и рентгенологических проявлений
заболевания у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической
зависимости;
-
Оценить особенности микробного пейзажа у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости, до и после хирургического лечения, методом ПЦР-диагностики;
-
Разработать и внедрить в клиническую практику способ использования сверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана в качестве префабрикации при выполнении резекции нижней челюсти, у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости;
4. Определить показания и противопоказания к проведению способа с
использованием сверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана в
качестве префабрикации, при резекции нижней челюсти у пациентов с
остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости;
5. Провести анализ полученных результатов, определить причины возможных
послеоперационных осложнений, наметить пути их профилактики;
6. Разработать рекомендации и алгоритм, необходимые в процессе
предоперационной подготовки пациентов.
Научная новизна исследования
1. В результате проведённого исследования изучены клинические и
рентгенологические особенности заболевания, обоснована необходимость
комплексного подхода к диагностике остеонекроза нижней челюсти у пациентов с
наркотической зависимостью;
2. Проведено исследование микробного пейзажа у пациентов с остеонекрозом
нижней челюсти на фоне наркотической зависимости, методом ПЦР-диагностики в
динамике, описан количественный состав наиболее значимые виды
пародонтопатогенов, относительно гнойно-некротического процесса;
-
Впервые использован в практике способ префабрикации у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости, проведена оценка эффективности данного способа;
-
Определены показания и противопоказания к способу префабрикации, основанные на детальном изучении и многолетнем опыте применения сверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана;
5. Описаны основные черты соматического статуса, результаты
хирургического лечения и динамического, а так же осложнения послеоперационного
периода у больных с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической
зависимости;
6. Разработан алгоритм и рекомендации для ведения пациентов, необходимые
в процессе предоперационной подготовки, с учётом применения новых подходов в
диагностическом обследовании и хирургическом лечении.
Практическая значимость
На основе проведённого анализа стоматологического и соматического статуса
больных с остеонекрозом нижней челюсти на фоне приёма наркотических
препаратов, содержащих фосфор, выявлены характерные особенности клинического
течения и рентгенологической картины. Проведена работа по выявлению, анализу и
динамическому наблюдению наиболее значимых пародонтопатогенов,
обнаруженных у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической
зависимости. Отмечена регрессия пародонтопатогенов при проведении
целенаправленной антибиотикотерапии и хирургического лечения. Доказана
необходимость обязательного комплексного лечения пациентов с остеонекрозом
нижней челюсти, на фоне наркотической зависимости и динамического контроля,
для предупреждения возникновения рецидивов, а так же для подготовки к
следующему этапу хирургического лечения. Обоснована эффективность применения
у данной категории пациентов способа префабрикации – установки
сверхэластичного сетчатого имплантата. Способ префабрикации облегчает этап эндопротезирования, уменьшает риск травматизации околоушных слюнных желёз и
создаёт соединительно-тканный барьер в подбородочном отделе со стороны полости рта, что снижает риски прорезывания индивидуального эндопротеза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определение соматического статуса больных и использование полученных
данных для коррекции сопутствующей патологии обеспечит наиболее оптимальный
подход к ведению пациентов в предоперационном и послеоперационном периоде;
предложенный алгоритм комплексного диагностического обследования пациентов
позволяет проводить оперативное лечение в короткие сроки и сократить время
реабилитации;
2. Пациенты с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической
зависимости нуждаются в хирургическом лечении отличным от классических
способов, поскольку они не приемлемы для пациентов с таким видом патологии;
3. Способ префабрикации позволит избежать ряд осложнений в ходе
хирургического лечения у пациентов, с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркозависимости.
Личный вклад автора в исследование
Автором лично проведен поиск и анализ научной литературы по выполненной работе. Совместно с научным руководителем разработаны цель, задачи и дизайн исследования. Лично автором и совместно с научным руководителем проводилось оперативное лечение и ведение пациентов. Диссертантом самостоятельно выполнена статистическая обработка и интерпретация полученных результатов. Ведение медицинской документации самостоятельно проводилось автором. Так же автором проведена подготовка научных публикаций по теме научной работы, на научных конференциях доложены основные положения работы.
Апробация работы
Материалы и основные положения исследования доложены и подвергнуты обсуждению на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (25-26 ноября 2014 г., Санкт-Петербург), VIII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2014» (30 мая 2014 г., Москва), V Ежегодной Международной научно-практической конференции «Остеосинтез лицевого черепа –
2015» (21-22 октября 2015 г., Москва), IV Междисциплинарном конгрессе по
заболеваниям органов головы и шеи (25-27 мая 2016 г., Москва), Научной
конференции «Современное состояние и пути улучшения доступности и качества стоматологической помощи населению» (15-16 декабря 2016 г., Рязань).
Диссертация апробирована на заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол №7 от 8 декабря 2017 года.
Внедрение полученных результатов в практику
Результаты исследований внедрены в работу в отделения челюстно-лицевой хирургии ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), используются в материалах лекций и практических занятий на кафедре челюстно-лицевой хирургии ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Соответствие диссертации паспорту научной диссертации
Основные научные положения и выводы, описанные в диссертационной работе, соответствуют паспорту специальности 14.01.14 – «стоматология», а также области исследования согласно п.4 – изучение этиологии и патогенеза врожденных и приобретенных аномалий развития, дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Классификация и методы хирургического лечения остеонекроза нижней челюсти
В связи с отсутствием критериев проведения оперативного вмешательства у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости, кафедрой челюстно-лицевой хирурии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова предложена клинико-рентгенологическая классификация.
Медведевым Ю.А., Басиным .М. (2012) описана классификация, основанная на разделении нижней челюсти на квадранты. В соответствии с чем, авторами предложены варианты хирургического лечения остеонекроза нижней челюсти на фоне наркотической зависимости. Необходимо подчеркнуть, что в связи с необходимостью сохранения структур, образующих ВНЧС, на нижней челюсти каждый квадрант условно разделен на части. В данной классификации выделены площади поражения нижней челюсти (выраженные в процентах), в соответствии которыми рекомендовано проводить определенный вид оперативного вмешательства [10].
Г.П. Рузин, О.В. Ткаченко (2013) предложили классификацию, которая позволяет определить тактику хирургического вмешательства на челюстях в зависимости от локализации процесса, типа деструкции и объема поражения. Они доказали, что поражение костной ткани при остеонекрозе распространяется диффузно, без какой-либо границы, между здоровой и больной костью. В ряде случаев при проведении дополнительных методов исследования и последующих оперативных вмешательствах авторы отмечали, что процесс был локализован с образованием секвестральной капсулы и относительно четко обозначенными секвестрами на рентгенограммах [83]. Согласно классификации вторами выделены следующие формы деструкции костной ткани: секвестральная, литическая многоочаговая литическая. Тактика хирургического лечения больных зависит от формы деструкции [85].
Мнения авторов достаточно разноречивы и в отношении объема хирургического лечения остеонекроза: от паллиативных вмешательств на кости (удаление свободно лежащих секвестров), до радикальных операций (удаление фрагмента нежизнеспособной кости, либо полное удаление нижней челюсти) [43,50,84,98]. Ряд авторов предлагает при лечении таких больных радикальное оперативное вмешательство, заключающееся в обширной некрэктомии по визуально пределяемым границам здоровой ткани которая, должна быть жизнеспособной с функционирующей трофикой, то есть иметь нормальный цвет и легко кровоточить [30,53,86]. А так же существуют работы, в которых авторы отдают предпочтение щадящим методам хирургического лечения [66, 68].
Для успешного лечения данной группы пациентов одним из важных аспектов является отказ от употребления наркотиков. Так Морозова М.Н. с соавт. (2013) указывает на целесообразность проведения расширенных оперативных вмешательств только пациентам, осознавшим всю тяжесть заболевания и риск развития возможных осложнений, н главное - прикатившим употребление наркотиков [61]. Однако, известны исследования в которых описывается, что новые очаги остеонекроза и рецидивы заболевания возникали даже после проведения радикальных оперативных вмешательств, том числе о ипу расширенной некрэктомии и при сегментарных резекциях нижней челюсти до визуально здоровой кости. По данным литературных источников зона некроза кости выходила за пределы клинически и рентгенологически определяемых зон распространения патологического процесса. И вторы связывают это распространением очага, как в поперечном так и в продольном направлениях. Помимо быстрой деструкции костной ткани, реакция мягких тканей была замедленной и во многих случаях вялой. Также отмечалась значительная частота гиперплазии надкостницы с отложением массивных периостальных наслоений костного вещества [54]. В связи с этим, вопрос о наиболее оптимальном способе хирургического лечения при остеонекрозе нижней челюсти, на фоне приема наркотических препаратов, содержащих фосфор, остается в настоящее время не решенным.
Нестеров .А. (2015) сообщает об эффективности классической хирургической тактики: проведение оперативного лечения после появления зоны демаркации и формирования секвестров. Автор основывается на 6-летнем опыте лечения 84 пациентов с остеонекрозами челюстей, которым было выполнено в совокупности 205 оперативных вмешательств [66]. Нестеров А.А. (2013), отмечает эффективность при проведении локальной остеонекрэктомии и секвестрэктомии. По мнению автора это наиболее предпочтительная хирургическая тактика, так как тотальная или субтотальная резекции челюстей носят калечащий характер. Автор сообщает, что пациентам проводилось комплексное лечение направленное на образование секвестров. В 85 % случаев было выполнено поэтапное локальное удаление некротизированной костной ткани [68].
В свою очередь Маланчук В.А., Бродецкий И.С. (2013) приводят данные о проценте рецидива, встречавшегося при использовании классических методов хирургического лечения остеонекроза нижней челюсти у наркозависимых. По сообщению авторов процент рецидива составил при секвестрнекрэктомии нижней челюсти 32,6%, резекции нижней челюсти без сохранения целостности нижнего края тела нижней челюсти 34,8%, при секвестрэктомии процент рецидива составил 82,5% [54]. Авторы предложили способ резекции нижней челюсти с экзартикуляцией, при наличии поражений головки мыщелкового отростка, ветви и тела нижней челюсти внутриротовым доступом. Данным способом было прооперировано 40 больных. Авторы во всех случаях не наблюдали осложнений после операции. Основными преимуществами этого способа являются уменьшение объема кровопотери во время оперативного вмешательства, скорость выполнения, лучшее заживление послеоперационных ран, уменьшение риска возникновения слюнных свищей, сохранение кровоснабжения тканях надкостницы, что обеспечивает хорошие предпосылки для будущей трансплантации [51,52]. Существуют работы в которых при хирургическом лечении пациентов с оcтеонекрозом на фоне наркозависимости, одномоментно с резекцией используется реконструкция нижней челюсти. Так, в своем исследовании Морозова М.Н., Люперсольский М.Ю., Бояренцев СВ. (2013) использовали методики резекции нижней челюсти одномоментным эндопротезированием титановыми имплантами. Авторы сообщают о проведении активной аспирации экссудата из послеоперационной раны. В ходе всего периода лечения отсутствовали местные признаки воспаления, а ак же рецидивы. Отмечен удовлетворительный функциональный косметический результат. В свою очередь, авторы подчеркивают, что предлагаемый метод лечения эффективен у лиц, полностью отказавшихся от приема наркотических препаратов [60]. Авторами так же проведено комплексное, сравнительное исследование по изучению эффективности хирургических методов лечения остеонекроза челюстей. Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, степени тяжести поражения. В первой группе (16 человек) осуществляли общепринятое медикаментозное лечение (дезинтоксикационную, противовоспалительную и антибактериальную терапию), проводили секвестрэктомию удалением явно нежизнеспособных тканей с сохранением непрерывности челюсти. Во второй группе (13 человек) применяли устройства, позволяющие создать непрерывную низкодозированную аспирацию экссудата из кости и паравульнарных тканей (использовали трубчатый дренаж, проведенный через свищевой ход к патологическому очагу в кости, каппу в которую была вмонтированна дренажная трубка). На 4-6-е сутки после выполнения санационных операций практически у всех больных 1-й группы наблюдалась несостоятельность швов и возобновление гноетечения. Аспирационная система оказалась эффективной в большинстве случаев для верхней челюсти. Эффективность предлагаемой методики авторы решили доказать изучением концентрации полипептидов средней молекулярной массы в плазме крови - основного показателя эндогенной инфекции. При госпитализации данный маркер превышал показатели нормы в 2-3 раза. К 14-м суткам после проводимого лечения у пациентов 1-й группы достоверных изменений показателя не наблюдалось. Вместе с тем, у больных 2-й группы к 14-м суткам зафиксировано снижение концентрации молекул (в среднем на 30-40%).
Клиническое обследование пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости
В наше исследование было отобрано 80 пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне употребления наркотических препаратов, содержащих фосфор, среди которых мужчин - 67 (83,8%) и женщин - 13 (16,2%). Средний возраст на момент госпитализации составил 30,49±4,44 лет. У пациентов с остеонекротическим процессом в 78 (97,5%) случаях встречалось одностороннее поражение ветви и тела нижней челюсти, однако в 2 (2,5%) наблюдениях поражение нижней челюсти было тотальное.
При первичной госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в большинстве случаев (78%) направляющим был диагноз «Остеонекроз нижней челюсти», в 16% по месту жительства установлен диагноз «Остеомиелит нижней челюсти», а в 6% случаев пациенты обращались в клинику самостоятельно без направляющего диагноза.
Учитывая специфичность данного заболевания для подтверждения диагноза предпочтительнее проведение компьютерной томографии нижней челюсти, однако принимая о внимание социальный статус пациентов, дороговизну исследования и невозможность проведения его по месту жительства, большое значение приобретают анамнестические данные и результаты объективного осмотра. Таким образом, при обработке медицинской документации установлено, что все пациенты предъявляли жалобы на наличие болевого синдрома различной интенсивности при открывании рта, обнаженных участков костной ткани и наличие гнойного отделяемого в полости рта (рис. 5 а, б). Все симптомы возникали в результате длительно незаживающих лунок после удаления зубов на нижней челюсти самопроизвольно (13%) или на приеме у стоматолога (87%) (рис. 5 в, 6). При объективном осмотре у всех пациентов отмечено ограничение открывания рта до 2 см, в 13 (16,3%) наблюдениях - обнажение участков костной ткани нижней челюсти со стороны кожных покровов, у 54 (67,5%) пациентов наличие функционирующего свищевого хода (рис. 7), у 8 (10%) нефункционирующего свищевого хода (рис. 8), его отсутствие отмечено у 18 (22,5%) пациентов и в 62 (77,5%) случаях определялся безболезненный инфильтрат. Деформация нижней челюсти в виде ее утолщения отмечалась у 68 (85%) пациентов. При вовлечении в остеонекротический процесс канала нижнечелюстного нерва в 78,7% случаев наблюдалась парестезия кожи подбородка, нижней губы, а так же нижних отделов щеки на стороне поражения.
При сборе анамнеза выяснено, что все пациенты употребляли синтетический наркотический препарат - дезоморфин, обладающий токсическим действием на органы и системы организма. В го остав входят кодеин-содержащий препарат, красный фосфор, йод, щелочь (чаще бытовая сода), концентрированная соляная кислота, моющее редствоо «крот» и бензин. Приготовленный раствор вводился внутривенно, без соблюдения правил асептики в антисанитарных условиях. Период потребления дезоморфина составил 2,59±1,27 лет. Учитывая токсичность дезоморфина, различную длительность его употребления среди наркозависимых и обширную площадь поражения нижней челюсти остеонекротическим процессом нами принято решение о выявлении возможной зависимости между этими показателями. Однако по результатам проведенного анализа мы не обнаружили зависимости между длительностью употребления дезоморфина и плщадью поражения костной ткани нижней челюсти (р 0,05), (табл. 5).
Важной характерной особенностью больных наркоманией является позднее обращение за медицинской помощью, несмотря на быстрое прогрессирование гнойно-некротического процесса не только челюстно-лицевой области, но и других локализаций. Из общего числа пациентов, включенных в исследование, после удаления зубов по месту жительства (самопроизвольного или в условиях медицинского учреждения) в 44 (55%) случаях проводились различные по объему хирургические вмешательства на челюстно-лицевой области (табл. 6).
Положительной динамики и выздоровления пациентов в результате проведения вышеперечисленных хирургических вмешательств достигнуто не было (рис. 8 а ). Наоборот, о тмечалось ухудшение к линической картины заболевания в виде увеличения размеров ранее имеющихся обнаженных участков остеонекроза как в полости рта, так и со стороны кожных покровов, увеличения количества гнойного отделяемого, возникновения свищевых ходов, ограничение открывания рта.
При сравнении клинических проявлений среди пациентов после хирургического лечения щадящего характера в медицинских учреждениях по месту жительства пациентов, не получавших хирургического лечения, выявлены статистически значимые различия (р 0,05); случае отсутствия хирургического вмешательства, этих больных реже наблюдались: функционирующий свищевой ход, не функционирующий свищевой ход и костная ткань со стороны кожных покровов (табл. 7, 8).
По результатам проведенного клинического обследования выявлено, что наибольшее число пациентов (55%) обращалось в нашу клинику с запущенным остеонекротическим процессом, локализованным во фронтальном и дистальных отделах нижней челюсти, характерными клиническими признаками, которого являлись обширные участки обнажения костной ткани, обильное гнойное отделяемое и безболезненные инфильтраты. Проведение хирургического лечения щадящего характера в медицинских учреждениях п месту жительства не приводило к улучшению или выздоровлению, напротив вызывало увеличение тяжести состояния пациента и расширение зон остеонекроза (р 0,05).
Способ префабрикации
Способ префабрикации с последующей его оценкой в динамике, использовался нами впервые у данной категории пациентов. Данный метод имеет ряд преимуществ: возможность проведения в условиях инфицированной раны, а также он является анатомо-топографическим ориентиром при проведении эндопротезирования нижней челюсти, тем самым облегчая работу хирурга. Противопоказанием к применению данного способа является продолжение употребления пациентом наркотических препаратов. По объему оперативного вмешательства все пациенты (n=80) распределены следующим образом: удаление нижней челюсти - 2,5%; экзартикуляция с резекцией нижней челюсти - 97,5% (табл. 13). Средний возраст составил 30,49±4,44. В исследовании преобладали мужчины 87,8%, женщин - 16,2%. В связи с тем, что метод префабрикации мы не использовали у наркозависимых до 2009 года, возникла необходимость разделить пациентов на группы.
I группа исследования включала 63 (78,8%) пациента, которым применялся способ префабрикации. Распределение по полу составляло: 55 мужчин (87,3%) и 8 женщин (12,7%).
II группа исследования включала 17 пациентов, которым не проводилось префабрикация. Распределение о олу составляло: мужчины 12 (70,6%), женщины 5 (29,4%).
Всем пациентам хирургическое лечение было проведено в плановом порядке, в условиях общей анестезии. Основные требования, предъявляемые к хирургическому доступу, выполняемому при остеонекрозе нижней челюсти на фоне наркотической зависимости, были следующими: максимальная атравматичность, то есть сохранение анатомических структур, оптимальный обзор и достижение удовлетворительного эстетического результата.
Методика выполнения оперативного вмешательства на нижней челюсти у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне употребления наркотических препаратов, содержащих фосфор. Способ префабрикации Основные этапы хирургического лечения пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости (способ префабрикации) представлены на рисунке 21.
В ходе операции нами выполнялся разрез в подчелюстной (при удалении нижней челюсти в подчелюстных) и подподбородочной областях, отступя 2 см от края нижней челюсти (рис. 22).
Со стороны полости рта разрез слизистой оболочки, отступив на 4-5 мм от зубодесневого края, проводился от ретромалярной области пораженной стороны до уровня предполагаемой резекции. Мы не использовали внутриротовой доступ так к читаем, то его применение не обосновано при обширных остеонекротических поражениях нижней челюсти, поскольку не возможна достаточная визуализация операционной раны, что влечет за собой снижение качества хирургической санации операционной раны в отношении костных секвестров, замурованных в парачелюстных тканях. Далее скальпелем рассекали кожу, подкожно-жировую клетчатку, m.platyzma, отсекали m.masseter. Проводилось cкелетирование нижней челюсти. При помощи распатора выделяли патологически измененные участки нижней челюсти или всю нижнюю челюсть (рис. 23). При экзартикуляции производили отсечение сухожилия височной мышцы от места ее прикрепления. При необходимости проводилась хирургическая санация полости рта. Следующий этап, заключался в удалении пораженного фрагмента нижней челюсти, либо всей нижней челюсти. Уровень планируемой резекции интраоперационно определялся наличием кровоточивости кости нижней челюсти.
После удаления патологически измененных фрагментов нижней челюсти осуществляли некрэктомию и иссечение свищевых ходов. Оставление в ране нежизнеспособных костных фрагментов нижней челюсти могло привести к рецидивам воспаления и пролонгированию заболевания (рис. 24).
Рану прмывали растворами антисептиков – раствором 3% перекиси водорода 0,02% раствором одного хлоргексидина. Иссеченные ткани отправляли на морфологическое исследование. Следующим этапом операции была префабрикация. Необходимым требованием перед установкой в ложе имплантата являлось его предварительная подготовка: края имплантата должны фиксироваться нитями Vicryl 5/0 в узел, длина имплантата моделировалась в соответствии с длиной дефекта. Далее сетчатый имплантат устанавливался на место удаленного участка кости нижней челюсти в подготовленное ложе. При экзартикуляции имплантат устанавливался т уровня резекции о уровня удаленного мыщелкового отростка (суставной ямки) (рис. 25). При удалении нижней челюсти установка етчатого имплантата из никелида титана производилась т суставной ямки одной стороны о суставной ямки противоположной стороны.
При необходимости для надежной фиксации имплантата к мягким тканям возможно наложение узловых или п-образных швов. Проводился тщательный гемостаз. Выполнялось двухрядное ушивание слизистой, а затем послойное ушивание операционной раны со стороны кожи. Установка дренажей. Накладывалась асептическая повязка.
В ходе операции пациентам проводилась парентеральное введение антибактериального препарата пефлоксацина до 800 мг, а так же ифузионная терапия. На 1-е сутки после операции выполнялась перевязка с растворами антисептиков и 1 раз в сутки (по необходимости больше) на протяжении всего периода госпитализации. Снятие швов проводилось на 14 сутки после операции.
Использованный нами способ позволяет создать топографо-анатомический проводник в околоушно-жевательной области, о которому дальнейшем проводилось эндопротезирование нижней челюсти при помощи реконструктивных пластин или индивидуального эндопротеза. Мы пришли к выводу что, данная тактика применима у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости даже в условиях инфицированной раны. Способ префабрикации дает возможность одготовить пациента к последующим этапам хирургического лечения (эндопротезирование нижней челюсти) с минимальным риском послеоперационных осложнений воспалительного характера, что способствует удовлетворительному эстетическому и функциональному результатам лечения.
Клинические случаи
Клинический пример №1
Пациент Н., 1979 г.р. (и/б №49719), обратился в отделение челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на постоянные боли в области нижней челюсти, наличие в полости рта подвижного оголенного костного частка нижней челюсти, наличие свищевых ходов и гнойного отделяемого из них, неприятный запах.
Из анамнеза: со слов больного употреблял синтетический наркотический препарат - дезоморфин с 2010 по 2012 гг. В 2011 г. после удаления зуба на нижней челюсти, отметил появление припухлости в поднижнечелюстной области справа, через 2 месяца присоединились боли и оголение костной ткани нижней челюсти справа в полости рта, появилось гнойное отделяемое. Неоднократно обращался за медицинской помощью ГКБ г. Калуги, где проводилось консервативное лечение. Положительной динамики больной не отмечал, в связи с этим был направлен в клинику челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Внешний осмотр пациента на момент поступления: конфигурация лица изменена за счет наличия инфильтрации мягких тканей поднижнечелюстной области справа, подбородочной области. Кожные покровы гиперемированы в правой поднижнечелюстной и подбородочной области. В поднижнечелюстной области справа имеются два свищевых хода с умеренным количеством гнойного отделяемого (рис. 36 а, б, ). Симптом Венсана положительный права. Открывание рта ограничено до 1 см, резко болезненно. Глотание свободное, безболезненное.
Со стороны полости рта: в полости рта отмечается наличие тугоподвижного фрагмента тела нижней челюсти в дистальном отделе справа, темно-песочного цвета, гнойное отделяемое и ихорозный запах. Слизистая отечна, гиперемирована, увлажнена мутной слюной (рис. 37 г). Язык - влажный, обложен белым налетом.
При проведении КТ костей лицевого черепа отмечено наличие множественных секвестров в области тела и ветви нижней челюсти справа, выраженная периостальная реакция, утолщение тела и ветви нижней челюсти за счет массивной секвестрации и периостальной реакции (рис. 37 а, б, в).
На основании клинических, рентгенологических и данных анамнеза, пациенту установлен диагноз: токсический фосфорный остеонекроз нижней челюсти.
Учитывая анамнез пациента, а именно: употребление в течении нескольких лет наркотического препарата, содержащего фосфор (дезоморфин), проводимое ранее безуспешное лечение и распространенный патологический процесс с вовлечением ветви и мыщелкового отростка, рекомендовано проведение оперативного вмешательства в объеме резекция нижней челюсти с экзартикуляцией справа, установка сверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана (способ префабрикации) (рис. 38, 39, 40, 41, 42).
Клинический пример №2
Пациент Т., 1976 г.р. (и/б №56719), обратился в отделение челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на постоянные боли в области нижней челюсти, наличие в полости рта оголенного костного участка нижней челюсти и гнойного отделяемого.
Из анамнеза: со слов больного употреблял синтетический наркотический препарат - дезоморфин, с 2008 по 2010 гг. В 2010 г. после удаления нескольких зубов на нижней челюсти, отметил появление припухлости в поднижнечелюстной области справа и слева, через 1,5 месяца присоединились боли и оголение костной ткани нижней челюсти справа и слева в полости рта, появилось гнойное отделяемое. Неоднократно обращался за медицинской помощью в ГКБ г. Рязань, где проводилось консервативное лечение. Положительной динамики больной не отмечал, в связи с этим был направлен в клинику челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Внешний осмотр пациента на момент поступления: конфигурация лица изменена за счет наличия инфильтрации мягких тканей поднижнечелюстных областей справа и слева, подбородочной области. Кожные покровы незначительно гиперемированы в правой и левой поднижнечелюстных областях. В поднижнечелюстной области справа и слева имеются свищевые ходы с обильным количеством гнойного отделяемого (2 справа и 1 слева). Симптом Венсана положительный больше слева. Открывание рта ограничено до 1 см, резко болезненно. Глотание свободное, безболезненное (48 а, б, в).
Со стороны полости рта: в полости рта отмечается наличие обнаженного участка костной кани нижней челюсти, темно-песочного цвета от зуба 3.5 о ретромалярной области слева, ихорозный запах, гнойное отделяемое. Слизистая отечна, гиперемирована, увлажнена мутной слюной. Язык - влажный, обложен (рис. 48 г).
Установлен диагноз: токсический фосфорный остеонекроз нижней челюсти. Учитывая анамнез пациента, а именно: употребление в течение нескольких лет наркотического препарата, содержащего фосфор (дезоморфин), проводимое ранее безуспешное лечение и распространенный патологический процесс с вовлечением обеих ветвей и тела нижней челюсти, рекомендовано проведение 114 оперативного вмешательства в объеме удаление нижней челюсти. Хирургическое лечение проводилось с применением способа префабрикации (рис. 50, 51, 52).
Пациенту Т., 1976 г.р., проведено хирургическое лечение в 2013 году. Больной входил в Iа подгруппу и находился под динамическим наблюдением в течение трех лет. Все это время пациент чувствововал себя удовлетворительно, жалоб не предъявлял, клинические (рис. 54) и рентгенологические (рис. 53 а, б) признаки остеонекроза отсутствовали. Отдаленные результаты хирургического лечения представлены на рисунках 55 а, б, г и 56 а, б, г.