Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сущность и законодательное регулирование страхования профессиональной ответственности врачей. Обзор литературы 18
1.1. Виды страхования гражданской ответственности, основные понятия и законодательное регулирование страхования профессиональной ответственности врачей 18
1.2. Определение предпосылок и оснований страхования профессиональной ответственности врачей РФ 25
1.3. Роль страхования профессиональной ответственности в развитии национального страхового рынка 37
1.4. Обзор практики страхования профессиональной ответственности врачей в зарубежных странах .41
1.5. Анализ гражданско-правовых отношений при оказании стоматологической помощи и понятие профессиональных рисков .44
Глава 2. Материал и методы исследования результаты собственных исследований. 59
Глава 3. Разработка методологии проведения клинических оценок качества оказания медицинской помощи в стоматологии 70
3.1. Методики оценок .70
3.2. Анализ клинических оценок, применяемых при ведении и оценке медицинских карт стоматологических больных .79
3.3. Анализ клинических оценок, применяемых при проведении стоматологических экспертиз 96
Глава 4. Анализ нарушений при оказании стоматологической помощи и профессиональных рисков врачей стоматологов 121
4.1.Анализ нарушений при оказании стоматологической помощи и её неблагоприятных исходов .122
4.2. Анализ профессиональных рисков врачей-стоматологов, связанных с выплатами по решению суда .162
Глава 5. Модели страхования профессиональной ответственности врачей-стоматологов 187
5.1. Анализ практики и существующей модели страхования профессиональной ответственности врачей-стоматологов 187
5.2. Разработка модели страхования профессиональной ответственности врачей-стоматологов 207
Глава 6. Разработка и апробация методологии клинической оценки качества медицинской услуги 220
6.1. Использование теории нечеткого множества при формировании алгоритма оценки .220
6.2. Методология клинической оценки качества медицинской услуги по изготовлению металлокерамической коронки зуба 230
Заключение 275
Выводы .300
Практические рекомендации .304
Список сокращений и условных обозначений 307
Список литературы 308
Приложения .343
- Виды страхования гражданской ответственности, основные понятия и законодательное регулирование страхования профессиональной ответственности врачей
- Анализ клинических оценок, применяемых при проведении стоматологических экспертиз
- Анализ профессиональных рисков врачей-стоматологов, связанных с выплатами по решению суда
- Методология клинической оценки качества медицинской услуги по изготовлению металлокерамической коронки зуба
Виды страхования гражданской ответственности, основные понятия и законодательное регулирование страхования профессиональной ответственности врачей
Страхование весьма старая категория общественных отношений, сложившаяся много веков назад, когда общины земледельцев формировали запасы путем сбора подушевых взносов в виде натуральных продуктов (зерна, семян) и тем самым могли поддерживать отдельных членов общины в случае несчастья или болезни. Основой страхования всегда были риски, риски производства, риски транспортировки, военные риски и т.д. Развитие страхования ответственности исследователи, связывают с техногенным развитием цивилизации и увеличением рисков причинения вреда, неподконтрольных человеку, а также возникновением понятий «источников повышенной опасности», «безвиновного причинения вреда» и т.д. [20, 240]. В современных условиях страхование – универсальное средство защиты собственности, доходов, интересов [6, 131, 183, 190, 211].
В станах Западной Европы страхование ответственности появилось в XIX веке. В XX веке в Германии, Франции, Англии, США уже практиковалось несколько десятков видов страхования ответственности производителей и служащих, в то время как в России в 20-30-х годах страхование ответственности практически отсутствовало как отрасль, имеющиеся виды относились к имущественной отрасли страхования. Только с начала 90-х годов XX века в нашей стране стало развиваться данное направление страхования.
Гражданский кодекс Российской Федерации (далее ГК РФ), ст. 927 и 929 определяет разделение отраслей страхования на 2 вида: имущественное и личное. По договору имущественного страхования наряду с рисками повреждения имущества и ущерба от предпринимательской деятельности может быть застрахован риск гражданской ответственности. Следует отметить, что закон от 27.1.1992 № 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации” (с изменениями и дополнениями) (далее ФЗ № 4015-1), ст.4 утверждает три отрасли страхования: 1) личное страхование; 2) имущественное страхование; 3) страхование ответственности. Т.е. страхование ответственности выделяется в отдельную отрасль. П.6 ст.4 ФЗ № 4015-1 содержит информацию об объектах страхования гражданской ответственности, которым могут быть имущественные интересы, связанные с риском наступления ответственности за причинение вреда жизни и здоровью и за нарушение договора.
Андреева Е.В. так определяет отличие трех видов страхования: «при имущественном страховании страхуется собственность на определенную сумму, личное страхование – это страхование суммы, а страхование ответственности – это страхование ущерба» [11]. Таким образом, страхование ответственности – это отдельная, причем весьма бурно развивающаяся в последнее время, сфера страховой деятельности. По условиям лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации к блоку страхования ответственности относятся 23 вида (ст.32.9 ФЗ № 4015-1), в том числе страхование ответственности за неисполнение обязательств и страхование профессиональной ответственности.
Страхование профессиональной ответственности (СПО) можно классифицировать по двум признакам [61, 209]: по форме заключения договора: обязательное и добровольное; по объекту страхования (по видам профессиональной деятельности, которые страхуются).
Несомненно, по международной классификации и в соответствии с существующими классификациями по видам страховой деятельности СПО относится к страхованию гражданской ответственности, но чаще всего выделяется в отдельный вид страхования. Это положение связано с присущими для СПО существенными отличиями в формировании понятий «риска», «страхового события», способов урегулирования претензий, определенного андеррайтинга (отбора рисков, классификации степени риска с точки зрения принятия их на страхование) и т.д. [240, 263]. В настоящее время обязательно страхуют профессиональную ответственность: нотариусы, субъекты оценочной деятельности, арбитражные управляющие, таможенные брокеры, аудиторы, строители, владельцы складских хозяйств, на которых оказываются услуги временного хранения.
СПО связано с рисками профессиональной деятельности и возможностью предъявления имущественных претензий к физическому или юридическому лицу (врачу или медицинской организации), которые вызваны исполнением ими своих профессиональных обязанностей, т.е. оказанием медицинской стоматологической помощи (СП). Претензии могут быть обусловлены дефектами СП, халатностью медицинского персонала, врачебными ошибками и т.д., но рассмотрением и удовлетворением претензий занимается страховщик [42, 69, 131]. Таким образом, основное назначение СПО – страховая защита врачей и медицинского персонала против юридических претензий со стороны пациента или его представителей [56, 119, 143, 212, 268].
Основным объектом СПО являются имущественные интересы страхователя (частнопрактикующего врача, медицинской организации), связанные с ответственностью за причинение вреда третьему лицу (пациенту), причиненного в результате ошибки или дефекта оказания СП, т.е. при исполнении своих должностных обязанностей. Договор СПО врачей заключается в пользу третьих лиц (пациентов). Ущерб, нанесенный страхователем, будет возмещать страховщик согласно договору СПО.
Законодательную основу СПО в РФ составляют:
- "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 03.08.2018) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2019) в части регулирования отношений по заключению и исполнению договоров страхования.
- "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)" от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 29.07.2018) (с изм. и доп., вступ. в силу с 30.12.2018), глава 59 -обязательства вследствие причинения вреда. - «Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» от 30.12.2001 N 195-ФЗ.
- Закон Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2019), определяющего цели, задачи, правила страхования взаимоотношения между лицами, осуществляющими деятельность в сфере страхового дела; выделяющего медицинское страхование как один из видов страхования (ст.32.9).
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», прописывающий право медицинских работников и фармацевтических работников на страхование риска своей профессиональной ответственности (ст.72); обосновывающий обязанность медицинских организаций осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с федеральным законом (ст.79).
- Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25.09.2002 N 1361-р "О концепции развития страхования в Российской Федерации". Среди основных целей концепции называется необходимость развития СПО при оказании услуг, в результате которых может быть причинен вред третьим лицам, а также осуществление СПО врачей. Для решения поставленных задач по развитию рынка страховых услуг рекомендуется создать правовые основы деятельности обществ взаимного страхования и определения видов обязательного страхования. Несмотря на то, что ФЗ № 323-ФЗ принят был в 2011 году, обязательного СПО врачей, среднего и младшего медицинского персонала пока еще не существует и механизмы этой процедуры не проработаны. Тем не менее, в рамках существующего законодательства, возможно застраховать ответственность по программам добровольного страхования.
В 2009 году был сформулирован первый проект Закона РФ «Об обязательном страховании пациентов». По ряду причин он не был принят и трансформировался в проект Федерального закона от 02.09.2010 «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами», который основной своей целью определяет «защиту прав пациентов на возмещение вреда, причиненного их жизни или здоровью при получении медицинской помощи в медицинских организациях». В нем определены правовые, экономические и организационные основы обязательного страхования гражданской ответственности МО перед пациентами.
Анализ клинических оценок, применяемых при проведении стоматологических экспертиз
В РФ производство СМЭ осуществляется в государственных судебно экспертных учреждениях здравоохранения, подведомственных территориальным органам управления здравоохранением, что обеспечивает их независимость от суда и органов расследования. В УПК РФ закреплена возможность проведения экспертных исследований и в негосударственных судебно-экспертных учреждениях (п. 60 ст. 5 УПК РФ) при наличии у них лицензии на право проведения экспертных работ и на медицинскую деятельность.
Для исследования использовались материалы государственных бюро СМЭ: ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России (далее РЦ СМЭ) и ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы" (далее Бюро судмедэкспертизы) в виду жесткого контроля качества производства экспертиз и высокой квалификации экспертов в государственных бюро. РЦ СМЭ кроме того руководит научно-методической работой всей судебно-медицинской службы РФ. Результаты исследований позволили выявить ряд особенностей распределения осуществляемых СМЭ по возрастному составу обследуемых.
Определена тенденция к увеличению количества экспертных исследований пациентов в возрасте 50-59 лет (Рисунок 6).
Среди всех пациентов, прошедших СМЭ за исследуемый период, 50,88±4,62% (58 СМЭ) составляют пациенты 2-х возрастных групп 50-59 лет и 60-69 лет. При этом увеличение активности по защите своих нарушенных прав у граждан в этот возрастной период характерно именно для пациентов женского пола, число пациентов мужского пола было незначительным и почти равномерно представлено в каждой возрастной группе (Рисунок 7). В целом за экспертной оценкой в бюро СМЭ женщины обратились в 7 раз чаще, чем мужчины.
Этот факт не может быть объяснен лишь высокой обращаемостью пациентов старших возрастных групп за хирургической и ортопедической СП, что подтверждается информацией, представленной на Рисунке 8. Установлено при определении причин обращения за экспертными оценками качества лечения в зависимости от профиля оказываемой СП, что в наибольшем числе экспертиз проводилась оценка качества нескольких видов помощи (63 СМЭ или 55,26% от общего количества) (Рисунок 8)
В 35 случаях (30,70±4,32%) проводилась оценка комплексной СП с использованием методов дентальной имплантации, в 28 (24,56±4,03%) изучалось качество комплексной СП без использования дентальных имплантатов. СМЭ, в которых претензии к качеству лечения пациенты предъявляли только к одному виду СП, было несколько меньше - 51 СМЭ или 44,74±4,47%. Основную часть составляли экспертные оценки ортопедического лечения (30 СМЭ или 26,32±4,12%). Распределение СМЭ по профилю СП представлено в Таблице 9. Для оценки хирургической СП обращалось примерно равное количество пациентов всех возрастов. Оценка качества ортопедической помощи закономерно требовалась в основном пациентам, относящимся к возрастным группам старше 50 лет - 76,78±4,22% данных видов СМЭ.
СМЭ с целью оценки качества ортодонтической СП в 100% случаев проводилась пациентам в возрасте 30-49 лет, а терапевтической СП в возрасте 30-39 лет и 40-49 лет по 23,53±4,24%; пациентам старше 50 лет – в 52,94±,99%. В отношении ортодонтического лечения это может быть связано с более трудным достижением запланированного результата у таких пациентов по сравнению с пациентами более молодого возраста.
СМЭ с проведением оценок результатов оказанной комплексной СП без использования методов дентальной имплантации чаще проводилась пациентам 40-59 лет – в 60,71±4,88%, а с применением имплантатов – пациентам старше 50 лет - в 70,59±4,56% (от всех видов СМЭ по этим видам помощи).
В настоящем исследовании проведён анализ количественного и качественного состава вопросов, определяемых судами для судебно-медицинских экспертов. Вопросы СМЭ направлены на выяснение обстоятельств, которые сопровождали оказание СП, и эксперты с их помощью должны обосновать наличие дефектов оказания СП и определить наличие, либо отсутствие вины врача и причинно-следственной связи между состоянием пациента и проведенным лечением. Всего в 114 СМЭ содержалось 753 вопроса, сформулированных судами для рассмотрения экспертов.
Определено, что в среднем устанавливалось 6,6 вопросов в одной СМЭ, а максимальное количество вопросов равнялось 26. Чаще всего – в 43,85±4,96% СМЭ перед экспертами ставилось от 3 до 5 вопросов. Расчет проводился по формуле простой среднеарифметической величины (Формула 2):
где х – простая среднеарифметическая,
– сумма индивидуальных значений признака,
n – количество признаков в совокупности. Доля СМЭ, в которых выдвигалось 10 и более вопросов, составляет 15,79±3,70% от общего количества.
Однако для определения оптимального количества обозначаемых экспертам вопросов был изучен их качественный состав. Наиболее часто встречаемые (более чем в 10 СМЭ) вопросы представлены в Таблице 10.
Анализ показал, что увеличение количества вопросов более 6-10 для одного исследования, приводило к излишнему их дроблению и дублированию одних и тех же вопросов в различных формулировках.
Совершенно очевидно, что наиболее часто при направлении материалов в СМЭ суды интересовались соблюдением стандартов, методик лечения, а также наличием дефектов СП. Частота встречаемости таких вопросов в СМЭ 0,8 и 0,7, соответственно. Настораживает значительно меньшая частота встречаемости вопросов о наличии причинно-следственной связи между проведенным лечением и имеющимися неблагоприятными последствиям лечения, которая составляет 0,6.
Выше уже отмечено, что причинение вреда жизни и здоровью служит основанием для возникновения деликтной ответственности, являющейся разновидностью внедоговорной ответственности и обязующей сторону, признанную виновной в нанесении такого рода вреда или причинении имущественного или неимущественного ущерба, компенсировать его.
Анализ профессиональных рисков врачей-стоматологов, связанных с выплатами по решению суда
В любых случаях, когда пациент не удовлетворен объемом или качеством оказанной СП; считает, что был причинен вред здоровью или жизни; ущемлены его права как потребителя медицинской услуги, он имеет право на досудебную и судебную защиту своих прав как лично, так и через своего представителя. Помощниками в защите прав пациента могут быть общественные организации, контролирующие государственные организации, СК.
Законодательство РФ гарантирует защиту различных прав граждан, однако есть определенная специфика. При предъявлении претензий к некачественному выполнению стоматологических услуг, выполняемых по договору (т.е. к качеству СП), исковая давность составляет всего 1 год (п.1, ст.197 и п.1, ст. 725 ГК РФ). Соответственно, если будет доказано, что превышены сроки исковой давности с момента обнаружения дефектов в оказании СП, МО имеет право настаивать на отказе в исковых требованиях из-за пропуска срока исковой давности.
В случаях причинения вреда жизни и здоровью человека исковая давность отсутствует (ст.208 ГК РФ) и данные исковые требования могут быть предъявлены МО по истечении большого срока после поведенного лечения. В связи с этим был увеличен срок хранения медицинской документации с 5 лет до 25 лет. Письмо Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации» утвердило эти сроки хранения амбулаторных карт 043/у и 043-1/у.
Обязательства вследствие причинения вреда прописаны в ст. 1064-1101 гл. 59, части 2 ГК РФ в частности:
-ст. 1064-1083 прописывают основания ответственности за причинение вреда и способы возмещения вреда;
-ст. 1084-1094 предоставляют критерии определения объема и характера возмещения вреда здоровью;
-ст.1095-1098 содержат информацию об основаниях, сроках возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товаров, работ и услуг, а также основания освобождения от ответственности;
-ст. 1099 - 1101 определяют основания, способ и размеры компенсации морального вреда).
Возможность компенсации морального вреда как меры реализации гражданско-правовой ответственности прописана и в ст. 151, части 2 ГК РФ. Кроме ГК РФ дополнительно существуют законы и различные нормативные правовые акты, предусматривающие основания для взыскания компенсации морального вреда для пациента:
в соответствии с положением п.9, ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.07.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» любой пациент имеет право на «возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи»;
нарушение изготовителем, исполнителем (МО, индивидуальным предпринимателем) прав потребителя (ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 "О защите прав потребителей");
нарушение прав и законных интересов гражданина в связи с разглашением информации ограниченного доступа или иным неправомерным использованием такой информации (ч. 2 ст. 17 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации").
Наиболее полное определение морального вреда содержится в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 (ред. от 06.02.2007) "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", п.2 где «под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина» [51]. Т.е. компенсация морального вреда является одним из способов защиты таких неотчуждаемых нематериальных благ как жизнь и здоровье, принадлежащих гражданину от рождения и защищаемых гражданским законодательством РФ (ст. 2, ст. 12 ГК РФ). В статье 151 ГК РФ раскрывается понятие морального вреда. Требованиям к условиям, порядку, критериям определения размера компенсации посвящены ст. 151, 1099-1101 и ст. 12 ГК РФ.
Размер компенсаций определяется судом, поскольку носит оценочный характер и расчет не основывается ни на каких четко определенных законодательством критериях. Поэтому суд, на свое усмотрение, может удовлетворить исковые требования в части оплаты представителя или компенсации морального вреда, дорожных расходов, стоимости проживания во время лечения или проведения СМЭ по своему усмотрению сообразно требованиям разумности, справедливости (соразмерности) (п.2 ст.1101 ГК РФ). Принцип свободы усмотрения подтвержден определением Конституционного Суда РФ от 15.06.2004 № 276-О.
Ответственность врача за причинение морального вреда пациенту не находится в прямой зависимости от наличия или отсутствия имущественного ущерба (п.2,3, ст. 13 Закона «О защите прав потребителей», п. 31, 45 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»).
Обязательным условием наступления ответственности за причинение морального вреда пациенту является наличие вины в причинении вреда противоправным деянием (действием или бездействием). Достаточным условием для удовлетворения судом иска о выплате компенсации является согласно ст. 45 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «установленный факт нарушения прав потребителя», т.е.:
-доказанное причинение вреда жизни или здоровью,
-доказанное наличие причинно-следственной связи между проведенным стоматологическим лечением (его осложнением или отсутствием своевременного лечения, т.е. действием или бездействием) и морального вреда в виде:
- физической боли;
- страданий в связи с утратой жевательной, сенсорной, двигательной функций;
-нравственных переживаний в связи с невозможностью социальной адаптации и ведения привычного образа жизни, рода занятий, работы и т.д.;
- нравственных переживаний из-за эстетических недостатков, страха, унижения, стыда и т.д.;
-страданий от обострений старых или возникновением новых заболеваний, спровоцированных стоматологическим лечением
Методология клинической оценки качества медицинской услуги по изготовлению металлокерамической коронки зуба
Проведенный в главах 4 и 5 анализ оценок, применяемых экспертами при осуществлении комплексных СМЭ, выявил острую нуждаемость в системных оценках качества СП с учетом всех факторов, влияющих на результат лечения: от качества исполнения протеза или пломбы, до качества оснащения МО и квалификации врача-стоматолога, соблюдения нормативных требований и т.д.
Нами разработана многокритериальная оценка качества СП на примере оценки качества СП при изготовлении одиночной МК коронки. Определение параметров, характеризующих данный вид СП, проводилось с учетом существующих нормативных правовых документов, регулирующих проведение ЭКМП, СМЭ и критериев для оценки КМП. Алгоритм осуществления оценки медицинской услуги по изготовлению МК коронки проиллюстрирован на Схеме
В соответствии с алгоритмом оценки качества, после определения состава параметров, характеризующих качество СП, проведена формализация частных критериев с помощью функций принадлежности (желательности). Поскольку неопределенные параметры сложных систем должны быть представлены в единой форме, для формализации были использованы интервальный, нечетко-интервальный и вероятностный способы формализации.
При формировании количественных критериев экспертных оценок СП использовались девять лингвистических градаций (Таблица 49).
После преобразования полученных от экспертов данных в количественные оценки проведено определение значимости критериев методом анализа иерархий Т. Саати [196]. Осуществлено агрегирование и ранжирование частных критериев после определения степени предпочтительности того или иного критерия для итогового результата качества СП и построения матриц попарных сравнений (метод анализа иерархий).
Преимуществами данного метода является возможность постоянного внесения изменений в матрицы сравнений и наличие контроля качества оценок экспертов через определение индекса согласованности матриц.
Для повышения достоверности экспертных оценок была привлечена группа экспертов, которые отбирались по принципу соответствия требованиям:
1. Стаж работы по специальности не менее 10 лет.
2. Высокий профессионализм, широкие познания в специальности и владение большим арсеналом используемых методик лечения.
3. Наличие навыков работы с тестовыми материалами и знакомство с образовательными процессами.
4. Коммуникабельность и умение обосновывать оценки и свою позицию.
Необходимое количество экспертов рассчитано по упрощенной модели определения количества экспертов (вариаграмме [186]), с учетом коэффициента согласованности экспертов (ИС17), количества оцениваемых объектов (a=16), ошибки среднего (t=5), коэффициента вероятности (0,95).
По данным нашего исследования при проведении СМЭ 2013-2017гг. по ортопедической стоматологии в среднем использовалось 8,345 оценок: в 27,59% -не более 6 оценок, в 27,59% - не более 9 оценок и только в 44,82% экспертных заключений зафиксировано от 10 до 12 оценок (1=4,00; m1=0,138). Разработанная оценка качества СП содержит 16 критериев (2=0; m1=0). Таким образом, оценка в два раза увеличивает количество используемых критериев оценки (t=19,8). В составе экспертных комиссий был лишь одни врач-стоматолог-ортопед. Всего было не менее 3-х специалистов, участвующих в проведении экспертных оценок, что не позволяет достигать необходимого уровня достоверности получаемых результатов исследования, поскольку при наличии 3-х экспертов даже при высокой согласованности ответов коэффициент вероятности не превышает 0,70 и ошибка среднего, рассчитанная по вариаграмме, составляет 27.
После получения экспертных оценок проведена обработка всех результатов и определение согласованности как внутри ответов каждого эксперта, так и между экспертами. Для этого матрицы парного сравнения, составленные по оценкам всех экспертов, проверены с использованием индекса согласованности и отношения согласованности. Допустимым отношением согласованности было определено 20%. Во всех матрицах нашего исследования отношение согласованности не превышало 15%. В тех случаях, когда отношение согласованности в матрице парного сравнения превышало допустимое значение, проводилось повторное собеседование, разъяснение теории и составление новой матрицы сравнения. Далее проводился расчет глобального критерия оценки на каждом уровне и расчет итоговой оценки качества СП.
В научной литературе неоднократно отмечалось, что оценки качества лечения, результатов лечения (пломбы, протеза) на основе клинического (визуального) контроля недостаточно точны и объективны [32, 60, 77, 84, 112, 124, 264, 265].
Различными авторами, занимающимися проблемами объективизации оценок качества стоматологического лечения и несъемных ортопедических конструкций в частности предлагается включать в оценку:
- соблюдение стандартов лечения [7, 35, 65, 77, 99, 143, 236];
- наличие осложнений, связанных с лечением [30, 77, 143, 156];
- полноту и последовательность манипуляций [32, 65, 99, 156, 197];
- уровень технического исполнения конструкций [32,156];
- состояние тканей, окружающих коронку [132, 236, 252, 264];
- соблюдение сроков всех этапов лечения [70,143, 213, 236];
- качество восстановления функции [112, 250, 226, 274];
- рентгенологические методы оценки [86, 276];
- наличие нарушения дикции [83];
- эстетические свойства протезов (качество воспроизведения протезами антропологических, морфологических признаков зубов и индивидуального фенотипа пациента) [19, 28, 57, 109, 124, 143, 188, 265, 278];
- достижение запланированного результата [7, 32, 65, 77];
- оценку медико-социальных факторов (психоэмоциональное состояние пациента, наличие претензий и т.д.) [83, 84];
- степень удовлетворенности пациента [7, 36, 57, 70, 83, 120, 124, 250];
- особенности личности пациента [30, 83, 120, 250];
- наличие клинического мышления врача, учитывающего индивидуализм пациента [120, 143, 213];
- объективные обстоятельства, повлиявшие на оказание МП [30, 35];
- качество ведения медицинской документации [32, 40, 83, 168, 213, 241]
- вклада работы различных врачей при оказании МП одному пациенту [47, 65];
- отдаленные результаты протезирования, наличие вторичного кариеса и т.д. [252, 264, 273].