Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Распространенность и этиопатогенез возникновения скученного положения зубов 11
1.2. Взаимосвязь между анатомическими и геометрическими параметрами зубных рядов и апикальных базисов 14
1.3. Медленное небное расширение 16
1.4. Быстрое небное расширение. Общие данные 19
1.5. Расширение зубных рядов с применением только несъемной ортодонтической техники 28
1.6. Протрузия резцов при ортодонтическом лечении скученного положения зубов у нерастущих пациентов с применением самолигирующих и лигатурных брекет-систем 38
1.7. Зависимость изменений трансверзальных и сагиттальных параметров зубных рядов в ходе ортодонтического лечения от некоторых исходных параметров 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика клинического материала 45
2.2. Клинические методы обследования 50
2.3. Морфометрические методы обследования 51
2.4. Рентгенологические методы обследования
2.4.1. Ортопантомография 57
3.4.1. Телерентгенография 58
2.5. Статистическая обработка материала 60
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 61
3.2. Морфологическая характеристика пациентов со скученным положением зубов
3.2.1. Средние параметры верхнего и нижнего зубных рядов до лечения 62
3.2.2. Сравнение исследуемых и контрольных групп по исходным параметрам 66
3.2.3. Сравнение исходных параметров в группах с наличием и отсутствием дефицита места в области резцов 68
3.3. Взаимные корреляции различных исходных параметров 70
3.4. Клинические примеры 76
ГЛАВА 4. Выравнивание скученного положения зубов системой пассивного самолигирования 82
4.1. Верхний зубной ряд, исследуемая группа (с общим дефицитом места 3 мм и более) 82
4.2. Верхний зубной ряд, контрольная группа (с общим дефицитом места менее 3 мм 88
4.3. Нижний зубной ряд, исследуемая группа (с общим дефицитом места 3 мм и более) 92
4.4. Нижний зубной ряд, контрольная группа (с общим дефицитом места менее 3 мм) 98
ГЛАВА 5. Прогнозирование трансверзальных и сагиттальных изменений зубных рядов при выравнивании скученного положения зубов 104
5.1. Общие показатели изменений трансверзальных и сагиттальных параметров верхнего и нижнего зубных рядов 104
5.2. Влияние общего дефицита места на изменение трансверзальных и сагиттальных параметров зубных рядов 107
5.3. Влияние дефицита места для резцов на изменение трансверзальных и сагиттальных параметров зубных рядов 120
5.4. Влияние различной локализации дефицита места на изменение трансверзальных и сагиттальных параметров зубного ряда 128
5.5. Прогнозирование изменения трансверзальных и сагиттальных параметров зубных рядов при выравнивании скученного положения зубов у взрослых пациентов системой пассивного самолигирования Damon 131
5.6. Проверка качества регрессионных моделей (формул) 146
Заключение 148
Выводы 157
Практические рекомендации 158
Перспективы дальнейшей разработки темы 158
Список литературы
- Взаимосвязь между анатомическими и геометрическими параметрами зубных рядов и апикальных базисов
- Рентгенологические методы обследования
- Сравнение исследуемых и контрольных групп по исходным параметрам
- Влияние общего дефицита места на изменение трансверзальных и сагиттальных параметров зубных рядов
Взаимосвязь между анатомическими и геометрическими параметрами зубных рядов и апикальных базисов
Скученное положение зубов – очень распространенная ортодонтическая патология с полиэтиологичной природой. По данным ряда отечественных авторов [5, 6, 7, 10], распространенность скученного положения зубов как отдельной патологии составляет в среднем 33,7% от всех обследованных, а частота скученного положения зубов в сочетании с другими а номалиями окклюзии возрастает до 59-73%.
По данным P. H. Buschang, J. D. Shulman, у 50% населения США в возрастной категории 15-50 лет отсутствовало скученное положение зубов или наблюдалась незначительная скученность, у 23% была зарегистрирована средняя по выраженности скученность, у 17% – выраженная [56]. Авторы в проведенном эпидемиологическом обследовании не обнаружили связь между степенью выраженности скученности зубов и прорезыванием третьих моляров. По сведениям P. H. Buschang, J. D. Shulman, при обследовании пациентов, несмотря на значительную выборку, было затруднительно сделать выводы о причинах развития скученности в связи с мультифакториальной этиологией аномалии.
Этиология скученности зубов у взрослых пациентов в научной литературе рассматривалась многими авторами, в том числе и в последнее время. Так, D. Normando, M.A.O. Almeida, C.C.A. Quintao провели эпидемиологическое исследование на изолированно живущей популяции, по результатам которого главная роль отводится авторами генетическим факторам, а физиологическому стиранию зубов придается второстепенное значение [169]. Таким образом, последние исследования противоречат работам, рассматривающим этиологию скученного положения зубов более односторонне. Так, например, это не соответствует классическому взгляду на распространение скученного положения зубов в современном обществе в связи с обработкой продуктов и снижением физиологического стирания зубов [38, 235].
Традиционно в научной литературе много внимания уделено изучению несоответствия мезиодистальных размеров коронок зубов и пространства, доступного в зубной дуге , как этиологического фактора скученного положения зубов. Так, в исследовании E. Bernab, C. Flores-Mir при сравнении групп без дефицита места в зу бной дуге , с небольшой и умеренной скученностью авторы выявили значимые различия мезиодистальных размеров зубов между выборками. Межгрупповые различия размеров наблюдались по всем зубам на верхней челюсти и по резцам и премолярам на нижней челюсти [43].
Ранее E. Bernabe, C. Biostata, K. M. Villanueva et al. определяли несоответствие мезиодистальной ширины зубов не относительно усредненных размеров зубов в группах без скученности, а относительно индивидуального несоответствия размеров зубов верхней и нижней челюстей [44]. Авторы изучали степень нарушения индекса Болтона в переднем участке и по всей зубной дуге в группах со скученным положением зубов и без такового . По результатам исследования связь между несоответствием размеров зубов по индексу Болтона была признана авторами как статистически значимая, но клинически не существенная, т .к. разница мезиодистальных размеров зубов между группой со скученным положением зубов и без такового составила меньше 1,0 мм. По данным W.R. Proffit, несоответствие р азмеров зубов до 1,5 мм клинически не значимо [188].
По данным D. Radnzic, корреляция между нарушением мезиодистальных размеров коронок зубов и скученностью обнаруживается только при совместной оценке влияния размеров зубов и трансверзальных и сагиттальных параметров зубных дуг [192].
По данным N. Shigenobua, M. Hisanob, S. Shimac et al., в зависимости от особенностей неровного расположения зубов в переднем участке нижней челюсти у пациентов с постоянным прикусом можно выделить разные превалирующие этиологические факторы, имевшие место при формировании скученности [210]. При симметрично неровном расположении зубов в переднем участке нижней челюсти и преобладании корпусно вытесненных из зубной дуги зубов, чаще боковых резцов, авторы считают преобладающим этиопатогенетическим фактором сужение зубной или базальной дуг. При ротационных смещениях зубов или при преобладании хаотичного ха рактера скученности в переднем участке авторы определяют основную этиологическую роль для функции, связывая такую скученность с большим уровнем окклюзионных сил, особенностей распределения жевательного давления в зубном ряду.
По сведениям некоторых авторов, скученное положение зубов на верхней и нижней челюстях значимо коррелирует с функцией мягких тканей. W. R. Proffit описал теорию равновесия, по которой нарушение баланса между мышечным тонусом губ и щек, с одной стороны, и тонуса языка – с другой может привести к формированию скученного положения передних зубов [188].
F. Pach, R. Turl, A. P. Checchi считают, что привычное разгибание шейного отдела позвоночника нарушает теорию равновесия, описанную W. R. Proffit и приводит к формированию скученного положения зубов [177]. Авторы опираются также на теорию B. Solow, S. Kreiborg, по которой изменение привычного наклона головы влечет за собой через натяжение мягких тканей также и изменение давления на зубы круговой мышцы рта и языка [212]. Так, по данным E. Hellsing, P.L Estrange, измерявших тонус губ, щек и языка у взрослых пациентов, при нормальном положении головы давление со стороны верхней губы составляло 3,5 г/см2 и 8,5 г /см2 со стороны нижней губы, при экстензии головы давление на верхние резцы увеличивалось от 0,8 до 1,4 г/см2 и на нижние резцы от 1,17 до 1,95 г/см2 [117]. По данным L. Wood, изучавшим изменение давления языка у пациентов с I классом по Энглю при различных наклонах головы, при экстензии в шейном отделе давление передней части языка на зубы уменьшалось [241].
По сведениям, опубликованным F.Pach, R.Turl, A. P. Checchi, частично возникновение скученности при нарушениях носового дыхания можно объяснить сопутствующим привычным наклоном головы по часовой стрелке с разгибанием в шейном отделе позвоночника [177]. Таким образом, основными причинами скученного положения зубов можно считать генетический фактор, несоответствие ширины коронок зубов и имеющегося места в зубном ряду, функциональные нарушения с преобладанием давления со стороны губ и щек.
Рентгенологические методы обследования
Для получения качественных клинико-диагностических моделей снятие оттисков проводилось по стандартной методике, с использованием альгинатных оттискных материалов, обладающих достаточной тиксотропностью и минимальной усадкой (Orthoprint, Zhermack, Италия). Отливка моделей также проводилась по стандартной методике из гипса III или IV класса.
Измерение клинико-диагностических моделей проводилось с применением электронного ортодонтического штангенциркуля для получения более точных результатов (измерения записывались с точностью до десятых долей миллиметра). Измерение клинико-диагностических моделей с применением электронного измерителя показано на рисунке 4.
Измеряемые параметры и методики измерения
1. Измерение ширины зубного ряда проводилось по буграм для клыков, серединным фиссурам для премоляров и моляров. Точки, по которым проводилось измерение, отмечались на моделях, сделанных на этапе диагностики, контрастным маркером и затем устанавливались идентичным образом на окклюзионной поверхности зубов на моделях, сделанных после завершения этапа нивелирования.
Измерение моделей зубных рядов пациента с помощью электронного измерителя: измерение диагностической модели (а), измерение модели, полученной после этапа нивелирования (б) Измерение мезиодистальных размеров коронок зубов от первого моляра до первого моляра противоположной стороны проводилось по общепринятой методике непосредственно на гипсовой модели зубного ряда на уровне наиболее широкой части коронок зубов.
2. Ширина апикального базиса измерялась по премолярам и молярам по отдельной методике для верхней и нижней челюстей. Для верхней челюсти маркером на модели ставились точки на 3 мм выше середины коронок первых премоляров и на 3 мм выше середины коронок первых моляров, по этим точкам проводилось измерение ширины апикального базиса по премолярам и молярам соответственно. Для измерения ширины апикального базиса нижней челюсти на модели отмечались точки на границе прикрепленной и подвижной слизистой оболочки на уровне середины клинических коронок первых премоляров и первых моляров, проводилась регистрация ширины апикального базиса в области премоляров и моляров соответственно. Были использованы методики, отличные от описанных ранее, так как стандартные методики (Снагина, 1965 г.) представляются менее воспроизводимыми в практической ортодонтии в связи с вариабельностью практического исполнения и к ачеством оттисков. Измерение моделей по методике Снагиной представлено на рисунке 5. Измерение ширины апикальных базисов по методике, применявшейся в данном исследовании, показано на рисунках 6, 7. При выборе высоты измерения ширины костного базиса мы исходили из воспроизводимости измерений на практике, а также из того, что примерно на данной высоте корни боковых зубов двигаются вестибулярно при расширении за счет наклонного перемещения зубов, поэтому на данной высоте интересно наличие костной ткани.
3. Дефицит места измерялся посегментно, исходя из разницы между мезиодистальными размерами зубов в этом участке зубной дуги и измеренной электронным измерителем длиной альвеолярной части. В общую сводную таблицу учета всех показателей дефицит места записывался отдельно для резцов, для клыков и для боковой группы зубов. а
4. По ксерокопиям моделей, полученных на этапе диагностики, определялось ве стибулярное выступание поверхности коронки второго моляра относительно таковой первого моляра, а также выступание дистального края коронок клыков относительно первых премоляров. Выступание с правой стороны суммировалось с выступанием с левой стороны, и пол ученное значение записывалось в общую сводную таблицу. Процесс получения ксерокопии гипсовой модели показан на рисунке 8, расчерчивание ксерокопии для проведения расчетов представлено на рисунке 9, на рисунке 10 показана методика проведения измерений по ксерокопиям моделей зубных рядов.
Ортопантомография выполнялась в стандартных условиях на цифровом рентгенодиагностическом аппарате (Planmeca, Финляндия) в естественном положении головы.
В рамках исследования с помощью метода ортопантомографии проверяли отсутствие адентии, например, в случаях удаления первых моляров в детском возрасте и полной мезиализации вторых и третьих моляров, т.е. в случаях, когда достоверное определение адентии клинически затруднено. Также определяли наличие и уровень резорбции костной ткани для экспресс-диагностики наличия и выраженности заболеваний пародонта, наличие ретинированных зубов, зубов с резецированным корнем, наличие анкилозированных зубов, наличие выраженных участков остеосклероза в костной ткани челюсти, признаков воспалительных заболеваний челюстных костей, переломов челюстей в анамнезе, опухолей и опухолеподобных заболеваний челюстных костей, в том числе, одонтом.
Сравнение исследуемых и контрольных групп по исходным параметрам
Поскольку основной задачей исследования является поиск факторов, влияющих на расширение зубных рядов и протрузию резцов с целью создания механизма прогнозирования этих изменений, постольку представляется важным проверить наличие корреляций между различными исходными параметрами в выборке.
Ниже приведены таблицы корреляций, которые имеют статистическую достоверность или приближаются к таковым.
В таблице 12 представлены значимые корреляции для верхнего и нижнего зубных рядов между исходной шириной по клыкам и другими параметрами. Значимые корреляции между исходной шириной по первым премолярам и другими параметрами показаны в таблице 13. Значимые корреляции между исходной шириной по первым молярам и другими признаками указаны в таблице 14.
Можно отметить положительные корреляции между шириной верхних клыков и дефицитом места. Это логично, так как часто дефицит места, особенно в области верхних клыков проявляется в виде вестибулярной дистопии клыков, что увеличивает исходное расстояние между ними. На нижнем зубном ряду ситуация обратная: чем более узким будет зубной ряд, тем больше дефицит места в области резцов. Отмечены корреляции с возрастом: чем старше пациент, тем меньше ширина зубных рядов по верхним и нижним клыкам. Интересным является взаимосвязь исходной ширины в области ни жних клыков и вестибулярного выступания вторых нижних моляров относительно первых. Чем меньше ширина по клыкам, тем больше выступают седьмые зубы относительно шестых. В этом тоже есть определенная логика, так как узкий зубной ряд предоставляет меньше места для зубов, а вестибулярное выступание вторых моляров – по сути разновидность скученности.
Ширина базиса по первым премолярам 0,40 0,001 67 Исходная ширина верхнего и нижнего зубных рядов имеет положительную корреляцию с шириной апикального базиса соответствующей челюсти. У женщин ширина по первым премолярам была, в среднем, меньше, чем у мужчин. Чем меньше ширина нижнего зубного ряда в области первых премоляров, тем более выражен дефицит места, как в области резцов, так и в области клыков, а также общий дефицит места. Все корреляции, в общем, вполне закономерны.
Ширина базиса верхней челюсти и нижней имеет положительную корреляцию с исходной шириной по верхним и нижним первым молярам соответственно. У мужчин зубные ряды в области первых моляров, в среднем, больше, чем у женщин. Величина вестибулярного выступания седьмых зубов относительно шестых имеет достоверную корреляцию с исходной шириной по первым молярам на нижнем зубном ряду и приближается к таковой на верхнем. Также для нижней челюсти стоит отметить вероятное влияние ширины в области первых моляров на величину скученности, что вполне объяснимо.
В таблице 15 представлены значимые корреляции для верхнего и нижнего зубных рядов между исходным наклоном резцов и другими параметрами. Таблица 15. Значимые или близкие к таковым корреляции между исходным наклоном резцов и другими признаками
Если рассматривать взаимосвязь исходного наклона верхних резцов с другими параметрами зубного ряда , то логичной представляется отрицательная корреляция с дефицитом места в области резцов. Чем больше ретрузия резцов (меньше исходный наклон), тем больше скученность в области резцов. На нижнем зубном ряду такая корреляция отмечена для дефицита по клыкам, вестибулярного выступания клыков (из-за дефицита), ширины базиса нижней челюсти в области первых премоляров.
Интересно, что на верхнем зубном ряду в нашей выборке исходный наклон резцов был связан с дефицитом места в этой области, а на нижнем – нет. Вероятно, это связано с большим распространением гнатической формы дистального прикуса среди взрослых пациентов, а при такой аномалии часто сочетается и протрузия нижних резцов и их скученность как попытка компенсации организмом дистального соотношения базисов. При нейтральном же прикусе в сагиттальном направлении наклон нижних резцов обратно пропорционален дефициту места.
Мы ввели в измерения такой признак, как вестибулярное отклонение клыков относительно первых премоляров, так как предполагали, что он может иметь влияние на расширение в области боковых зубов. Поэтому интересно посмотреть, с какими исходными значимыми параметрами он коррелирует. На верхнем зубном ряду этот параметр позитивно коррелировал с исходной шириной в области верхних клыков, а на нижнем – нет. Это, вероятно, связано с тем, что на верхнем зубном ряду клыки часто бывают дистопированы корпусно, оба параметра при этом увеличены. На нижнем зубном ряду клыки чаще развернуты, в таком случае, вестибулярное выступание клыков есть (если ротация медиальная), а ширина по клыкам значимо не увеличена. Положительная корреляция выступания клыков с дефицитом места в области передних зубов вполне закономерна. Также стоит отметить практически значимую корреляцию между данным параметром и шириной нижних премоляров и отсутствие такой корреляции для верхнего зубного ряда. Это может свидетельствовать о том, что ширина в области премоляров оказывает влияние на дефицит места в области нижних передних зубов и не влияла в нашей выборке на величину скученности в области верхнего зубного ряда, как это уже и было показано выше при анализе факторов, коррелирующих с исходной шириной по премолярам.
Исходный наклон резцов -0,28 0,022 67 В таблице 17 представлены значимые корреляции для верхнего и нижнего зубных рядов между вестибулярным отклонением вторых моляров и другими параметрами.
Выступание верхних вторых моляров тем больше, чем больше дефицит места в области верхних премоляров, чем меньше ширина в области вторых премоляров и , возможно, первых моляров (не достигла статистической значимости). Это вполне закономерно. На нижнем зубном р яду вестибулярное выступание вторых моляров относительно первых отрицательно коррелировало с шириной зубного ряда, как в переднем, так и в боковом отделах.
Влияние общего дефицита места на изменение трансверзальных и сагиттальных параметров зубных рядов
Рис. 62. Среднее расширение в области нижних клыков (L3), первых премоляров (L4), вторых премоляров (L5), первых моляров (L6) в миллиметрах, а также протрузия резцов (L1) в градусах в группах без значимого дефицита места в области резцов и с наличием такого дефицита. Красным цветом отмечены статистически достоверно отличающиеся величины в группе с наличием дефицита места в области резцов и без него
Абсолютные и относительные изменения ширины зубного ряда по клыкам, первым премолярам нижней челюсти имеют достоверную разницу у пациентов с наличием дефицита места для резцов на нижней челюсти и без такого дефицита. При наличии дефицита места расширение было больше. Однако, как уже было сказано выше и показано в главе 3, в группах имелись различия в исходной ширине в области клыков и первых премоляров, что, конечно, не дает возможности сделать вывод о влиянии скученности на расширение в указанных регионах. Необходима проверка другими статистическими методами.
Интересно, что протрузия (вестибулярное отклонение) резцов, как и в случае верхнего зубного ряда, значимо не отличалось в группах. Это может свидетельствовать о том, что большее значение имеет об щий дефицит места, а также о том, что при использовании пассивной самолигирующей системы с низким уровнем сил и трения скученное положение резцов не столько выходит в протрузию, сколько реализуется в виде расширения по премолярам (выше было показано, что разница в протрузии резцов между группами с наличием и отсутствием общего дефицита места не достигла статистической достоверности).
Трехфакторный дисперсионный анализ (3-way ANOVA) Рассматривается влияние наличия дефицита места по резцам, клыкам и премолярам, а также сочетания данных факторов на расширение в области клыков, премоляров и первых моляров. Также исследуется влияние наличия дефицита места по резцам и клыкам и их сочетания на наклон резцов.
Верхний зубной ряд 1. Расширение по клыкам. На величину расширения по клыкам достоверно влияет наличие дефицита места в области клыков (F=4,05; р=0,048). 2. Расширение по первым премолярам. На величину расширения по первым премолярам достоверно влияет наличие дефицита места в области резцов (F=8,03; р 0,008) и сочетание дефицита места в области клыков и премоляров (F=4,47; р=0,039).
На рисунке 63 представлены значения факторной доли вариабельности (т\ ), отражающей силу влияния основных факторов на величину расширения для первых премоляров верхней челюсти. На величину расширения по вторым премолярам достоверно влияют наличие дефицита места в области резцов (F=5,40; р=0,024) и сочетание дефицита места в области клыков и премоляров (F=7,27; р=0,010). На рисунке 64 представлены значения факторной доли вариабельности (т\ ), отражающей силу влияния основных факторов на величину расширения для вторых премоляров верхней челюсти. Дефицит в области резцов
На величину расширения по клыкам достоверно влияет наличие дефицита места в области резцов (F=17,44; р=0,00026), премоляров (F=6,66; р=0,0012), их сочетания (F=4,32; р=0,040), а также сочетания этих двух факторов с дефицитом места по клыкам (F=4,64; р=0,033).
Нет достоверного влияния на величину расширения в области первых вторых премоляров по данным факторам или их сочетаниям (р 0,05). Нет достоверного влияния на величину расширения в области первых молярам по данным факторам или их сочетаниям (р 0,05). На величину наклона нижних резцов достоверно влияет сочетание наличия дефицита места в области резцов, клыков и премоляров (F=5,18; р=0,025). Прогнозирование изменения трансверзальных и сагиттальных параметров зубных рядов при выравнивании скученного положения зубов у взрослых пациентов системой пассивного самолигирования Damon С помощью линейного корреляционного анализа были определены основные показатели, которые в большей степени определяли эффекты расширения и протрузии резцов при выравнивании зубного ряда в выборке. Путем множественного регрессионного анализа были выделены наиболее значимые факторы, влияющие на изменение трансверзальных и сагиттальных параметров зубных рядов, предложены формулы для прогнозирования этих изменений.
Верхний зубной ряд Расширение в области верхних клыков. После проведения выравнивания зубных рядов величина расширения в области клыков верхней челюсти (п=45) составила в среднем 1,30±0,23 мм. По результатам линейного корреляционного анализа, она зависела т ряда показателей, характеризующих состояние зубного ряда верхней члюсти до начала лечения (таблица 59).