Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .11
1.1 Историческая справка .11
1.2 Осложнения, связанные с методом дистракционного остеогенеза нижней челюсти .11
1.3 Стабильность результатов дистракции нижней челюсти 15
1.4 Применение методов компьютерного планирования для проведения дистракционного остеогенеза нижней челюсти 17
1.5 Этапы комплексной ортодонтическо-хирургической реабилитации детей с применением метода дистракционного остеогенеза .22
ГЛАВА 2. Материал и методы 27
2.1 Клиническая характеристика пациентов .27
2.2 Методы обследования 30
2.3 Цефалометрические исследования .30
2.4 Исследование особенностей развития верхней челюсти после дистракции нижней челюсти у детей с симметричной и асимметричной нижней ретромикрогнатией 32
2.4.1Исследование особенностей развития верхней челюсти после дистракции нижней челюсти у детей с асимметричной нижней ретромикрогнатией 32
2.4.2 Исследование особенностей развития верхней челюсти после дистракции нижней челюсти у детей с симметричной нижней
ретромикрогнатией .35
2.5Компьютерное планирование дистракционного остеогенеза 36
2.6 Виды компрессионно-дистракционных аппаратов 36
2.7 Хирургические этапы: установка и снятие 39
2.8 Послеоперационный период и активация аппаратов 41
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 46
3.1 Разработка алгоритма лечения пациентов с применением метода компьютерного трехмерного моделирования для планирования дистракционного остеогенеза нижней челюсти 46
3.2 Описание программы “Craniotools distraction” .49
3.3 Результаты лечения в общей группе пациентов 50
3.4 Сравнительный анализ результатов исследований .57
3.5 Клинические примеры
3.5.1 Клинические примеры результатов с использованием метода дистракционного остеогенеза без предварительного компьютерного планирования .63
3.5.2 Клинические примеры результатов с использованием метода дистракционного остеогенеза с предварительным компьютерным планированием 78
3.6 Результаты исследования влияния дистракции нижней челюсти на развитие верхней челюсти у детей с асимметричной и симметричной нижней ретромикрогнатией .90
3.6.1 Результаты при асимметричном поражении 90
3.6.2 Результаты при симметричном поражении .92
4. Обсуждение полученных результатов 95
Заключение 100
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список сокращений .108
Список литературы
- Стабильность результатов дистракции нижней челюсти
- Исследование особенностей развития верхней челюсти после дистракции нижней челюсти у детей с симметричной и асимметричной нижней ретромикрогнатией
- Сравнительный анализ результатов исследований
- Результаты исследования влияния дистракции нижней челюсти на развитие верхней челюсти у детей с асимметричной и симметричной нижней ретромикрогнатией
Стабильность результатов дистракции нижней челюсти
Условно их можно разделить на те, где были получены стабильные постдистракционные результаты: F. Molina, О. Monasterio обследовали 106 пациентов после ДО нижней челюсти (87 пациентов - односторонняя дистракция, 19 - двусторонняя). После проведенных клинических и рентгенологических исследований не было выявлено рецидивов в период от 3 месяцев до 3,5 лет после дистракции [84]. С. Klein , Н. Howaldt представили исследование 9 пациентов (6 односторонняя дистракция, 3 - двусторонняя) и обнаружили стабильные результаты на сроках от 3 до 17 месяцев [73] Grayson et а/произвели цефалометрический анализ у 10 пациентов перенесших дистракцию нижней челюсти (5 - односторонняя, 5 - двусторонняя) в сроки 12-70 месяцев после дистракции, и обнаружили продолжающийся рост челюсти на стороне дистракции без рецидивов. Тем не менее авторы рекомендуют производить дистракцию с гиперкоррекцией у растущих детей [64]. F. Carls, Н. Sailer произвели исследования у 14 пациентов (5 с односторонним поражением, 9 - двусторонним) на сроках от 0,3 до 6,5 лет и обнаружили продолжающийся рост челюсти за счет увеличения расстояния от суставной метки до точки Pog [51]. L. Hollier et al обследовали 8 пациентов на сроках от 12 до 92 мес. после дистракционного остеогенеза и предположили: для минимизации потребности в повторной дистракции - очевидна необходимость гиперкоррекции [68]. Kusnoto et al провел исследование на 6 клинических случаях (5 - с односторонним поражением, 1 - двусторонним). Производя расчеты на 3d моделях черепа было обнаружено, что высота ветви уменьшилась на 1мм, а тело нижней челюсти на стороне дистракции продолжило свой рост даже с большей интенсивностью после на сроке 18 мес. после ДО [77]. Ко et al представил исследования 11 пациентов с односторонней дистракцией нижней челюсти. Через 1 год после ДО было обнаружено что сагиттальные взаимоотношения челюстей и длина тела нижней челюсти были стабильны, а межокклюзионные взаимоотношения были удовлетворительны. Тем не менее, произошел рецидив в облати ветви нижней челюсти, произошла девиация подбородка от средней линии [75]. и на те, где произошел рецидив деформации:
Marquez et al докладывал о 2х летнем наблюдении случая односторонней дистракции нижней челюсти у 7 летнего пациента и сделал вывод, что удлинение нижней челюсти в передне-заднем направлении было стабильно, в то время как после увеличения вертикальной длины ветви нижней челюсти произошел рецидив (87% от 15мм регенерата). Автором был сделан вывод, что метод ДО не потенцирует рост нижней челюсти, а также результат удлинения ветви нижней челюсти непредсказуем [79]. Rachmiel et al проследили 11 случаев в течении 1 года. С помощью радиографических и клинических исследований были выявлены случаи рецидива дефицита длины ветви нижней челюсти [103]. Stucki McCormick et al доложил результаты долгосрочных наблюдений у 1 пациента после ДО и сделал вывод, что достигнутые результаты в процессе ДО не сохраняются в процессе роста костей лицевого скелета [111]. Huang CS et al проследил в течение 1 года 5 клинических случаев ДО(1- двусторонний, 4- односторонний) и пришел к выводу что показатели Gо-Gn (длина тела челюсти) были стабильны, Со-Go (длина ветви нижней челюсти) показали рецидив в 50 % случаев, Go-Gn (длина тела нижней челюсти) показали даже незначительный рост [69].
По нашему мнению, наиболее объективная оценка отсроченных результатов ДО была проведена Batra et al (2007) исследования проводились на 6 пациентах от 6 до 13,5 лет (3 – односторонняя дистракция, 3- двусторонняя дистракция). Пациенты наблюдались в течении 7 лет после операции. Исследования проводились на прямых и боковых ТРГ на 6 временных промежутках: Т0 – до дистракции, T1 – сразу после удаления дистрактора, Т2 – через год после окончания дистракции, Т3 – через 3 года после ДО, Т4 – через 5лет после ДО, Т5 – 7 лет после дистракции. Только у 1 из 6 пациентов обнаружен стабильный результат дистракции в течение 7 лет. Авторы в результате проведенного анализа делают вывод, что результаты дистракции в отдаленном периоде нестабильны или в лучшем случае непредсказуемы [48].
По мнению ряда авторов [59,80] дисфункция укороченных мышц пораженной стороны может влиять на финальный результат проведенного ДО. Так на результаты горизонтальной дистракции влияет функция мышц дна полости рта, а вертикальной – функция височной и жевательной мышц [63]
Согласно Stelnicki et al [110] на стабильность полученного результата дистракции влияет также и генез деформации нижней челюсти, а также присущий пациенту тот или иной вид деформации нижней челюсти. По Van Strijen et al 2004 в случаях выраженных показателей угла нижней челюсти относительно основания черепа (SN-MP 380 ) – тенденция к рецидиву выше, нежели в случаях с меньшим углом нижней челюсти (SN-MP380).
Таким образом, исходя из данных литературы проблема стабильности полученного результата дистракции, а также осложнений, возникших на этапе дистракции, изучена не в полном объеме. Кроме того отсутствует единый, стандартизированный подход в оценке результатов дистракции, не выработаны временные сроки оценки [48].
Краниофациальная и челюстно-лицевая хирургии связаны с операциями на голове и лице человека и часто призваны исправить или восстановить утраченный нормальный облик. В связи с этим подготовка таких операций предъявляет повышенные требования к точности планирования и предсказуемости конечного результата. В случае костных деформаций, возникших в результате недостаточного роста челюстных костей, необходимо выяснить конструктивный прикус, местоположение линий остеотомии, соответственно этому рассчитать величину и направление взаимного перемещения костных фрагментов. [5].
В 2001 г. Д.Ю. Комелягиным [9] предложен метод планирования проведения остеотомии нижней челюсти и дистракции на основании данных ОПТГ (рисунок 1). На ортопантомограмме определяли расположение зачатков зубов, для того, чтобы избежать их повреждения во время операции. Ортопантомограмма копировалась на прозрачной бумаге и уже на рисунке намечались линия остеотомии и вектор дистракции для предстоящей операции (рисунок 1а,б ).
Исследование особенностей развития верхней челюсти после дистракции нижней челюсти у детей с симметричной и асимметричной нижней ретромикрогнатией
КДО применен у 15 детей с синдромом I-II жаберных дуг в возрасте от 4-17 лет, из них девочек — 5, мальчиков — 10. Двухсторонний характер поражения определялся в 4 случаях, односторонний в 11 из них левосторонний — 7, правосторонний - 5 . Одному пациенту, 17 лет, ранее неоднократно (3 раза) проводился дистракционный остеогенез нижней челюсти прямолинейными дистракционными аппаратами, однако после каждого раза отмечался рецидив деформации нижней челюсти в течении 1-2 лет. Двустороннее недоразвитие нижней челюсти отмечалось у четырех детей: причем у одного пациента было первично-двустороннее поражение, у остальных пациентов недоразвитие нижней челюсти со «здоровой» стороны имело приобретенный (вторичный) характер генеза.
Дистракционный остеогенез применялся в трех случаях недоразвития нижней челюсти. У одного пациента (мальчик в возрасте 14 лет) отмечалось одностороннее недоразвитие нижней челюсти, сочетавшееся с гемигипертрофией нижней челюсти противоположной стороны. У двух пациентов отмечалось двустороннее симметричное недоразвитие нижней челюсти осложненное вертикальной резцовой дизокклюзией.
КДО применен у 27 детей с артрозом височно — нижнечелюстного сустава и недоразвитием нижней челюсти, в возрасте от 1,5 до 14 лет, из них мальчиков – 16, девочек 11. Двустороннее недоразвитие наблюдалось у 18 детей. Одностороннее поражение наблюдалось также у 9 детей, из них у 5 детей характер поражения был левосторонний, а у 4 других — правосторонним. Одному пациенту с артрозом ВНЧС ранее проводилось оперативное вмешательство наружным доступом с установкой одновекторных аппаратов, с последующей дистракцией, не приведшей к положительному результату.
В качестве одного из этапов лечения, дистракционный остеогенез был применен у 1 девочки 16 лет с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава и недоразвитием нижней челюсти. У пациентки имело место левостороннее поражение. С целью устранения недоразвития нижней челюсти дистракционный остеогенез был применен у 3 детей с челюстно-лицевыми дизостозами: у 2х пациентов с синдромом Триччер-Коллинза (1 мальчик и1 девочка) и у 1 пациентки с синдромом Халлермана-Штрайфа. В всех случаях имело место двустороннее поражение нижней челюсти. Пациентке с синдромом Халлермана-Штрайфа ранее была наложена трахеостома в связи с эпизодами обструкции дыхания во сне, обусловленной недоразвитием нижней челюсти.
Метод дистракционного остеогенез применен у одной пациентки 14 лет с аномалией Пьера-Робена. Ранее данной пациентке уже проводилась дистракция нижней челюсти, причем КДА устанавливались наружным доступом. Последнее послужила причиной образования вторичной деформации нижней челюсти.
Асимметрия лица была основной жалобой предъявляемой детьми и их родителями при одностороннем недоразвитии нижней челюсти. Она проявлялась в виде смещения подбородка в сторону поражения, угол рта на стороне поражения находился выше, чем с противоположной. При открывании рта смещение подбородка в сторону увеличивалось. У детей, с синдромом I-II жаберных дуг помимо дефекта и/или недоразвития нижней челюсти, определялось недоразвитие верхней челюсти, скуловой кости, гипоплазия или аплазия ушной раковины, а также различной степени поражение наружного и внутреннего уха. Кроме того, определялась гипотрофия мягких тканей лица на стороне поражения, что значительно ухудшало внешний вид ребенка.
У детей с односторонним дефектом и/или недоразвитием нижней челюсти, также определялось недоразвитие верхней челюсти на стороне поражения. Однако поражение верхней челюсти носило вторичный характер (приобретенный), в отличие от детей с синдромом I-II жаберных дуг. При сочетании недоразвития нижней челюсти с артрозом височно-нижнечелюстного сустава, определялось ограничение движений в суставе.
При двустороннем недоразвитии нижней челюсти подбородок был по средней линии, углы рта, также были на одном уровне. Но губы не смыкались, верхние резцы выступали наружу, в профиль подбородок был скошен, и лицо приобретало так называемый «птичий вид».
У всех детей определялось нарушение окклюзии. При одностороннем поражении прикус был перекрестным и смещен в сторону поражения, а при выраженном недоразвитии нижней челюсти определялось еще и ее дистальное смещение. Окклюзионная плоскость всегда имела наклонное положение.
При двустороннем характере поражения определялся глубокий прикус во фронтальном отделе и дистальное смещение нижней челюсти, наклон окклюзионной плоскости обеих челюстей по часовой стрелке. В ряде случаев у пациентов с двухсторонней ретромикрогнатией имела место вертикальная резцовая дизокклюзия (5 пациентов).
Пациенты готовились к плановой операции по общим правилам: общий анализ крови с гемосиндромом, группа крови и резус фактор, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Протокол рентгенологического исследования включал в себя мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с трехмерной реконструкцией черепа, ортопантомографию (ОПТГ) и телеренгенографию (ТРГ). На этапе дистракции осуществлялся контроль расхождения костных фрагментов на ОПТГ и тип формирования регенерата с помощью УЗИ.
Расчет количественных показателей деформации проводился методом цефалометрии по Steiner на плоскостных ТРГ :измерялся угол ANB, SNB, наклон окклюзионной плоскости нижней челюсти OcpMd-Sn, а также гониальный угол ArGoGn (рисунок 3).
Кроме того, для определения количественных данных асимметрии нижней челюсти производились измерения на трехмерных моделях черепа: девиация подбородка от средней линии в мм, а также трансверзальный наклон окклюзионной плоскости нижней челюсти (рисунок 4) на этапе до лечения (Т0) и после проведенного лечения (Т1).
Сравнительный анализ результатов исследований
Послеоперационная временная нейропатия нижнеальвеолярного нерва наблюдалась во всех наблюдаемых случаях, в связи с вмешательством непосредственно в области сосудисто-нервного пучка, однако ни у одного из пациентов не было его разрыва. На этапе снятия аппаратов у 100% пациентов явления нейропатии были купированы. У 1 пациентки с анкилозом ВНЧС проявлялась нейропатия по 4 ветви лицевого нерва, проявлявшаяся в ослаблении движений в области угла рта. У данной пациентки установка КДА осуществлялась из подчелюстного доступа. Через 9 мес. ретенционного периода явления пареза не отмечались.
У 1 пациента в периоде дистракции отмечались болезненные приступы по типу тригеминальной невралгии с одной стороны после, возникающие сразу после активации КДА.
Сравнение средних результатов цефалометрии и измерений трехмерных моделей черепа проведенных до начала лечения (Т0) и после проведенного лечения на 7-8 месяце периода ретенции (Т1) А – сравнительная диаграмма средних показателей девиации подбородка, Б - сравнительная диаграмма средних трансверзальной девиации окклюзионной плоскости нижней челюсти. В,Г,Д,Е сравнительные диаграммы средних показателей углов ANB, SNB, ArGoGn, ОcP-Sn, а также сравнение их с нормой. Возникновение болей мы связываем с тем, что конструктивные элементы КДА находились в непосредственной близости от нервных стволов, и при активации КДА и смещения участка челюсти – происходило их раздражение. Данному пациенту была проведена коррекция темпа и шага дистракции с 0,5мм 2р/сутки на 0,25мм 4 р/сутки. После проведенных изменений болевые приступы прекратились, удалось достигнуть запланированный объем увеличения нижней челюсти.
Гипооссификация регенерата отмечалась у 3 пациентов. Это выявлялось на контрольной МСКТ на 4 месяце периода ретенции. В таких случаях период ретенции увеличивался, производилось контрольное МСКТ на 6-8 месяцах, на таких сроках определялась удовлетворительная оссификация регенерата и производилось снятие КДА. Во всех случаях в итоге получены полноценные костные регенераты.
Также у 31 пациента после дистракции наблюдалась различного рода дизокклюзия. В случаях дистракции с одной стороны она представляла собой вертикальную дизокклюзию в боковом отделе на стороне поражения. На постдистракционном этапе после двусторонней дистракции возникала двустороння вертикальная дизокклюзия в боковых отделах, в 1 случае выявлена вертикальная резцовая дизокклюзия. После ортодонитических мероприятий дизокклюзия была устранена полностью (29 пациентов), либо определялось ее уменьшение (2 пациента).
Частичное закручивание аппаратов и вследствие этого частичный рецидив деформации выявлялись у 4 пациентов. В таких случаях пациенты консультировались совместно с ортодонтами, принималось совместное решение. Во всех случаях принято решение не проводить повторную дистракцию и после снятия аппаратов продолжить ортодонтическое лечение, с целью максимально долго продлить срок до следующего хирургического этапа.
Полное закручивание аппарата и вследствие этого полный рецидив деформации выявлен у 1 пациента. Данному пациенту была проведена повторная остеотомия нижней челюсти с наложением КДА с предварительным планированием.
Закручивание аппаратов связано во всех случаях с конструктивным несовершенством КДА моделей “Synthes Singlevector” моделей АВ и ВС.
Прорезывание участка аппарата произошло у 3 пациентов, что проявлялось в виде свищевого хода в подчелюстной области, в просвет которого определялся участок КДА. Данный вид осложнения мы связываем с выступающими частями КДА над поверхностью челюсти и истонченными мягкими тканями на стороне поражения. Истончение мягких тканей в большей мере проявлялось у пациентов с врожденной патологией (синдром 1-2 жаберных дуг). При этом в течении ретенционного периода родителями пациентов самостоятельно производилась постоянная смена асептических повязок области прорезывания. Во время снятия аппаратов свищевой ход иссекался двумя полулунными сходящимися разрезами, производился кюретаж грануляционных тканей, рана ушивалась наглухо. У всех пациентов этой группы получены полноценные костные регенераты.
У одной пациентки на этапе дистракции произошел перелом суставосодержащего фрагмента челюсти в области вырезки, и дистракция продолжалась только в области венечного отростка. Перелом на данном участке челюсти произошёл вследствие ошибки проведения остеотомии ветви нижней челюсти, а именно в непосредственной близости от вырезки нижней челюсти. После совместной консультации с ортодонтом принято решение повторную дистракцию не проводить, ограничиться функциональным лечением. В дальнейшем данной пациентке возможно проведение дистракционного остеогенеза уже на улучшенных анатомических условиях.
Результаты исследования влияния дистракции нижней челюсти на развитие верхней челюсти у детей с асимметричной и симметричной нижней ретромикрогнатией
Все используемые нами аппараты являлись внутренними (накостным). Такая конструкция аппаратов из-за съемного гибкого привода позволяет продлить период ретенции для проведения ортодонтической подготовки, и максимальной степени созревания регенерата.
При дальнейшем наблюдении у части наблюдаемых пациентов по прошествии времени (1,5-2 года) отмечались признаки нарастания асимметрии в связи задержкой роста пораженной стороны нижней челюсти. Однако стоит отметить, что при принятии решения о повторной дистракции, либо проведения реконструктивных операций – последние будут проводится в улучшенных анатомических условиях (с большим объемом костной ткани) и позволят избежать таких осложнений как перелом дистального фрагмента челюсти, вкручивание фиксирующих винтов в зачаток постоянного зуба. При проведении ортогнатической операции не будет массивных перемещений нижней челюсти, что могло привести к рецидиву деформации, а при проведении артропластики после дистракции имеются улучшенные условия для фиксации эндопротеза ВНЧС, созданы условия для ортодонтического лечения. Использование криволинейных аппаратов позволяет добиться исправления сложной деформации и недоразвития нижней челюсти в вертикальной и продольной плоскостях, зачастую осложненной различными формами дизокклюзии [71]. При активации подобного типа КДА перемещение проксимального фрагмента челюсти проходит в нескольких плоскостях и сочетает в себе продольный и вертикальный вектор, а также вращение зубосодержащего фрагмента против часовой стрелки. Такое перемещение позволяет добиться коррекции дыхательных нарушений (из-за увеличения объема верхних дыхательных путей), происходит устранение вертикальной резцовой дизокклюзии. Компьютерное моделирование дистракционного остеогенеза является высокоэффективным инструментом для расчета вектора и траектории перемещения нижней челюсти в правильное положение. При проведении моделирования дистракции – выявляется, что окончательное положение нижней челюсти детерминировано, прежде всего, ориентацией, кривизной, а также местом наложения дистракционного аппарата, что в свою очередь обуславливает траекторию перемещения нижней челюсти в процессе ДО.
Для проведения моделирования дистракционного остеогенеза нами использовалась программа “Craniotools”. Это полностью отечественная разработка при непосредственном участии хирургов отделения детской ЧЛХ ЦНИИС И ЧЛХ. Программа имеет удобный интерфейс для осуществления всех этапов планирования непосредственно хирургом: проведение виртуальной остеотомии нижней челюсти, перемещение проксимального фрагмента в правильное анатомическое положение. В ответ перемещение костных фрагментов программой автоматически просчитывается траектория их перемещения в различных точках пространства, определяется кривизна траектории перемещения.
В отличие от зарубежных аналогов (“DePuy Synthes ProPlan CMF”, “VSP KLS Martin”) нет необходимости удаленно сотрудничать с техническими специалистами. Программа “Craniotools” просчитывает множество вариантов траектории перемещения, что позволяет выбрать оптимальный КДА из имеющихся в наличии. Подобная опция невозможна при использовании вышеуказанных аналогов. После проведенного планирования и моделирования хирургического шаблона все необходимые материалы (стереолитографическая модель нижней челюсти и хирургические шаблоны) могут быть доставлены в течении одних суток.
После получения необходимых материалов и выбора КДА, имеется возможность произвести его подготовку вне операционного поля (изогнуть крепежные элементы согласно анатомическим особенностям нижней челюсти, удалить лишние крепежные элементы), таким образом, сократить время самой операции.
При использовании хирургических шаблонов во время оперативного вмешательства исключается ошибка на этапе проведении остеотомии нижней челюсти, позиционировании и фиксации аппарата на челюсти, таким образом снижается риск травмирования зачатков постоянных зубов, вектор и траектория дистракции будет соответствовать намеченному плану.
Исходя из проведенного сравнительного анализа данных цефалометрии и измерений трехмерных моделей черепа в группе без предварительного компьютерного планирования и в группе с проведенным компьютерным планированием, выявлено, что при использовании компьютерного моделирования дистракционного остеогенеза возможно добиться лучших эстетических результатов (таблица 8 и рисунок 23).
Сравнительная оценка полученных результатов в зависимости от таких параметров как полноценность полученного регенерата, нормализация окклюзии в результате дистракции либо в результате ортодонтического лечения, устранения недоразвития нижней челюсти также складывается в пользу метода компьютерного планирования (хороший и очень хорошие результаты получены в 77,8% случаев против 60,5% в группе без компьютерного планирования).
Исходя из вышесказанного – компьютерное моделирование является процедурой существенно облегчающей прогнозирование результатов дистракционного остеогенеза, а использование хирургических шаблонов позволяет с высокой долей точности перенести результат планирования интраоперационно. Однако изолированное использование только дистракции является неправильным и в большинстве случаев не позволяет достичь стойкого положительного эстетического и функционального результата, так как такие пациенты требуют комплексного функционального подхода.