Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Эпидемиология и факторы риска развития стоматологических заболеваний у лиц, занятыхво вредных условиях труда. Обзор литературы .
1.1 Особенности формирования стоматологического здоровья и течения основных стоматологических заболеваний у работников, занятых во вредных условиях труда 13
1.2 Эпидемиология, факторы риска развития пародонтита и лейкоплакии 17
1.3 Факторы защиты ротовой жидкости 20
1.4 Лечение, профилактика и диспансеризация хронического пародонтита и лейкоплакии 23
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 26
2.1 Дизайн исследования 26
2.2 Методики эпидемиологического исследования 29
2.3 Методики лабораторных исследований 32
2.4 Методики клинических исследований 35
2.5 Характеристика лечебных мероприятий 37
2.6 Методы статистической обработки данных 40
ГЛАВА 3 Результаты эпидемиологического обследования 44
3.1 Аналитическая эпидемиология основных стоматологических заболеваний у шахтеров Кузбасса 44
3.2 Оценка комплаентности у шахтеров Кузбасса 51
3.3 Оценка уровня индивидуальной гигиены у шахтеров 53
ГЛАВА 4 Результаты лабораторного исследования 55
4.1 Оценка защитных эффектов ротовой жидкости у шахтеров при сочетанном проявлении хронического пародонтита и лейкоплакии 55
4.2 Роль однонуклеотидных полиморфизмов генов цитокинов в сочетанном развитии хронического пародонтита и лейкоплакии у шахтеров 57
ГЛАВА 5 Оценка эффективности комплексного лечения сочетанного проявления хронического пародонтита и лейкоплакии у шахтеров
5.1 Общая характеристика наблюдаемых пациентов до лечебно-профилактических мероприятий 60
5.2 Динамика клинических и лабораторных показателей в комплексном лечении сочетанного проявления хронического пародонтита и лейкоплакии у шахтеров 61
Обсуждение результатов исследования 65
Выводы 75
Практические рекомендации 76
Список условных сокращений список литературы .
- Эпидемиология, факторы риска развития пародонтита и лейкоплакии
- Методики лабораторных исследований
- Оценка комплаентности у шахтеров Кузбасса
- Роль однонуклеотидных полиморфизмов генов цитокинов в сочетанном развитии хронического пародонтита и лейкоплакии у шахтеров
Введение к работе
Актуальность проблемы определяется высокой распространенностью
(93,2 – 100%) и интенсивностью стоматологических заболеваний среди
работающего населения, что, наряду с прогрессирующим течением, а также
отсутствием оптимально функционирующей системы оказания
стоматологической помощи работникам, занятым во вредных условиях труда, ставит их в ряд наиболее социально значимых проблем современного периода развития общества (Олесов Е.Е., 2015). Однако, переход к одноканальному финансированию медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования и административный регламент медицинского допуска к профессии, сопряженной с неблагоприятными условиями труда (приказ МЗ и СР РФ от 12.04.2011 г. № 302н), не включающий стоматологическое лечение работников вредных производств, не позволяет в полной мере реализовать профилактику и лечение у этой категории граждан (Киселева Е.А., 2010; Олесов Е.Е., 2015; Шмаков А.Н., 2016).
Эпителиальный слой слизистой оболочки рта и кожи рабочих при непосредственном контакте с атмосферой рабочей зоны подвергается механическому раздражению пылевыми частицами с интоксикационным воздействием химических соединений (Пеккер Р.Я., 1978; В.А. Гомерштейн В.А., 1979). Первичное сопротивление данному влиянию оказывает ротовая жидкость благодаря своим гомеостатическим свойствам (Киселева Е.А., 2011).
Следует особо отметить, что в отличие от общих популяционных показателей состояние здоровья работающего населения в значительной степени определяется различными вредными факторами рабочей среды и трудового процесса, в число которых входят аэрозоли, шум, излучения, тяжесть труда и другие факторы, в том числе, социально-поведенческие, которые реализуются в процессе трудовой деятельности (Михайлуц А.П, 1974; Пеккер Р.Я., 1978; Гомерштейн В.А., 1979; Громов К.Г., 1989).
Степень разработанности темы исследования
Подход к профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний претерпевает изменения, которые обусловлены появлением новых данных, подтверждающих наличие взаимозависимостей между состоянием стоматологического здоровья, системными факторами среды обитания и соматическими заболеваниями, что предопределяет оценку степени риска как неотъемлемую часть диагностики и лечения.
Таким образом, актуальность настоящего диссертационного
исследования определяется высокой социальной значимостью трудового потенциала в общей структуре населения страны, неудовлетворительными показателями стоматологического здоровья трудоспособного населения, необходимостью оценки риска воздействия производственных факторов на стоматологическое здоровье, а также отсутствием функционирующей системы оказания стоматологической помощи работникам, занятым во вредных условиях труда.
Цель исследования:
Повысить эффективность профилактики и усовершенствовать лечебную тактику при сочетанном проявлении хронических воспалительных заболеваний пародонта и лейкоплакии слизистой оболочки рта у шахтеров в Кемеровской области.
Задачи исследования:
1. Изучить эпидемиологию кариеса и сочетанного проявления
хронических воспалительных заболеваний пародонта и лейкоплакии слизистой
оболочки рта, включая комплаенс и гигиенический уход у шахтеров Кемеровской области.
-
Выявить особенности гомеостатических защитных эффектов ротовой жидкости и видовой структуры микробиоценоза пародонта у шахтеров при сочетанном проявлении хронических воспалительных заболеваний пародонта и лейкоплакии слизистой оболочки рта.
-
Определить фенотипическую роль молекулярно-генетических факторов при сочетанном проявлении хронического пародонтита и лейкоплакии слизистой оболочки рта у шахтеров.
-
Оценить эффективность комплексного лечения сочетанного проявления хронического пародонтита и лейкоплакии слизистой оболочки рта у шахтеров.
-
Рассчитать профили риска развития сочетанного проявления хронического пародонтита и лейкоплакии у шахтеров в разных возрастных группах.
Научная новизна исследования
Впервые выявлены данные о распространенности и интенсивности кариеса и некариозной патологии твердых тканей зубов, распространенности сочетанного клинического течения хронического пародонтита и лейкоплакии слизистой оболочки рта у шахтеров Кузбасса и прямо коррелирующем моделирующем влиянии через уровень стоматологического комплаенса, индивидуальную гигиену рта, биотип пародонта.
Впервые дана характеристика влияния атмосферы рабочей зоны шахт с подземной добычей каменного угля на ротовую жидкость шахтеров при сочетанном проявлении хронического пародонтита и лейкоплакии слизистой оболочки рта в виде снижения скорости саливации, ксеростомии, снижения уровня sIgA, угнетения активности лизоцима, дисбиотической трансформации микробиоценоза пародонта.
Впервые определена частота распространенности однонуклеотидных полиморфизмов генов IL-1 C(-511)T, IL-6 G(-174)C, TNF- G(-238)A, MMP-
9 C(-1562)T. Определено фенотипическое значение выявленных
однонуклеотидных генетических мутаций IL-1 C(-511)T, IL-6 G(-174)C,
TNF- G(-238)A, MMP-9 C(-1562)T гомозиготного и гетерозиготного типов в
патогенезе сочетанного проявления хронического пародонтита и
лейкоплакии в формировании провоспалительного генотипа, особенно на фоне тонкого биотипа пародонта.
Впервые обоснована эффективность направленной иммунокоррекции при сочетанном проявлении хронического пародонтита и лейкоплакии, установлена оптимальная схема комплексной терапии с имунофаном в назальном спрее.
Актуализированы рекомендации по стоматологической помощи при сочетанном проявлении хронического пародонтита и лейкоплакии слизистой оболочки рта у шахтеров Кузбасса на основе профилей риска.
Теоретическая и практическая значимость
Теоретическая значимость заключается в определении особенностей стоматологического статуса и характеристик клинических и лабораторных показателей сочетанного проявления хронического пародонтита у лиц, занятых на горно-рудных работах в шахтах по добыче каменного угля. Изучение эпидемиологии и профиля риска сочетанного клинического течения хронических воспалительных заболеваний пародонта и лейкоплакии слизистой оболочки рта у шахтеров в Кузбассе позволило разработать методы профилактики, лечения и диспансеризации данной патологии на уровне субъекта Российской Федерации.
Методология и методы исследования
Выполнение данного научного исследования одобрено Этическим
комитетом федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего образования «Кемеровский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Протокол №/106 к) от 07.11.2012 г. Тема диссертационной работы утверждена на Ученом совете (протокол № 3 от 29.11.2012 г.) Исследование осуществлялось в соответствии с "Конституцией Российской Федерации" (12.12.1993г. с учётом поправок); Федеральным законом "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011г. N 323-ФЗ; Федеральным законом "Об обращении лекарственных средств" от 12.04.2010г. N 61-ФЗ, программой и планом его проведения. Пациенты в обязательном порядке давали информированное добровольное согласие на участие в научном исследовании и обработку персональных данных.
Первый этап НИР «Эпидемиологический» включает в себя поперечное, пассивное и проспективное обследование с участием 474 горнорабочих шахт Кемеровской области в возрасте от 18 до 64 лет для установления стоматологического статуса и особенностей состояния пародонта и слизистой оболочки рта. Второй этап исследовательской работы - «Лабораторный» был выполнен в дизайне продольного, активного, контролируемого испытания медицинских манипуляций при участии 95 человек.
На третьем этапе «Клиническом» изучались динамические клинико-иммунологические показатели, выявленные по ходу обследования и лечения пациентов, которые использовали иммунокоррекцию в комплексной терапии хронического пародонтита (К05.3) и лейкоплакии (К13.2) при участии 33 мужчин-горнорабочих шахт подземной добычи, постоянно проживающих на территории Кемеровской области.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Атмосфера рабочей зоны шахт подземной добычи каменного угля негативно влияет на защитные свойства ротовой жидкости (скорость саливации, количество sIgA, активность слюнного лизоцима, дисбиоз пародонта), эпидемиологические показатели распространенности и интенсивности кариеса, некариозной патологии твердых тканей зубов и предрасполагает к сочетанному проявлению хронического пародонтита и лейкоплакии у рабочих горнодобывающей промышленности Кузбасса;
-
Фенотипическая роль однонуклеотидных полиморфизмов генов IL-1 C(-511)T, IL-6 G(-174)C, TNF- G(-238)A, MMP-9 C(-1562)T, которые более развернуты в своем патогенном потенциале, реализуется на фоне тонкого
биотипа пародонта, что моделирует предрасположенность к сочетанному
проявлению хронического пародонтита и лейкоплакии при дополнительном
негативном влиянии низкой комплаентности и плохого уровня индивидуальной гигиены у шахтеров;
3. Применение направленной иммунокоррекции в комплексном
лечении сочетанного проявления хронического пародонтита и лейкоплакии имеет высокую клиническую эффективность.
Степень достоверности и апробация результатов
Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом обследования (474 человека) и применением современных методов статистической обработки и анализа информационных данных согласно современной парадигме доказательной медицины.
Полученные в НИР данные адекватного количества наблюдений, с
учетом актуальных требований современной доказательной медицины,
обработаны на IBM-совместимом компьютере с использованием
стандартного набора программ Microsoft Office Excel 2003 (74017-640-0000106-57177) для работы с электронными таблицами и STATISTICA for Windows (версия 6,1, Statsoft Inc., США, BXXR006B092218FAN11). Определяли средневыборочные характеристики (M±m или M±s), где m – стандартная ошибка среднего значения признака в случае его нормального распределения для вычисления границ ДИ и представляет собой меру точности оценки среднего значения в генеральной совокупности, на основании данных исследуемой выборки, и где s – среднее квадратичное отклонение для отображения разброса данных по интервалу. Анализ нормальности распределения признака в выборке определяли по критерию Шапиро-Уилка. Проверка части гипотез при нормальном распределении признака в выборке проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Указывали точное значение p.
Результаты прошли широкое обсуждение и получили положительную
оценку научных специалистов на: Межрегиональной научно–практической
конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической и
экспериментальной медицины, медицинской науки и образования» (Кемерово,
2010), межрегиональной научно–практической конференции молодых ученых и
студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2010, 2015), научно–
практической конференции «Инновационные методики лечения
стоматологических заболеваний» (Кемерово, 2012), ежегодном Сибирском
конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск, 2010,
2011, 2012, 2014), межрегиональной научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные проблемы стоматологической науки и
практики» (Кемерово, 2012, 2014), Всероссийской научно-практической
конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2012),
Краевой научно–практической конференции «Современные аспекты
диагностики и лечения в стоматологии», посвященной 60-летию Алтайского
государственного медицинского университета (Барнаул, 2014), V
региональной научно–практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы стоматологии детского возраста» (Хабаровск, 2015), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Кемерово, 2017).
Апробация диссертации проведена на заседании цикловой проблемной комиссии по стоматологии ФГБОУ ВО «Кемеровского государственного медицинского университета» Минздрава России 10.05.2017г. (протокол №2).
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертационного исследования используются в научно-
учебной деятельности ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный
медицинский университет» Минздрава России, ФГБОУ ВО «Алтайский
государственный медицинский университет» Минздрава России.
Клинические результаты исследования внедрены в практику работы Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Областной клинической стоматологической поликлиники (г. Кемерово).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 24 печатные научные работы, из них 1 монография, 1 методические рекомендации, утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области, 12 тезисов материалов конференций, 5 публикаций в рецензируемых журналах и 5 оригинальных научных статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы ФГБОУ ВО «Кемеровского государственного медицинского университета» Минздрава России «Профилактика, лечение и реабилитация при стоматологических заболеваниях населения в Сибири» (номер государственной регистрации 01200403829, фрагмент № 20).
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается в формулировании темы
диссертационного исследования, составлении программы, плана и
осуществления его проведения, в соответствии с методологией
доказательных исследований в медицине, внедрении в практику здравоохранения Кемеровской области.
Выполнение работы осуществлялось в рамках гранта губернатора Кемеровской области А.Г. Тулеева «Приоритетные направления социально-экономического развития Кемеровской области - 2014».
Эпидемиология, факторы риска развития пародонтита и лейкоплакии
Так как большую часть своей жизни человек занят в профессиональной деятельности, именно условия труда оказывают влияние на его здоровье и в частности на стоматологическую заболеваемость. Профессиональная патология, располагая известными этиологическими факторами заболеваний, находится, казалось бы, в выигрышном положении, по сравнению со многими разделами клинической медицины, остающимися в неведении в отношении причинности большинства патологических процессов или, в лучшем случае, лишь довольствующимися представлениями о факторах риска их возникновения [47].
Тем не менее, в авангарде медицинской науки профпатология не оказалась, а бытующие в ней понятия и вытекающие из них практические установки являются данью устаревшим представлениям теоретической и практической медицины. Профпатология придерживается представлений о существовании состояний, называемых «вторым уровнем здоровья». Такой подход к оценке здоровья, когда начальные стадия заболевания включается в рамки каких-то состояний, а не нозологических форм, по существу выхолащивает профилактическое содержание профпатологии [29].
В профпатологии существует подход к оценке здоровья, когда начальная стадия заболевания входит в рамки каких-либо состояний, а не нозологических форм и исключает профилактическое содержание. Его называют «желтым уровнем здоровья» [73, 75, 95].
В 1960-1970-х годах в Кемеровской области на кафедре терапевтической стоматологии Кемеровского государственного медицинского института, под руководством профессора Роберта Яковлевича Пеккера проводилось исследование влияния различных неблагоприятных аспектов в различных производствах на развитие кариеса, некариозной патологии, пародонтопатий и проблем на слизистой оболочке рта. В результате данных исследований были обнаружены катаральные, атрофические и гипертрофические изменения слизистой оболочки полости рта, характер которых зависит от длительности контакта с токсическими веществами рабочей зоны и определяет распространенность поражения [50, 55]. Многие исследователи отмечают, что поражение кератозами чаще всего наблюдается у лиц старше 50 лет, однако Р.Я. Пеккером не было выявлено данной зависимости. В его исследованиях гиперкератотический процесс встречался у пациентов с 25 лет, а 78% было обнаружено у лиц в возрасте от 32 до 58 лет [50].
Вышесказанное требует усовершенствование методов ранней диагностики, которые смогли бы повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий используемых при хронических воспалительных заболеваний тканей пародонта и неопластических заболеваниях СОР, с учетом профессиональных факторов риска. Егий В.В. исследовал у рабочих промышленно-отопительных котельных сочетанное влияние производственных факторов на органы и ткани рта. Ведущим фактором, который определял условия труда в основных профессиях данного производства, являлись вредные вещества, загрязняющие воздух рабочей зоны, шум, вибрация и нагревающий микроклимат.
При обработке результатов исследований у работающих предприятий было выявлено повышение порога электровозбудимости пульпы интактных зубов, при этом наблюдалось снижение тактильной, болевой, температурной чувствительности десен и вкусовой рецепции языка, а также снижение саливации [29]. В настоящее время исследованию влияния вредных факторов производственной среды на развитие кариеса зубов, пародонтита и гингивита подвергались рабочие производств резинотехнических материалов. Учеными обнаружена средняя корреляционная связь между вредными веществами, находящимися в воздухе рабочей зоны и распространенностью некоторых нозологических форм заболеваний [22, 103].
При многочисленных исследованиях более выраженную интенсивность стоматологических заболеваний (пародонта и заболеваний слизистой оболочки рта) обуславливают особо опасные условия труда, возникающие при воздействии радиационных и химических производственных факторов. Однако, невзирая на высокий уровень оказания стоматологической помощи в системе ФМБА России, примерно 80 % работающих в особо опасных условиях труда нуждаются в лечении и проведении профилактических мероприятий кариеса и болезней пародонта [94].
При изучении сочетанного воздействия неблагоприятных факторов производственной среды на работников тепловых электростанций Агафонов А.А. выяснил, что неблагоприятный микроклимат, химические вещества (оксид углерода, диоксид серы, оксид азота, углеводороды и др.), шум, а также напряженность труда, которые типичны для рабочего окружения данных предприятий, формируют стоматологический статус здоровья работающих. Им была выявлена прямая сильная корреляционная связь между концентрациями диоксида серы в рабочей зоне и распространенностью болезней пародонта, также он отметил снижение уровня sIgA и активности лизоцима слюны у работников ТЭС при воздействии неблагоприятных факторов производственной среды [1].
Анализируя стоматологическую заболеваемость работающих нефтехимических производств, Лесков А.С. отметил, что высокая заболеваемость кариесом, воспалительные болезни пародонта, а также регистрация патологических процессов слизистой оболочки рта связаны со значительным увеличением содержания паров соляной и серной кислоты, диоксида азота и серы, оксида углерода и формальдегида в воздухе рабочей зоны. [67].
Группа ученых во главе с Амирхановым Т.Н., исследовали и анализировали стоматологическую заболеваемость у работников целлюзно-бумажной индустрии. Учитывая влияние основных вредных факторов – шум, высокая влажность и температура воздуха, а также влияние ряда химических веществ, присущих данному производству, было выявлено снижение иммунитета как у рабочих, а также были зарегистрированы нарушения процессов клеточного питания тканей и органов рта повлекших развитие стоматологических заболеваний [7].
Методики лабораторных исследований
Для формирования группы исследования клинической части НИР были разработаны специфические критерии включения и исключения. Критерии включения в опытные группы: заболевания К05.3, К13.2; возраст от 18 до 60 лет; хроническое течение заболеваний более 1 года; в анамнезе лечение этих стоматологических заболеваний с применением противовоспалительной терапии без иммунокорреции и наличие рецидива; практически здоровые лица, либо пациенты с компенсированной общесоматической патологией; высокий или средний уровень стоматологического комплаенса.
Обследование пациентов клинической части НИР проводилось по методике, включающей в себя сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, а также внешнего осмотра и осмотра рта. Осмотр рта проводился с помощью стоматологического зеркала и пародонтального пуговчатого зонда. Данные параметры были подробно отражены в медицинской карте стоматологического больного (форма № 043/у).
Диагнозы были установлены по рекомендациям ВОЗ, в соответствии с МКБ-10, верифицированы на основании клинических проявлений заболевания, выявленных в результате основных и дополнительных методов обследования.
МКБ-10 (англ. ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,) – документ, используемый как ведущая статистическая классификационная основа в здравоохранении. МКБ-10 является нормативным документом, который обеспечивает единство методических подходов и международную сопоставимость материалов.
Пародонтальный скрининг и регистрация PSR (Periodontal Screening & Recording, ADA, 1992) – это индекс для клинической оценки тканей пародонта и нуждаемости в специфическом лечении. Осматривают десять индексных зубов: 1.7/1.6, 1.1, 2.6/ 2.7, 3.7/3.6, 3.1, 4.6/ 4.7.
При обследовании пары моляров в каждом боковом сектанте учитывали и регистрировали только один клинический признак (код), характеризующий наихудшее состояние.
Являясь модификацией CPITN, индекс PSR выполняется тем же набором инструментов: стоматологическое зеркало, пуговчатый зонд. Полученные коды суммируют, затем путем вычисления среднего значения используют в качестве индивидуального скрининг-теста. Клинические коды и интерпретация нуждаемости в лечении по индексу PSR: 0 - нет кровоточивости и зубного камня, определяется нормальная зубодесневая борозда. Требуется первичная профилактика, обучение индивидуальной гигиене полости рта, превентивное лечение 1 - кровоточивость, клиническая зубодесневая борозда. Требуется обучение индивидуальной гигиене и профессиональная гигиена полости рта, местное лечение 2 - кровоточивость, зубной камень, клиническая зубодесневая борозда. Требуется обучение индивидуальной гигиене и профессиональная гигиена полости рта, лечение 3 - глубина зондирования 3,5-5,5 мм. Необходима расширенная клиническая диагностика, комплексное лечение 4 - глубина зондирования 6 мм. Необходима расширенная клиническая диагностика, комплексное лечение, включая хирургическое.
Рентгенологический метод занимает особое место в диагностике заболеваний пародонта и дает возможность судить о степени поражения костной ткани, характере, стадии и тяжести патологического процесса. Ортопантомография позволяет получить изображение обеих челюстей на одной пленке.
По рентгеновскому снимку оценивали структуру губчатого вещества кости альвеолярных отростков челюстей, сохранность кортикальной пластинки альвеол, форму и высоту межальвеолярных перегородок относительно длины корней зубов, наличие вертикальной резорбции в виде костных карманов.
Диагноз лейкоплакия устанавливали на основе объективных данных, основных (осмотр, пальпация) и дополнительных методов.
Лечение хронического пародонтита и лейкоплакии во всех случаях состояло из профессиональной гигиены рта с обучающими мероприятиями по правилам индивидуальной гигиены, санации зубов, устранения местных факторов риска, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии [4, 51, 64]. До начала лечения определяли необходимые клинические и лабораторные показатели рта, пародонта и СОР. Затем приступали к профессиональной гигиене полости рта. Под ванночкой антисептика 0,1% раствора Гексорал (Hexetidine, Hexoral) осуществляли удаление над- и поддесневых твердых и мягких назубных отложений.
Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и грибов. Оказывает гемостатическое и анастезирующее действие. Гексорал также оказывает обволакивающее действие на слизистую оболочку, действие препарата продолжается до 10-14 часов.
Подробно информировали пациентов о причинах и последствиях диагностированного заболевания, предметах и методах индивидуальной гигиены рта, о необходимости отказа от вредоносных привычек.
Для местной противовоспалительной терапии хронического пародонтита (К05.3) применялись препараты выбора гель «Дентамет» и гель «Нимулид». Лечение, направленное одновременно на устранение этиологического микробного фактора и на патогенетическое подавление воспалительного процесса позволяет замедлить прогрессирование заболевания и ускорить регенерацию тканей. Антибактериальный препарат «Дентамет» (ЗАО «Алтайвитамины») представлен действующими компонентами хлоргексидина биглюконата 0,50 и метронидазола 1,00. Оптимальная экспозиция геля «Дентамет» при хроническом пародонтите 10 процедур по 30 минут. Экспозиция «Нимулид» - 30 минут, 7-10 процедур.
Оценка комплаентности у шахтеров Кузбасса
Для лабораторной части настоящего научного исследования была сформирована выборка из шахтеров, имеющих сочетанное проявление хронического пародонтита и лейкоплакии слизистой оболочки рта в общем количестве 95 человек (возрастной диапазон от 34 до 64 лет) (Таблица 5).
Примечания: СДП – средний динамический показатель; ДИ – доверительный интервал 95%; p – статистическая значимость отличий опытной и контрольной групп. У всех осмотренных шахтеров отмечали гипосаливацию. Скорость саливации у горнорабочих составила от 0,06 до 1,17 мл/мин при показателе в 1,8±0,06 мл/мин у представителей группы сравнения (статистически значимые различия – p 0,01).
Критический уровень саливации депрессивно отражается на гомеостазе ротовой жидкости, снижает самоочищение слизистой оболочки рта, засоряемой атмосферой рабочей зоны шахты что, несомненно, приводит к увеличению частоты проявления патологии слизистой оболочки рта у работающих в шахте лиц.
Содержание slgA в контрольной группе составляет 0,63+ 0,15 мг/мл, что можно считать средним значением региональной географической нормы для Кемеровской области (от 0,56 мг/мл до 0,74 мг/мл).
При статистическом сравнении с показателями slgA, Liz опытных групп обнаружены статистически значимые различия (р0,05).
Из неспецифических факторов защиты ротовой жидкости особого внимания заслуживает полифункциональный фермент лизоцим, который обладает широким спектром биологической активности. Он действует фунгицидно, бактерицидно в отношении грамположительных бактерий, бактеристатически воздействует на грамотрицательные микроорганизмы, предотвращает бактериальную адгезию к слизистой оболочке полости рта, активирует действие slgA [16].
Так, у пациентов группы сравнения в ротовой жидкости содержится от 8,15 до 13,53 (%) лизоцима (в среднем 10,73 %), при хроническом пародонтите и лейкоплакии его относительное содержание статистически значимо снижено (р0,05).
Для изучения качественного состава биопленки пародонтального кармана у шахтеров с сочетанным проявлением хронического пародонтита и лейкоплакии использовали комплект реагентов для проведения амплификации Мультикан-2 {Candida albicans, Candida glabrata) и Мультидент-5 (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema dentwola).
Анализ результатов ПЦР диагностики свидетельствует о наличии истинных микроорганизмов-пародонтопатогенов в образцах, так все пародонтопатогены {Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema denticola) имеют статистически значимые отличия от доли положительных образцов в группе сравнения (от/? 0,05 до /? 0,001), а преобладание Candida glabrata f/? 0,001) над Candida albicans (p0,05) явственно свидетельствует о депресивном состоянии местного иммуниета состоянии обследуемых.
Результаты ПЦР-исследования содержимого пародонтальных карманов у шахтеров с сочетанным проявлением хронического пародонтита и лейкоплакии (доля положительных образцов, %).
Сведения, касающиеся цитокиновой регуляции в иммунной системе слизистой оболочки рта, фрагментарны и, часто, противоречивы, что и стало определяющим в формулировании задачи этого раздела научного исследования. Не всегда удается установить первичные причины болезней пародонта и лейкоплакии, потому что определенные условия, способствующие развитию патологии, играют такую же важную роль, как и ее причины, в том числе и генетические факторы.
Полиморфизм гена возникает в результате мутации. Простейший тип полиморфизма – это замена одного нуклеотида на другой, т.е. однонуклеотидный полиморфизм.
Генотипирование цитокинов с целью определения наличия мутаций в виде однонуклеотидных полиморфизмов, изменяющих ответную реакцию на воздействие факторов сочетанного развития хронического пародонтита и лейкоплакии во взаимосвязи с биотипом десны и пародонта.
Оценка биотипа десны и пародонта проводилась визуально во время зондирования зубодесневой борозды при помощи пародонтального пуговчатого зонда.
Дихотомичное распределение обследованных по тонкому и толстому биотипу пародонта и наличию однонуклеотидных мутаций в цитокинах представлено в Таблице 7 и демонстрирует распределение генотипов и аллелей по генам IL-1 C(-115)T (p 0,05), IL-6 G(-174)C (p 0,05), которые чаще встречаются в мутированном гетерозиготном и гомозиготном состоянии у пациентов из подгруппы с тонким биотипом пародонта, а учитывая провоспалительный характер действия этих цитокинов, можно делать вывод о предрасположенности данной категории лиц к хроническому воспалению.
TNF- G(-)A238 (p 0,05) статистически значимо чаще встречается в гомозиготной мутации у пациентов с тонким биотипом пародонта, а в гетерозиготной мутации у лиц с толстым биотипом пародонта, что свидетельствует о предрасположенности обследуемых пациентов к неопластической трансформации эпителия. MMP-9 C(-1562)T (p 0,05) в организме выделяются соединительной тканью и провоспалительными клетками (фибробласты, остеобласты, нейтрофилы, лимфоциты), которые в состоянии мутации в патологических условиях способствуют деградации тканей. Частота их обнаружения статистически значимо выше в группах сочетанного проявления хронического пародонтита и лейкоплакии по сравнению с группой здоровых лиц. Гомозиготное проявление более характерно для пациентов с толстым биотипом пародонта (p 0,01), а гетерозиготное состояние матричной металлопротеиназы обнаружено при тонком биотипе пародонта (p 0,05). Таблица 7. Частота встречаемости полиморфизма изученных генов цитокинов у шахтеров с сочетанным проявлением хронического пародонтита и лейкоплакии (n=95).
Роль однонуклеотидных полиморфизмов генов цитокинов в сочетанном развитии хронического пародонтита и лейкоплакии у шахтеров
Примечание: в таблице приведены значения коэффициента нормированной информации (R) / ранговый коэффициент Спирмана. TNF- G(-)A238 (p 0,05) статистически значимо чаще встречается в гомозиготной мутации у пациентов с тонким биотипом пародонта, а в гетерозиготной мутации у лиц с толстым биотипом пародонта, что свидетельствует о предрасположенности обследуемых пациентов к неопластической трансформации эпителия. MMP-9 (-1562)T (p 0,05) обнаружена в мутированном состоянии статистически значимо выше в группах сочетанного проявления хронического пародонтита и лейкоплакии по сравнению с группой здоровых лиц. Гомозиготное проявление MMP-9 C(-1562)T более характерно для пациентов с толстым биотипом пародонта (p 0,01), а гетерозиготное состояние матричной металлопротеиназы MMP-9 C(-1562)T обнаружено при тонком биотипе пародонта (p 0,05).
По всей вероятности, в настоящее время наступает период осознания неоспоримой важности проблемы мутированных цитокинов клинике основных стоматологических заболеваний человека.
Накопленные в ходе настоящего научного исследования сведения о факторах риска развития сочетанного проявления хронического пародонтита и лейкоплакии (функциональные дефекты ИСС, генетические факторы, локальная хроническая травма слизистой оболочки рта, адекватность гигиенического ухода, вредные привычки, профессиональные негативные факторы, уровень комплаентности пациента) были подвергнуты математической обработке с вычислением коэффициетов нормированной информации и ранговой корреляции Спирмана. Графическое отображение профиля риска сочетанного проявления хронического пародонтита и лейкоплакии у шахтеров разных возрастных групп по результатам ранговой корреляции факторов представлено на Рисунках 9, 10, 11.
Во всех наблюдаемых возрастных группах первые места занимает локальная хроническая травма слизистой оболочки рта и тонкий биотип пародонта (средний ранг 2,0). Вредные привычки (курение) при среднем ранге 5,6 отмечают важность своего патогенетического воздействия, даже при наличии статистически различимых данных группы 35-44-летних респондентов от группы пожилых людей (2=8,18; Р 0,05). По ранговой корреляции срыв адаптации мукозального иммунитета (средний ранг 4,0), что более значимо в возрастной категории 35-44 лет по сравнению с пожилыми (2=8,44; Р 0,05). биотип пародонта
Стоматологический комплаенс (средний ранг 7,6) указывает на важность доверительного взаимодействия врача и пациента, что особенно важно для первичной профилактики, ранней диагностики и лечения в более молодых группах, чем в более старших возрастных категориях (2=6,28; Р 0,05). биотип пародонта комплае
Профессиональные негативные факторы (средний ранг 5,0) способны накапливать свой вредоносный потенциал в течение жизни индивида.
Генетические полиморфизмы (средний ранг 2,6) не изменяют свою значимость в разные возрастные периоды жизни человека и фенотипически проявляются в любом возрасте, также можно охарактеризовать и гигиенический уход за зубами (средний ранг 4,6).
Математическое построение профилей риска развития сочетанного проявления хронического пародонтита и лейкоплакии подчеркивает многофакторность этих видов патологии и настоятельную необходимость учета всех предрасполагающих факторов в их комплексной профилактике, адекватной терапии и диспансеризации. Предложенная комплексная схема терапии с применением иммунокоррекции препаратом «Имунофан» при сочетанном проявлении хронического пародонтита и лейкоплакии доказала свою клиническую эффективность в отношении ликвидации очага хронического воспаления и гиперкератоза на слизистой оболочке рта. Пародонтальный скрининг (PSR) обнаруживает недостижимость показателей нормы в подгруппе первого лечения (p 0,05). При оценке же критериев эффективности второго курса терапии видно, что достигнутые результаты сохранены до 12 месяцев (p 0,05), что свидетельствует о сложности лечения хронического пародонтита и лейкоплакии без коррекции иммунологического статуса индивида.
Имунофан, обладая быстрой, средней и медленной фазами биологического действия проявляет результативность иммунокоррекции, как сразу после лечения, так и в течение временного интервал до 12 месяцев. Санитарно-гигиеническая профилактика сочетанного проявления хронического пародонтита и лейкоплакии у шахтеров включает устранение действия всех потенциально канцерогенных и модифицирующих факторов. Региональная обусловленность кофакторов подтверждена корреляционными соотношениями. Начальные проявления хронического пародонтита и лейкоплакии обратимы, а точная диагностика не затруднена, что свидетельствует в пользу потребности в адекватном скрининге данной сочетанной патологии.