Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Влияние медицинского страхования на основные тенденции развития стоматологическойслужбы. Обзор литературы 15
Глава 2. Материал, методы и организация исследования 46
Глава 3. Анализ обеспечения доступности и качества стоматологической помощи населению Российской Федерации .65
3.1. Аудит сети государственных медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь 65
3.2. Аудит кадровых ресурсов врачей по профилю «стоматология» в Российской Федерации 66
3.3. Аудит уровня квалификации врачей-стоматологов 80
3.4. Мониторинг деятельности врачей-стоматологов в Российской Федерации на амбулаторном приеме 85
ГЛАВА 4. Состояние системы медико-экономического обеспечения населения стоматологической помощью в программе государственных гарантий .99
4.1. Формирование средних нормативов объема медицинской помощи в посещениях в программе государственных гарантий пристоматологических заболеваниях .99
4.2. Формирование средних нормативов финансовых затрат в программе государственных гарантий при стоматологических заболеваниях .115
4.3. Формирование средних нормативов объема медицинской помощи в условных единицах трудоемкости в программе государственных гарантий при стоматологических заболеваниях .125
ГЛАВА 5. Факторы, влияющие на формирование экономического состояния при оказании стоматологической помощи по программегосгарантий 131
Глава 6. Имитационная модель обеспечения государственных гарантий стоматологической помощи в системе ОМС .141
6.1. Проектирование реальных затрат на обеспечение стоматологической помощью населения в системе ОМС .141
6.1.1. Расчет себестоимости услуг системы ОМС по профилю «стоматология» 143
6.1.2. Установление дефицита финансовых средств в системе ОМС при реализации ПГГ по профилю «стоматология» 152
6.2. Имитационная модель финансового баланса системы ОМС в Российской Федерации 164
Заключение.. 171
Выводы 184
Практические рекомендации.. 186
Список сокращений. 190
Список литературы.
- Материал, методы и организация исследования
- Аудит уровня квалификации врачей-стоматологов
- Формирование средних нормативов финансовых затрат в программе государственных гарантий при стоматологических заболеваниях
- Расчет себестоимости услуг системы ОМС по профилю «стоматология»
Введение к работе
Актуальность исследования
Повышение уровня общественного здоровья, качества и эффективности медицинской помощи - основные задачи здравоохранения. Медико-социальная защита населения Российской Федерации и ее реформирование вызывают озабоченность современного общества и должны рассматриваться государством как одни из факторов угрозы национальной безопасности (Меламед Л.А., 2005). Доступность и качество медицинской помощи являются одними из основных принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Однако возрастающие масштабы затрат на медицинскую помощь объективно выдвигают необходимость оценки рациональности использования ресурсов в условиях их ограниченности. Важнейшим направлением в этом отношении является определение медико-экономической эффективности здравоохранения, в том числе лечебно-профилактических мероприятий в области охраны стоматологического здоровья населения (Габуева Л.А., Шипова В.М., Александрова О.Ю.,2012; Иванов Р.А., Бобровский И.Н., Коновалов Д.А., 2016; Мальсагов А.М.-Б. 2010; GryttenJ., D., SkauI., 2009). Режим экономической целесообразности стоматологической службы предусматривает необходимость соблюдения абсолютных требований к организации работы медицинских организаций (МО) и к профессиональным действиям персонала, направленным на обеспечение гарантий качества (Бутова, В.Г., Каплан М.З., 2007; Вагнер, В.Д., Бутова В.Г., Бойков В.И., Алимский A.B., 2006; Роик, В.Д., 2013; CampbellS., TickleM., 2013; Deming, W.E., 1986). Однако гражданские иски, обусловленные ненадлежащим качеством оказанной стоматологической помощи (СП), по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения г. Москвы, за последние десять лет возросли в 2,5 раза (Малый, А.Ю., 2001). Одним из путей повышения качества медицинской помощи является разработка адекватных региональным условиям нормативов по труду. Вопросы их обоснованности, применения нормативов по труду и использования при составлении штатного расписания медицинской организации, территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи становятся более актуальными в условиях работы в системе ОМС, когда они определяют стоимостную оценку её отдельных видов (Бойков, М.И., 2015; Бутова, В.Г., Бойков М.И., Зуев М.В.,
4 2016; Вагнер В.Д., Бойков В.И., 2011; Ковальский, В.Л., 2002). В настоящее время при планировании объемов медицинской помощи и формировании тарифов в системе ОМС применяются объемные и финансовые нормативы, определяемые ежегодно постановлением Правительства Российской Федерации, являющиеся показателями высокой степени агрегации и использующиеся как крайние, контрольные значения при сравнительной оценке территориальных программ ОМС между собой. Использование данных показателей для формирования планов государственных заданий в регионе, а также для целей формирования тарифов в системе ОМС для конкретных медицинских организаций некорректно, поскольку нормативы не учитывают ряд факторов: специфику лечебной сети, внедрение стандартов, объем и стоимость ресурсов в конкретном регионе (Габуева Л.А., Руссу О.Г., 2012).
Планирование объема медицинской помощи и расчет тарифов в системе ОМС являются взаимосвязанными задачами, позволяющими оценить стоимость ресурсов здравоохранения, требующихся для реализации данных объемов. Однако допущенные в нормативных актах коллизии по регулированию деятельности стоматологической службы препятствуют разработке её основных плановых показателей. Данные факты требуют пристального внимания руководителей стоматологической службы, Стоматологической Ассоциации России к разработке нормативной базы по регламентации деятельности стоматологических медицинских организаций (Кулаков А.А., Бутова В.Г., Рабинович И.М., 2013).
В литературных источниках нам не встретились работы, отражающие реализацию программы ОМС в стоматологической практике, в частности: доступность и качество стоматологической помощи, нормативы объема числа посещений, условных единиц трудоемкости (УЕТ), финансовых затрат, приходящихся на 1 застрахованного. Данная информация свидетельствует о широком спектре актуальных проблем, разработка которых необходима для реализации программы ОМС в стоматологической практике, что послужило целью настоящего исследования.
Степень разработанности темы исследования
Анализ нормативной правовой, методической, научной документации показал, что отсутствует четкое государственное решение о развитии стоматологического
5
сектора здравоохранения в системе ОМС. В литературных источниках
актуализировались вопросы оценки социально-экономической эффективности
модернизации стоматологической службы в России, предлагались пути
совершенствования, подчеркивалось многолетнее функционирование
стоматологических организаций в условиях дефицита финансовых средств (Меламед Л.А., 2005; Гришин В.В. 2008; Габуева Л.А., Руссу О.Г., 2012). Однако нам не встретились работы, отражающие реализацию программы государственных гарантий в стоматологической практике с учетом себестоимости, прогноза нормативов потребления медицинской помощи, факторов, влияющих на экономические составляющие системы ОМС в субъектах Российской Федерации. В связи с вышеизложенным необходима оптимизация деятельности стоматологической службы региона на основе регулирования баланса медико-экономических показателей при реализации программы ОМС.
Проведение исследований, основанных на конкретно обозначенных проблемах в динамике экономических и медико-социальных процессов, может во многом определить стратегию дальнейшего развития системы ОМС.
Цель исследования
Оптимизация деятельности стоматологической службы региона на основе регулирования баланса медико-экономических показателей при реализации программы обязательного медицинского страхования.
Задачи исследования
-
Провести комплексный анализ обеспечения доступности и качества стоматологической помощи населению Российской Федерации в динамике за 5 лет.
-
Провести мониторинг деятельности врачей-стоматологов в Российской Федерации на амбулаторном приеме и установить нормативы нагрузки.
-
Научно обосновать средние нормативы объема медицинской помощи в посещениях в программе государственных гарантий при стоматологических заболеваниях.
-
Рассчитать и научно обосновать средние нормативы объема медицинской помощи в УЕТ в программе государственных гарантий при стоматологических
заболеваниях.
-
Экономически обосновать средние нормативы финансовых затрат в программе государственных гарантий при стоматологических заболеваниях.
-
Выявить основные факторы, влияющие на формирование экономического состояния при оказании стоматологической помощи по программе госгарантий.
-
Разработать имитационную модель обеспечения государственных гарантий стоматологической помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Научная новизна исследования
Впервые:
-
Разработана и внедрена методология анализа медико-экономического функционирования системы ОМС при оказании стоматологической помощи в амбулаторных условиях.
-
Проведен комплексный анализ обеспечения доступности и качества стоматологической помощи населению Российской Федерации в динамике за 5 лет, который позволил установить факты, свидетельствующие об ограничении доступности и качества стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС. Раскрыта основная проблематика и тенденции развития кадрового состава, динамика кадровых процессов в МО, оказывающих СП по программе ОМС. Определена взаимосвязь количественных и качественных показателей деятельности с кадровым составом.
-
Установлены средние нормативы объема медицинской помощи в посещениях (по цели обращения, возрасту) и УЕТ на 1 застрахованного при реализации Программы государственных гарантий по профилю «стоматология», дан их прогноз.
-
Выявлена прямая слабая корреляционная связь [^ = + 0,16] между числом посещений и числом УЕТ, что свидетельствует об отсутствие единого подхода к нормированию труда врачей-стоматологов по времени, затрачиваемому на 1 посещение.
-
Установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, необходимых для планирования Программы государственных гарантий по профилю «стоматология», дан их прогноз.
-
Выявлены основные факторы, влияющие на формирование финансовых затрат
7 в Программе государственных гарантий по профилю «стоматология».
-
Рассчитаны расходы, с учетом себестоимости, на оказание стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе ОМС.
-
Разработана имитационная модель бездефицитного функционирования стоматологической службы при реализации программы ОМС в России.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Ограничение доступности стоматологической помощи, влечёт за собой ухудшение своевременности и качества стоматологической помощи, оказываемой населению в системе ОМС. Существует необходимость разработки более эффективных управленческих решений, направленных на контроль, координацию и совершенствование деятельности стоматологических организаций для повышения доступности и качества медицинской помощи населению.
-
Текущее и перспективное планирование территориальных Программ государственных гарантий затруднено в результате значительных различий по субъектам Российской Федерации показателей медико-экономического обеспечения населения СП: числа посещений, УЕТ, финансовых затрат.
-
Общие затраты на оплату стоматологической помощи зависят не только от тарифов, но и от объема и структуры оказанных услуг.
-
При одноканальном финансировании задержка платежей и оплата за оказанную лечебно-профилактическую помощь по тарифам, не возмещающим затраты, инициирует кризис системы ОМС.
-
Система ОМС в целом демонстрирует нарушение платежеспособности, неустойчивое финансовое состояние, а её функционирование обеспечивается регулированием тарифов на стоматологические услуги и компенсацией дефицита из средств, полученных от деятельности, приносящей доход (платных услуг).
Методология и методы исследования
Работа выполнялась в соответствие с планом ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России. Исследование проведено по специальности 14.01.14 «Стоматология», область исследования – «Разработка и совершенствование методов организации и оказания
8
стоматологической помощи населению и развития специальности в новых условиях
хозяйствования» и специальности 14.02.03 «Общественное здоровье и
здравоохранение», область исследования – «Разработка теоретических, методических и организационных аспектов обязательного и добровольного медицинского страхования населения».
Тема работы утверждена на Ученом Совете ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России, протокол от 18.12.2013 г. № 10/316.
Теоретико-методологической основой диссертационного исследования являются законодательные и нормативные правовые акты Российской Федерации, материалы научно-практических конференций, труды отечественных и зарубежных ученых по организации медицинского страхования, теории экономики здравоохранения, состояние стоматологической службы, ресурсоёмкости программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации, базовые положения теории инноваций в системе здравоохранения. Предметом исследования являются организационные, социальные и медико-экономические процессы, сформировавшиеся в сфере ОМС при оказании стоматологической помощи населению Российской Федерации.
В ходе исследования использована методика комплексного социально-гигиенического исследования, включающего научное наблюдение, сравнительный и медико-экономический анализ, экономические, статистические и математические методы.
Сбор первичной информации осуществлялся методами выкопировки данных из первичной медицинской документации, документов управленческого учета и официальных форм отчетности системы обязательного медицинского страхования
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что рассчитанные показатели обеспеченности населения кадрами врачей-стоматологов, их квалификации, нагрузки на приеме (в посещениях, УЕТ), показатели профилактики, санации, заболеваемости по обращаемости весьма информативны с позиции разработки и совершенствования региональных мероприятий по функционированию стоматологической службы и выполнению государственного задания в системе ОМС.
9 Нормативы объема числа посещений, УЕТ, финансовых затрат, приходящихся на 1 застрахованного, выявленный дефицит финансовых средств в системе ОМС при оказании стоматологической помощи, во многом определяют стратегию дальнейшего развития государственного здравоохранения при формировании ТПГГ по профилю «стоматология». Установлены факторы, влияющие на формирование экономической ситуации в системе ОМС, и спрогнозированы проблемы экономического развития здравоохранения с анализом и обобщением возможных подходов к процессу развития, что позволит обогатить методическую базу реформирования стоматологической службы РФ. Создана имитационная модель, которая является основой прикладного системного анализа, позволяющего математическими методами вскрыть механизмы функционирования системы ОМС в различных макро – и микроэкономических условиях деятельности. Обоснованы экономические условия и возможный вариант оптимального финансирования системы ОМС, способного обеспечить реализацию целей стоматологической службы РФ.
Степень достоверности полученных результатов
Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом
исследования и применением современных методов обработки и анализа
информационных данных. Анализ результатов исследования проводился с
применением современных методов исследования: расчет интенсивных и
экстенсивных показателей, анализ достоверности различия показателей,
регрессионного анализа, прогнозирования.
Внедрение результатов исследования в практику
Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом ОМС Российской Федерации используется «Рекомендуемый классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в УЕТ, который вошёл в Методические рекомендации «Способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)». Методические рекомендации одобрены решением рабочей группы
10 Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (протокол заседания от 18. 12. 2015г. №1).
Стоматологической Ассоциацией России используются рассчитанные
диссертантом региональные показатели объемов и стоимости СП в системе ОМС, являющиеся ориентирами при расчете финансирования программы, как в субъектах Федерации, так и на федеральном уровне.
Результаты работы внедрены в практику и используются в организации СП и экономическом анализе по программе ОМС:
- в научном и педагогическом процессе в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава
России в цикле лекций и практических занятий по теме «Обязательное медицинское
страхование, проблемы и перспективы»;
в ФГБУ ДПО ИПК ФМБА России в части экономических расчетов себестоимости медицинской помощи на кафедре экономики и маркетинга в здравоохранении и используются при чтении лекций и проведении семинаров по разделу «Трудоемкость и себестоимость медицинской помощи»;
в ФГБУЗ «Клинический центр стоматологии ФМБА России» данные исследования позволили обосновать дефицит финансирования из средств ОМС и обосновать прейскурант цен на платные стоматологические услуги;
- в ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, в ГАУЗ МО «Московская областная
стоматологическая поликлиника», в АУ «Республиканская стоматологическая
поликлиника» Минздрава Чувашии, ООО «Стоматологический Центр г. Великие
Луки», данные исследования позволили установить дефицит финансирования из
средств ОМС.
Апробация работы
Научная новизна исследованных в диссертации проблем и полученные при решении поставленных задач результаты прошли широкое обсуждение и получили положительную оценку научных специалистов на: XVI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2014» (Москва, 2014), научной конференции ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ»
11
Минздрава России (Москва, 2014), XXXI Всероссийской научно-практической
конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2014), XXXII
Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века.
Проблемы и перспективы.” (Москва, 2014), XXXIII Всероссийской научно-
практической конференции «Стоматология XXI века. Проблемы и перспективы”.
(Москва, 2015), межрегиональной научно-практической конференции в рамках
празднования 65-летия вуза на Рязанской земле и 15-летия кафедры ортопедической
стоматологии и ортодонтии «Проблемы лечения и профилактики заболеваний
челюстно-лицевой системы» (Рязань, 2015), XXXV Всероссийской научно-
практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» ФГБУ
«ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России (Москва, 2016).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации, научно-методического отдела, отдела сертификации и аккредитации, отделения терапевтической стоматологии, отдела профилактики стоматологических заболеваний, планово-экономического отдела в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России (протокол №79 от 21.06.2016 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 24 – в изданиях по перечню ВАК, 1 монография, 1 методическое пособие, 3 информационных письма.
Личный вклад автора
Автор провел анализ данных литературы и нормативной правовой базы системы ОМС, разработал методику исследования, провёл сбор и анализ материалов исследования. Им проведена выкопировка информации из учетно-отчетной документации медицинских организаций в динамике за 5 лет; собрана и проанализирована информационная база и проведен анализа обеспечения доступности и качества амбулаторной СП населению Российской Федерации; разработаны нормативы медико-экономического обеспечения населения СП в программе государственных гарантий. Автором самостоятельно рассчитана себестоимость медицинских услуг в 24 МО, функционирующих в системе ОМС. Помимо этого,
12 собрана и статистически обработана информация (630 анкет), отражающая факторы, влияющие на формирование финансовых затрат в программе государственных гарантий при стоматологических заболеваниях. Разработана экспериментальная имитационная модель функционирования стоматологической службы при реализации программы ОМС в России.
Объем и структура диссертации
Материал, методы и организация исследования
В начале 30 х гг. на фоне идеологизирования задач здравоохранения, в том числе по организации медицинской помощи застрахованным, все дело и средства социального страхования были переданы профсоюзам, это автоматически привело к ликвидации страховых касс и медицинского страхования [15]. В 1934 году ассигнования по медицинской помощи застрахованным были полностью включены в государственный бюджет и медицинское страхование было приостановлено в своем развитии почти на шестьдесят лет.
Военные события на Дальнем Востоке (1938–1939) и в Финляндии (1939– 1940) были первым испытанием для молодой отрасли медицины – стоматологии. Если во время империалистической войны 1914–1918 гг. смертность лиц, раненых в челюстно-лицевую область, составляла 53%, то во время боевых операций у реки Халхин-Гол этот показатель в войсковом районе равнялся всего лишь 0,4%. Во время советско-финляндского конфликта смертность раненых в челюстно-лицевую область в войсковом районе колебалась в от 0,4 до 1,1%.С началом Великой Отечественной войны под руководством Д.А. Энтина были разработаны система оказания помощи и методы лечения челюстно-лицевых раненых на различных этапах эвакуации, составлены табели оснащения их в войсковом, армейском и фронтовом районах. В первые послевоенные годы основное внимание организаторов здравоохранения было уделено ликвидации санитарных последствий войны, в том числе восстановлению разрушенной во время войны сети стоматологических учреждений [16].
В послевоенный период министерством здравоохранения СССР были изданы приказы и инструктивно-методические письма, направленные на организацию и улучшение стоматологической службы в стране. В медицинских организациях используется система норм труда, отражающих различные стороны трудовой деятельности. Наиболее широко применяются нормы времени, выработки, обслуживания, численности, управляемости, нормированные задания. Экскурс в историю нормирования труда врачей-стоматологов позволяет выделить несколько периодов развития данного процесса. Основоположником нормирования и учета труда врачей-стоматологов является П.Г. Дауге – создатель развёрнутой программы развития зубоврачебной помощи в стране и организатор государственной системы стоматологической помощи. В 1924 году он отмечал, что для улучшения зубоврачебной помощи населению «…необходим переворот во всей внутренней методологии зубоврачебного труда, заменяющей индивидуально-случайный характер лечения методами организационно-планового подхода, поддающегося точному расчету» и «...уточнение самого учета, без какого немыслимы ни госконтроль над работой, ни научная проверка фактических достижений в борьбе с заболеваемостью зубов». П.Г. Дауге предложил систему учета и оценки зубоврачебного труда, которая получила название «трудовой единицы». С его слов: «В основу нашей нормализации труда должно быть вложено не только количество пропущенных больных, но и конкретно достигнутый трудовой результат. А для измерения, для учета этого результата должно быть установлено определенное “мерило”, определенная “трудовая единица”, к которой с легкостью могут быть сведены все основные зубоврачебные манипуляции». По предложению автора, одна «трудовая единица» составляла 20 минут – время, необходимое для лечения одного кариозного зуба. Понятие «трудовая единица» стало основным критерием оценки и учета зубоврачебного труда в советской стоматологии [92].
В конце сороковых годов данная система учета получила официальную правовую основу путем введения Циркулярного письма Минздрава СССР «По улучшению качества работы по обслуживанию населения стоматологической помощью» от 16.03.1949 г. N 04-5/14, которым регламентировалось оценивать работу врачей-стоматологов по трудовым единицам. При этом предусматривалось, что «одна трудовая единица соответствует времени наложения пломбы при поверхностном и среднем кариесе – 20 минут и характеризуется проведением субъективных и объективных методов обследования, определением клинического диагноза, записью в истории болезни, мытье рук (не менее 2-х раз), обработка и формирование кариозной полости, наложение цементной пломбы». Все остальные операции, которые выполняются врачом, имеют определенную количественную характеристику, оцениваемую исходя из этой трудовой единицы. Приказом Министерства здравоохранения СССР "О нормативных актах Министерства здравоохранения СССР, утративших силу" от 01.02.1979 г. № 125 циркулярное письмо утратило силу [42].
Здравоохранение Советского Союза за 20 - 60-е годы XX века прошло сложный исторический путь развития, что позволило в целом создать основы охраны здоровья населения, включая стоматологическую помощь. В течение нескольких десятилетий развитие отрасли, как и развитие экономической системы в целом, шло почти исключительно экстенсивным путем, за счет расширения сети лечебно-профилактических учреждений, увеличения числа врачей и среднего медицинского персонала [69]. Вплоть до 90-х гг. XX столетия улучшение стоматологической помощи шло по количественному пути увеличения кадров и числа стоматологических учреждений. Число стоматологических поликлиник за 1980-е гг. увеличилось в 1,6 раза, обеспеченность врачами-стоматологами составила к 1990 году в среднем 4,9 на 10 тыс. населения, однако стоматологическое обслуживание при этом практически не улучшилось [82].
Аудит уровня квалификации врачей-стоматологов
Данные отчетные формы позволили оценить результаты финансовой деятельности стоматологической поликлиники и проанализировать финансовые ресурсы по источникам формирования и степени принадлежности. Методика расчета себестоимости СУ детально представлена в главе 6 диссертационного исследования.
Второй раздел данного этапа – «Установление реального объема финансирования МО с учетом себестоимости и УЕТ» основан на информации, полученной из сводных счетов-фактур ГОУ «Стоматологическая поликлиника № 35 Департамента здравоохранения г. Москвы», предъявляемых для оплаты в СМО.
Через себестоимость УЕТ общие затраты трансформированы на единицу объема СП, оказываемой по программе ОМС (посещение с профилактической целью, в неотложной форме, законченный случай лечения).
Третий раздел данного этапа базировался на основе информации, полученной на предыдущих этапах. Разработан механизм регулирования баланса между объемами государственных гарантий оказания СП и финансовыми средствами, выделяемыми на их покрытие. В основу оценки адекватности модели положена регрессия ряда фактически проведенных исследований. Оценка пригодности модели базируется на имитации финансовых поступлений на оказание СП по программе ОМС и затратах на экстраполируемые объемы СП, потребляемой населением.
Методологическая и методическая сущность исследования заключалась в интеграции клинических, социально-гигиенических, организационных, экономических, статистических и других методов исследования, используемых для решения поставленных задач. При проведении социологического исследования формирование статистической совокупности осуществлялось методом выборочного наблюдения, при расчете репрезентативного числа наблюдения использовалась формула: p q t2 50 50 22 n = n = = 625 A2 4 2 где: n —число наблюдений выборочной совокупности; р —изучаемый относительный показатель =50%; q —альтернативный признак, или добавление до 100 (q = 100- р); — среднее квадратическое отклонение =2 Она используется в случаях, если численность генеральной совокупности, из которой формируется выборка (численность организаторов здравоохранения стоматологических МО, функционирующих в системе ОМС) неизвестна. Объем необходимой выборки был рассчитан по формуле А.М.Меркова и Л.Е. Полякова [Интернет ресурс http://medobook.com/813-sanitamaya-statistika-merkov-am-polyakov -le-1974-g.html Дата обращения 12.03.2014]
Прогноз - научное предвидение возможного состояния организации в будущем. Он обеспечивает формирование стратегических целей, определение мероприятий с учетом ресурсов разработку стратегии деятельности МО. Прогнозы разрабатываются по сложным социально-экономическим проблемам, как правило, на долгосрочный или среднесрочный период. Чаще всего прогноз используется в стратегическом управлении. Простой регрессионный анализ или метод наименьших квадратов — математический метод, применяемый для решения различных задач, основанный на минимизации суммы квадратов отклонений некоторых функций от искомых переменных. Он является одним из базовых методов регрессионного анализа для оценки неизвестных параметров регрессионных моделей по выборочным данным [Интернет ресурс. http://www.alleng.ru/d/math/math340.htm Дата обращения 07.04. 2015 г.]. Пусть х — набор n неизвестных переменных (параметров), i (x), i = 1,…,m, m n — совокупность функций от этого набора переменных. Задача заключается в подборе таких значений x, чтобы значения этих функций были максимально близки к некоторым значениям yi. По существу речь идет о «решении» переопределенной системы уравнений i (x) = yi, i = 1,…,m в указанном смысле максимальной близости левой и правой частей системы. Сущность МНК заключается в выборе в качестве «меры близости» суммы квадратов отклонений левых и правых частей i (x) – yi.. Таким образом, сущность МНК может быть выражена следующим образом:
В случае, если система уравнений имеет решение, то минимум суммы квадратов будет равен нулю и могут быть найдены точные решения системы уравнений аналитически или, например, различными численными методами оптимизации. Если система переопределена, количество независимых уравнений больше количества искомых переменных, то она не имеет точного решения и метод наименьших квадратов позволяет найти некоторый «оптимальный» вектор x в смысле максимальной близости векторов y и (x) или максимальной близости вектора отклонений e к нулю (близость понимается в смысле евклидова расстояния).
Экспериментальные данные о значениях переменных х (годы) и у (число врачей-стоматологов) приведены в Таблице 2.
Суть задачи заключается в аппроксимировании на 2015 год этих данных линейной зависимости, что можно сделать с помощью уравнения y=ax+b ; у6=6 a+b (найти параметры а и b), используя метод наименьших квадратов.
Формирование средних нормативов финансовых затрат в программе государственных гарантий при стоматологических заболеваниях
Формирование средних нормативов объема медицинской помощи в посещениях в программе государственных гарантий при стоматологических заболеваниях Методологической основой при формировании территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (ТПГГ) являются средние нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, регламентируемые базовой ПГГ. При планировании объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, единицей объема является: а) посещение: - с профилактической целью, из них: медицинский осмотр, диспансеризация определенных групп населения, комплексный медицинский осмотр, патронаж, в связи с другими обстоятельствами; - с иными целями, в том числе в связи с заболеваниями, из них: оказание медицинской помощи в неотложной форме, активное посещение, включая консультации врачей-специалистов, диспансерное наблюдение, оказание паллиативной помощи; б) обращение по поводу заболевания, являющееся законченным случаем лечения у лечащего врача.
Норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, на одного жителя в год складывается из суммы утвержденных ТПГГ норматива посещений с профилактической и иными целями, норматива посещений в неотложной форме и произведения утвержденного ТПГГ норматива обращений в связи с заболеваниями на кратность посещений по поводу одного заболевания. Средние нормативы объема медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой ПГГ в амбулаторных условиях, представлены в Таблице17 [162]. Таблица 17 - Средние нормативы объема медицинской помощи Цель посещения Число посещений 2014г. Число посещений 2015г. Стоматология число посещений на 1 жителя на 1застрахо-ванного на 1 жителя на 1застрахо-ванного на 1000взросл.населения на 1000 детей Профилактическая 2,77 2,27 2,95 2,36 55,3 83,2 Заболевание, на 1 обращение 2,12 1,92 2,15 1,95 нет данных нет данных Помощь внеотложнойформе - 0,46 - 0,6 нет данных нет данных При планировании и учете объемов гарантируемой стоматологической помощи населению по ТПГГ учитываются как посещения, так и УЕТ. При пересчете УЕТ в посещения рекомендуется использовать переводные коэффициенты, сложившиеся в субъекте Российской Федерации в зависимости от используемых ресурсов и технологий. В приложении 2 информационного письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 декабря 2011 г. N 20-2/10/1-8234 к таблице 3.2 «Относительные коэффициенты стоимости одного посещения по специальностям» приведена сноска: «одно посещение к стоматологу включает не менее 4 УЕТ». Необходимо отметить, что на Федеральном уровне отсутствуют: норматив числа обращений (законченных случаев) по поводу стоматологических заболеваний; норматив числа посещений в неотложной форме; методика статистического учета данных показателей и числа обращений по поводу стоматологического заболевания. Разрешение данных аспектов формирования объема медицинской помощи в ТПГГ при стоматологических заболеваниях является чрезвычайно важной проблемой [43].
Информацией для решения данной проблемы послужила государственная статистическая отчетная форма № 14-МЕД (ОМС).Результаты исследования свидетельствуют о поливариантности тенденций числа посещений, сделанных в 2010 -2014 годах застрахованными гражданами к врачам-стоматологам, работающим в системе ОМС. В рамках решения задачи настоящей научно-исследовательской работы нами проведен анализ и прогноз числа посещений сделанных к врачам-стоматологам населением по программе ОМС в субъектах Российской Федерации (приложение2). Так с 2010 по 2012год наблюдалась тенденция роста данного показателя. Темп прироста соответствует 3,53% в 2011году и 7,51% в 2012 году (Таблица18).
Однако в 2013 году общее количество посещений снизилось до 111437568, а в 2014 году до 107901905, численность населения при этом увеличилась. Данный факт объясняется жестким требованием органов управления здравоохранением оказания максимально возможной помощи в одно посещение.
Результаты исследования свидетельствуют о варьировании числа посещений на 1 застрахованного в изучаемом периоде. Так с 2010 по 2012 год наблюдается незначительный рост на 0,091 посещения в год, а к 2014 году снижение на 0,063. Методом простого регрессионного анализа нами сделан прогноз числа посещений на одного застрахованного на 2015 год, которое соответствует 0,761. Данные показатели по субъектам Российской Федерации представлены в приложении 3. В среднем в Российской Федерации число посещений на одного застрахованного в 2014 году соответствует 0,75±0,004 (Рисунок 14).
Расчет себестоимости услуг системы ОМС по профилю «стоматология»
Стратегия финансового обеспечения деятельности МО является определяющим фактором экономической стабильности, платежеспособности, а главное — конкурентоспособности. Основой для этого являются экономические ресурсы МО в форме совокупных ценностей, используемых в хозяйственной деятельности. Анализ стратегии экономического развития стоматологических МО включает исследование совокупности медико-технологических, социально-экономических, правовых и иных процессов, закономерностей формирования, построения и функционирования систем управления; принципов построения организационных структур, оценку эффективности применяемых методов информационного, материально-технического и кадрового обеспечения.
На профильной комиссии Минздравсоцразвития России В.К. Леонтьев детально представил сложившиеся недостатки по различным направлениям отечественной стоматологии, в частности, в экономическом секторе: 1. Бюджет и ФОМС не могут обеспечить качественную, доступную и эффективную СП населению. 2. За счет государства должна оказываться СП социально незащищенному населению. 3. Без платных услуг государственная стоматологическая служба развалится в течение 1-3 месяцев, либо перейдет на «серую» или «черную» экономику. 4. В настоящее время в государственном секторе преобладает серая или черная экономика, существующая, в основном, за счет средств от платных услуг. В рамках решения задач, стоящих в настоящем исследовании и информации, изложенной в обзоре литературы, свидетельствующей о критическом финансовом состоянии стоматологической службы, нами проведено анкетирование 700 руководителей МО, оказывающих СП. С этой целью были разработаны одноименные карты опроса (приложение 1). Сдано заполненных карт 642, из них, методом случайной выборки отобрано 630. Среди респондентов 16,83±1,48% составляют главные врачи, директора, президенты медицинских организаций, 32,06 ±1,86 – заместители руководителей: заместители по медицинской части, заместители по экономике, заместители по врачебной комиссии, 51,11%±1,99% - заведующие отделениями (Таблица 29).
Респондентами перечислено множество факторов, по их мнению, влияющих на формирование экономической ситуации в стоматологической службе, функционирующей в системе ОМС: критическая нехватка финансовых средств; отсутствие эффективной системы поощрения за качественный и результативный труд; низкие тарифы в системе ОМС; низкая обращаемость населения за платными услугами, широкий спектр СУ, предоставляемых по программе ОМС; высокая распространенность стоматологических заболеваний и частота обращений населения за СП; отсутствие у МО возможностей влиять на тарифы; плохое несвоевременное обеспечение расходными материалами; позднее обращение пациентов за СП; отсутствие у врачей-стоматологов возможностей влиять на нагрузку; слабая нормативная правовая база, регулирующая деятельность стоматологических МО; слабая подготовка врачей-экспертов страховых МО; необоснованные штрафы страховых МО; необоснованное действие ограничителя услуг, предоставляемых по программе ОМС; нестабильная экономическая ситуация в стране; низкая цена на нефть; инфляция, ВВП; платежи за неработающее население; размер заработной платы работающего населения; подушевой норматив в системе ОМС и другие.
Проведение СВОД-анализа данных факторов – это отдельное исследование, которое не входило в наши задачи. Нами отобраны ведущие из них – низкие тарифы в системе ОМС, организация платных услуг, расходование средств системы ОМС. Ответы на данные вопросы подтверждают также компетентность респондентов (Таблица 30).
Результаты исследования свидетельствуют, что на вопрос: «Какой процент составляют расходы на финансирование программы ОМС по профилю «стоматология» от подушевого норматива в вашем субъекте?» ответ дали62,38±1,93% респондентов, из них у 15,08±1,42% ответ – адекватен – от 2 до 12%. Однако 37,62±1,93% респондентов затруднились дать ответ и 47,30±1,99% дали неадекватный ответ. Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Программой (без учета расходов федерального бюджета), составляют: в 2014 году - 10294,4 рубля, в 2015 году -12096,7 рубля, в 2016 году -12642,1 рубля, в том числе из средств ОМС на финансирование базовой программы ОМС за счет субвенций Федерального фонда ОМС в 2014 году - 6962,5 рубля, в 2015 году - 8481,5 рубля, в 2016 году -8863,2 рубля [190].
Затраты на финансирование СП в 2014 году, оказываемой в амбулаторных условиях, в зависимости от подушевых нормативов, предусмотренных на реализацию ПГГ в субъектах Российской Федерации, представлены в Таблице 31.