Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
Глава 2. Материалы и методы исследования .31
2.1 Сравнительный анализ элементного состава эмали зубов в норме и при эрозии рентгенофлуоресцентным методом .31
2.2. Анализ ротовой жидкости при эрозии зубов методом инфракрасной спектроскопии .32
2.3 Материалы и методы получения эрозии в экспериментальных условиях 33
2.4. Материалы и методы исследования образцов зубов с эрозией после реставрации различными видами материалов 36
2.5 Материалы и методы сканирующей электронной микроскопии .44
2.6. Материалы и методы определения адгезионной прочности соединения с твердыми тканями зуба 46
2.7. Материалы и методы ретроспективного исследования амбулаторных карт пациентов, которым было проведено лечение единичной и множественных эрозий 49
2.8. Материалы и методы клинического исследования эффективности реставрации твердых тканей в области эрозии 50
2.9. Методы статистического анализа результатов исследования .57
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
3.1. Результаты сравнительного анализа эмали зубов в норме и при эрозии рентгенофлуоресцентным методом 59
3.2. Результаты анализа ротовой жидкости при эрозии зубов методом инфракрасной спектроскопии 66
3.3. Результаты исследования образцов зубов с искусственно индуцированной эрозией .71
3.4. Результаты оценки реставраций твердых тканей образцов зубов в области эрозий 75
3.5. Результаты ретроспективного исследования амбулаторных карт пациентов, которым было проведено лечение эрозии 81
3.6. Результаты клинического исследования эффективности реставрации твердых тканей в области эрозии 84
Глава 4. Заключение .87
Выводы .103
Практические рекомендации .105
Список литературы .106
- Материалы и методы исследования образцов зубов с эрозией после реставрации различными видами материалов
- Материалы и методы клинического исследования эффективности реставрации твердых тканей в области эрозии
- Результаты анализа ротовой жидкости при эрозии зубов методом инфракрасной спектроскопии
- Результаты клинического исследования эффективности реставрации твердых тканей в области эрозии
Материалы и методы исследования образцов зубов с эрозией после реставрации различными видами материалов
С целью определения оптимального метода восстановления твердых тканей зубов в области эрозии нами было выполнено экспериментальное исследование образцов зубов с искусственной эрозией после реставрации. В общей сложности было использовано 36 образцов зубов, по 9 в каждой группе.
Группа 1 – реставрация твердых тканей зубов в области эрозии производилась стеклоиномерным цементом.
Группа 2 – реставрация твердых тканей зубов в области эрозии выполнялась компомером.
Группа 3 – реставрация твердых тканей зубов в области эрозии производилась композитным материалом.
Группа 4 – реставрация твердых тканей зубов в области эрозии выполнялась с использованием «сэндвич-методики».
В группе 1 для реставрации твердых тканей зуба в области эрозии был использован стеклоиономерный цемент VITREMER 3M ESPE (рисунок 2.6). В его состав входят стеклоиономерная жидкость, порошки для придания оттенков, лак для обеспечения природного глянца и праймер. Стеклоиономерная жидкость представлена в виде светочувствительного водного раствора полиалкеновой кислоты. Оттеночный порошок являет собой фторалюмосиликатное стекло, которое не пропускает солнечные лучи. Лак, который используют для придания глянца, состоит из TEGMA и BIS-GMA смол.
В малый набор Витремер входят: флакон жидкости (2,5 мл); флакон порошка (5 г); пузырек с праймером (2 мл); блокнот для замешивания; пузырек лака для заключительной обработки (2 мл). Витример обладает уникальным трехкратным механизмом полимеризации, в течении которого одна за одной проходит три реакции отверждения. Типичная стеклоиономерная реакция длится двадцать четыре часа, она провоцирует выделение фтора и химическую адгезию. Химическое отверждение осуществляется благодаря наличию микрокапсул с каталитической системой. В процессе замешивания капсулы раздавливаются, созревает цемент и активируется катализатор, в результате чего появляется возможность осуществлять реставрацию за один прием. Фотополимеризация обеспечивает хорошую прочность цемента и завершает композитное восстановление за один прием. Благодаря тройному механизму полимеризации обеспечивается ровное и правильное отвердение нанесенного слоя материала любого объема.
Таким образом, материал Витремер способен устанавливать химическую связь с твердыми тканями зуба, параллельно выделяя фтористые соединения.
Помимо этого, Vitremer имеет следующие характеристики: прочное сцепление с композитами и дентином; адаптированность к цвету зуба; рентгеноконтрастность; профилактика кариозного процесса, обусловленная выделением фторидов после затвердевания; стойкость к кислотам; растворимость в незначительной степени. На первых стадиях затвердевания стеклоиономерный цемент отсоединяется от ионов кальция и алюминия. Все составляющие компоненты способны на молекулярном уровне соединяться с тканями зуба, повышая тем самым прочность прилегания пломбы. Из-за выделения фторидов происходит повышение прочности структуры эмали и дентина. Соединение пломбировочного материала с эмалью обеспечивается благодаря хелатному связыванию карбоксильных групп полимерной кислоты с кальцием твердых тканей зубов.
Реставрация всех образцов зубов с эрозией в 1 группе была выполнена в соответствии с инструкцией производителя.
В группе 2 реставрация твердых тканей зуба в области эрозии были выполнена компомером Dyract XP (рисунок 2.7). Это реставрационный материал светового отверждения, предназначенный для полостей всех классов на передних и боковых зубах. Этот материал, подобно стеклоиономерным цементам, высвобождает фториды и обладает прочностью и эстетикой светоотверждаемого композита.
В состав данного компомера входят: уретан-диметакрилат (UDMA), диметакрилат модифицированный карбоновой кислотой (TCB resin), триэтиленгликоль-диметакрилат (TEGDMA), триметакрилатная пластмасса, диметакрилатные смолы, камфорохинон, этил-4-диметиламинобензоат, бутилат гидроокиси толуена (BHT), стабилизатор УФ, стронциево-алюминиево-натриево-фторо-фосфоро-силикатное стекло, высокодисперсный диоксид силикона, фторид стронция, пигменты на основе оксида железа и диоксида титана.
Реставрацию данным материалом образцов зубов 2 группы в нашем исследовании мы производили строго в соответствии с инструкцией производителя.
В группе 3 для реставрации твердых тканей зубов использовании композитный материал GRADIA DIRECT (рисунок 2.8). GRADIA DIRECT – это светоотверждаемый микрогибридный реставрационный композит с преполимеризованным наполнителем. Поскольку композиты для передних и для боковых зубов предполагают разные требования к таким параметрам, как полируемость, рентгеноконтрастность, износоустойчивость и долговечность, GRADIA DIRECT выпускается в двух вариантах: GRADIA DIRECT ANTERIOR и GRADIA DIRECT POSTERIOR. Обладающие различными оттенками, опаковыми цветами и такими свойствами, как опалесценция и флюоресценция, GRADIA DIRECT ANTERIOR и POSTERIOR разработаны для выполнения реставраций, очень похожих на натуральные зубы.
Показания к применению GRADIA DIRECT ANTERIOR:
прямые реставрации полостей III, IV, V классов
прямые реставрации клиновидных дефектов
изготовление виниров и закрытие диастем
GRADIA DIRECT, с точки зрения клинического применения, обладает неоспоримыми преимуществами, к которым относятся эстетические параметры, полируемость и износоустойчивость.
Связь между преполимеризованным наполнителем и матрицей является критическим параметром. Однако, в GRADIA DIRECT имеют место 3 вида взаимодействий между преполимеризованным наполнителем и матрицей, которые обеспечивают предотвращение разрушения на ранней стадии:
Ковалентные связи, производные от углеродных связей (C=C). Как преполимеризованный наполнитель, так и мономеры метакрилатной матрицы содержат углеродные группы, которые могут соединяться одна с другой. Хотя большая часть метакрилатов в преполимеризованном наполнителе отверждена, остается некоторое количество несвязанных углеродных групп.
Водородные связи, происходящие от полярных компонент, таких как -ОН, -NH, -С=О.
Гидрофобные взаимодействия между органическими (например, алкиловыми) группами. Это скорее тесный контакт, нежели прочное соединение. Каждая такая связь является относительно слабой, но их суммарный вклад заслуживает рассмотрения.
Материалы и методы клинического исследования эффективности реставрации твердых тканей в области эрозии
Клиническое обследование пациентов проводилось по общепринятой схеме, результаты которого фиксировали в амбулаторной карте стоматологического больного (форма №043/у, утвержденная Минздравом СССР 04.10.80 №1030) и индивидуальной регистрационной карте исследования, утвержденной этическим комитетом. Установка диагноза проводилась на основании Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-С 10). При отборе пациентов для проведения клинической части нашего исследования руководствовались критериями включения и исключения, представленными в таблице 2.2.
При сборе анамнеза особое значение уделяли наличие сопутствующих заболеваний системного характера.
При наличии у пациента эрозии отмечали ее локализацию, размеры, а также единичный или множественный характер поражения (рисунок 2.15).
Для оценки гигиенического состояния полости рта использовали «Упрощенный индекс гигиены полости рта» (ИГР-У). С помощью индекса раздельно оценивали наличие зубного налета и зубного камня. Для определения индекса обследовали 6 зубов: вестибулярные поверхности - 16, 11, 26 и 31, язычные поверхности - 36 и 46 зубов.
Оценка зубного налета проводилась визуально и с помощью окрашивающего раствора (раствор Шиллера-Писарева). При этом зубной налет окрашивался в темно-коричневый цвет. Коды и критерии оценки зубного налета: «0» - зубной налет не выявлен; «1» - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба; «2» - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба; 3» - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.
Определение над- и поддесневого зубного камня проводили с помощью стоматологического зонда. Коды и критерии оценки зубного камня: «0» -отсутствие зубного камня; «1» - наличие наддесневого камня, покрывающего не более 1/3 поверхности зуба; «2» - наддесневой камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие незначительных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба; «3» - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 коронки зуба, или значительные отложения поддесневого камня.
Значение индекса гигиены определяли по следующей формуле: сумма значений налета сумма значений камня ИГР-У = 1 количество поверхностй количество поверхностй
При значении ИГР-У от 0,0 до 1,2 уровень гигиены полости рта оценивали как «хороший»; от 1,3 до 3,0 - как «удовлетворительный»; от 3,1 до 6,0 - как «плохой». С учетом результатов проведенных нами исследований у пациентов для реставрации твердых тканей зубов в области эрозии мы применяли «сэндвич-методику», которая предполагает использование базового слоя из компомера, а поверхностного – из композитного материала. В нашем исследовании мы использовали компомер Dyract XP и композитный материал GRADIA DIRECT, которые были описаны выше. При использовании данных материалов мы строго следовали инструкциям производителей, включая изоляцию при помощи коффердама, протравливание и послойное внесение реставрационного материал и фотополимеризацию. В завершении выполняли финишную обработку и полирование реставрации (рисунки 2.16, 2.17, 2.18).
После этого выполняли оценку цвета реставрации в целом (таблица 2.5) и выявляли изменение цвета краев реставрации (таблица 2.6).
Результаты анализа ротовой жидкости при эрозии зубов методом инфракрасной спектроскопии
Общий вид полученных ИК-спектров исследованных образцов и характеристики их основных пиков приведены на рисунке 3.10 и в таблице 3.2. В силу сложности ИК-спектров, их интерпретация не имеет каких-либо жёстких правил, и отнесение характеристических полос проводили на основании литературных данных.
Общий вид полученных спектров определяется совокупностью полос поглощения групп атомов из разнообразных классов веществ, данные по которым приведены в таблице 3.3.
Область колебаний при 3200 см-1 не является информативной, эта широкая и сильная полоса характерна для колебаний О-Н воды и сильно зависит от электролитного состава. Ряд пиков в области около 2900 см-1 относится к колебаниям связей С-Н различных групп (СН, СН2, СН3) в липидах, и, на наш взгляд, не может применяться для оценки эрозии. Область колебаний при 1480 см-1 не информативна, поскольку одинакова во всех полученных спектрах.
Полоса при 1544 см-1 может быть отнесена к колебаниям амидов белков. Полоса при 1192 см-1 соответствует колебаниям двойной связи фосфатной группы (P=O), а при 900 см-1 может быть отнесена к колебаниям связи фосфатной группы (P-O) гидроксиапатитов и фосфодиэфиров.
Образцы с множественной эрозией обнаруживают наибольшие сдвиги полос в разных областях, а именно в области колебаний фосфатов (1048 см-1) и амидов белков (1536 см-1). Таким образом, мы столкнулись с необходимостью выбрать характеристическую частоту для диагностики эрозии.
При эрозии зубов, как было показано нами ранее, кристаллы гидрокси- и фторапатитов, составляющие эмалевые призмы в первую очередь лишаются фосфатных групп, уходящих в ротовую жидкость. А последующая декальцинация, в отличие от кариеса, является вторичным процессом и может быть выражена крайне незначительна. Эти процессы меняют количественные характеристики ротовой жидкости, сказываясь на соотношениях протеинов, карбонатов, фосфатов. Естественно было ожидать, что смещение гетерогенного равновесия в системе ротовая жидкость – эмаль, приводящее к выходу фосфатных групп из состава твёрдой фазы в слюну, может быть инициировано понижением относительно нормы содержания фосфорсодержащих структур в ротовой жидкости. Это обстоятельство не может не сказаться на интенсивности соответствующей полосы поглощения, которая в случае эрозии должна уменьшаться пропорционально степени тяжести заболевания. Важным обстоятельством является то, что ИК-спектроскопия наиболее информативна как раз в отношении анионов. Поэтому неизбежные при эрозии флуктуации катионного состава ротовой жидкости не отражаются на характере ИК-спектра и не мешают мониторингу анионов.
Исходя из этих соображений, мы выбрали в качестве характеристической частоты область 1200-900 см-1, в которой поглощают связи Р-О фосфатов, глицерофосфатов и фосфолипидов, входящих в состав ротовой жидкости. На рисунке 3.11 в качестве примеров представлены типичные фрагменты ИК-спектров в указанной области исследованных образцов ротовой жидкости пациентов с различной степенью развития эрозии зубов и без патологии.
Интегральная площадь полос поглощения фосфатов ротовой жидкости S3 у здорового человека в 1,4-2,0 раза больше площади S2 соответствующих полос у пациентов с единичной эрозией и в 1,7-2,1 больше площади S1 в спектрах слюны, взятой у пациентов с множественной эрозией (Р 0,05).
Таким образом, полученные методом ИК-спектроскопии результаты подтвердили сделанное нами ранее на основании данных РФА предположение о том, что первичные дефекты кристаллической решётки эмали при эрозии связаны не с потерями катионов кальция, как при кариесе, а с потерей фосфатных групп: уменьшение интенсивности поглощения ротовой жидкости в диапазоне 1200-900 см-1 пропорционально степени развития заболевания. Данное обстоятельство заставляет стоматологов вернуться к вопросу об оптимальной терапии, которая при эрозии в настоящее время сводится, в основном, к процедурам реминерализации с использованием растворов глюконата или нитрата кальция, применению различных средств, содержащих в той или иной форме гидроксиапатит и т.п. По-видимому, целесообразно изучить возможность терапии эрозивных поражений с помощью средств, содержащих активированные фосфатные группировки (АТФ, глицерофосфат, фитин, липоцеребрин, бисфосфонаты и др.), что может иметь вполне понятное значение для практического здравоохранения.
Результаты клинического исследования эффективности реставрации твердых тканей в области эрозии
В общей сложности нами было выполнено 74 реставрации твердых тканей зубов в области эрозии «сэндвич-методикой» у 65 пациентов. В отдаленные сроки наблюдения проводили оценку выполненной реставрации (через 3, 6, 9 и 12 месяцев) по критериям G.Ryge. Как показали полученные результаты, через 3 и 6 месяцев все выполненные реставрации по вышеуказанной методике по всем исследуемым параметрам соответствовали критерию «А» (таблица 3.7, рисунок 3.28).
Через 9 месяцев после выполнения реставрации твердых тканей зубов в области эрозии краевая адаптация, анатомическая форма и цвет реставрации во всех случаях соответствовал оценке «А». При этом у 2 человек (2,7%) было отмечено изменение цвета краев реставрации (таблица 3.7, рисунок 3.28).
Через 12 после выполнения реставрации твердых тканей зубов в области эрозии анатомическая форма и цвет реставрации во всех случаях соответствовал оценке «А». При этом 1 человека (1,4%) было отмечено нарушение краевой адаптации и изменение цвета краев реставрации (таблица 3.7, рисунок 3.28).
Таким образом, как показали результаты проведенного нами клинического исследования, применение «сэндвич-методики» для реставрации твердых тканей в зоне эрозии является надежной и эффективной методикой, позволяющий получить оптимальные эстетические результаты, и данный метод может быть рекомендован для широкого клинического применения при лечении данной патологии.
Этиология эрозии, под которой понимают прогрессирующую убыль тканей зубов (сначала эмали, а затем и дентина), многофакторная и изучена недостаточно. В то же время, актуальность проблемы некариозных поражений зубов, в том числе эрозии, в последние годы не только не уменьшилась, но значительно возросла вместе с ростом распространённости этой патологии [1,5,47,55,124].
Существуют различные предраспологающие факторы и этиологические аспекты эрозивного состояния зубов, однако, взаимодействие химических, биологических и поведенческих факторов имеет решающее значение и помогает объяснить, почему у некоторых людей эрозия развивается сильнее, чем у других, даже если они испытывают одинаковые кислотные провокации в процессе питания. По данным нескольких исследований in vitro и in vivo, эрозивный потенциал кислого напитка или пищи зависит не только от величины pH, но, в значительной степени, от содержания в нем минеральных компонентов, его титруемой кислотности, а также его кальций – хелирующих свойств [67,88].
Биологические факторы, такие как слюна, пеликула, структура зуба и его положение по отношению к мягким тканям и языку, также могут иметь связь с развитием эрозии зубов [2,40,102]. Одним из важных биологических аспектов является защитная пленка слюны - «пеликула», которая представляет собой образованный на основе белка слой на поверхности зубов. Этот органический слой можно обнаружить уже через несколько минут с начала воздействия на зубы среды полости рта. Пеликула может защищать твердые ткани зубов от эрозии, действуя как «диффузионный барьер», препятствуя прямому контакту кислот с поверхностью зуба, что, в свою очередь, снижает скорость растворения гидроксиапатита.
В течение эрозивной провокации и после нее начинают действовать поведенческие факторы, которые способны модифицировать степень повреждения твердых тканей зубов. Важно отметить, что за последние десятилетия очень сильно поменялся образ жизни людей, а также изменилось общее количество потребляемых кислых напитков и пищи, как и частота их потребления. В исследованиях была установлена взаимосвязь между глубиной эрозии и манерой питья, например, когда напиток удерживают во рту продолжительное время [106,169]. Парадоксально, что более здоровый образ жизни может увеличить риск возникновения эрозии зубов, поскольку он предполагает питание, включающее потребление большого числа фруктов и овощей, а также фруктовых и овощных соков.
Изучение причин возникновения эрозии возможно только при наличии достоверной информации об изменении макро- и микроэлементного состава твёрдых тканей зубов, в первую очередь эмали. Для этой цели в последние годы были использованы разнообразные методы: электронная и атомно-силовая сканирующая микроскопия, лазерная масс-спектрометрия, масс-спектрометрия с ионизацией проб в индуктивно связанной плазме, рентгеноспектральный микрозондовый анализ и ряд других [3,4,6,8,9,15,18,21,29,125,133]. Ввиду этого, к настоящему времени данные, полученные на разных приборах, с использованием различных методов, оказались трудно сопоставимы, поскольку результаты количественного определения элементов отличаются в десятки (Cr, Co, Ba, Zn) или в сотни раз (Al, Mo, Re). Даже сведения о содержании наиболее существенного элемента - кальция - различаются в два раза.