Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эволюция подходов к диагностике и лечению болезней пародонта. Обзор литературы 11
Глава 2. Материал и методы исследования 41
Результаты собственных исследований
Глава 3. Состояние законодательной и нормативной правовой основы оказания пародонтологической помощи населению 57
Глава 4. Состояние подготовки специалистов и применяемые ими методы профилактики, диагностики и лечения пациентов с болезнями пародонта 77
Глава 5. Экспертиза медицинских карт стоматологических больных 104
Глава 6. Оценка эффективности ранее применявшихся методов диагностики и лечения болезней пародонта 122
Глава 7. Оценка эффективности нехирургических методов лечения пародонтита и поддерживающего пародонтологического лечения 134
Глава 8. Роль и значение клинических рекомендаций (протоколов лечения) для диагностики и лечения болезней пародонта 176
Заключение 189
Выводы 205
Практические рекомендации 208
Список сокращений 211
Список литературы 212
Приложения 233
- Эволюция подходов к диагностике и лечению болезней пародонта. Обзор литературы
- Состояние законодательной и нормативной правовой основы оказания пародонтологической помощи населению
- Оценка эффективности ранее применявшихся методов диагностики и лечения болезней пародонта
- Роль и значение клинических рекомендаций (протоколов лечения) для диагностики и лечения болезней пародонта
Эволюция подходов к диагностике и лечению болезней пародонта. Обзор литературы
Болезни пародонта известны человечеству с доисторических времен. При этом пародонтит был достаточно распространенным заболеванием, о чем свидетельствуют исследования забальзамированных тел древних египтян [107, 154].
Неудивительно, что этой проблеме уделялось большое внимание в медицинских трудах того времени, в которых представлено много лечебных средств для укрепления зубов и десен. Эти средства изготавливались из различных растений и минералов и наносились на десну в виде пасты с медом и растительной смолой в качестве основы [33].
В медицинских трудах древних индусов приведено множество тяжелых случаев болезней пародонта с потерей зубов и гнойным воспалением десен, подчеркивается роль чистки зубов, гигиены рта и описывается зубная щетка [153].
В самом старом манускрипте, написанном в Древнем Китае около 2500 лет до н. э., содержится подробное описание воспаления десны и пародонтального абсцесса. Для лечения подобных состояний рекомендовались целебные травы. Китайцы одними из первых начали использовать «жевательные палочки» для чистки зубов и массажа десен, которые изготавливались из корней или веток растений путем расплющивания одного конца до мягкого волокна [107].
С развитием греческой культуры наступил один из золотых периодов западной цивилизации. Отец современной медицины — Гиппократ, изучая причины развития пародонтита и выпадения зубов, придавал большое значение зубному налету и зубному камню. Воспаление десны характеризовал кровоточивостью, «отделением» десны от зуба и неприятным запахом изо рта и связывал с хроническими заболеваниями селезенки [21, 62]. Медицина и дальше развивалась в эпоху Римской цивилизации и раннего византийского периода. Римляне большое значение придавали гигиене рта. Использование зубной щетки упоминается в произведениях римских поэтов. Римлянин Aulus Cornelius Celsus (25 г. до н. э. — 50 г. н. э.) писал о заболеваниях десен и для их лечения предлагал жевать незрелые груши и яблоки и удерживать их сок во рту. Он описывал потерю зубов, вызванную слабостью их корней или вялостью десен, и отмечал, что в таких случаях следует прижигать десну раскаленным железом, а затем смазывать медом [154].
Падение Римской империи сопровождалось подъемом арабской науки и медицины. Большая часть арабских трактатов была создана на основе греческих медицинских источников, многое было переработано, предлагались новые подходы, особенно в хирургическом лечении. Значительные достижения исламской медицины легли в основу развития медицины в Европе в эпоху позднего Средневековья и Возрождения. Abu Bakr Muhammed ibn Zakariya al Razi составил 25-томную энциклопедию по медицине, где есть описание множества болезней зубов [117, 214].
Трактат Ибн Сины (Авиценны) по медицине — самое известное произведение в этой области всех времен, непрерывно использовавшееся почти 600 лет. Заголовки глав трактата, касающихся болезней десен, это «Кровоточивость десны», «Трещины десны», «Язвы десны», «Отделение десны», «Рецессия десны», «Ослабление десны» и «Эпулис». Авиценна использовал множество средств в лечении болезней пародонта и редко обращался к хирургии [8, 47].
Несомненный вклад в пародонтологию был внесен самым выдающимся врачом и хирургом Западного Халифата в Кордове Abu 1-Qasim. Он имел четкое представление об этиологической роли зубного камня и подробно описывал методы их удаления, используя набор совершенных инструментов, разработанных им самим. Кроме того, он детально описал методику удаления зубов, способы укрепления подвижных зубов золотой проволокой [164].
В эпоху Ренессанса были сделаны существенные открытия в области анатомии и хирургии. Парацельс продолжает оставаться важной фигурой этого времени. Он разработал интересную и необычную теорию заболеваний: доктрину твердых зубных отложений считая, что патологический калыдиноз возникает в различных органах. Болезни являются причиной расстройства обмена веществ, при котором нерасщепленный материал выделяется в виде «камня». Парацельс выявил обширное образование камня на зубах и связал его с зубной болью. Таким образом, зубная боль считалась сопоставимой с болью, вызываемой кальцинозом в других органах, таких как, например, почки. Считалось, что содержание пищи по способным к отложению элементам изменчиво по различным географическим местам, что слюна служит для переваривания во рту, как и другие вещества в желудке, что образование камня может ускоряться под воздействием соли, которая сгущает слизеподобное вещество в еде, что количество образовавшихся твердых отложений зависит от области тела [140].
Выдающийся римский анатом Bartholomaeus Eustachius опубликовал книгу, содержащую много новых концепций, базирующихся на клинических исследованиях. Он описал пародонтальные ткани и связочный аппарат периодонта. Кроме того, его метод лечения пародонтита был удивительно современен, он предлагал проводить удаление зубного камня и кюретаж грануляционной ткани с применением стимулирующих лекарств, чтобы могло формироваться новое прикрепление [50].
Существенный вклад в пародонтальную хирургию внес французкий хирург Ambroise Pare. Он разработал в деталях много хирургических процедур, включая гингивэктомию при гипертрофии десны [60]. Он признавал этиологическую значимость зубного камня и использовал набор инструментов для его удаления с зубов.
Первая книга на немецком языке неизвестного автора была опубликована в 1530 году в Лейпциге и носила название «Artzney Buchlein or Zene Artzney», она была по существу сводом предыдущих трудов о болезнях органов и тканей рта и их лечении. Три главы в ней посвящены пародонтологии, представлена первоначальная концепция о роли системных и местных факторов в этиологии пародонтита. Были упомянуты также местные инфекционные возбудители. Предлагалось множество мазей, в основном вяжущей природы, и рекомендовалось шинирование подвижных зубов к здоровым с помощью шелковой или золотой нити. Упоминалось и прижигание десен раскаленным железом, но при наличии специальных навыков у врача. При «гниении десен» обсуждалась некротизация десен с помощью лекарств с уксусом или квасцами. Автор также предложил скоблить черные зубы и чистить с помощью зубной пасты или порошка. Предлагались также рецепты различных паст и порошков [131].
Впервые болезни пародонта классифицировал итальянский врач Girolamo Cardano. В публикации, датированной 1562 годом, он упоминает тип заболевания, которое возникает с возрастом и ведет к прогрессирующему ослаблению и выпадению зубов, а также заболевание очень агрессивного типа, встречающееся у молодых пациентов [119]. Подобная классификация была заново открыта и широко принята только в XX веке.
Антон ван Левенгук с помощью изобретенного им микроскопа первым обнаружил бактериальную флору рта, и на его рисунках довольно точно были изображены оральные спирохеты и бациллы [147].
Современная стоматология по существу появилась и получила свое развитие в XVIII веке в Европе, в основном, во Франции и Англии. Pierre Fauchard, хотя и не имевший соответствующего образования, смог разработать системный подход в стоматологической практике, основанный на современных знаниях. Он существенно улучшил инструментарий и технические навыки, применяемые при лечении зубов, а его книга «The Surgeon Dentist», опубликованная в 1728 году, способствовала повышению уровня технических и хирургических навыков дантистов [10]. В книге особое внимание уделялось профилактике стоматологических заболеваний. Он подробно описал свои инструменты для лечения болезней пародонта и методику удаления зубного камня.
Состояние законодательной и нормативной правовой основы оказания пародонтологической помощи населению
Одним из важных факторов осуществления лечебно-диагностической деятельности медицинской организации является адекватное нормативное правовое обеспечение оказания медицинской помощи гражданам.
На сегодняшний день существуют пародонтологические отделения, но статус «врача-пародонтолога» до сих пор не определен, такой специальности в номенклатуре нет, юридически специальность врач-стоматолог-пародонтолог — не закреплена. И эта неопределенность создает трудности при подготовке специалиста. Назрела необходимость обсуждения проблемы компетентности специалиста в области пародонтологии, уровня его подготовки. Такой специалист должен комплексно, грамотно и полноценно владеть всеми методами, которые применяются в стоматологии для оказания специализированной помощи пациенту при болезнях пародонта. Требует широкого обсуждения вопрос о классификации болезней пародонта; сегодня отсутствуют нормативы (в подходах к диагностике и лечению); отсутствуют стандарты лечения больных; необходимо исключить пробел в подготовке пародонтологов в РФ; к сожалению, наблюдается разобщенность научного сообщества пародонтологов, что без интеграции преодолеть невозможно. Путями решения данных проблем смогут стать: утверждение новой концепции высшего образования; создание подспециальности «пародонтология»; подготовка учебных планов с разным уровнем компетенции для различных форм обучения; расширение внешней и внутренней интеграции пародонтологического сообщества; создание кафедр пародонтологии; для повышения уровня компетенции врача во время переподготовки использование индивидуального подхода с системой кредитов [123].
Анализ нормативных документов и данные литературы показывают, что в большинстве развитых стран существует специальность «пародонтология». В России большая часть манипуляций, направленных на диагностику и лечение, выполняется врачом-стоматологом-терапевтом, в некоторых случаях врачом-стоматологом, на которого возложены должностные обязанности пародонтолога. Создание при стоматологических поликлиниках пародонтологических кабинетов и отделений связано с введением в действие приказа МЗ СССР «О комплексной программе развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года» от 18.11.1988 г. № 830.
Впервые в 1970 году Министерством здравоохранения СССР была создана номенклатура врачебных специальностей и врачебных должностей, которая включала 51 специальность и 75 врачебных должностей, в том числе только три стоматологические должности: стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург, стоматолог-ортопед. Несовершенство этой номенклатуры затрудняло проведение сертификации, аттестации, определения наименования должностей специалистов.
В основу формирования следующих номенклатур была положена трехэтапная подготовка специалистов с сохранением преемственности в приобретении специальностей, наличием объективных и существенных признаков, устанавливающих связи и отличия между отдельными специальностями. Получение специальности возможно при наличии диплома о высшем медицинском образовании и последующем обучении в интернатуре, клинической ординатуре, аспирантуре, а также в учреждениях системы дополнительного образования.
Номенклатура врачебных специальностей постоянно совершенствуется, появляются новые специальности в соответствии с потребностями практического здравоохранения при том, что после окончания вуза всем присваивается специальность «стоматология» (таблица 5), однако, специальность «пародонтология» в ней отсутствует.
Должность «врача-пародонтолога» отсутствует и в номенклатуре должностей, утвержденной приказом МЗ РФ «Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» от 25.07.2011 г. № 801н, в котором приводятся следующие должности: врач-стоматолог, врач-стоматолог детский, врач-стоматолог-ортопед, врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог-хирург, врач-челюстно-лицевой хирург, врач-ортодонт, т. е. 7 врачебных должностей полностью соответствуют семи специальностям стоматологического профиля. Должность «врача-пародонтолога» отсутствует и в следующем приказе МЗ РФ «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» от 20.12.2012 г. № 1183н, где сохранились указанные в предыдущем приказе 7 должностей стоматологического профиля.
Квалификационные характеристики специалиста в отечественной системе образования и здравоохранения существовали на протяжении многих лет. В них закреплялись требования к знаниям, умениям и навыкам врачей различных специальностей. В то же время сами принципы разработки модели специалиста подвергались критическому анализу и постоянно совершенствовались.
Введение в действие приказа МЗ СССР «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» от 21.07.1988 г. №579 позволило разделить функции различных специалистов. Этот приказ утратил силу в 2010 году, но т. к. другого приказа нет, руководители стоматологических медицинских организаций ориентируются на него в своей работе, и мы приводим ниже извлечения из этого приказа, касающиеся пародонтологических знаний и навыков у различных специалистов стоматологического профиля (таблица 6).
Квалификационные характеристики создавались в то время, когда в номенклатуре специальностей было 3 специалиста стоматологического профиля, сегодня их 7. В то же время современная стоматология так стремительно развивается, что одному специалисту (врачу-стоматологу-терапевту) сложно осваивать все нововведения в эндодонтии, реставрационной стоматологии, пародонтологии, чтобы работать на должном уровне. Вместе с тем хирургия пародонта, которая может проводиться врачом-стоматологом-терапевтом согласно его функциям, сегодня далеко ушла от кюретажа и лоскутной операции. Это мукогингивальная хирургия, регенеративная хирургия, в том числе направленная тканевая регенерация и т. д.
Из этого следует, что врачу-стоматологу, оказывающему квалифицированную пародонтологическую помощь, необходимо обучение по двум специальностям: «стоматология терапевтическая» и «стоматология хирургическая».
Для сравнения, в США существует 9 стоматологических специальностей, в том числе пародонтология, стоматологическое здравоохранение, эндодонтия, стоматологическая и челюстно-лицевая патология, челюстно-лицевая радиология, челюстно-лицевая хирургия, ортодонтия и челюстно-лицевая ортопедия, детская стоматология, ортопедия. Такая же ситуация постепенно сложилась в большинстве стран Европы [128].
В приказе Минздравсоцразвития России «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» от 23.07.2010 г. № 541н не предусмотрены отдельные квалификационные характеристики на врачей стоматологического профиля. В отношении врача-стоматолога пока приходится применять квалификационную характеристику по должности «врач-специалист», который в соответствии со стандартом медицинской помощи выполняет перечень работ и услуг для диагностики и лечения заболевания, состояния, клинической ситуации.
Оценка эффективности ранее применявшихся методов диагностики и лечения болезней пародонта
Полнота сбора анамнеза имеет важное значение для своевременной и правильной диагностики болезней пародонта и предупреждения осложнений и ошибок при проведении лечения.
В данном исследовании проводили изучение анамнеза настоящего заболевания для определения ошибок в диагностике и лечении больных с болезнями пародонта у 98 пациентов, в т. ч. 46 мужчин (46,9 %) и 52 женщины (53,1 %). Средний возраст мужчин составил 50,2±13,6 лет, средний возраст женщин 49,1±14,5 лет.
У 72,4 % пациентов наблюдался пародонтит тяжелой степени тяжести, у 21,4 % — средней степени тяжести, у 6,1 % — легкой степени тяжести (рисунок 39). Случаев заболевания гингивитом отмечено не было.
Распределение пациентов по полу, возрасту и степени тяжести пародонтита представлено в таблице 56. Значимые статистические различия между полом пациента и степенью тяжести пародонтита отсутствовали (х2=2,77, df=2, р=0,250 0,05). Как у мужчин, так и у женщин преобладала тяжелая степень пародонтита. Поэтому последующий статистический анализ проводился для всех пациентов без учета их пола.
Не наблюдались значимые статистические различия между степенью тяжести пародонтита и возрастом пациента (%2=7,00, df=4, р=0,136 0,05).
Данные объективного обследования пациентов свидетельствуют о том, что на момент их обращения на кафедру пародонтит имел активное течение, несмотря на то, что 48 пациентов ранее лечились по поводу пародонтита, из них 25 человек получали лечение у врача-«пародонтолога», 23 человека у врача-стоматолога-терапевта. Впервые пародонтит выявлен у 50 человек, из них 21 пациент посещал врача-стоматолога по поводу лечения кариеса и его осложнений, 16 пациентов — гигиениста стоматологического для проведения профессиональной гигиены, 13 пациентов не получали стоматологического лечения (схема 1).
У 60 пациентов (61,2 %) было отмечено неудовлетворительное гигиеническое состояние рта, более чем у /з пациентов — удовлетворительное (таблица 57). Хорошее состояние гигиены рта было всего у 1 пациента (1 %).
Следует отметить, что 13 пациентам (13,3 %) лечение не проводилось вообще, 28 человек (28,6 %) лечили с помощью одного метода, 57 человек (58,1 %) получали комплексное лечение. Статистически значимой взаимосвязи между количеством используемых способов лечения и степенью тяжести пародонтита выявлено не было (x2=S,64, df=4, р=0,228 0,05).
Для лечения пародонтита в большинстве случаев (76,5 %) проводилось ультразвуковое удаление зубных отложений, в 44,7 % случаев — назначение полосканий, в 37,6 % — использование аппликаций и повязок на десну, в 20,0%— хирургическое вмешательство на пародонте, в 15,3%— назначение антибиотиков, в 14,1%— удаление зубных отложений Аэр-флоу, в 11,8% — лечение «Вектором», в 9,4 % — физиотерапевтическое лечение, в 8,2 % — удаление зуба. Инъекции линкомицина в десну осуществлялись в 7,1 % случаев, шинирование зубов и самолечение — в 5,9 % случаев, удаление зубных отложений ручными инструментами и ортопедическое лечение — в 3,5 %, обучение гигиене рта — в 2,4 %. Не нашел применения такой способ как функциональное избирательное пришлифовывание зубов (рисунок 44).
Пародонтологическое лечение проходили 64 пациента (65,3 %), причем 25 человек (25,5 %) у врача-«пародонтолога», 23 человека (23,5 %) у врача-стоматолога-терапевта, 16 человек— у гигиениста стоматологического (таблица 63). Наблюдались и лечились у врача-стоматолога-терапевта по поводу кариеса и других болезней, не связанных с пародонтитом, 21 пациент (21,4 %).
Методы лечения пациентов с болезнями пародонта, применяемые разными врачами-стоматологами и гигиенистами стоматологическими, представлены в таблице 64.
Из всех способов лечения значимое статистическое влияние на субъективную оценку пациентами в отношении улучшения своего самочувствия оказали ультразвуковое удаление зубных отложений и аппликации и повязки на десну. Значимый лечебный эффект остальных способов лечения выявлен не был.
Мнения пациентов относительно улучшения их самочувствия от примененных методов лечения представлены в таблице 67. Ощутимое влияние на состояние пародонта оказали лишь ультразвуковое удаление зубных отложений, применение антибиотиков и хирургические вмешательства на пародонте.
Проведенное лечение не привело к улучшению ситуации во всех случаях, о чем свидетельствуют данные объективного обследования пациентов в момент обращения.
Роль и значение клинических рекомендаций (протоколов лечения) для диагностики и лечения болезней пародонта
Согласно статье 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации».
Стоматологическая медицинская помощь организуется в соответствии с двумя приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» от 7 декабря 2011 года № 1496н и «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» от 13 ноября 2012 года № 9Юн.
В настоящее время утверждены девять Стандартов медицинской помощи при стоматологических заболеваниях (таблица 85).
Стандарт медицинской помощи в соответствии с номенклатурой медицинских услуг включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения шести показателей и составляется на основе Клинических рекомендаций (протоколов лечения), которые разрабатываются, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями в соответствии со статьей 76 Ф3-№323 [81, 82, 86, 87, 88, 89].
Согласно статье 64 «критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи».
Клинические рекомендации (протоколы лечения) (КР) — это нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации в соответствии с приказом МЗ РФ «О введении в действие Отраслевого стандарта „Протоколы ведения больных. Общие требования"» от 3 августа 1999 года №303.
Главная цель КР — реализация гарантированного права граждан Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь, повышения экономической устойчивости и эффективности деятельности медицинской организации и медицинской науки.
На момент начала нашего исследования были утверждены только протоколы ведения больных при ортопедическом лечении потери зубов (сентябрь 2004 года).
Нами разработаны КР, нозологические формы которых представлены в таблице 86.
Они устанавливают единые требования к порядку профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с болезнями пародонта; дают возможность унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную гражданам медицинскую помощь; проводить контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
С этой целью нами проведен анализ диагностических и лечебных мероприятий, проводимых врачами-стоматологами пациентам с болезнями пародонта. Более детально эти исследования изложены в Главе 4. Данный фрагмент анализа приводим для наглядности — на сколько варьируют подходы, знания, возможности врачей-стоматологов к диагностике и лечению одной и той нозологии.
Диагностику болезней пародонта 20,2 % врачей-стоматологов не «пародонтологов» проводят клинически (осмотр слизистой оболочки десны, определение подвижности зубов), 20,2 % — рентгенологически, большинство же из них используют в своей практике оба способа диагностики. Следует отметить, что пародонтальный зонд для измерения глубины пародонтального кармана и пародонтограмму для регистрации показателя не использовал ни один из опрошенных врачей-стоматологов.
Прицельные рентгенологические снимки для диагностики болезней пародонта используют 26,0 % врачей-стоматологов, 34,4 % - ортопантомограмму, остальные — и то и другое.
Из всех опрошенных врачей-стоматологов только 7,4 % не проводят обучение пациентов гигиене рта. Из тех, кто его проводит, 77,8 % делают это в течение 15 минут, а 14,8 %— от 15 до 30 минут. Применение зубных щеток для гигиены рта рекомендуют своим пациентам 211 врачей (95,9 %), при этом 26,1 % врачей рекомендуют мягкие зубные щетки, а 73,9 % — зубные щетки средней жесткости и жесткие.
Не дают рекомендаций своим пациентам по применению дополнительных средств индивидуальной гигиены рта, таких как межзубные ершики и флоссы, имеющие важное значение для поддержания здорового состояния пародонта, 91,7% опрошенных врачей-стоматологов и только 8,3%— дают такие рекомендации.
Применяют в своей практике аппликации и повязки на десну 72,1 % опрошенных врачей-стоматологов, причем из них 59,1 % накладывают их после удаления зубных отложений, а 13,0%— после хирургических вмешательств, 27,9 % аппликации и повязки на десну не применяют.
Проведенный опрос показал, что почти 40 % респондентов при лечении болезней пародонта проводят инъекции по переходной складке, а 60,6 % врачей-стоматологов не проводят. Из тех, кто их проводит, 9,6 % применяют траумель, 6,0%— антибиотики, 4,1%— витамины, 19,7%— сочетание перечисленных препаратов.
Не удаляют мягкие и твердые зубные отложения 7,3 % опрошенных врачей-стоматологов. Из тех, кто их удаляет, 17,0 % делают это ручным способом, 20,2 % — ультразвуковым или звуковым способом, 39,0 % — ультразвуковым и ручным способом и 16,5 % — ультразвуковым способом и Air-flow.
При экспертизе МКСБ было выявлено, что в медицинских картах представлены результаты осмотра зубов и зубных рядов в 97,2 %. Только в половине случаев фиксируется наличие мягких и твердых зубных отложений. И лишь в % всего объема карт присутствует определение индексов гигиены.
Сведения об обследовании пародонта присутствует в 66,1 % МКСБ. Состояние десны отражено лишь в половине медицинских карт, а обследование пародонтальных карманов только в 23,5 %, т. е. там, где есть вкладыш «Пародонтограмма» Определение пародонтальных индексов осуществлено у 15,5 % пациентов. Крайне редко фиксируется информация о подвижности зубов (7,7 %), а также о ширине прикрепленной десны (2,3 %). Установлено, что среди дополнительных методов диагностики используется рентгенологическое обследование, данные о котором встречаются в 66,1 % МКСБ. Это ортопантомограмма, прицельная внутриротовая контактная рентгенография, сведения о рентгенографии в прикус отсутствуют. Применение методов нехирургического пародонтологического лечения отражено в 73,9 % МКСБ. Наиболее применяемыми из них являются ультразвуковое удаление над- и поддесневых зубных отложений (56,6 %), обучение гигиене рта (40,6 %), профессиональная гигиена рта и зубов (38,8 %), удаление над- и поддесневых зубных отложений с помощью ручных инструментов (36,9 %). Значительно реже используются такие методы, как контролируемая чистка зубов (22,2 %), назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов (21,2 %), поддерживающая пародонтологическая терапия (12,0 %). Следует отметить низкую применяемость методов хирургического вмешательства на пародонте. Данные о проведении кюретажа при болезнях пародонта встретились в 10,3 % медицинских картах, а информация о проведении лоскутных операций - в 8,0 %. Результаты исследования представлены в главе 5.