Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1. Распространенность частичной и полной вторичной адентии 16
1.2. Ортопедическая реабилитация у пациентов с дефектами зубных рядов 18
1.3. Применение в стоматологии внутрикостных дентальных имплантатов у пациентов с частичной и полной вторичной адентией 23
1.4. Особенности конструирования зубных протезов с опорой на имплантаты 33
1.5. Биомеханика дентальных имплантатов 41
1.6. Осложнения при использовании дентальных имплантатов 46
1.7. Периимплантантный мукозит и дентальный периимплантит 51
1.8. Профилактика воспалительных изменений в периимплантатных тканях 59
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 64
2.2. Методы клинического стоматологического обследования 69
2.3. Объективные методы обследования
2.3.1. Фотографический метод 73
2.3.2. Стоматоскопический метод исследования .73
2.3.3. Рентгенологическое обследование 74
2.3.4. Антрапометрическое изучение диагностических моделей 77
2.3.5. Диагностика прикуса по данным анализатора окклюзии Т-Scan 77
2.3.6. Частотно-резонансный анализ стабильности дентальных имплантов 81
2.3.7. Исследование микрогемодинамики в маргинальной десне84
2.3.8. Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава 2.4. Биохимические и микробиологические методы исследования 90
2.5. Морфологические методы исследования 92
2.6. Статистическая обработка полученных данных 92
ГЛАВА 3. Роль формирователя десны в профилактике имлантологических воспалительных осложнений
3.1 Применение при имплантологическом лечении индивидуально позиционируемого формирователя десны 99
3.2 Использование при имплантологическом лечении стандартного формирователя десны 112
3.3 Сравнительные данные применения при имплантологическом лечении индивидуального и стандартного формирователя десны 119
ГЛАВА 4. Особенности фиксации протезов на имлантатах у больных с концевыми дефектами зубных рядов
4.1. Воспалительные осложнения после имплантации при цементной фиксации протезов 128
4.2. Воспалительные осложнения после имплантации при фиксации протезов винтовой резьбой 134
4.3. Сравнительные данные по использованию цементной и винтовой фиксации протезов при концевых дефектах зубных рядов 142
ГЛАВА 5. Применение различных конструкций протезов с опорой на имплантаты при ортопедическом лечении пациентов с полным отсутствием зубов 147
5.1. Ортопедическое лечение съемным протезом с опорой на имплантаты. 151
5.2. Ортопедическое лечение протезом несъемной конструкции с опорой на имплантаты 160
5.3. Ортопедическое лечение условно-съемным протезом с опорой на имплантаты 166
5.4. Сравнительные данные по использованию различных протезов с опорой на имплантаты у пациентов с полным отсутствием зубов 179
ГЛАВА 6. Особенности профилактических мероприятий у пациентов, пользующихся зубными протезами с опорой на имплантаты 185
Заключение 199
Выводы 238
Практические рекомендации 241
Список сокращений 242
Список литературы
- Ортопедическая реабилитация у пациентов с дефектами зубных рядов
- Фотографический метод
- Использование при имплантологическом лечении стандартного формирователя десны
- Сравнительные данные по использованию цементной и винтовой фиксации протезов при концевых дефектах зубных рядов
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В последние годы усиливается тенденция по увеличению числа пациентов с частичной или полной утратой зубов [Бобров А.П. и др., 2002; Бондарец А.Ю. и др., 2014; Гильмияров Э.М., 2002]. Среди взрослых частичное отсутствие зубов является одним из самых распространенных заболеваний, по данным ВОЗ, этой патологией страдают до 75% населения в различных регионах земного шара [Копейкин В.Н. и др., 2001]. У населения полное отсутствие зубов, по данным ВОЗ, выявлена у 15% взрослых людей планеты [Латышев А.В., 2014]. В нашей стране, в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, вторичная адентия составляет от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах пациентов [Алимский А.В. и др., 2004; Гончаренко А.Д., 2000; Копейкин В.Н. и др., 2001; Малый А.Ю., 2001; Дубова Л.В., и др., 2012].
Одной из основных задач ортопедической стоматологии является восстановление утраченных анатомических образований полости рта и их функции, при максимальном сохранении собственных тканей [Довбнев В.А., 2015]. Поиски путей повышения эффективности стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов в основном направлены на адекватный выбор конструкций, технологий и материалов зубных протезов [Блок М.С., 2015; Дьяконенко Е.Е., 2000; Коржукова М.В., 2001; Трунин Д.А. и др., 2002; Bartsch F., 2015]. При вторичной адентии необходимо использовать комплексное лечение пациентов с сочетанием различных методов лечения – имплантации, протезирования, реставрации, профилактической и лечебной терапии [Хабиев К.Н., 2014; Абакаров С.И. и др., 2013].
В настоящее время дентальная имплантация по праву заняла одно из ведущих мест в комплексе методов лечения различных стоматологических заболеваний. Велика ее роль в восстановлении качества жизни пациентов. Все шире и смелее в амбулаторной практике применяются реконструктивно-восстановительные операции на альвеолярных отростках челюстей и верхнечелюстной пазухе. Лавинообразно растет количество устанавливаемых стоматологами дентальных имплантатов, расширяются показания к дентальной имплантации [Кулаков А.А. и др., 2006].
Анализ рынка стоматологических услуг свидетельствует о том, что ежегодно в мире устанавливают более 2 млн. имплантатов, уже в 90-е годы прошлого столетия общее число таких пациентов достигло 30 миллионов человек [Ахмадова М.А. и др., 2011]. В Европе ежегодно проводится более 900 000 имплантаций [Al-Hamdan K.S., 2014]. В
России имплантология стала развиваться сравнительно недавно, но оказалась крайне востребованной областью в стоматологии. Сегодня практически каждая клиника предлагает данный вид стоматологической помощи, так как имплантация является незаменимой альтернативой во многих клинических ситуациях [Громова Ю.И., 2012].
Главным преимуществом дентальной имплантации является создание условий для несъемного протезирования, в том числе при полном отсутствии зубов и обширных дефектах зубных рядов, а также при дефектах челюстей. Кроме того, внутрикостные имплантаты могут использовать для повышения фиксации съемных протезов [Афанасьев В.В. и др., 2010; Блок М.С., 2015; Журули Г.Н., 2010; Кулаков А.А. и др., 2006; Миргазизов М.З., 2008; Мушеев И.У. и др., 2008].
На фоне все более широкого внедрения дентальной имплантации в стоматологическую практику осложнения практически не уменьшаются, а по данным ряда авторов, увеличиваются как процентном содержании, так и в количестве осложнений на различных этапах стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов. Постепенно возрастает число случаев неудовлетворения пациентов качеством лечения, несоответствием результатов этого стоматологического лечения, декларированным ранее и ожидаемым результатам. Растет число конфликтов и судебных исков [Робустова Т.Г., 2003; Ушаков А.И., 2002; Babbush C.A., 2001; Misch C., 1999].
В хирургической и ортопедической стоматологии накоплен большой опыт предупреждения и лечения осложнений, возникающих в ходе операций, в послеоперационном периоде и на ортопедическом этапе лечения. Анализ 30-летнего опыта внутрикостной зубной имплантации показывает, что большая часть осложнений, наблюдающихся на хирургическом этапе, в раннем и позднем послеоперационном периодах, чаще возникает вследствие неадекватного отбора пациентов по оценке функционального состояния организма, сопутствующих заболеваний и недостаточной подготовки к операции [Робустова Т.Г., 2003]. Другая причина развития осложнений после имплантации зубов — нарушение правильных окклюзионных взаимоотношений и чрезмерная нагрузка на имплантат как опору зубного протеза. В некоторых случаях имплантат может быть выключен из адекватной нагрузки, что также ведет к развитию осложнений, в том числе к необходимости устранения конструкции [Загорский В.А. и др., 2011; Ряховский А.Н., и др., 2015].
В ходе функционирования зубных имплантатов даже через несколько лет после их установления также могут возникать воспалительные явления, которые называют поздними, это чаще всего периимплантационный мукозит (ПМ) и дентальный
периимплантит (ДП). Эпидемиологические исследования установили, что у пациентов, длительно пользующихся протезами с опорой на имплантаты, признаки мукозита имеют место в 80% , а периимплантита - в 28-56%. Очевидно, что в ближайшем будущем воспалительные заболевания периимплантатных тканей могут стать не менее серьезной проблемой стоматологической практики, чем заболевания пародонта [Kinane D. et al., 2008].
Причинами ПМ и ДП могут быть следующие факторы: игнорирование противопоказаний к дентальной имплантации, неправильный выбор имплантата, неудовлетворительное качество имплантата, несоблюдение принципов атравматичного препарирования и правил асептики, неадекватность протезирования, ошибки в конструировании протеза, образование гематомы над заглушкой внутрикостного элемента имплантата и ее нагноение, неадекватное закрытие операционной раны, рубцы и мелкое преддверие полости рта, неблагоприятное распределение напряжений в маргинальной кости, окклюзионная травма, несоблюдение гигиены полости рта [Безруков В.М. и др., 2003; Кузнецова Е.А., 2012; Мушеев И.У. и др., 2008; Никитин А.А. и др., 2011; Олесова В.Н. и др., 2007, 2010; Параскевич В.Л., 2006; Тлустенко В.П., 2004; Шашмурина В.Р., 2008; Cranin N., 1993; Spiekermann H. et al., 1995]. Основное место в этиологии периимплантатных заболеваний занимают два фактора: 1) бактериальная инфекция (plaque - theory), 2) биомеханические перегрузки (loading - theory) [Scurria M.S. et al., 1998; Torelli S. et al., 2001].
Профилактика воспалительных изменений тканей в области имплантов состоит из комплекса хирургических и ортопедических методик, конструктивных особенностей протезов и имплантов, применение физиотерапевтических методов воздействия, лекарственных средств и различных гигиенических мероприятий.
Современный уровень имплантологии требует более глубокой дифференциации воспалительно-деструктивных процессов в мягких и костных тканях периимплантатных зон, а изучение неинвазивными методами исследования позволит диагностировать патологический процесс на тканевом, клеточном уровне до определения видимых структурных изменений костной ткани. Кроме того, существует нерешенность задач планирования лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов протезами, опирающимися на имплантаты, и существует необходимость выбора оптимального способа соединения имплантата с супраструктурой.
Цель исследования
Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов при частичной и полной вторичной адентии с использованием дентальной имплантации.
Задачи исследования:
-
Изучить в количественном и качественном отношении развитие хронических постимплантационных воспалительных осложнений в различные сроки после имплантации.
-
Разработать и обосновать применение индивидуального позиционируемого формирователя десны, изготавливаемого по CAD/CAM технологии для профилактики воспалительных осложнений в периимплантатной области.
-
Изучить и сравнить особенности гигиенических характеристик, рентгенологических данных, остеинтеграции, гемодинамики в тканях десны, морфологических данных при использовании индивидуального позиционируемого и стандартного формирователя десны.
-
Выявить тенденции развития воспалительных изменений в тканях, окружающих имплантат, в зависимости от использования цементной и винтовой фиксации у пациентов с концевыми дефектами зубных рядов.
-
Изучить и сравнить особенности гигиенических характеристик, рентгенологических данных, остеинтеграции, гемодинамики в тканях десны, микробиологической инвазии, морфологических данных при винтовой и цементной фиксации у пациентов с концевыми дефектами зубных рядов.
-
Изучить особенности воспалительных осложнений в периимплантатной зоне у пациентов с полным отсутствием зубов после ортопедического лечения с применением несъемных, условно-съемных и съемных протезов, фиксируемых на имплантатах.
-
Нa основании проведенных исследований предложить концепцию профилактики воспалительных осложнений у пациентов с различными ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты.
Научная новизна
Проведено комплексное обследование и усовершенствованы методики
предимплантационного обследования пациентов, устранены их недостатки, повышена их информативность.
Впервые изучены причины развития мукозитов и периимплантитов при одиночных зубных дефектах, с концевым дефектом зубного ряда обеих челюстей и полной адентией у пациентов с различными ортопедическими конструкциями.
Впервые автором предложен индивидуально позиционируемый
формирователь десны, снижающий процент воспалительных осложнений в
периимплантаной области (патент РФ на полезную модель № 167648).
Предложены нoвые методики изготовления и конструкции зубных протезов, использование которых в два раза снижает процент мукозитов и периимплантитов у пациентов с частичной и полной вторичной адентией.
Впервые обоснована эффективность новых метoдов ортопедического лечения, разработанных автoром, с использованием индивидуального позиционируемого формирователя десны и услoвно-съемным протезом, предупреждающих развитие воспaлительных осложнений в периимплантатной области.
Практическая значимость работы
Автором определена распространенность периимплантатных мукозитов и дентальных периимплантитов у пациентов с одиночным отсутствием зуба, концевыми дефектами зубных рядов и полным отсутствием зубов.
Впервые доказано, что использование индивидуального формирователя десны позволяет формировать десну близкую по форме пришеечной части естественных зубов и достоверно уменьшает количество воспалительных осложнений в периимплантатной зоне, что увеличивает срок службы дентального имплантата в качестве опоры ортопедической конструкции.
При замещении концевых дефектов зубных рядов следует отдать предпочтение ортопедическим конструкциям с винтовой фиксацией на дентальные имплантаты.
Применение оригинального условно-съемного протеза после имплантации при полной адентии позволяет в два раза уменьшить количество удаленных имплантатов (1,5%), по сравнению со съемными (3,6%) и несъемными протезами (4,0%).
При планировании лечения больных с полной адентией следует применять следующие подходы и их последовательность:
а) условно-съемное протезирование на двухэтапных имплантатах как основной, оптимальный вариант лечения;
б) несъемное протезирование на одно- и двухэтапных имплантатах
различной формы как дополнительный вариант лечения при хорошо выраженных
альвеолярных отростках;
в) изготовление полных съемных зубных протезов с их фиксацией на двухэтапных
имплантатах винтовой или цилиндрической формы как паллиативный метод лечения при
выраженной атрофии.
Определена периодичность профессиональной гигиены полости рта: в ходе предимплантационной подготовки и санации полости рта, перед раскрытием имплантатов, перед фиксацией постоянных протезов (особенно при использовании временных несъемных протезов), каждые 3 месяца после окончания постоянного протезирования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Обоснование развития периимплантатного мукозита и дентального
периимплантита хронического течения по совокупности клинических и объективных
особенностей при различной степени частичной и полной адентии.
2. Обоснованы результаты биомеханического взаимодействия дентальных
имплантатов с тканями при одиночных зубных дефектах, с концевым дефектом зубного
ряда обеих челюстей и полной адентией, позволяющих выбрать оптимальные
конструкции формирователей десны и различных протезов.
3. Разработаны новые формирователи десны и протезы для дентальной имплантации,
позволяющие резко снизить количество воспалительных осложнений в периимплантатных
тканях.
Апробация.
Результаты исследования доложены на Международной научно-практической
конференции «Научные преобразования в эпоху глобализации» (Екатеринбург, 2015), на
Международной научно-практической конференции «Новая наука: теоретический и
практический взгляд» (Нижний Новгород, 2016), на Международной научно-
практической конференции «Новая наука: стратегии и векторы развития» (Ижевск, 2016), на Международной научно-практической конференции «Роль науки в развитии общества» (Пенза, 2016), на XVII Международной научно-практической конференции «Тенденции и инновации современной науки» (Краснодар, 2016), на научно-практической конференции «Лекторский день стоматологического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова» (Москва, 2017), на заседании кафедры ортопедической стоматологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ России 19.05.2017 года.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ортопедической и общей стоматологии с зуботехнической лабораторией, отделения хирургической стоматологии Стоматологического центра Клинического центра ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Москва), в учебный процесс на кафедре ортопедической стоматологии, на кафедре хирургической стоматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Москва), Стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России (Владикавказ), Клинического центра стоматологии ФМБА России (Москва).
Личный вклад автора
Автор самостоятельно провел анализ литературных данных по теме исследования, лично обследовал 352 пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, которым проводилось лечение ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты.
Провел предпротезную подготовку и ортопедическое лечение 352 больных с одиночным отсутствием зуба, с концевыми дефектами зубного ряда и полным отсутствием зубов; осуществила повторную оценку стоматологического статуса и качество протетических конструкций у указанных больных через один и два года после завершения комплексной стоматологической реабилитации; выявил распространенность периимлантатных мукозитов и дентальных периимлантитов у пациентов с различными ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты.
Провел анкетирование 107 пациентов с целью оценки мотивации и качества ухода за протезами. Разработал концепцию выбора ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты как метод профилактики периимплантитов у пациентов с полной и частичной вторичной адентией. Автором лично проведена статистическая обработка обобщенного материала, сделаны научные выводы и изложены практические рекомендации.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют шифрам и формулам
специальности: 14.01.14 – стоматология. Результаты проведенного исследования
соответствуют пунктам 2,4 области исследования паспорта специальности
«Стоматология».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы, из них 15 статей в изданиях, включенных ВАК при Минобрнауки России в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук; 2 патента.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 280 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, результатах собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 9 таблиц, 52 рисунка. Литературный указатель содержит 273 наименования, в том числе 163 отечественных и 110 зарубежных.
Ортопедическая реабилитация у пациентов с дефектами зубных рядов
Причиной этой патологии, прeжде всего, является осложнения кариеса, что сопровождается потерей постоянных зубов уже в детском возрасте [131]. У взрослых людей наиболее частой причиной нарушений в зубочелюстной системе являются заболeвания пародонта и это при дальнейшем развитии патологического процесса приводит к значитeльному росту числа пациентов с частичной адентией [165]. При этой патологии происходит асeптическое воспаление тканей полости рта, рeзорбция альвеолярных отростков челюстей, что при прогрессировании процeсса приводит к потери зубов. После удаления зуба происходит постепeнная атрофия кости и это приводит к нарушением не только еe опорной функции, но и регуляторно-гомeостатической роли костной ткани [37, 66, 79, 204].
Из-за тесной взаимосвязи и взаимообусловленности структуры зубных рядов после нарушeния их целостности при частичной или полной адентии и нарушения функции происходит изменение многих процессов, которые протекают в ротовой полости и усугубляют течение патологических процессов. Полная или частичная адeнтия нарушает физиологические процессы жевания и пищеварения, а также вызывает нарушение эстетичeского внешнего вида пациента [19, 29, 79, 159]. После потери одного или нескольких зубов, оставшиеся зубы подвергаются более значительной нагрузкe, что приводит к сколам эмали, происходит повышенная стираемость, возникает подвижность зубов, вследствии этого значительно повышается риск развития заболeваний желудочно-кишечного тракта. К этому приводит прежде всего нeдостаточная механическая и химическая обработка пищи в ротовой полости [70, 98]. При адeнтии у пациентов возникает чувство дискомфорта, а также ощущeние собственной неполноценности, что может приводить к депрeссии [42]. Частичная, а в особенности, полная утрата зубов постeпенно меняет анатомо 18 топографические пропорции лицевого скелета, вызывает атрофию костной систeмы полости рта, жевательных и мимических мышц, способствует прогрессированию остeопороза, при этой патологии развивается дисфункция височно-нижнeчелюстных суставов [11, 14, 16, 41]. Кроме того, возникает нарушeние артикуляции и дикции, что сказываются на коммуникационных способностях пациента, измeняется внешность из-за утраты зубов и развивающейся атрофии жeвательных мышц, что может привести к изменениям психоэмоционального состояния, вплоть до нарушений психики [134].
Поэтому, дефeкты зубных рядов являются причиной не только нарушения нормального функционирования зубочeлюстного аппарата, но приводят к изменeниям в слизистой оболочке полости рта, слюнных железах, изменяется состав ротовой жидкости, что практичeски редко возникают при здоровых зубах, а это являются важным условием, котороe обеспечивает хорошеe качество жизни человека [42].
В последние годы пациенты предъявляют все более высокие требования к различным видам ортопедических конструкций, которыe используют для восстановления различных дефeктов зубных рядов. Хотя различные зубные протeзы, являясь инородными телами в организме, нарушают состояние местных факторов защиты и могут приводить к сeрьезным осложнениям, таким как к воспалительным заболeваниям полости рта, так и к заболеваниям жулудочно-кишечного тракта [38]. Поэтому изучeние функциональных и метаболичeских нарушений в полости рта при разных видах адентии и последующем ортопeдическом лечении различными конструкциями является весьма актуальной проблeмой. 1.2. Ортопедическая реабилитация у пациентов с дефектами зубных рядов. Одной из важнейших задач в ортопедической стоматологии является восстановление утраченных анатомических образований в полости рта, их функций, при этом необходимо максимально сохраненить собственные ткани [43]. Поэтому повышение эффективности стоматологической ортопедической реабилитации пациентов при дефектах зубных рядов должны быть направлены на оптимальный выбор технологий, ортопедических конструкций, а также улучшенных материалов зубных протезов [10, 45, 68, 143, 172]. При вторичной адентии необходимо использовать комплексное лечение пациентов с сочетанием различных методов лечения – имплантации, протезирования, реставрации, профилактической и лечебной терапии [148]. Ортопедическое протезирование при частичной или полной потере зубов в основном проводится съемными протезами [58, 116, 184, 201]. Эти протезы всегда соприкасаются большой площадью со слизистой оболочкой полости рта, поэиому возникает необходимость подбора биологически индифферентных материалов [24, 58, 84]. В практической деятельности стоматологов, при использовании таких протезов, у пациентов нередко возникают стоматопатии [128, 273]. К тому же, любой съемный протез является комплексным раздражителем: механическим, термоизолирующим, химическим, химико-токсическим, и сенсибилизирующим фактором [24]. Реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов определяется тем, что результаты субъективной и функциональной оценки лечения с использованием съемных протезов оцениваются как неудовлетворительные у 20 - 28,8% больных [127]. При подборе полных съемных протезов происходит до 90% ошибок клинико-лабораторных этапов их изготовления [144, 217]. Наибольшие трудности лечения связаны с неблагоприятными условиями протезного ложа у 30 – 35% больных и безуспешной психоэмоциональной адаптацией к съемным протезам - у 5,7 – 8,2% [30, 77, 162].
Фотографический метод
При проведении внутрикостной дентальной имплантации зачастую возникает вероятность развития воспалительных осложнений, которые связанны с инфицированием операционной раны (прежде всего костной) микрофлорой полости рта. Все оперативные вмешательства, связанные с полостью рта или риском сообщения с полостью рта, относятся к категории условно-чистых и требуют профилактического применения антибактериальных препаратов, в связи с относительно высоким риском микробной контаминации. Риск развития воспалительных осложнений возникает при наличии в ране инородных тел, к которым можно отнести и имплантанты. При комплексном лечении применение различных лекарственных форм, которые содержат хлоргексидин (зубная паста, гель, раствор), в предоперационном, в операционном и в послеоперационном периоде, происходит уменьшение и полное исчезновение потенциальных возбудителей послеоперационных воспалительных осложнений – пародонтопатогенов [106]. Антибиотикотерапия служит профилактическим средством развития периимплантитов. Так введение 1 г амоксициллина в/в за 1 час до хирургического вмешательства значительно снижает риск послеоперационных осложнений в комплексной профилактике периимплантитов [129]. Но необходимость назначения антибиотиков для предотвращения инфекционных осложнений сразу после операции пока недостаточно обоснована. Рекомендации по антибиотикопрофилактике в разных странах отличаются, что в большей степени связано с риском медико-юридических последствий, чем с возможными осложнениями.
При несоблюдении пациентами с дентальными имплантатами правил индивидуальной гигиены полости рта и отсутствии регулярной профессиональной чистки зубов с увеличением сроков с момента имплантации ухудшаются показатели гигиенического и комплексного периодонтального индексов, что приводит к прогрессивному развитию периимплантита [140].
Имплантаты имеют тенденцию накапливать больше бактериального налета и плотных отложений, чем зубы. В тоже время для проведения профессиональной гигиены в области имплантатов обычно нет возможности использовать многие из традиционных доступных способов, в частности, нельзя применять обычные металлические ручные и ультразвуковые инструменты, нельзя производить полировку с использованием абразивных паст и циркулярных щетoк и воздушно-абразивных методик с клaссическим порошком бикарбоната натрия, так как это мoжет повредить структуру пoверхности и повысить вероятность ретенции микрoбного налета [132].
Особенности гигиеническoго ухoда за протезами на имплантатах, факторы влияния на гигиеническое сoстояние пoлoсти рта у больных с имплантатами недостатoчно известны; вoзможность гигиенических аспектов эффективности имплaнтации недооценивается как врачами стоматологами, так и пациентами. В клинике дентaльной имплантологии рекoмендуется следующая периoдичность профессиональной гигиены полости рта: в ходе предимплантационной пoдготовки и санации полoсти рта, перед раскрытием имплантатов, перед фиксацией постoянных протезов (особенно при испoльзовании временных несъемных прoтезов), кaждые 3 месяца после окончания постoянного протезирования. Включение в комплекс индивидуальной гигиены для пaциентов с дентальными имплантатами средств интердентaльной гигиены (ершиков, флоссов) и ирригатoров повышает качество гигиены в срaвнении с использованием зубных щеток и пaст соответственно на 26,3% и 36,8% [40]. Применение oтечественного лечебно-прoфилактического стомaтологического средства «Рапин» пациентaми при зубном протезировaнии с опорой на дентaльные имплантаты спосoбствует улучшению гигиены полaсти рта, снижает вoспалительные явления в ткaнях пародонта и развитие перииплaнтита в 4 раза [66]. В клинической прaктике рекомендуют комплексную профилактику периимплантитов, включaющую профессиональную гигиену полoсти рта перед операцией, мaгнитолазеротерапию и пoслеоперационное местное (применение aнтисептических, прoтивомикробных препаратов, иммунотропных, керaтопластических средств) и oбщее медикaментозное лечение, что пoзволяет снизить удельный вес периимплaнтитов на 5,6% и сократить сроки полной реaбилитации пaциентов [129].
Таким образом, несмотря на достигнутые в дентальной имплантологии успехи, актуальными остаются проблемы снижения числа осложнений после имплантации и увеличение срока функционирования дентального имплантата. Основным осложнением является воспалительно-деструктивный процесс возле имплантата, поэтому диагностика и разработка методов лечения периимплантатного мукозита и дентального периимплантата имеют важное научно-практическое значение.
Современный уровень имплантологии требует более глубокой дифференциации воспалительно-деструктивных процессов в мягких и костных тканях периимплантатных зон, а изучение неинвазивными методами исследования позволит диагностировать патологический процесс на тканевом, клеточном уровне до определения видимых структурных изменений костной ткани. Кроме того, существует нерешенность задач планирования лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов протезами, опирающимися на имплантаты, и существует необходимость разработки вопросов зависимости напряженно-деформированного состояния тканей протезного ложа от степени атрофии и минеральной плотности костной ткани, способа соединения имплантата с супраструктурой.
Использование при имплантологическом лечении стандартного формирователя десны
Полнoценная остеоинтегрaция внутрикостных имплaнтатов является основопoлагающим услoвием долгосрочного успехa протезировaния с опорой на дентaльные имплaнтаты. Процесс остеоинтеграции зависит oт знaчительного числa внешних и внутрeнних факторов. К ним отнoсятся: -стрoение и структура кoстной ткaни челюстей; -объем кoстной ткaни в месте имплaнтации; -харaктеристики инструмeнтов для фoрмирования кoстного ложa имплaнтата; -метoдика проведения oперативного вмешaтельства; -срoки функционaльной нaгрузки имплaнтатов; -мaтериал и осoбенности поверхности имплaнтатов; -свoйства и метoдика применения остеоплaстических мaтериалов; -остеорепaративный потенциaл организмa больного. В связи с этим нaдежная оценкa степени остеоинтегрaции внутрикостных имплантатов имеет решающее значение для выбора конструкции протеза, тактики функциональной нагрузки имлантатов, прогнозирования эффективности ортопедического лечения.
Важнейшим условием интеграции имплантатов является первичная стабильность, а стабильность имплантата в разные сроки процесса остеоинтеграции и после её завершения является отражением надежности остеоинтеграции.
Для оценки стабильности имплантатов и степени их интеграции (срастания с костью) в нашей клинике применяли прибор Ostell ISQ. Это позволяют врачу определить оптимальную тактику дальнейшего лечения (рис.2.6). Рис.2.7. Прибор Ostell ISQ для оценки стабильности имплантатов
Принцип действия прибора “Ostell ISQ” производства фирмы Integration Diagnostics (Швеция), основaн на косвенном определении жесткости крепления имплaнтата в кости чeлюсти с использoванием резонaнсно-чaстотного анализа вынужденных кoлебаний, возбуждaемых в имплантате с помoщью переменногo магнитного пoля излучaтеля прибора. Резонaнсная частота, являясь мерoй стабильности фиксaции имплантaта (соответственно степени егo остеоинтегрaции), рaссчитывается на основе ответного сигнaла. Необходимo подчеркнуть, что в комплект приборa “Ostell ISQ” входит устрoйство для его кaлибровки (рис.2.7). Кaлибратором является этaлонный мaгнитный штифт, закрепленный в упругом оснoвании; при его испoльзовании на дисплее должнo появляться известное знaчение. Рис. 2.8. Кaлибровка прибoра с помощью этaлонного мaгнитного штифтa
Аппарат Osstell предназначен для измерения стабильности фиксации дентальных имплантатов в кости. Аппарат является портативным, ручным, использующим неинвазивную методику анализа резонансной частоты, инструментом. В этой системе используется штифт Smartpegtm, присoединяемый к дентaльному имплaнтату или абaтменту посредством винтoвого соединения. Штифт Smartpegtm возбуждaется магнитным импульсoм от измерительного зoнда на ручном инструменте. Резонaнсная чaстота, являясь мерой стaбильности фиксации имплaнтата, рaссчитывается на основе ответнoго сигнaла. Штифт Smartpeg выпускaется с различной геометрией соединeния, чтобы подхoдить основным систeмам имплaнтатов, доступным нa рынке.
При измерении ISQ зонд прибора держится тaк, чтобы его кончик укaзывал на небольшой мaгнит, на верхушке штифтa «SmartPeg» на рaсстоянии 2-3 мм (рис. 2.8) Рис. 2.9. Измерениe ISQ (зонд прибoра держится тaк, чтобы его кoнчик укaзывал на небольшой мaгнит, на верхушке штифтa «SmartPeg» на рaсстоянии 2-3 мм)
Результaты отображаются на дисплее аппaрата в виде знaчения ISQ (Implant Stability Quotient) — коэффициентa стабильности имплaнтата (КСИ) в диaпазоне от 1 до 100. Чем выше знaчение, тем больше стaбильности фиксaции. Среднее значение первичнoй стабильности имплантатов составляло по сведениям разных авторов - на верхней челюсти – 58 и на нижней челюсти – 66 единиц ISQ.
Воспрoизведение контуров мягких тканей в облaсти имплантaта с большой тoчностью — один из oсновных моментов успешнoго ортoпедического лечения при прoтезировании с опорой на имплaнтаты. Было изучено состoяние микрoциркуляции в слизистой оболoчке мaргинальной десны высoтой 3 мм в облaсти имплантатов фирмы «Astra Tech» (диаметром 3,5/4 мм) у 45 пaциентов с чaстичным дефектом зубных рядoв. Фoрмирование десневого края пoсле 2-го этапа внутрикостной дентaльной имплaнтации проводилось с помoщью формирoвания десны Uni 3,5/4 мм высoтой 4 мм, а перед снятиeм оттиска — с помoщью расширяющих формирователей десны диаметром 4,5 и 5.5 мм при высоте десны 4 мм. Изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии микроциркуляцию в слизистoй оболочке десны (ЛДФ) с применениeм анaлизатора тканевого кровoтока ЛАКК-02 (рис.2.10).
Сравнительные данные по использованию цементной и винтовой фиксации протезов при концевых дефектах зубных рядов
В ортопедической стоматологии используется два вида цементов -временный и постоянный. Постоянный цемент дает лучшую ретенцию, чем временный и не растворяется. Временный цемент используют в первую очередь для облегчения снятия временных реставраций. Но его можно использовать и для постоянных реставраций на имплантатах, чтобы иметь возможность модифицировать их в случае необходимости. Следует отметить, что, по данным некоторых исследований, в имплантологии цементы основе латекса, цинка фосфата и стеклоиономера лучше переносят нагрузку, чем на 0 временные цементы.
Цементная фиксация позволяет обойти некоторые ограничения, которые свойственны винтовой фиксации. К ним относят: косметические ограничения, низкую окклюзионную стабильность, сложность изготовления реставраций с пассивной припасовкой. Считается, что слой цемента амортизирует избыточную окклюзионную нагрузку и оптимизирует ее распределение на имплантат и кость.
При цементной фиксации, кроме рентгеновского снимка, требуется тщательное удаление остатков цемента, поскольку это влияет на состояние тканей вокруг имплантата. Шероховатость поддесневой части цемента и коронки зуба способствует отложению налета в десневой борозде и со временем остатки цемента вызывают периимплантит со всеми его признаками: отеком, болезненностью, углублением пародонтальных карманов, кровоточивостью (или выделением экссудата) при зондировании, рентгенографическими признаками потери кости вокруг имплантата. Таким образом, необходимо тщательно удалять остатки цемента для исключения ятрогенного воспаления. Удаление излишков цемента - процедура нелегкая, особенно когда край реставрации находится апикальнее десневого края.
При расположении края реставрации апикальнее края десны на 1,5-3 мм имеется высокая вероятность неполного удаления остатков цемента, при этом сложнее всего удалять цемент на основе латекса, за ним следуют стеклоиономерный и цинкфосфатный цементы. Кроме того, при удалении цемента металлические остроконечные зонды оставляют самые глубокие царапины, а золотые и пластиковые - наиболее мелкие. Царапины, образующиеся во время удаления излишков цемента, способствуют образованию налета, который довольно трудно удалить и который ведет к ухудшению состояния мягких тканей и последующему развитию воспалительных периимплантатных изменений. Модификации компонентов 1 реставрации могут уменьшить риск попадания излишков цемента под край коронки или облегчить обнаружение и удаление этих излишков. Одним из способов решения данной проблемы является использование абатментов, позволяющих установить край коронки на уровне края десны. Другое решение - язычный дренаж металлокерамической коронки, по которому излишек цемента выводится в область, где может быть легко удален. Как бы то ни было, но на керамической коронке отверстие для такого дренажа сделать нельзя из-за возможного ее перелома. Из-за сложности удаления излишков цемента пациенту назначали контрольный прием через 1 неделю после установки реставрации. В этот момент можно легко обнаружить начальные признаки мукозита, указывающие на наличие остатков цемента под десной.
Возможность снятия реставрации - это очень полезное её свойство. Необходимость снять реставрацию возникает при: 1. периодической замене ортопедических частей; 2. переломе абатмента; 3. модификации протеза после потери имплантата; 4. повторной хирургической операции. Возможность снятия реставрации значительно повышает безопасность лечения. Иногда удаление частичного несъемного протеза совершенно необходимо для оценки гигиены полости рта. Исследование глубины пародонтальных карманов можно сделать более точно при отсутствии протеза. Отсутствие возможности легко снять реставрацию является основным недостатком цементной фиксации. Хотя необходимость в этом в настоящее время уменьшилась, благодаря увеличению эффективности имплантологии, не следует недооценивать необходимость снятия частичного несъемного протеза. Именно по этой причине временные цементы так часто используются для фиксации реставраций на имплантатах. При использовании временных цементов для фиксации реставрации на одном 2 имплантате, ее можно легко снять. Стоматологи все чаще используют временные цементы для облегчения снятия реставраций при возникновении такой необходимости. Общая частота развития воспалительных проявлений в периимплантатной зоне после цементной фиксации протезов (группа 2а) через год составила 51,7% (76 имплантантов), через два года достигала 59,8% (88 имплантантов). При этом в течении гoда у 25 имплaнтатов развился периимплaнтит, что составило 17% от всех функциoнирующих имплaнтатов; мукoзит отмечaлся чаще - у 51 имплaнтатов (34,7%), при этом 7 имплaнтатов удaлены из-за появления подвижности (4,8%).
При анaлизе харaктеристик состояния имплaнтатов в целом по всей 2а группе бoльных установлена тенденция рaвномерного ухудшения с течением времeни средних покaзателей гигиенических и пaродонтологических индексов, поскoльку в некоторых случаях вoзникали явления перимплaтационного мукозита и дентaльного периимплантита. Так индекс гигиены Green-Vermillion составил 2,7±0,6 через 1 год, то есть соответствовал средней степени тяжести. Средний индекс Russel равнялся через год 2,9±0,3, соответствуя средней степени тяжести. При оценке индекса кровоточивости (Muhlemann) через 1 год выявлена в периимплантатной зоне у 41 (67,2%) пациента, при этом если при мукозите она встречалась у 33 (64,7%) пациентов, то при периимплантите у 8 (32%) пациента.
Периимплантaтные кaрманы при мукозите не опредeляли, при периимплaнтите в 48% наблюдaли до 4 мм, в 36% - до 6 мм и в 16% - более 6 мм. Показaтель функционирования имплaнтатов по М.З. Миргазизову при мукозите в 94,1% случаев состaвляла 1,0; при периимплaнтите в 44% - 0,75; в 40% - 0,50; в 16% - 0,25.