Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор 17
1.1. Современные аспекты этиологии и патогенеза красного плоского лишая слизистой оболочки рта 17
1.2. Современные представления о роли микроэлементов (цинка, меди, железа, магния) в организме и нарушении их концентрации . 22
1.3. Современные аспекты клинико-патоморфологической картины красного плоского лишая слизистой оболочки рта...27
1.4. Гистогематические барьеры и их роль в регуляции метаболических нарушений у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта 30
1.5. Генетические факторы в патогенезе красного плоского лишая слизистой оболочки рта 1.5.1. Гены цитокинов 33
1.5.2. Гены интерлейкинов
1.5.2.1. Ген интерлейкина 17 34
1.5.2.2. Ген интерлейкина 18 36.
1.5.2.3. Ген интерферона гамма 38
1.5.2.4. Ген супрессор опухолевого роста TP53 40
1.5.2.5. Ген фактора некроза опухолей альфа 42
1.6. Лечение красного плоского лишая слизистой оболочки рта 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Организация исследования и общая характеристика обследуемых 50
2.2. Методы исследования 54
2.2.1. Индексная оценка стоматологического статуса пациентов 56
2.2.2. Лабораторные методы исследования
2.2.2.1. Выделение геномной ДНК 62
2.2.2.2. Полимеразная цепная реакция «в реальном времени» с использованием технологии TaqMan
2.2.3. Методы оценки эффективности проведенного комплексного лечения 64
2.2.4. Методы математико-статистической обработки полученных данных 66
2.2.4.1. Статистическая обработка полученных результатов генетических исследований 67
Глава 3. Результаты клинико-лабораторных исследований больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта 70
3.1. Клиническая характеристика больных с типичной формой КПЛ СОР 70
3.2. Клиническая характеристика больных с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОР 72
3.3. Клиническая характеристика больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОР 73
3.4. Клиническая характеристика больных с гиперкератотической формой КПЛ СОР 75
3.5. Клиническая характеристика больных с атипичной формой КПЛ СОР 76
3.6. Клиническая характеристика больных с буллезной формой КПЛ СОР 78
3.7. Результаты бактериологического исследования микрофлоры полости рта 81
3.8. Исследование Helicobacter pylori инфекции 84
3.9. Содержание микроэлементов в сыворотке крови и ротовой
жидкости 85
3.10. Результаты иммунологических исследований 108
3.11. Результаты морфологического исследования биопсий слизистой оболочки рта при КПЛ 115
ГЛАВА 4. Результаты генетических исследований 143
4.1. Анализ ассоциации полиморфного локуса rs2430561 гена IFNG с развитием красного плоского лишая слизистой оболочки рта 143
4.2. Анализ ассоциации полиморфного локуса rs7747909 гена IL-17A с развитием красного плоского лишая слизистой оболочки рта 147
4.3. Анализ ассоциации полиморфных локусов rs187238 и rs1946518 гена IL-18 с развитием красного плоского лишая слизистой оболочки рта 148
4.4. Анализ ассоциации полиморфного локуса rs1042522 гена TP53 с развитием красного плоского лишая слизистой оболочки рта 152
4.5. Анализ ассоциации полиморфных локусов rs1800630, rs1800629, rs361525 гена фактора некроза опухолей альфа (TNFA) c развитием красного плоского лишая слизистой оболочки рта 154
4.6. Анализ ассоциации полиморфных локусов генов IFNG, IL-17A, IL-18, TP53, TNFA с тяжестью течения заболевания 158
ГЛАВА 5. Влияние лечения на результаты клинико лабораторных исследований 160
5.1 Влияние лечения на результаты клинико-лабораторных исследований 160
5.1.1. Влияние лечения на микроэлементный состав сыворотки крови и ротовой жидкости у больных КПЛ СОР 193
5.2. Влияние лечения на показатели иммунологического исследования у больных КПЛ СОР 212
Заключение 215
Выводы 232
Практические рекомендации 234
Список сокращений 236
Список литературы
- Современные представления о роли микроэлементов (цинка, меди, железа, магния) в организме и нарушении их концентрации
- Индексная оценка стоматологического статуса пациентов
- Клиническая характеристика больных с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОР
- Анализ ассоциации полиморфных локусов rs1800630, rs1800629, rs361525 гена фактора некроза опухолей альфа (TNFA) c развитием красного плоского лишая слизистой оболочки рта
Введение к работе
Актуальность. Красный плоский лишай (КПЛ) — хроническое воспалительное заболевание слизистых и кожи, отличающееся торпидностью течения, полиформизмом клинических проявлений, сложностью диагностики и малой эффективностью лечения (Вагнер В.Д., Рабинович И.М. с соавт., 2013; Гилева О.С. с соавт., 2013; Лукиных Л.М., Тиунова Н.В., 2013; Ронь Г.И., Епишова А.А., 2015; Payeras M.R.,Cherubini К. et al., 2013; Shekar C.,Ganesan S., 2011).
Частота встречаемости изолированных форм КПЛ слизистой оболочки рта (СОР) за последние 20 лет увеличилась в 2 раза и составляет 30-35% в общей структуре стоматологической заболеваемости (Димитриев Н.Б., Решетникова Е.М., Еремина М.Г., 2013; Сирак А.Г. с соавт., 2014). По данным Н.А. Слесаренко, красный плоский лишай в общей структуре заболеваний слизистой оболочки рта составляет 35%, среди дерматологических заболеваний – до 1,5% (Слесаренко Н.А., 1995). По последним данным эпидемиологических исследований частота данного дерматоза по отношению ко всем кожным заболеваниям в Азии, Северной Америке и на Ближнем Востоке варьирует от 0,5% до 3%. Распространенность КПЛ СОР в европейских популяциях составляет 1,27% (McCartan B.E., Healy C.M., 2008; Munde A.D., Karle R.R. et al., 2013).
Страдают КПЛ как мужчины, так и женщины, но, по данным ряда авторов, наиболее часто заболевание встречается у женщин в возрасте от 30 лет и старше (Бишарова А.С., 2012; Srinivas K., Aravinda K., 2011). В последнее время отмечается тенденция к омоложению заболевания, более того, КПЛ стали диагностировать и у детей (De Moraes P.C.,Teixeir R.G. et al., 2011; Moger G., Thippanna C.K. et al., 2013; Anuradha Ch., Reddy G.S. et al., 2011).
Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез заболевания остаются до конца не изученными.
Научные работы указывают на значение изменений в иммунной системе при развитии КПЛ (Митронин А.В., Володина Е.В., 2009; Рабинович О.Ф., 2001; Тарасенко С.В., 2014; Lavanya N., Jayanthi P. et al., 2011).
Результаты ряда исследований указывают на существование взаимосвязи между поражением слизистой оболочки при КПЛ и персистенцией вирусной инфекции в тканях полости рта (Бутарева М.М., Жилова М.Б., 2010; Летаева О.В., 2012; Nagao Y., Sata M., 2012; Pol C.A., Ghige S.K., Gosavi S.R., 2015; Yildirim B., Senguven B., Demir C., 2011).
В патогенезе КПЛ известно участие генетических факторов (Wu D., Chen X. et al., 2015; Bai J., Zhang Y., 2007). Однако, в России молекулярно-генетические основы заболевания до настоящего времени не изучались.
В последние годы большое значение придается изучению микробного пейзажа полости рта больных КПЛ СОР, у которых определяется различной степени тяжести дисбактериоз в полости рта (Волков Е.А., Половец М.Л., 2015; Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Абрамова Е.С., 2011; Shivanandappa S.G., Ali I.M. et al., 2012; Mehdipour M., Taghavi Zenouz A. et al., 2010).
Также важное место занимают метаболические, мембранные нарушения, необходимо учитывать повреждающее действие продуктов перекисного окисления липидов и триггерной роли этого процесса в патогенезе КПЛ (Епишова А.А., 1993).
Роль «нервных напряжений» и «эмоциональных возбуждений» в развитии (в качестве пускового механизма) КПЛ известна давно (Бекжанова О.Е., Камилов Х.П., Шукурова У.А, Лукина Г.И., 2014; Иванова И.Н., Мансуров Р.А., 2003; Sandhu S. et al., 2014). Первое появление патологических элементов на слизистой оболочке рта, а также возникновение рецидивов после психической травмы, эмоционального стресса подтверждает неврогенную теорию заболевания (Kapoor C., Wadhwan V. et al., 2013).
На возникновение КПЛ СОР также влияют различные ятрогенные факторы: острые края зубов, пломбы в неудовлетворительном состоянии, ортопедические конструкции, требующие коррекции, а также протезы из разнородных металлов (Арунов Т.И., Вавилова Т.П., Гожая Л.Д. с соавт., 2010; Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Островский А.Д., Денисова М.А., 2011).
Красный плоский лишай отличается от других дерматозов частотой сочетания с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, с системными воспалительными заболеваниями, злокачественными опухолями внутренних органов (Григорьев С.С., Жовтяк П.Б., 2014).
В лечении красного плоского лишая используются самые различные средства и методы
(Гилева О.С. с соавт., 2013; Глазкова Ю.П., 2013; Еловикова Т.М., Ронь Г.И., Емельянов А.С.,
2010; Иванова Е.В., 2005; Либик Т.В., 2010; Максимовская Л.Н., 2000; Загородняя Е.Б.,
Оскольский Г.И., 2012; Рабинович И.М., Рабинович О. Ф. с соавт., 2015; Седова Л. А., 2013;
Тарасенко С. В. с соавт., 2013; Шумский А.В., Трунина Л.П., 2007; Михальченко В.Ф., Фирсова
И.В. с соавт., 2016; Singh P. et al., 2014; Thongprasom K., Carrozzo M. et al., 2011). Это
лекарственные препараты различных групп - противовоспалительные, сосудистые средства,
противовирусные препараты, антибиотики, седативные, антигистаминные, цитостатики,
хинолины, иммуномодуляторы, антикоагулянты, применение которых не только
недостаточно эффективно, но и сопровождается множеством побочных эффектов и осложнений.
В связи с этим очевидна насущная необходимость дальнейшего углубленного изучения патогенеза КПЛ СОР, с разработкой на этой основе новых информативных, прогностических критериев оценки направленности клинического течения заболевания и поиска
патогенетически обоснованных лечебных средств. Перспективным представляется определение особенностей метаболических нарушений микроэлементного состава, в частности, цинка, меди, железа и магния при КПЛ СОР. Указанные эссенциальные микроэлементы, находясь в незначительных количествах в организме, в виде металлоферментов участвуют в подавляющем числе биохимических реакций, обмене веществ, иммунитете, поддерживают структурно-функциональное состояние биологических мембран, т.е. участвуют в системе гомеостаза организма (Авцын А.П.,1991; Вавилова Т.П., Янушевич О.О., Островская И.Г., 2014; Панченко Л.Ф., Маев И.В., Гуревич К.Г., 2004).
Известно, что основными регуляторными механизмами гомеостаза, в норме и при патологии, являются гистогематические барьеры (ГГБ) (Росин Я.А.,1981; Кассиль, Г.Н., 1966). Отечественными учеными было изучено функциональное состояние ГГБ при заболеваниях пародонта, органов пищеварения, хронической обструктивной болезни легких и др. (Егорова Е.Ю., 2004; Постникова Л.Б., 2005; Чуйкин С.В., Малышева Г.В., Воложин А.И., 2008). Однако, при КПЛ СОР эти вопросы не изучались.
Имеющиеся в литературе данные об изменениях микроэлементного гомеостаза у больных при КПЛ СОР немногочисленны и противоречивы, опубликованы лишь единичные работы (Епимахова Е.Г., 2005; Gholizadeh N. et al., 2014). При этом в публикациях представлены изменения концентрации микроэлементов в одной из биосред, преимущественно в ротовой жидкости и реже в сыворотке крови. Это снижает информацию о клиническом значении нарушений микроэлементного гомеостаза в организме при патологических состояниях.
До сих пор остается нерешенным вопрос об особенностях нарушений микроэлементного обмена у больных с КПЛ СОР в зависимости от формы и тяжести клинического течения заболевания, особенностях структур гистогематических барьеров в СОР, отвечающих за направленный транспорт микроэлементов. Это позволило бы, с одной стороны, разработать, с новых патогенетических позиций, рациональную тактику лечения больных КПЛ СОР с применением средств, содержащих микроэлементы, а с другой, выделить информативные прогностические критерии течения заболевания. Вышеизложенное определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Разработка концепции патогенетического обоснования комплексного лечения больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки рта.
Задачи исследования:
1. Изучить содержание микроэлементов в сыворотке крови и ротовой жидкости у больных с различными формами красного плоского лишая слизистой оболочки рта (КПЛ СОР) в динамике.
-
Определить коэффициент соотношения микроэлементов - сыворотка крови / ротовая жидкость.
-
Установить особенности изменения содержания микроэлементов (цинка, меди, железа и магния) в сыворотке крови и ротовой жидкости у больных КПЛ СОР в зависимости от формы и клинического течения заболевания.
-
Разработать критерий прогнозирования тяжести клинического течения КПЛ СОР на основании анализа содержания некоторых микроэлементов в ротовой жидкости.
-
Изучить состояние структурных элементов гистогематических барьеров СОР при КПЛ с применением морфологических методов.
-
Провести анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов – цитокинов (IL-18, IL-17A, TNFA), интерферона (IFNG), гена TP53 и выявить генетические маркеры повышенного риска развития рецидивов КПЛ СОР.
-
Оценить клиническую эффективность применения новой лекарственной композиции, обладающей противовоспалительным, мембраностабилизирующим, антигистаминным, регенерирующим, антиоксидантным свойствами в комплексном лечении пациентов с КПЛ СОР.
-
Оптимизировать способ лечения типичной формы КПЛ СОР.
-
Определить эффективность использования нового лекарственного средства для локального лечения пациентов с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОР.
-
Изучить клиническую эффективность применения нового средства для местного лечения больных КПЛ СОР, ассоциированным с геликобактерной инфекцией.
-
Доказать эффективность использования нового фитосубстрата на основе пчелиного воска у больных КПЛ СОР.
Научная новизна
Впервые методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии выявлено нарушение направленного транспорта микроэлементов между сывороткой крови и ротовой жидкостью, в результате которого изменяется коэффициент соотношения микроэлементов - сыворотка крови / ротовая жидкость - нарушается проницаемость гистогематических барьеров в СО рта при КПЛ СОР.
Установлена взаимосвязь между тяжестью клинического течения КПЛ СОР и изменениями содержания микроэлементов в сыворотке крови и ротовой жидкости; степенью изменения коэффициента соотношения микроэлементов - сыворотка крови / ротовая жидкость; на основании анализа содержания некоторых микроэлементов в ротовой жидкости (цинка,
меди) разработан способ прогнозирования тяжести клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта (заявка №2015111481 приоритет от 30.03.2015г).
Электронно-микроскопическими и гистологическими методами выявлены патоморфологические изменения в структурах гистогематических барьеров, которые, с одной стороны, приводят к дисрегуляции направленного транспорта микроэлементов, с другой -влияют на локальные проявления в СОР системной аутоиммунной реакции при КПЛ.
Впервые молекулярно-генетическим методом идентифицированы генетические маркеры повышенного риска развития рецидивов КПЛ СОР.
Разработана лекарственная композиция на основе кремнийцинксодержащего глицерогидрогеля для локального применения и установлена высокая клиническая эффективность ее сочетанного применения с витаминно-минеральным препаратом Дуовит при лечении больных КПЛ СОР, что позволяет сократить сроки лечения (заявка №2016111046 приоритет от 24.03.2016г).
Разработан способ для местного лечения больных с типичной формой КПЛ СОР, способствующий более благоприятному течению заболевания (патент РФ №2540493).
Установлена высокая эффективность применения разработанной лекарственной композиции на основе тизоля с триамциналоном для локального лечения пациентов с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОР, позволяющей снизить интенсивность клинических проявлений (патент РФ №2549498).
Впервые разработано лекарственное средство на основе кремнийорганического глицерогидрогеля с де-нолом для местного лечения больных КПЛ СОР, ассоциированным с геликобактерной инфекцией (патент РФ №2549498).
Доказана клиническая эффективность нового фитосубстрата на основе
пчелиного воска при лечении больных КПЛ СОР, состоящая в увеличении продолжительности периодов ремиссии (патент РФ №2554777).
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен в практику способ прогнозирования тяжести клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта.
Разработанная лекарственная композиция на основе кремнийцинксодержащего глицерогидрогеля в комплексе с витаминно-минеральным препаратом Дуовит для локального применения позволяет повысить эффективность комплексного лечения больных КПЛ СОР в ближайшие и отдаленные сроки, обеспечить положительную динамику основных клинических и лабораторных показателей за счет противовоспалительного, мембраностабилизирующего, антигистаминного, регенерирующего, антиоксидантного свойств.
Разработанный способ для местного лечения больных с типичной формой КПЛ СОР внедрен в практику и способствует более багоприятному клиническому течению заболевания.
Использование разработанной лекарственной композиции на основе тизоля с триамциналоном для локального лечения пациентов с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОР ускоряет сроки купирования воспалительного процесса, эпителизации эрозий и язв.
Применение разработанного лекарственного средства на основе кремнийорганического глицерогидрогеля с де-нолом для местного лечения больных КПЛ СОР, ассоциированным с геликобактерной инфекцией, повышает эффективность комплексного лечения, способствует более быстрому заживлению эрозий и язв.
Разработанный фитосубстрат на основе пчелиного воска при лечении больных КПЛ СОР увеличивает продолжительность периодов ремиссии, что повышает эффективность комплексного лечения данных больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При КПЛ СОР происходит нарушение направленного транспорта микроэлементов
между сывороткой крови и ротовой жидкостью, что проявляется снижением содержания
цинка, меди, железа, повышением содержания магния, преобладанием изменений в ротовой
жидкости. В результате изменяется коэффициент соотношения микроэлементов - сыворотка
крови /ротовая жидкость, что свидетельствует о нарушении проницаемости гистогематических
барьеров в СО рта.
2. Определена взаимосвязь между тяжестью клинического течения КПЛ СОР и
изменениями содержания микроэлементов в сыворотке крови и ротовой жидкости,
соответсвенно, степенью изменения коэффициента соотношения микроэлементов - сыворотка
крови / ротовая жидкость.
При тяжелом клиническом течении КПЛ СОР происходит более выраженное снижение содержания цинка, меди, железа, увеличение магния, преимущественно в ротовой жидкости, что имеет важное значение в патогенезе заболевания и может быть использовано в прогнозировании тяжести клинического течения заболевания.
3. При морфологических исследованиях выявлены изменения СОР при КПЛ, которые
характеризуются морфо-функциональными нарушениями в структурах гистогематических
барьеров, дисрегуляцией эпителиально-соединительнотканных взаимоотношений, активной
гистиоцитарной и лимфоцитарной инфильтрациями стромы и эпителия, деструкцией
базальной мембраны и акантолизом, компенсаторной пролиферацией эпителиоцитов.
Выявленные патоморфологические изменения позволяют рассматривать данную патологию
как местное проявление в СОР системной аутоиммунной реакции на фоне КПЛ.
4. По данным молекулярно-генетического анализа развитие рецидивов красного плоского
лишая слизистой оболочки рта ассоциировано с полиморфными вариантами генов
интерлейкина 18 (IL18), интерферона гамма (IFNG), гена супрессора опухолей TP53. Аллель
rs187238*С и генотип rs187238*С/C гена IL18, аллель rs2430561*A и генотип rs2430561*A/A
гена IFNG, аллель rs1042522*С и генотип rs1042522*С/C гена TP53 являются генетическими
маркерами повышенного риска развития рецидивов красного плоского лишая слизистой
оболочки рта.
Полученные данные могут быть использованы, как один из тестов в оценке риска развития рецидива КПЛ СОР.
5. Разработанное и патогенетически обоснованное комплексное лечение больных КПЛ
СОР в зависимости от формы и тяжести клинического течения заболевания, включающее для
местного применения лекарственные композиции на основе кремнийцинксодержащего
глицерогидрогеля, тизоля и жевательный фитосубстрат на основе пчелиного воска в
сочетании с витаминно-минеральным комплексом, сокращает сроки лечения, уменьшает
частоту развития рецидивов заболевания.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России (г.Екатеринбург), стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (г.Уфа), стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО ТюмГМУ Минздрава России (г.Тюмень), на уровне Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (методические рекомендации), стоматологической поликлиники № 2 г.Уфы, РСП, в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, ГБОУ ВПО ТюмГМУ Минздрава России, а также на циклах повышения квалификации врачей-стоматологов ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, ГБОУ ВПО ТюмГМУ Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на Республиканской научно-практической конференции стоматологов «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2012г.; 2013г.; 2014г.; 2015г.), Международном конгрессе «Стоматология Большого Урала -2014» (Екатеринбург, 2014г.), Международной нучно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные научные исследования: вопросы филологии, истории, философии, политологии, экономики и медицины» (Москва, 2014г.), Конференции «Стоматология – ЧЛХ с международным участием» (Новосибирск, 2014 г.), Proceedings of the 2nd European Conference on Biology and Medical Sciences (Vienna, 2014), Proceedings of the 9th International Conference on European Science and Technology (Germany, Munich, 2014), III
всероссийском рабочем совещании Стоматологии Большого Урала по проблемам фундаментальной стоматологии (Екатекринбург, 2015г.), XIII международной научно-практической конференции: «Современные концепции научных исследований» (Москва, 2015г.), Modern trends in the development of science and technology in the context of globalization: Proceedings of the International scientific - practical conference (London, Great Britain, 2015), Втором Евразийском конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье» с международным участием (Екатеринбург, 2015г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы патологической анатомии" (Новосибирск, 2015г.), Международной конференции практикующих фитотерапевтов (Москва, 2015г.), X Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия с международным участием», Всероссийском симпозиуме: «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2015 г.), Межрегиональном форуме «Клиническая иммунология и аллергология – междисциплинарные проблемы» (Казань, 2016г.).
Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология» и кафедр стоматологии детского возраста и ортодонтии с курсом института дополнительного профессионального образования (ИДПО), ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии с курсом ИДПО, хирургической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики и челюстно-лицевой хирургии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Уфа, 2016г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 26 статей в журналах, рекомендованных ВАК России, 3 монографии, получено 5 патентов на изобретения, 2 приоритетные справки на изобретения.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, включающего 378 источников, из которых 153 отечественных и 225 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 104 рисунками, содержит 15 таблиц.
Современные представления о роли микроэлементов (цинка, меди, железа, магния) в организме и нарушении их концентрации
Поражения слизистой оболочки рта занимают одно из ведущих мест в структуре стоматологических заболеваний [50,66]. Наиболее актуальным среди дерматозов слизистой оболочки рта (СОР) и красной каймы губ является красный плоский лишай (КПЛ) [30,66,111,168,293,341,356]. Частота встречаемости изолированных форм КПЛ слизистой оболочки рта за последние 20 лет увеличилась в 2 раза и составляет 30-35% в общей структуре стоматологической заболеваемости [29,30]. По данным Н.А. Слесаренко, красный плоский лишай в общей структуре заболеваний слизистой оболочки рта составляет 35%, среди дерматологических заболеваний – до 1,5% [121]. По наблюдениям Э.Д. Сурдиной, за последние годы в Санкт-Петербурге, среди всех заболеваний СОР КПЛ составляет 12,5% [127]. По последним данным эпидемиологических исследований частота данного дерматоза по отношению ко всем кожным заболеваниям в Азии, Северной Америке и на Ближнем Востоке варьирует от 0,5% до 3% [262]. Распространенность КПЛ СОР в европейских популяциях составляет 1,27% [197]. Повреждения слизистой оболочки рта происходят у 50 - 70% пациентов с плоским лишаем [38]. Наиболее часто процесс развивается на слизистой оболочке щек, в ретромолярной области, языка, альвеолярного отростка, очень редко на губах, в области неба. Термин «красный плоский лишай» ввел Ф. Гебра в 1860 г., в последующем английский дерматолог Е. Вильсон в 1869 г. описал клинические проявления этого заболевания. В 1872г. Г.Кебнер описал изоморфную реакцию-феномен, характеризующийся поражением кожи и/или слизистой оболочки в виде длинных линий в ответ на травму у пациентов с псориазом, экземой, красным плоским лишаем. Характерные мелкие, белые или серые линии на поверхности папул, известные как «сетка Уикхема» впервые описал Луи Фредерик Уикхем. В отечественной литературе первое сообщение о красном плоском лишае сделали В. М. Бехтерев и А.Г.
Полотебнов в 1881 г. Позднее Тиберже в 1885г. дал подробное описание заболевания, в котором использовал известное, вплоть до нашего времени сравнение высыпаний с листьями папоротника. Франсуа Анри Аллопо сообщил в 1910 году первый случай развития рака слизистой оболочки полости рта при КПЛ. Заболевание может проявиться в любом возрасте, однако в большинстве случаев возникает в возрастной группе от 30 до 60 лет. КПЛ развивается чаще у женщин, в основном в период перименопаузы [11,58,196,284,289]. Однако, в 1-10% случаев заболевание диагностируется и у детей, преимущественно индийского и азиатского происхождения [167,210,211,245,287,288,294]. Несмотря на многообразие исследований, проводимых у нас в стране и за рубежом, этиология и патогенез КПЛ остаются предметом многочисленных дискуссий. Данный вид дерматоза рассматривают как мультифакторное заболевание [26,50,64,111,131,195,291,333,353]. В литературе обсуждаются различные концепции патогенеза КПЛ, среди которых ведущими являются иммуноаллергическая, вирусная, наследственная и мембранодеструктивная [57,58,147,150,170,216,226,254,284,290,292,293,300,322,353]. Кроме того, представлены также работы по изучению молекулярных факторов в механизме развития КПЛ слизистой оболочки рта [176,208,215,335]. Ряд исследователей считает, что в основе патогенеза КПЛ СОР лежат антиген-специфические механизмы, не исключаются при этом, и неспецифические механизмы. В развитии тяжелых форм КПЛ СОР придается лекарственным средствам, физическим и химическим факторам, а также сопутствующим вирусным, аутоиммунным и онкологическим заболеваниям [36,56,57,184,255]. Многие авторы указывают на ведущую роль иммунной теории в развитии заболевания [19,37,96,97,125,134,213,290]. Клетками, участвующими в патогенезе красного плоского лишая, являются:кератиноциты, дендритные клетки, макрофаги и лаброциты , CD8 + Т-лимфоциты (супрессоры), CD4 + Т-лимфоциты (хелперы), уровень которых варьирует в зависимости от стадии заболевания [320,351]. На ранних стадиях красного плоского лишая, уровень лимфоцитов Т-хелперов, макрофагов и дендритных клеток, выше чем уровень клеток на более поздних стадиях поражения, которые представлены высоким уровнем T-супрессоров-лимфоцитов. Это распределение показывает, что на ранних стадиях преобладают антиген-представляющие клетки, а также те клетки, которые ответственны за активацию воспалительного процесса. Кератиноциты - клетки, формирующие эпителий слизистой оболочки полости рта, вырабатывают коллаген IVтипа и ламинин типа V , а так же белки, образующие базальную мембрану, которые, в свою очередь, имеют важное значение для поддержания жизнеспособности кератиноцитов. При красном плоском лишае клеткой-мишенью являются кератиноциты, которые подвергаются апоптозу, однако, чтобы это произошло эти клетки должны выделить антиген - до сих пор неизвестный. После активации кератиноциты выделяют хемокины, притягивающие лимфоциты и другие клетки иммунной системы, которые могут вызвать развитие красного плоского лишая, а также способствовать развитию хронического течения заболевания. Дендритные клетки играют важную роль в иммунологической реакции, так как они активируют Т-клетки через антигенную стимуляцию. Исследования показали , что при красном плоском лишае увеличивается количество дендритных клеток, что указывает на их связь с патогенезом заболевания. Среди дендритных клеток наиболее изучены клетки Лангерганса. Эти клетки находятся над базальным слоем многослойного эпителия кожи и слизистой оболочки рта, функция которого заключается в захвате антигенов. При их активации они мигрируют в регионарные лимфоузлы, где происходит представление Т-лимфоцитам антигенов, производя первичный иммунный ответ. Есть предположение, что при этом поражении клетки Лангерганса играют важную роль в представлении антигенов Т-лимфоцитам через II класс молекул главного комплекса гистосовместимости (MHC), представляя не только начальную чувствительность к антигену (первичный иммунный ответ), но и последующий вторичный иммунный ответ, который способствует появлению клинических признаков заболевания. CD4 + Т-лимфоциты являются клетками, способные к активации В лимфоцитов, макрофагов и Т-лимфоцитов CD8 +, они являются ответственными за организацию различных клеток в иммунной реакции. По мнению некоторых авторов, красный плоский лишай относится к аутоиммунным процессам, вследствие преобладания Тh1-клеток (воспалительных Т-хелперов CD4+), которые вызывают воспалительный процесс типа гиперчувствительности замедленного типа.
В начале XX века после обнаружения коллоидных телец в дермальных сосочках у больных КПЛ была предложена вирусная теория развития заболевания. Выявленные изменения были расценены, как дегенеративно измененные эпидермальные клетки в результате вирусной инфекции. В качестве доказательства вирусной теории рассматривали острое начало, хроническое течение, положительный ответ на действие различных противовирусных и антимикробных препаратов. В последние годы значительно возросла заболеваемость персистентными вирусными инфекциями. Способность к длительной персистенции характерна для семейства герпесвирусов. Детекция у пациентов с КПЛ СОР ДНК вируса герпеса человека 1 типа, Эпштейн-Барр и вируса папилломы человека 16 типа, а также их сочетания, является высоким онкогенным риском [221,257,315,374].
Вирус Эпштейн – Барр (ВЭБ) является одним из наиболее часто встречающихся вирусов, который длительно персистирует в организме человека и имеет тенденцию к ускоренной репликации. В процессе эволюции выработалась способность ВЭБ ускользать от иммунного распознавания, поэтому эффективной элиминации инфекционного агента не происходит.
Ряд исследователей предполагают связь КПЛ с хроническим активным гепатитом С, с вакцинацией от гепатита В и других инфекционных заболеваний, также с ВИЧ-инфекцией [13,209,252,274,275,280,305,355]. В настоящее время внимание гастроэнтерологов и стоматологов обращено к полости рта как перманентному резервуару для персистирования микроогранизма Helicobacter pylori, который обнаруживается более, чем у 95% больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 70-80% лиц с язвенной болезнью желудка и в 60-70% случаев при раке желудка [370].
Вместе с тем доказано, что биотопы полости рта, являющиеся накопителями Helicobacter pylori - инфекции, вызывают не только гастродуоденальную патологию, но и могут быть причиной возникновения и усугубления клинического течения и снижения эффективности лечения внежелудочных заболеваний, в том числе, воспалительных заболеваний тканей пародонта и заболеваний слизистой оболочки рта [4].
Колонизация ЖКТ Helicobacter pylori - инфекцией не всегда приводит к развитию патологического процесса. Ответ организма зависит от состояния иммунной системы организма.
Однако, данные о роли Helicobacter pylori - инфекции, как этиологического фактора в развитии красного плоского лишая или триггера заболевания противоречивы [253,350]. Так, в исследованиях зарубежных авторов не обнаружено достоверной связи между наличием Helicobacter pylori - инфекции и клиническими данными [302].Результаты исследований Moravvej в 2007 г.указывают на существование достоверной взаимосвязи между поражением при КПЛ и наличием Helicobacter pylori - инфекции [163]. Однако, исследования, проведенные Vainio и др., в 2000 году не выявили этиологической роли Helicobacter pylori - инфекции при КПЛ.
Индексная оценка стоматологического статуса пациентов
Статистическая обработка данных выполнялась с помощью методов медико-биологической статистики [23,102].
Для количественных показателей для выбора мер центральной тенденции, вариации, тестов для сравнения групповых средних выполнялась проверка на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова- Смирнова. В тех случаях, когда гипотеза о нормальности принималась, в качестве меры центральной тенденции использовалось среднее арифметическое (М), в качестве меры вариации среднеквадратическое отклонение (d). В тех случаях, когда гипотеза о нормальности отвергалась, в качестве меры центральной тенденции использовалась медиана (Мe), в качестве меры вариации нижний и верхний квартили (Q1 и Q3 соответственно).
Для сравнения групповых средних в двух группах для показателей, у которых критерий Колмогорова-Смирнова подтверждал нормальность распределения, использовался t-критерий Стьюдента. При этом делался дополнительный тест Левена на однородность дисперсий в группах и в зависимости от результата этого теста выбиралась соответствующая модификация t критерия (t – критерий для случая однородности дисперсий или t-критерий для случая неоднородности дисперсий). Для сравнения групповых средних в двух группах тех показателей, нормальность распределения которых отвергалась, использовался критерий Манна-Уитни.
Если число сравниваемых групп было больше двух, то в случае нормальности распределения показателя в группах выполнялся тест Левена на однородность дисперсий и если гипотеза об однородности принималась, использовался однофакторный дисперсионный анализ с последующим апостеорным сравнением групп.
Если число сравниваемых групп было больше двух и нормальность распределения показателя в группах отвергалась или в тесте Левена гипотеза об однородности дисперсий отвергалась, то использовался непараметрический аналог однофакторого дисперсионного анализа тест Крускалла-Уоллиса.
Для сравнения двух зависимых выборок в случае нормальности распределения показателей использовался тест Стьюдента для зависимых выборок. В случае ненормальности распределения показателей использовался его непараметрический аналог критерий Вилкоксона.
Для описания бинарных признаков в работе приводятся абсолютные и относительные частоты. Для сравнения двух групп по бинарному показателю используется тест X2.
Для исследования влияния нескольких факторных признаков на количественный зависимый признак в работе использовался параметрический дисперсионный анализ. Параметрический дисперсионный анализ основан на разложении общей дисперсии зависимого показателя на две составляющие – объясненную дисперсию (т.е. дисперсию, объясненную вариацией факторных показателей) и остаточную дисперсию (т.е. дисперсию, не объясненную вариацией факторных показателей). Затем объясненная дисперсия может быть в свою очередь разложена на составляющие, вызванные влиянием каждого фактора в отдельности, а также их сочетанным действием. Сила влияния фактора, обозначаемая символом , отражает долю (в %) изменчивости результативного признака, которую можно объяснить действием одного фактора или сочетанием действия нескольких факторов. Для оценки значимости влияния факторов на результативный показатель использовался критерий Фишера.
В качестве инструментов вычислений использованы пакеты программ MS Office Excel 2007 (Microsoft), Biostatistics version 4.03) [23]. Подбор праймеров осуществлялся с помощью программ Primer 3 v 0.4.0 (http://bioinfo.ut.ee/primer3-0.4.0/) и BLAST (http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/). Вычисляли средние величины количественных показателей и их стандартные ошибки (M ± m).
Соответствие распределения частот генотипов равновесию Харди– Вайнберга (2) определяли в программе Hardy-Weinberg equilibrium calculator [325]. Частоты аллелей рассчитывали по формуле: р=(2N1+N2)/2N, q=(2N3+N2)/2N, где р – частота аллеля А, q – частота аллеля а, N – общий объем выборки N=N1+N2+N3, где N1, N2, N3 численности особей с генотипами АА, Аа и аа, соответственно. Статистическую ошибку оценки частот генотипов рассчитывали по формуле: sp=p(1-p)/N, где p – частота генотипа, N объем выборки. Для вычисления статистической ошибки частот аллелей использовали формулу: sp=p(1-p)/2N. Степень ассоциаций оценивали в значениях показателя отношения шансов odds ratio, OR, по формуле: OR = (a х d)/(b х c), где a частота аллеля (генотипа) в выборке больных, b частота аллеля (генотипа) в контрольной выборке, с сумма частот остальных аллелей (генотипов) в выборке больных, d сумма частот остальных аллелей (генотипов) в контрольной выборке.
При сравнении частот аллелей и генотипов в группах больных и контроля, а также у лиц с различными диагнозами применялся критерий 2. Для таблиц сопряженности 22 применяли критерий 2 с поправкой Йетса на непрерывность, если частота, хотя бы в одной ячейке таблицы, была меньше или равно 5, применялся точный критерий Фишера. В случае статистически значимых различий силу ассоциаций оценивали в значениях показателя соотношения шансов (Odds Ratio, OR), OR 1 рассматривали как положительную ассоциацию с аллелем или генотипом (фактор повышенного риска) и OR 1 – как отрицательную ассоциацию (фактор пониженного риска). Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня значимости, статистически значимыми считали различия при p 0,05, где р – уровень значимости критерия. Для выявления ассоциации полиморфных локусов в различных моделях (аддитивной, доминантной, рецессивной, модели сверхдоминирования) использовали метод логистической регрессии. Гипотезу о значимости независимых факторов проверяли на основе коэффициента t-статистики и уровня значимости (рvalue) для коэффициента t. Экспоненту отдельного коэффициента регрессии () интерпретировали как OR для логистической модели с расчетом 95%-го доверительного интервала (95%CI). Лучшую модель выбирали с использованием информационного критерия Акайке (AIC). Для каждого локуса, показавшего статистически значимые различия с контролем (рadj 0.05), выбирали модели с наименьшим значением AIC.
Анализ неравновесия по сцеплению и гаплотипический анализ проведен с помощью программы Haploview 4.2. Частоты гаплотипов оценивались с помощью EM-алгоритма, неравновесие по сцеплению (LD) между парами ОНП оценивалось с помощью коэффициента D , предложенного Левонтином, и коэффициента корреляции r2 Пирсона, предусмотренных программным обеспечением Haploview 4.2 (http://www.chgb.org.cn/lda/lda.htm). Анализ межгенных взаимодействий проводился с помощью программ MDR (Multifactor-Dimensionality Reduction) и ее модифицированной версии GMDR (Generalized Multifactor-Dimensionality Reduction) (www.healthsystem.virginia.edu/internet/addictiongenomics/Software).
Клиническая характеристика больных с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОР
Микроэлементы, прямо или косвенно, играют большую роль в различных метаболических процессах организма человека. Более 25% ферментов содержат в своем активном центре ионы металлов, что позволяет им осуществлять метаболические функции [177]. Например, медь и цинк участвуют в окислительно- восстановительных процессах, в поддержании протонного потенциала в клетке. Медь присутствует в активном центре многих ферментов, участвующих в окислительных процессах, например: церулоплазмин, аминооксидаза, цитохромоксидаза. Цинк входит в состав активного центра карбоангидразы и протеолитических ферментов (карбоксипептидазы, лецинаминопептидазы, металлопротеиназы) [326].
Заболевания слизистой оболочки рта являются отражением системных заболеваний организма и выявляются практически во всех сегментах людского населения земного шара. Общие нарушения проявляются поражением поверхностного слоя слизистой оболочки полости рта, а именно губную, щечную, небную, альвеолярную, языка, мягкое небо, небные миндалины [332,349]. Большинство заболеваний слизистой оболочки полости рта поддается лечению, но некоторые из них нарушают функции органов и тканей полости рта, что, несомненно, приводит к ухудшению качества жизни пациентов. Ящурный стоматит, красный плоский лишай, синдром горящего рта, глоссит и ксеростомия – самые распространенные заболевания слизистой оболочки рта, которые, как правило, требуют постоянного диспансерного наблюдения. Этиология и патогенез этих заболеваний до конца не изучены [174,298,332,377].
Цинк является одним из самых важных микроэлементов человеческого организма, выполняет множество функций в обеспечении жизнедеятельности клеток, таких как рост и деление, участвует в синтезе коллагена и заживлении ран [261,309]. Дефицит цинка сопровождается множеством физиологических отклонений, которые в том числе отражаются на состоянии слизистой оболочки полости рта. Данные литературы относительно уровня цинка в плазме крови и ротовой жидкости у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта немогочисленны и противоречивы [230,321,340,359].
Показано, что снижение уровня ионов цинка в слюне связано с подавлением работы системы окислитель - антиокислитель [188,326].
Цинк также участвует в регуляции клеточного цикла и клеточном делении, так как входит в активный центр ДНК-полимеразы.
Ионы цинка регулируют сигналы трансдукции и экспрессии генов, а также апоптоза клеток [224]. В плазме крови цинк связывается с альбумином и затем транспортируется к месту назначения. Избыток железа способствует подавлению концентрации ионов цинка и меди через блокаду железо – зависимых транспортных систем. Уровень ионов цинка в плазме крови величина постоянная и не зависит от поступления цинка с пищей. Клетки слюнных желез, простаты, иммунной системы и кишечника используют цинк в качестве сигнальной молекулы в межклеточных взаимодействиях [323].
Цинк является кофактором приблизительно у 3000 различных белков, в том числе и регуляторных, поэтому у человека дефицит цинка может сопровождаться развитием различных патогенетических состояний [261,309,354,376]. Показано, что дефицит цинка имеет положительную корреляцию с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Воспаление языка, которое связывают с пищевым дефицитом, дефицитом железа, витамина В12 и гемоглобина, характеризуется пониженным содержанием цинка в крови пациентов в 25% случаях [344,345]. Выявлено, что скудное и однообразное питание у пожилых людей снижает уровень цинка в крови [178,324]. Высокая распространенность дефицита цинка в крови была выявлена у пациентов с ящурным стоматитом [204,295], красным плоским лишаем [212], глосситом [260] и ксеростомией [352]. При этом у женщин уровни цинка были ниже [156,223]. Клиницисты предполагают, что назначение эти пациентам препаратов цинка может быть успешным в лечении заболеваний слизистой оболочки рта, но не учитывают риск побочных эффектов от высоких уровней цинка в организме [204]. Так, D.A.Wray с соавт [372] не рекомендуют применять цинкотерапию у пациентов с предраком полости рта. Другие исследования показали, что дополнительный прием препаратов цинка, напротив, снижало развитие глоссита.
Медь играет важную роль в ангиогенезе опухоли, особенно на ранних стадиях ее развития. Медь необходима для активации и увеличения эндотелиальных клеток. Ионы меди активируют некоторые ангиогенные факторы (фактор роста сосудистого эндотелия, фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин – 1, фактор роста фибробластов-бета), которые связаны с переходом клеток эндотелия от G0 в фазу G1 и вызывают их пролиферацию [276].
Медь участвует в фибриллогенезе через медь зависимый фермент лизилоксидазу, который участвует в связывании коллагена и эластина. Различные исследования выявили дисрегуляцию активности фермента лизилоксидазы, что приводит к образованию чрезмерных перекрестных сшивок в молекуле коллагена, которая не гидрализуется коллагеназой [317].
Медь и железо участвуют в регуляции сокращения поступления кислорода путем опосредованного влияния на фермент аэробного дыхания цитохром с – оксидазу.
Железо в организме участвует во многих реакциях биологического окисления и выполняет транспортные функции [244,]. Снижение уровня ионов железа, по-видимому, связано с активным его использованием в реакции гидроксилирования пролина на этапе посттрансляционной модификации синтеза коллагена. Дефицит железа в организме сопровождается формированием тонкого слоя эпителия, который становится восприимчивым к факторам внешней среды [326]. Также ионы железа активно участвуют в формировании сосудистого русла, и его дефицит приводит к повышению проницаемости сосудов и уменьшению васкуляризации тканей. Следовательно, воспалительный ответ пораженных тканей затухает, и образуются фиброзные тяжи [248,326].
Анализ ассоциации полиморфных локусов rs1800630, rs1800629, rs361525 гена фактора некроза опухолей альфа (TNFA) c развитием красного плоского лишая слизистой оболочки рта
Красный плоский лишай (КПЛ) – это хроническое воспалительное заболевание многофакторной природы, поражающее покровные ткани кожу и слизистые оболочки, в том числе и полости рта [26,50,64,111]. Эрозивно-язвенные формы КПЛ слизистых рассматриваются как преканцерозы [12,285]. В ранее проведенных морфологических исследованиях биопсий пациентов с диагнозом КПЛ авторами в основном были показаны общие закономерности патологических изменений слизистой оболочки полости рта в области поражения. Внимание исследователей большей частью обращено на дистрофические и деструктивные процессы в эпителиальном слое, а также на признаки воспалительных, а именно иммунных, процессов, развивающихся в стромальной соединительнотканной пластинке слизистой оболочки [34,35,44,61,62,71,85,103]. Однако, известно, что при воспалительных заболеваниях одним из важнейших звеньев патогенеза являются изменения гемато - тканевых отношений, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза, важную роль в котором выполняют гистогематические барьеры. Установлено, что в слизистой оболочке рта благодаря ГГБ происходит избирательный направленный обмен веществ, в том числе, и микроэлементов между кровью и внутренним содержимым слюнных желез [87]. Несомненно, транспорт микроэлементов, метаболитов, медиаторов, ферментов, гормонов через ГГБ должен зависеть и от функциональных и морфологических нарушений составляющих его компонентов [14,87]. До последнего времени подробных исследований по выявлению при КПЛ структурных изменений всех элементов, входящих в ГГБ слизистой оболочки полости рта, по определению роли этих изменений в патогенезе заболевания не проводилось.
Известно, что в список морфологических субстратов гистогематических барьеров в слизистой оболочке полости рта входят эндотелиальные клетки кровеносных сосудов, секреторные клетки слюнных желез, клетки выводных протоков слюнных желез, сопровождающие их миоэпителиальные клетки, а также внеклеточный матрикс собственной пластинки слизистой оболочки из коллагеновых и эластических волокон, пространство между которыми заполнено гелеподобным веществом, во многом определяющим транспортные процессы в интерстициальном пространстве [14,15,16]. Миоэпителиальные клетки своими отростками охватывают снаружи секреторные клетки и вставочные протоки, и их сокращение способствует выведению слюны. Выводные протоки в норме окружены рыхлой волокнистой соединительной тканью, также способствующей транспортным процессам.
При морфологическом исследовании биопсий пациентов с диагнозом КПЛ нами были выявлены выраженные патологические изменения эпителиального слоя с деструкцией его базальной мембраны, выраженной пролиферацией сохранившихся эпителиоцитов и изменениями собственной соединительнотканной пластинки слизистой оболочки полости рта, сопровождающиеся разрушением большинства элементов ГГБ. При этом, исследовать более подробно непосредственно секреторные клетки малых слюнных желез на электронно-микроскопическом уровне нам не удалось по причине того, что концевые секреторные отделы малых слюнных желез анатомически большей частью находятся в мышечной оболочке щеки. Для исследования же на ультраструктурном уровне ткани берут прицельно точно. Стараясь не причинить пациенту большие повреждения тканей, и особенно мышечных слоев, биоптаты для исследования брали с поверхностных слоев слизистой очень маленьких размеров. Но на гистологических препаратах нам все же удалось выявить атрофические изменения отдельных малых слюнных желез, располагающихся непосредственно в собственной пластинке слизистой до мышечной оболочки. Состояние остальных элементов, входящих в ГГБ нами были описаны. Это структура эндотелиальных клеток капилляров, клеток выводных протоков слюнных желез, сопровождающих их миоэпителиальных клеток и внеклеточный матрикс собственной пластинки слизистой. И конечно нельзя игнорировать выявленные изменения структуры эпителия, выполняющую барьерную функцию для слизистой [146].
Следует отметить, что дегенеративные процессы в слизистой оболочке полости рта при КПЛ всегда сопровождаются компенсаторной гиперплазией эпителия. Активация процессов пролиферации и созревания эпителиоцитов обнаруживается как в биопсийном материале, так и в отпечатках слизистой оболочки. Общая тенденция морфогенетических процессов, особенно в период ремиссии, указывает на пролиферативную активность и дифференцировку эпителиоцитов как компенсаторной реакции. В этой связи следует отметить, что важнейшим фактором регуляции репаративных процессов является иммунная система и, в частности, субпопуляция Т-лимфоцитов [8]. Данный факт указывает на необходимость изучения роли лимфоидных клеток в патоморфологических и компенсаторно-приспособительных реакциях как в собственной соединительнотканной пластинке слизистой оболочки полости рта, так и в эпителиальном покрове. Наиболее характерным морфологическим признаком аутоиммунного процесса является выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы соединительнотканной пластинки слизистой оболочки полости рта, выявленная нами в биоптатах пациентов при КПЛ. Многие авторы не отрицают участия иммунного компонента в развитии данного заболевания [121,122].