Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Академический стресс и его влияние на стоматологический, микробиологический, иммунный статус студентов медицинского вуза 17
1.1. Проблема стресса и особенности образовательного процесса в медицинском вузе, эустресс и дистресс 17
1.2. Стоматологический статус студентов при академическом стрессе 23
1.3. Роль микрофлоры полости рта при заболеваниях пародонта на фоне академического стресса 27
1.4. Иммунный статус студентов при заболеваниях пародонта и академическом стрессе 32
1.5. Серотонин, заболевания пародонта и академический стресс 38
Резюме к главе 1 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Объекты исследования и порядок их тестирования 44
2.2. Методы исследования 47
2.2.1. Методы психологического тестирования 47
2.2.2. Методы оценки вегетативно-гормональных реакций 52
2.2.3. Методы оценки стоматологического статуса 54
2.2.4. Методы молекулярно-генетических исследований 56
2.2.5. Методы определения цитокинового статуса 56
2.3. Статистическая обработка данных 57
Глава 3. Психолого-патофизиологический и стоматологический принципы оценки академического стресса у студентов медвуза 59
3.1. Психолого-патофизиологическая оценка признаков академического стресса у студентов медвуза 59
3.2. Общий стоматологический статус студентов медвуза при наличии и отсутствии признаков депрессии 64
3.3. Индексная оценка состояния десны и тканей пародонта у студентов медвуза при наличии и отсутствии признаков депрессии и заболеваний пародонта 71
Резюме к главе 3 81
Глава 4. Микробиологический и иммунологический подходы к оценке заболеваний пародонта при академическом стрессе у студентов медвуза 83
4.1. Оценка роли пародонтопатогенной микрофлоры биопленки десен в развитии заболеваний пародонта при академическом стрессе 83
4.2. Оценка роли цитокинов ротовой полости в развитии заболеваний пародонта при академическом стрессе 92
Резюме к главе 4 100
Глава 5. Влияние серотонина на психолого-стоматологический статус студентов медвуза при академическом стрессе 103
5.1. Влияние серотонина на психолого-стоматологические признаки у студентов при академическом стрессе 103
5.2. Влияние серотонина на состав пародонтопатогенной микрофлоры биопленки десен у студентов при академическом стрессе 108
5.3. Влияние серотонина на цитокиновый профиль ротовой жидкости у студентов при академическом стрессе 111
Клинические примеры 115
Резюме к главе 5 118
Заключение и обсуждение 120
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список сокращений 136
Список литературы 137
- Проблема стресса и особенности образовательного процесса в медицинском вузе, эустресс и дистресс
- Общий стоматологический статус студентов медвуза при наличии и отсутствии признаков депрессии
- Оценка роли цитокинов ротовой полости в развитии заболеваний пародонта при академическом стрессе
- Влияние серотонина на цитокиновый профиль ротовой жидкости у студентов при академическом стрессе
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема академического стресса относится к категории довольно актуальных проблем современной медицинской науки, поскольку очень тесно связана с психическим и соматическим здоровьем молодой части населения Земли [J.Fares et al., 2016]. Особенно остро эта проблема стоит у студентов медицинских вузов, учитывая специфику обучения этой части студенческой молодежи [I.Gardiner, J.Sheen, 2016; L.W.Roberts et al., 2004] и психоэмоциональными нагрузками в период экзаменационных сессий [Ю.В.Щербатых, 2008; I.V.Ukraintseva, M.N. Rusalova, 2006].
В современной научной литературе имеется довольно много сведений о последствиях академического стресса, к которым относятся нарушения вегетативной и гормональной регуляции различных метаболических процессов, особенно, в сердечно-сосудистой системе и мозговой ткани [А.С.Фаустов, Ю.ВЩербатых, 2000; J.Schepard et al., 2000], сдвиги со стороны показателей крови [M.Keresztes et al., 2007; J.K.Neumann et al., 2000], проявления психоэмоционального и мышечного напряжения [Л.К.Будук-оол и др., 2009; Ю.ВЩербатых, 2000].
Чувствительность людей к с трессу, в том числе академическому, проявляется в различной степени [C.Okegbe et al., 2012], при этом у студентов, получающих медицинское образование, нередко развиваются реакции декомпенсаторного характера - так называемый дистресс [О.В.Лавров, И.П.Балмасова, 2014; A.Chipas et al., 2012]. У студентов медицинских вузов отмечены такие проявления дистресса как тахикардия, чрезмерная потливость, диспептические симптомы, нарушения сна и м енструального цикла [D.Chrzanowska et al., 2004]. Дистресс вызывает ухудшение течения хронических заболеваний [K.Kjeldstadli et al., 2006; A.L.Marsland et al., 2001].
Очень частым спутником дистресса являются стоматологические заболевания, поскольку негативное влияние академического стресса на иммунный статус студентов находит свое отражение, прежде всего, в изменении микрофлоры полости рта и пародонта [R.Deinzer et al., 2001; J.H.Grazelier, 2002]. У молодых людей наиболее частым стоматологическим заболеванием при стрессе и связанных с ним сдвигах со стороны стероидных гормонов является хронический гингивит [K.Pallavi Nanaiah et al., 2013].
В настоящее время известно, что важным этапом, предшествующим патологическим изменениям со стороны тканей пародонта, является нарастание зубного налета [D.Polk, 2007; B.Soder, 2006], формирующегося, в первую очередь, микроорганизмами полости рта. Известно, что к заболеваниям пародонта причастны около 20 видов пародонтопатогенных бактерий, среди которых наиболее значительная роль принадлежит Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Tannerella forsythia с уникальным набором патогенетических факторов, характерных для каждого вида. Заслуживают особого внимания и такие микроорганизмы как Treponema denticola и Prevotella intermedia, которые, хотя и обладают меньшей вирулентностью, но играют немаловажную рол ь в развитии поражения десен [С.Д.Арутюнов и др., 2014; Е.Н.Николаева и др., 2011; В.Н.Царев, 2013]. В то же время влияние академического стресса на состав пародонтопатогенной микрофлоры остается актуальной проблемой.
Недостаточно изучен при академическом стрессе и при сопутствующих заболеваниях пародонта цитокиновый статус полости рта. Дело в том, что в ряде работ довольно полно охарактеризованы изменения со стороны клеток врожденного и адаптивного иммунного ответа при академическом стрессе [О.В.Лавров, И.П.Балмасова, 2014; K.B.Koh et al., 2006; K.Lacey et al., 2000], а также содержание иммуноглобулинов и некоторых цитокинов в сыворотке крови [О.В.Лавров, 2012; Е.В.Неврычева и др., 2016; V.Covelli et al., 2005; R.Grska et al., 2003], однако большинство из этих работ не касаются полости рта и тех изменений локального характера, что происходят в ней под воздействием академических стрессоров.
Как уже отмечалось, о стается актуальным вопрос и о принципах коррекции дистрессовых проявлений при академическом стрессе. С этой точки зрения внимания заслуживают воздействия на ключевые стрессогенные факторы - явления депрессии и заболевания пародонта.
В литературе имеются указания на связь с этими явлениями серотонинергической системы организма [J.E.Costa et al., 2008; С.Firk, C.R.Marcus, 2009]. В связи с этим для решения указанной актуальной проблемы теоретически оправданной может служить попытка использовать для коррекции явлений депрессии и профилактики заболеваний пародонта при академическом стрессе препаратов серотонина.
Степень разработанности темы исследований. Дистрессовая составляющая академического стресса привлекает серьезное внимание исследователей всего мира. Частота развития дистрессовых реакций у студентов колеблется в разных странах от 21% до 62% [J.Fares et al., 2016; M.D.Fuad et al., 2015; S.Konjengbam et al., 2015; O.Sarikaya et al., 2006; C.T.Sreeramareddy et al., 2007; M.S.Yusoff et al., 2010; Z.A.Zaid et al., 2007], при этом дистресс включает в себя сдвиги со стороны физиологических, познавательных процессов, изменения в общении и деятельности, в иммунном статусе [М.В.Коврова, 2000; О.В.Лавров, И.П.Балмасова, 2014]. В то же время вопросы мониторинга и коррекции этого состояния до сих пор остаются не до конца решенными.
Поскольку академический стресс относится к категории
психоэмоциональных стрессовых состояний [Ю.В.Щербатых, 2008], а очень частым спутником психоэмоционального дистресса являются стоматологические заболевания [R.Deinzer et al., 2001; J.H.Grazelier, 2002], то исследователи этой проблемы особое внимание уделяют влиянию психологических характеристик испытуемых на стоматологическое здоровье [A.L.Dumitrescu et al., 2008; G.Schneider, S.S.Leyendecker, 2005; L.Trombelli et al., 2005; P.P.Vitaliano et al., 2005]. Наиболее выраженная негативная роль в развитии заболеваний пародонта была отмечена для состояния депрессии [U.Klages et al., 2005], хотя детально изучение этой взаимосвязи в условиях академического стресса не проводилось и представляется реальной научной проблемой.
Практически не изучалась д о настоящего времени р оль микробных возбудителей и их сообществ в индукции заболеваний пародонта, обусловленных академическим стрессом.
Известно, что в составе зубных бляшек при заболеваниях пародонта довольно часто обнаруживают бактерии так называемого красного и оранжевого комплекса [I.N.Rocas et al., 2001], среди которых, в отечественной литературе, выделяют пародонтопатогенные виды I порядка - Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, и II порядка -Treponema denticola, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum/periodonticum, Porphyromonas endodontalis, Eikenella corrodens, Parvimonas micra [Е.В.Ипполитов и др., 2015; Е.Н.Николаева и др., 2011; В.Н.Царев, 2013]. При разнообразных патологических процессах состав биопленки существенно меняется, при этом не всегда ясно, что является первичным - развитие
пародонтита или сопутствующего заболевания [G.P.Wang, 2015], отсюда принципиальная возможность выявления особенностей микрофлоры биопленки пародонтальных карманов при академическом стрессе и необходимость ее патогенетической оценки.
С этой точки зрения важным патогенетическим компонентом стресс-индуцированного поражения пародонта является связь причинной микрофлоры этого состояния с местным цитокиновым статусо м. В то же время имеются данные о том, что наиболее характерным изменениям в условиях психоэмоционального стресса подвержена именно система цитокинов [R.Grska et al., 2003], в том числе и при гингивите и пародонтите [M.O.Arowojolu et al., 2002; H.Domon et al., 2009; A.Ito et al., 2010; A.Johannsen et al., 2007]. При этом не все цитокины, способные оказывать влияние, в частности, на фиброзные процессы как, например, трансформирующий фактор , охарактеризованы при заболеваниях пародонта.
Недостаточно изученными остаются и вопросы комплексного подхода к взаимосвязи между обнаружением пародонтопатогенных микроорганизмов и сдвигами в уровнях отдельных цитокинов, а также выраженностью заболеваний пародонта и психоэмоциональными отклонениями при академическом стрессе.
Что касается коррекции сочетания академического дистресса с поражением тканей пародонта, то известны методы психологического воздействия [О.В.Лавров, 2012; О .В.Лавров, И .П.Балмасова, 2014], однако методы медикаментозного влияния на эти процессы остаются не исследованными.
Цель исследования: Повысить эффективность профилактики и диагностики заболеваний пародонта, обусловленных академическим стрессом, у студентов медицинских вузов.
Задачи исследования:
1. Оценить психолого-патофизиологические признаки академического
стресса у студентов медвуза.
-
Выявить во зможность возникновения и развития заболеваний пародонта и особенности их проявлений при наличии и отсутствии депрессии на фоне академического стресса.
-
Изучить взаимосвязь пародонтопатогенной микрофлоры десен и заболеваний пародонта при академическом стрессе.
-
Установить значение цитокинов полости рта при оценке гингивита/пародонтита легкой степени тяжести на фоне академического стресса.
-
Определить влияние серотонина на психолого-стоматологическую составляющую академического стресса, как и ее дополнительные признаки, с целью разработки способа коррекции наблюдаемых патологических сдвигов.
Новизна исследований. В процессе выполнения исследований впервые:
- осуществлен детальный анализ взаимосвязи депрессии на фоне
академического стресса у студентов медвуза с повышающимся риском развития
гингивита/пародонтита легкой степени тяжести как наиболее частой патологии в
этих условиях;
- отмечена взаимосвязь патологических изменений со стороны тканей
пародонта у студентов с признаками депрессии в виде достоверного повышения
значений индексов OHI-S, РНР, PMA;
установлен характер взаимосвязи между стресс-индуцированными депрессией и гингивитом/пародонтитом легкой степени тяжести у студентов медвузов с особенностями обсеменения зубодесневой борозды наиболее часто встречающимися пародонтопатогенными видами бактерий;
показана ведущая роль Aggregatibacter actinomycetemcomitans при развитии гингивита/пародонтита легкой степени тяжести на фоне депрессивных состояний и Tannerella forsythia при наличии этих з аболеваний в отсутствие депрессии;
выявлено, что гингивит /пародонтит легкой степени тяжести на фоне депрессии примерно в половине случаев характеризуется формированием ассоциаций из трех пародонтопатогенных микроорганизмов, в то время как в отсутствие депрессии в 70% случаев преобладают ассоциации из 2-х бактерий;
показано, что среди изменений цитокинового статуса, сопровождающих развитие депрессии и гингивита/пародонтита легкой степени тяжести при академическом стрессе, основное патогенетическое значение имеют провоспалительный цитокин ИЛ-1 и иммуносупрессорный цитокин ТФР, корреляционно связанные с Aggregatibacter actinomycetemcomitans, а вспомогательную роль играет цитокин , определяющий развитие клеточно-опосредованного воспаления и корреляционно связанный с Tannerella forsythia, -ИЛ-12;
- установлено, что с тяжестью течения гингивита/пародонтита связан
провоспалительный цитокин ФНО, коррелирующий с наличием
пародонтопатогенов Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Tannerella forsythia;
подтверждена взаимосвязь между содержанием информативных цитокинов в ротовой жидкости и видовым составом патогенетически значимых пародонтопатогенных микроорганизмов зубодесневой борозды;
- показано, что прием студентами биологически активной добавки к пище,
содержащей серотонин, уменьшаются явления депрессии, как и частота развития
рецидивов гингивита/пародонтита независимо от наличия депрессии;
установлено влияние серотонина на включение в состав микробной биопленки десны пародонтопатогенных видов бактерий 1-го порядка, более отчетливо проявляющееся в отсутствие депрессии;
отмечено избирательное падение в ротовой жидкости ИЛ-12 в группе с депрессией и гингивитом/пародонтитом легкой степени тяжести, а также иммуносупрессорного ИЛ-10 в группе без депрессии, но с заболеванием пародонта у студентов под влиянием серотонина.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая
значимость работы заключается в получении доказательств взаимосвязи между
депрессией, сопровождающей академический стресс , и риском развития у
студентов стресс-индуцированных гингивита/пародонтита легкой степени
тяжести. Было показано, что есть особенности, не отмеченные в современной
научной литературе, в формировании видового состава пародонтопатогенной
микрофлоры десен, обусловленные наличием депрессивного состояния.
Установлено также, что в патогенезе гингивита/пародонтита легкой степени
тяжести, сопровождающихся депрессией, ведущую роль играет соотношение
провоспалительных и иммуносупрессорных цитокинов, а при
гингивите/пародонтите легкой степени тяжести в отсутствие депрессии возрастает патогенетическое значение цитокинов , определяющих развитие клеточного иммунного ответа.
Прикладное значение проведенных исследований основано на патогенетически обоснованных рекомендациях использовать при выраженном академическом стрессе препараты серотонина для купирования состояния депрессии и снижения риска развития заболеваний пародонта.
Положения, выносимые на защиту:
-
Психолого-патофизиологическая оценка и детальное стоматологическое обследование позволяют расценить гингивит/пародонтит легкой степени тяжести у студентов медвуза как одн о из пр оявлений академического стресса.
-
Депрессии/дистрессу на фоне академического стресса и стресс-индуцированному гингивиту/пародонтиту легкой степени тяжести присущи особенности колонизации зубодесневой борозды па родонтопатогенными бактериями и соответствующие им сдвиги со стороны цитокинового профиля ротовой жидкости.
3. Депрессия/дистресс и гингивит/пародонтит легкой степени тяжести на
фоне академического стресса у студентов медвуза могут подвергаться коррекции
с помощью препаратов серотонина.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора. Полученные результаты были доложены на:
XVII Ежегодном научном форуме «Стоматология 2015» - Профилактика стоматологических заболеваний. Москва, 2015;
XIV Всероссийском стоматологическом форуме «ДЕНТАЛ-РЕВЮ 2016» - Терапевтическая стоматология. Профилактика стоматологических заболеваний, Москва, 2017.
По результатам диссертационных исследований опубликованы 5 работ, в том числе 3 статьи в журналах из перечня рекомендованных ВАК РФ.
Степень достоверности исследований устанавливалась статистическими методами, а также путем контроля эффективности предлагаемых методов коррекции изучаемых проявлений академического дистресса. Автор лично принимала участие в формировании групп исследования, сборе и обработке материала на всех этапах выполнения работы, ее написании, докладах и публикациях по полученным результатам.
Проблема стресса и особенности образовательного процесса в медицинском вузе, эустресс и дистресс
В современной литературе медицина описывается как бесконечный путь, который с самого начала еще на доклиническом этапе заставляет студента переживать глубокий академический стресс, оставляя его уязвимым для развития психологического и соматического истощения [103].
Развитие стресса у человека, осваивающего медицинскую профессию, связано с высоким эмоциональным напряжением от чувства сопереживания пациенту, высокой ответственности перед ним и необходимости оказания ему помощи [109, 193, 214], чо не всегда благоприятно влияет на академическую успеваемость студента [126], возможность в полной мере реализовать свои способности [125], удовлетворенность от получения медицинского образования [103], приобретение профессионализма и навыков врачевания [226].
Cуществует еще один важный фактор, влияющий на формирование стрессовой реакции у студента вуза, дополняя переживаемую им эмоциональную нагрузку, - так называемый экзаменационный стресс. Дело в том, что два раза в год во время экзаменационной сессии студентам медвуза приходится сталкиваться с широким диапазоном синергично действующих стрессогенных факторов (неопределенность, частичная иммобилизация, дефицит времени, нарушение биологических ритмов и др.) [40, 115, 210, 216].
Было установлено, что в период экзаменационной сессии у студентов регистрируются выраженные нарушения гормонального статуса вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы [3, 35, 39, 198], нарушается липидный обмен в мозговой ткани [7], что приводит к падению качества обучения [188]. Во время экзамена повышается частота сердечных сокращений, возрастает артериальное давление, уровень мышечного и психоэмоционального напряжения [3, 39], наблюдается рост числа гранулоцитов, эритроцитов, гемоглобина, белков плазмы крови, в то время как число моноцитов падает [141, 174]. Довольно характерным проявлением у студентов является синдром раздраженного кишечника [132]. Далеко не всегда все эти изменения приходят в норму сразу после экзамена, иногда требуется несколько дней, чтобы произошло восстановление нарушенных параметров [35]. При этом было отмечено, что особенно выраженное влияние экзаменационный тресс оказывает на студентов медицинских узов первые годы обучения [212], ополняя весь перечень трессорных воздействий, характерных для академического стресса в целом [170].
Все наблюдаемые изменения при академическом стрессе развиваются в соответствии с общими закономерностями стрессовых реакций, открытых Гансом Селье [10, 30, 40]. Так, описаны три стадии в развитии стресса как генерализованного адаптационного синдрома [10, 29, 91]. Первая стадия обозначается как реакция «тревоги», в которой принято выделять фазу шока, выражающуюся нарушением ряда физиологических функций и резким падением резистентности организма, также следующую а ней фазу противошока, когда происходит усиление гормональной активности системы «гипофиз - кора надпочечников», дающее возможность организму преодолеть произошедшие нарушения нормализовать нарушенное равновесие. Первая стадия неизбежно переходит в стадию «резистентности». на которой признаки реакции тревоги исчезают сопротивляемость организма возрастает выше нормы. Если стресс протекает в рамках первых двух стадий (эустресс), он «тонизирует» работу организма и способствует мобилизации защитных сил, в том числе иммунной системы. Если же воздействие стрессора имеет чрзмерную силу или продолжительность, превышающую адаптационные возможности организма, то наступает третья стадия - истощение адаптационных резервов, и первичный стресс переходит в его повреждающую форму - дистресс [10, 29, 30]. Стресс влияет на всех людей в различной степени [178], при этом у студентов, получающих медицинское образование, по мнению А.Chipas et al. [67], О.В.Лаврова [14], нередко преобладают дистрессовые реакции.
Детальное экспериментальное исследование механизмов развития эустрессовой или дистрессовой реакции в ответ на воздействие стрессора показало, что основные события, регулирующие состояние эустресса или дистресса, происходят в гиппокампе с участием кортикотропин-релизинг гормона [136, 166]. Именно этот гормон может оказывать двунаправленное действие зависимости типа ресса, его интенсивности, продолжительности и исходных физиологических параметров [62, 189, 191]. C.M. Stern [209] показал, что воздействие хронического стресса в начале жизни может оказывать пагубные влияния на физиологию и поведение субъекта через указанный механизм, то есть принимать характер дистресса.
По всей вероятности, именно это обстоятельство оказывает значительное влияние на частоту развития дистрессовых реакций у студентов, которая колеблется в разных странах от 20,9% до 62% [102, 107, 149, 197, 206, 228, 229]. По данным масштабных исследований, проведенных в США, частота эмоционального истощения, связанного академическим стрессом, колеблется среди студентов медицинских вузов от 45% до 71% [93, 167].
Исследуя современное состояние проблемы дистресса и эустресса у студентов, М.В.Коврова [11], О.В.Лавров, И.П.Балмасова [15] дают общий сравнительный анализ этих понятий. Он включает в себя сдвиги со стороны физиологических, познавательных процессов, изменения общении деятельности, в иммунном статусе.
В частности, изменение физиологических параметров касается пульса (при эустрессе - пульс до 90-100 ударов в минуту, при дистрессе - свыше 100 ударов в минуту), артериального давления (при эустрессе давление умеренно повышается, при дистрессе давление резко повышается или понижается в зависимости от индивидуально-физиологических особенностей человека), дыхания (во время эустресса - умеренное учащение дыхания по сравнению с обычным ритмом, во время дистресса происходит сильное учащение дыхания, которое напоминает одышку), реакции кожных покровов (для эустресса характерно покраснение кожи, для дистресса - красно-белые пятна на коже, побледнение), температурных изменений (эустресс сопровождается ощущением тепла или жара, дл дистресса характерны озноб, хлод, холодный пот), двигательной активности (во время дистресса проявляются два типа двигательных реакций - чрезмерно повышенная двиательня активность, выражающаяся в суетливости, спешке, непоседливости, измененной жестикуляции и двигательной заторможенности, застывании на одном месте) [11].
Изменение познавательных процессов отражается на внимании, памяти и мышлении. Внимание при эустрессе улучшается: возрастает способность к концентрации, переключению и распределению внимания. Во время дистресса появляются различные трудности в управлении вниманием, особенно это касается сосредоточения, концентрации внимания. Встречаются случаи гиперфиксации внимания, когда человек застревает на какой-либо проблеме и не в состоянии отказаться от нее. Во время эустресса улучшается память, человек быстрее и успешнее запоминает и с легкостью вспоминает значительный объем материала. Например, студент в состоянии эустресса в период экзаменационной сессии способен усвоить очень большой объем материала, порой за несколько учебных семестров. Во время дистресса ухудшается запоминание, воспроизводство материала, то часто невозможно преодолеть волевыми усилиями. Для эустресса характерно инсайтное мышление творческого характера. При дистрессе качество мышления ухудшается. Характерная особенность мышления в состоянии дистресса - узость поля зрения. Мысль вращается как в порочном круге, не находя выхода из возникшей проблемы. Человек в состоянии дистресса не понимает юмора и шуток [11, 14, 15].
Изменение деятельности проявляется тем, что эустресс мобилизует деятельность человека, она становится более успешной и результативной. Дистресс, напротив, дезорганизует деятельность, очень часто делает невозможным её осуществление [11].
Коммуникативная сфера, межличностные и социальные отношения играют важнейшую роль жизнедеятельности молодого человека.
Коммуникативный стресс в учебной деятельности проявляется проблемами взаимоотношений на коммуникативных урвнях - педагог-учащийся и учащийся-учащийся. Большое значение в сфере эмоциональных проявлений коммуникативного стресса имеют социальные эмоции - стыд и вина [11].
С психологической точки зрения и в соответствии с пусковым фактором (стрессором) экзаменационный стресс можно отнести к реакциям психоэмоционального типа [40]. В связи с этим развитие дистрессовых реакций может сопровождаться такими психологическими сдвигами как гнев, беспомощность, эмоциональная бесконтрольность, безразличие, инерция, эйфория [139]. У молодых людей преобладают симптомы депрессии и тревоги как проявления эмоционального дистресса [19, 72], усиливается употребление алкоголя [131], может развиться невротическая анорексия [97]. Проблемы нарушения психического здоровья среди cтудентов медвузов наблюдались в 55,6% случаев и проявлялись частыми эпизодами психической напряженности, а одна треть студентов страдала бессонницей [56]. Развитие академического дистресса может повлиять на степень удовлетворенности жизнью в целом [146], что, в свою очередь, может привести к непрофессиональному поведению, социальной изоляции, растущему цинизму, увеличению риска суицидальные мыслей, идеи отказа от медицинского образования и обесцениванию понятия "врач" [94, 95, 226]. В целом проявления психологического дистресса в полной мере зависят от когнитивного стиля субъекта, отражая индивидуальные различия о внутренней организации процессов переработки информации человеком [25].
Общий стоматологический статус студентов медвуза при наличии и отсутствии признаков депрессии
При исследовании стоматологического статуса студентов медицинского университета в состоянии академического стресса, проявляющимся признаками депрессии (группа 1) и не проявляющимся таковыми (группа 2), прежде всего анализировались результаты их опроса с целью выявления жалоб на наличие стоматологической патологии и получения анамнестических данных. Результаты такого исследования представлены в таблице 6 и на рисунке 7.
При выполнении этого раздела исследований все полученные данные были подразделены на две категории. В первую категорию входили факторы, которые проявились уже после поступления студентов в вуз и вероятность их связи с академическим стрессом довольно велика, к ним относятся жалобы на наличие стоматологической патологии, относительно частые атаки герпетической инфекции (более 3-х в год ). Ко второй категории были причислены факторы, которые имели место и до поступления в вуз, хотя влияние на многие из них академического стресса полностью исключить тоже нельзя. Ко второй категории были отнесены относительно частые обострения герпетической инфекции, но отмечаемые и ранее, наличие аллергической и любой другой соматической патологии с хроническим течением, кже наследственная предрасположенность стоматологическим заболеваниям в виде их частой встречаемости родственников.
Как следует из полученных данных, среди исследованных факторов первой категории только один позволил выявить достоверные различия между группами студентов, имеющих и не имеющих признаки депрессии, -это наличие обострений герпетических инфекций более 3-х раз в год , зафиксированных после поступления в вуз. Второй признак, характерный для этого периода, - наличие жалоб, связанных с возможной стоматологической патологией, также встречался в 1,5 раза чаще у студентов с признаками депрессии, но это различие не было достоверным. Что касается прочих факторов, не связанных с обучением студентов в медвузе, то ни для одного из них не было зарегистрировано сколь-нибудь значимых различий по частоте встречаемости в зависимости от наличия у студентов признаков депрессии, что особенно наглядно демонстрирует рисунок.
Далее у студентов исследовалось состояние различных органов и тканей челюстно-лицевой области (таблица 7). В объекты исследования в этом случае входили кожные покровы лица, слизистые о болочки (за исключением ротовой полости), красная кайма губ, поверхностные лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подбородочные, околоушные, переднешейные), мышцы (жевательные, височные), височно-нижнечелюстной сустав, слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные).
Как следует из таблицы, изменения в общем состоянии органов и тканей челюстно-лицевой области, кроме ротовой полости, наблюдались лишь в единичных случаях и н е выявляли достоверных различий между группами с наличием и отсутствием депрессии. На следующем этапе проводился детальный анализ состояния полости рта у обследуемых студентов, результаты которого представлены в таблице 8 и на рисунке 8. Объектами исследования в этом случае служили слизистая оболочка переходной складки полости рта, слизистая оболочка щек, язык, десна, а также оценивались прочие признаки состояния полости рта.
Полученные данные отчетливо демонстрируют, что у студентов, обучающихся в медвузе, на фоне развития академического стресса достоверно преобладает поражение десен, что особенно наглядно видно на рисунке. Даже в той группе, где не отмечено депресии и других признаков высокой чувствительности к стрессовым воздействиям, частота поражения десен (25%) по сравнению с патологическими изменениями других тканей ротовой полости превышает в 2-12 раз. При наличии депрессии частота патологии десен выше еще в 2,2 раза и составляет более половины всех студентов этой группы (53%). Помимо десен, достоверное межгрупповое различие было получено для состояния слизистой оболочки переходной складки, но они не были значительными и составляли только 10% для группы с признаками депрессии при отсутствии таковых в группе без депрессии.
Что касается характера поражения десен, то в этом случае большинства студентов преобладала кровоточивость, основные межгрупповые различия наблюдались по наличию у студентов с депрессией, помимо кровоточивости, изменения цвета десны, ее отечности. Наличие этих изменений, трактуемых нами как развитие гингивита/пародонтита легкой степени тяжести, было отмечено у 10 человек из группы с отсутствием депрессии (24%) и у 16 человек из группы с наличием депрессии (53%).
Полученные данные требуют проведения более точной диагностики поражения тканей пародонта у студентов исследуемых групп.
Оценка роли цитокинов ротовой полости в развитии заболеваний пародонта при академическом стрессе
Для характеристики функционального состояния иммунной системы полости рта исследовался цитокиновый профиль ротовой жидкости студентов при академическом стрессе. Изучению подвергались уровни следующих цитокинов: (1) ведущий цитокин гуморального иммунного ответа - ИЛ-4; (2) ведущие цитокины клеточного иммунного ответа - ИЛ-12, ИФН; (3) провоспалительные цитокины - ИЛ-1, ФНО; (4) цитокины иммуносупрессорного действия - ИЛ-10, ТНФ
Уровни указанных цитокинов устанавливались во всех 4-х группах, сформированных с учетом развития депрессии и поражения пародонта как проявлений академического стресса. Результаты этого исследования представлены в таблице 18 и на рисунке 15.
Как следует из иллюстраций по исследованию уровней цитокинов в ротовой жидкости, только два цитокина демонстрируют достоверность различий в исследуемых группах - ИЛ1 и ТФР.
Интерлейкин-1, относящийся к группе провоспалительных цитокинов и продуцируемый преимущественно моноцитами/макрофагами, показывает довольно значительный рост у обследуемых студентов во всех случаях , кроме тех , когда академический стресс не сопровождается ни явлениями депрессии, ни развитием гингивита/пародонтита легкой степени тяжести. Наличие депрессии без поражения пародонта сопровождается достоверным ростом содержания этого цитокина в ротовой жидкости в 2,3 раза, а присоединение гингивита/пародонтита легкой степени т яжести приводит к резкому возрастанию его уровня еще в 5,5 раза (всего в 12,5 раз). Рост уровня ИЛ-1 в слюне при заболеваниях пародонта в отсутствие депрессии, хотя и является статистически значимым, но значительно меньше - в 2,6 раза. Интересно, что столь значительное возрастание ровня того провоспалительного цитокина пи дистрессовом характере реакции на академический стресс наблюдается и в отсутствие заболевания пародонта и, более тоо, не сопровождается ростом еще одного провоспалительного фактора - ФНО, вырабатываемого преимущественно лимфоцитами клеточного иммунного ответа (в первую очередь, Т-хелперами 1-го типа), функциональная активность которых, судя по уровню секреции ими других цитокинов, например, ИФН, существенно не изменяется. По всей вероятности, причина этого явления кроется в зарегистрированном нами более высоком содержании у студентов с депрессией и явлениями поражения пародонта ТФР
Трансформирующий фактор относится к цитокинам с выраженным супрессорным воздействием на клетки иммунной системы. Он может вырабатываться как клетками врожденного иммунного ответа (моноцитами/макрофагами), так и регуляторными Т-клетками. Учитывая достоверный ост того цитокина ротовой жидкости условиях максимального нарастания ИЛ-1 можно предположить, то при гингивите/пародонтите легкого течения на фоне академического дистресса, ТФР вырабатывается, скорее всего, моноцитами/макрофагами и является отражением ведущей оли врожденного иммунитета ри стрессовых реакциях.
Полученные данные делают целесообразным определение их уровня в зависимости от выраженности воспалительных изменений десен по величине индекса РМА и наличия депрессии (таблица 19, рисунок 16).
Как следует из таблицы, степень выраженности воспалительных процессов в десне достоверно связана с содержанием провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости обследованных студентов: чем сильнее выраженность воспаления, тем выше уровень цитокинов - ИЛ-1 и ФНО. При этом ТФР, как и остальные цитокины, не показывают взаимосвязи с указанным признаком.
Для уточнения полученных данных по роли цитокинов при академическом стрессе был выполнен корреляционный анализ по выявлению взаимосвязи этих главных посредников иммунных реакций с явлениями депрессии и поражения пародонта. Результаты выявления корреляционных связей представлены в таблице 20.
Как следует из таблицы, корреляционный анализ полностью подтвердил взаимосвязь между уровнем ИЛ-1 в слюне, развитием депрессии и заболеванием пародонта, а уровень такой корреляционной взаимосвязи оказался довольно высоким (р 0,001).
Второй информативный цитокин - ТФР - был корреляционно связан только депрессией, причем корреляция была отрицательной. Это согласуется с наиболее низкими значениями этого цитокина в группе с наличием депрессии, но без гингивита/пародонтита легкой степени течения. В условиях, когда присоединялось заболевание пародонта, уровень этого цитокина достоверно повышался, что, по всей вероятности, нивелировало влияние депрессии, о чем и свидетельствует исчезновение корреляций.
Помимо этого, корреляции позволили выявить еще один информативный цитокин - ИЛ-12, уровень торого достоверно положительно коррелировал с наличием явлений гингивита/пародонтита легкой степени течения. Действительно, этот цитокин имел тенденцию к повышению уровня при одновременном наличии депрессии и заболевания пародонта, хотя этот рост не был статистически значимым и выявлялся только на уровне корреляций.
Еще один аспект анализа цитокинового статуса - это выявление корреляционных взаимосвязей между уровнями цитокинов ротовой жидкости и характером пародонтопатогенной микрофлоры пародонтальных карманов (таблица 21).
При анализе корреляционных связей между уровнем отдельных цитокинов в ротовой жидкости и видовым составом пародонтопатогенной микрофлоры особого внимания заслуживают два обстоятельства. Первое касается наличия достоверных корреляций между уровнями ИЛ-12 и ФНО с обнаружением составе биопленки десневых карманов T.forsythia. В предыдущем разделе исследований было установлено, что эта бактерия играет ведущую роль в этиологии поражений пародонта, развивающихся у студентов без признаков депрессии (группа 4). Судя по полученным данным, наличие T.forsythia может позитивно влиять на развитие клеточного иммунного ответа в десне путем индукции продукции ИЛ-12 клетками врожденного иммунитета (макрофагами, дендритными клетками) негативно - на продукцию провоспалительного цитокина ФНО лимфоцитами. Такое негативное влияние может поддерживаться P.intermedias, хотя патогенетическое значение того пародонтогена рассматриваемом аспекте значительно ниже.
Влияние серотонина на цитокиновый профиль ротовой жидкости у студентов при академическом стрессе
Для определения влияния серотонина на иммунологические сдвиги, сопутствующие депрессии и поражению пародонта у студентов в состоянии академического стресса, как и в других случаях, проводились через 3 месяца от начала исследования с учетом приема студентами либо препарата серотонина, либо витамина С, выполнявшего роль плацебо. Результаты исследования цитокинового профиля ротовой жидкости, включающего ИЛ-4 как цитокина гуморального иммунного ответа, ИЛ-12 и ИФН как цитокинов клеточного иммунного ответа , ИЛ-1 и ФНО как провоспалительных цитокинов, ИЛ-10 и ТНФ как цитокинов иммуносупрессорного действия, в группах исследования представлены в таблице 25 и на рисунке 22. Как видно из иллюстраций, цитокиновый статус студентов в состоянии академического стресса, принимавших серотонин и плацебо, через 3 месяца от начала исследования существенно изменился. Это касалось цитокинов Т хелперов торого типа (ИЛ-4 ИЛ-10), а также секретируемых преимущественно антигенпрезентирующими клетками ФНО и ИЛ-12.
У студентов, принимавших серотонин, было отмечено достоверное падение в ротовой жидкости ИЛ-12 в группе с депрессией и поражением пародонта, а также ИЛ-10 группе без депрессии, с гингивитом/пародонтитом легкой степени тяжести. Особенно значительным было падение уровня ИЛ-10 (в 1,8 раза), что следует расценивать как позитивный признак, поскольку ИЛ-10 известен своим иммуносупрессорным действием. Что касается ИЛ-12, то падение этого цитокина может быть расценено как снижение интенсивности клеточного иммунного ответа, характерного для явлений поражения пародонта.
При приеме витамина С подобных явлений не наблюдалось. Уровень ИЛ-10 достоверно снижался только в группе с отсутствием депрессии и поражения пародонта, а при наличии последнего в сочетании с депрессией падал уровень ИЛ-4, в о ре мя как при гингивите/паролдонтите без депрессии наблюдался достоверный ост ИЛ-12 ФНО, которые принципе могут служить показателями воспаления в ротовой полости.
Клинические примеры
Пример 1. Студентка П. 2-го курса лечебного факультета МГМСУ им. А.И.Евдокимова, 20 лет. Имеется наследственная предрасположенность к раннему поражению пародонта (отец мать страдают хроническим периодонтитом).
До экзамена характеризовалась сильно выраженной как реактивной (63 балла), тк и личностной (60 бллов) тревожностью, также сильной депрессией (32 балла). Вегетативный статус по оценке в баллах возрос перед экзаменом с 36 до 44, а содержание кортизола в слюне увеличилось с 1,23 до 3,29 нмоль/л, что является признаком воздействия стрессора.
У студентки были зарегистрированы явления гингивита: имеется выраженное покраснение и отек десны в области нижних резцов, клыков и правых нижних премоляров, индекс OHI-s = 1,0 (хороший уровень гигиены), индекс РНР = 0,3 (хороший уровень гигиены), индекс РМА = 2,0 (степень тяжести гингивита средняя), степень подвижности зубов - 1,0. В материале из зубодесневой борозды были обнаружены Т. forsythia, Т. denticola, А. actinomycetemcomitans, в ротовой жидкости содержалось: ИЛ-4 - 15,9 пг/мл (повышено), ИЛ-12 - 39,1 пг/мл (несколько повышено), ИФН - 13,2 пг/мл (в норме), ИЛ-1 - 454,1 пг/мл (значительно повышено), ФНО - 9,8 пг/мл (в норме), ИЛ-10 - 54,9 пг/мл (повышено), ТФР - 68,6 пг/мл (несколько повышено).
Студентка получала фитопрепарат с серотонином и витамином С в течение 21 дня и полоскала рот листерином в течение 10 дней.
Через 3 месяца у студентки Д. наблюдалось исчезновение признаков депрессии (5 баллов по шкале А.Бека), реактивная тревожность стала низко выраженной (30 баллов), а и личностная тревожность определялась как умеренно выраженная (39 баллов).
Через 3 месяца клинические признаки гингивита не определялись, индекс OHI-s = 1,0 (хороший уровень гигиены), индекс РНР = 0,1 (хороший уровень гигиены), индекс РМА = 0 (гингивит не определяется), степень подвижности зубов - 1,0. В материале из зубодесневой борозды по-прежнему обнаруживались Т. forsythia, Т. denticola, A. actinomycetemcomitans, в ротовой жидкости содержалось: ИЛ-4 - 7,1 пг/мл (снижение в 2,2 раза), ИЛ-12 - 41,9 пг/мл (нет изменений), ИФН - 22,8 пг/мл (рост в 1,6 раза), ИЛ-1 - 454,1 пг/мл (снижение в 2,7 раза), ФНО - 8,3 пг/мл (незначительное снижение), ИЛ-10 - 42,8 пг/мл (снижение в 1,3 раза), ТФР - 73,8 пг/мл (некоторое повышение).
Несмотря на то, что у студентки . не удалось устранить пародонтопатогенную микрофлору десны и лишь частично приблизить цитокиновый статус ротовой жидкости к норме, применение серотонина помогло купировать как явления депрессии, так и признаки гингивита.
Пример 2. Студентка Б. 3-го курса лечебного факультета МГМСУ им. А.И.Евдокимова, 21 гол. В анамнезе по 2-3 эпизода герпетической инфекции в течение последних 2-х лет.
До экзамена характеризовалась умеренно выраженной как реактивной (40 баллов), так и личностной (45 баллов) тревожностью, но в отсутствие депрессии (1 балл по шкале А.Бека). Вегетативные реакции на экзамен были выражены слабо (исходно - 21, перед экзаменом -19), содержание кортизола в слюне увеличилось с 1,25 до 2,8 нмоль/л, что отражает нормальную реакцию на воздействие стрессора.
У студентки были отмечены высыпания на красной кайме губ, увеличение околоушных переднешейных узлов, выявлены признаки гингивита: имеется выраженное покраснение, отек и кровоточивость десны слева в области клыков, нижних и верхних премоляров, индекс OHI-s = 2,0 (умеренный уровень гигиены), индекс РНР = 1,1 (умеренный уровень гигиены), индекс РМА = 2,0 (степень тяжести гингивита средняя), степень подвижности зубов - 1,0. В материале из зубодесневой борозды были обнаружены Т. forsythia и A. actinomycetemcomitans, в ротовой жидкости содержалось: ИЛ-4 - 3,8 пг/мл (в норме), ИЛ-12 - 295,5 пг/мл (значительно повышено), ИФН - 9,1 пг/мл (немного снижено), ИЛ-1 - 153,1 пг/мл (повышено), ФНО - 12,5 пг/мл (в норме), ИЛ-10 - 20,2 пг/мл (несколько снижено), ТФР - 52,9 пг/мл (норма).
Студентка получала фитопрепарат с серотонином и витамином С в течение 21 дня и полоскала рот листерином в течение недели.
Через 3 месяца у студентки Б. по-прежнему наблюдалось отсутствие признаков депрессии (7 баллов по шкале А.Бека), уровни реактивная и личностной тревожности снизились незначительно (38 40 баллов, соответственно).
Через 3 месяца клинические признаки гингивита не определялись, индекс OHI-s = 1,0 (хороший уровень гигиены), индекс РНР = 0,2 (хороший уровень гигиены), индекс РМА = 0 (гингивит не определяется), степень подвижности зубов - 1,0. В материале из зубодесневой борозды обнаруживалась Т. forsythia, но не A. actinomycetemcomitans, в ротовой жидкости содержалось: ИЛ-4 - 4,2 пг/мл (норма), ИЛ-12 - 102,3 пг/мл (снижение в 2,9 раза), ИФН - 11,2 пг/мл (норма), ИЛ-1 - 97,1 пг/мл (снижение в 1,6 раза), ФНО - 13,2 пг/мл (норма), ИЛ-10 - 39,8 пг/мл (норма), ТФР - 71,8 пг/мл (некоторое повышение).
Таким образом, у студентки Б. имелись признаки гингивита в отсутствие депрессии, прием препарата серотонина позволил уменьшить обсемененность десны пародонтопатогенной микрофлорой, и по многим позициям нормализовать цитокиновый статус.