Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Злокачественные опухоли органов полости рта: эпидемиология 12
1.2. Реабилитация в хирургической стоматологии. Основные направления и этапы .16
1.2.1. Основные методы ортопедической помощи 17
1.2.2. Постортопедическая реабилитация при съемном протезировании 22
1.3. Медико-физиологические аспекты реабилитации 24
1.4. Психологические аспекты реабилитации 32
1.5. Особенности течения и периоды адаптации к протезу 34
1.6. Качество жизни как основной критерий оценки эффективности периода реабилитации 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика материалов 40
2.2. Метод определения объема двигательной дисфункции языка 42
2.3. Методика изготовления и использования оригинального аппарата для миогимнастики языка после гемиглоссэктомии 45
2.4. Определение скорости восстановления жевательной функции языка в послеоперационном периоде реабилитации 49
2.5. Определение скорости и объема восстановления речевой функции в послеоперационном периоде реабилитации 51
2.6. Методы психологической коррекции 52
2.7. Изучение динамики уровней реактивной и личностной тревожности в послеоперационном периоде реабилитации 53
2.8. Исследование динамики качества жизни у пациентов в периоде реабилитации после гемиглоссэктомии 53
2.9. Статистические методы исследования 54
Глава 3. Обсуждение полученных результатов 55
3.1. Результаты исследования двигательной активности языка в периоде послеоперационной реабилитации 55
3.2. Сравнительная динамика восстановления жевательной функции в периоде реабилитации 57
3.3. Результаты коррекции речевой функции в период послеоперационной реабилитации у пациентов с использованием оригинального аппарата для миогимнастики языка после гемиглоссэктомии 59
3.4. Динамика уровня тревожности 63
3.5. Динамика показателей степени влияния стоматологического здоровья на качество жизни у пациентов в периоде реабилитации после гемиглоссэктомии 71
3.6 Клинические примеры исследований 73
Заключение 88
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список сокращений и условных обозначений 99
Список литературы 100
Приложение А .123
Приложение Б .127
Приложение В 132
- Злокачественные опухоли органов полости рта: эпидемиология
- Особенности течения и периоды адаптации к протезу
- Результаты коррекции речевой функции в период послеоперационной реабилитации у пациентов с использованием оригинального аппарата для миогимнастики языка после гемиглоссэктомии
- Клинические примеры исследований
Злокачественные опухоли органов полости рта: эпидемиология
Начиная со второй половины ХХ в прочное второе место в структуре смертности населения занимают онкологические заболевания. При этом около 20-25% новообразований локализуется в челюстно-лицевой области, а распространенность заболеваемости злокачественными опухолями органов ротовой полости достигает 1,5-4% от общего числа злокачественных новообразований человека [13, 54].
Для последних десятилетий характерен устойчивый рост частоты злокачественных новообразований, в частности с поражением языка и других органов полости рта и ротоглотки [80, 167]. С явной тенденцией к увеличению частоты регистрируются в последние годы и случаи рака слизистой оболочки полости рта. Прирост числа заболевших по разным данным за последние 15 лет составил от 15-17 % до 37,2 %, что выводит данную локализацию на второе место по темпам прироста в структуре всех онкологических заболеваний [6, 155].
Рак органов полости рта в структуре онкологической патологии встречается с частотой 11,8 на 100 000 населения, причем в 90 % случаев регистрируется в возрасте 30-60 лет, занимая в структуре онкологической заболеваемости 6-е место у мужчин и 89-е – у женщин [55, 73, 112, 155].
По своей частоте в России рак органов полости рта занимает лидирующие позиции в общей структуре заболеваемости опухолями головы и шеи [165] и 7-е место (4,3%) в структуре смертности от злокачественных новообразований у мужчин, а у женщин - 16-е (1,2%) [38, 39].
В целом опухоли челюстно-лицевой области составляют около 13% всех хирургических стоматологических заболеваний. При этом злокачественные опухоли органов полости рта и ротоглотки, несмотря на доступность обследования, почти в 70% случаев диагностируются в III и IV клинических стадиях [124].
Российские показатели заболеваемости раком языка, ротоглотки, а также прочих локализаций в пределах органов полости рта в 2001 году составляли, соответственно, 1,50; 1,26; 2,2 на 100000 населения, а в 2009 году заболеваемость злокачественными новообразованиями органов полости рта и глотки зафиксирована на уровне 7,6 на 100 тыс. населения. При этом опухоли в поздних стадиях обнаруживались в 68,6% случаев, а летальность на первом году с момента установления диагноза достигала 42% [27, 34, 38, 153, 193].
Вместе с тем, получены многочисленные результаты успешного лечения местно распространенных форм рака органов полости рта с применением комбинированного лечения, сочетающего лучевую терапию и имеющего ведущее значение оперативное вмешательство, при котором пятилетняя выживаемость увеличивается до 39-50% [3, 24, 27, 33, 53, 80, 97, 133, 183, 184].
По другим данным пятилетний срок, без учета стадии заболевания переживают не более 10-30% больных [82].
Отличительными особенностями присущие злокачественным новообразованиям органов полости рта: быстрый рост с ранним метастазированием, малая успешность различных видов лечения и неблагоприятный прогноз, а также высокая одногодичная летальность [34].
Среди злокачественных опухолей органов полости рта первое место по частоте обнаружения принадлежит раку языка (58 - 65%), далее в порядке убывания следуют: слизистая оболочка щеки, дна полости рта, альвеолярных отростков, твердого и мягкого неба [54, 55, 73, 112, 155].
На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонное увеличение частоты данной локализации. Так если в 1980 году в нашей стране, было выявлено 2106 случаев рака языка, то в 2004 - 3117 случаев. При этом ежегодный прирост заболеваемости раком языка в Москве достигала до 190 человек в год [56].
По частоте обнаружения рак языка занимает третье место в перечне злокачественных опухолей головы и шеи (после злокачественных эпителиом щитовидной железы и гортани) [112, 171].
Наиболее часто данная локализация обнаруживается у людей в возрасте 60 -70 лет, хотя в последнее время постоянно увеличивается частота обнаружения рака языка в период 20-30-лет [56].
Злокачественная эпителиома чаще всего локализуется в средней трети боковой поверхности языка (62-70%) и в его корне. Гемиглоссэктомия при данном заболевании является средством выбора и - до настоящего времени применяется наиболее часто [55].
Распространение на язык злокачественных неоплазий из других, соседних, локализаций в полости рта так же, нередко приводит к необходимости гемиглоссэктомии [127, 148].
В 2009 г. пятилетняя выживаемость при раке языка не превышала 45,7%. [56].
После гемиглоссэктомии у пациентов обычно обнаруживаются значительные ограничения в подвижности языка и сокращение объема его движений, что имеет следствием к выраженным нарушениям функций жевания, глотания и речи, которые зачастую усугубляются сочетанными оперативными вмешательствами в челюстно-лицевой области, с последующим сложным съемным видом протезирования.
На фоне нарушенных функций пережевывания и глотания пищи у подобных групп пациентов нередко формируются ассоциированные заболевания желудочно-кишечного тракта или утяжеляется течение имевшихся до операции [1]. Выраженные структурно-функциональные нарушения могут приводить к серьезным пагубным изменениям психоэмоционального и социального статусов пациентов [5], что обосновывает высокую актуальность скорейшей оптимизации функций языка в периоде реабилитации после резекции (гемиглоссэктомии).
В результате хирургических оперативных вмешательств зачастую появляются значительные деформации периферического речевого аппарата, приводящие к существенным искажениям звукообразования и ритма речи, имеющие следствием ощутимые ограничения в адекватном восприятии и понимании речи пациента. Образование культи языка, дефекта небных дужек, отсутствие фрагмента нижней челюсти имеют следствием полиморфную дислалию. Дисфункциональность речи, жевания, глотания, помимо субъективных физических страданий, существенно ограничивают пациентов, как в их трудоспособности, так и в возможностях полноценных социальных контактов.
Поэтому медико-социальная реабилитация больных раком языка должна рассматриваться в качестве неотъемлемого составного элемента в комплексе врачебных методов после операции [114, 115, 131], в связи с чем эффективность хирургического лечения или комбинированной терапии при местно распространенном раке языка рекомендуется оценивать не только по непосредственным исходам и продолжительности жизни после операции, но и по достигаемой итоговой функциональной оптимизации, достигаемой в постоперационный период реабилитации, уровень которой отражается в показателях качества жизни пациентов [31].
Вместе с тем, в литературе недостаточно освещена проблема стоматологического сопровождения и реабилитации пациентов, получающих специализированное, онкохирургическое лечение, а существующие методологии имеют фрагментарный характер.
Таким образом, проблема стоматологического сопровождения и реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями языка получающих хирургическое или комбинированное лечение, на сегодняшний день имеет высокую значимость. Ее актуальность обуславливается, с одной стороны, насущной необходимостью комплексной постоперационной реабилитации с возможно более полным восстановлением функций жевания, глотания и речи с параллельной положительной коррекцией психоэмоционального состояния пациента с целью улучшения качества жизни, а с другой – недостаточной разработанностью и обоснованностью комплекса реабилитационных мер при сочетании съемных зубочелюстных протезов с постоперационными дефектами языка.
Особенности течения и периоды адаптации к протезу
В периоде привыкания к непосредственному съемному – иммедиат протезу можно выделить две стадии: стадию срочной несовершенной адаптации и стадию долговременной устойчивой адаптации, развивающейся в течение периода реабилитации [85].
На срочном этапе происходит перестройка нервно-мышечного аппарата и других органов и тканей челюстно-лицевой области, которые на первых периодах работают с усиленной функциональной нагрузкой к работе в новых условиях (с протезом). В первые часы после фиксации протеза увеличивается работа слюнных желез, вследствие чего увеличивается слюноотделение, пациенты чувствуют напряжение мышц губ, круговой мышцы рта, языка, щек, что, судя по всему, имеет связь с гиперфункцией волокон мышечных тканей. Жевательные движения нижней челюсти на ранних сроках адаптации несколько хаотичны, вследствие первоначального отсутствия нового стереотипа функционирования для жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов [45].
Процесс привыкания нервно-мышечного аппарата к функционированию с протезом зависит от индивидуальных психофизиологических возможностей, что напрямую отражается на сроках адаптации. Говорить о завершении периода срочной адаптации в долговременную можно, когда сформированные функциональные навыки тканей челюстно-лицевой области закрепляются рефлексами, в частности, условными и могут выполняться без контроля корковыми центрами, т.е. бессознательно.
Негативное влияние на адаптацию к протезам оказывает гиперкинезия мышц в виде бруксизма. В подобных случаях положительное действие оказывают физическая тренировка затронутых мышц, благоприятную роль играет массаж жевательных и мимических мышц. Так как спазм и болевые реакции могут распространяться и на другие отделы скелетной мускулатуры, положительный эффект дает массаж мускулатуры затылочных и плечевых отделов. Кроме этого, положительный эффект могут давать отдельные виды психотерапии, такие как самовнушение и электростимуляция [45, 46, 85].
Проведение электростимуляции помогает снизить болевые реакции и снять напряжения мышечного гипертонуса, в то же время, улучшая их кровообращение и лимфоотток. В некоторых случаях оправдывает себя назначение пациентам миорелаксантов и физиотерапевтических комплексов. Отдельным группам пациентов по назначению врача-психиатра показан прием антидепрессантов [195, 201].
Экспериментально установлено, что первоначальный раздражитель, вызывающий активную негативную реакцию, в дальнейшем вызывает все более слабый ответ, со временем полностью исчезающий [2, 9, 132].
На основании этого, можно процесс адаптации к зубному протезу разделить на три фазы [9, 132]:
1. Фаза раздражения. Фиксируется с момента сдачи съемного протеза (к этой же фазе относят и период подготовки полости рта к протезированию). Характеризуется пристальной, особо настороженной концентрацией внимания больного на протез как на инородное тело. Наличие раздражения обычно характеризуется повышенной саливацией, резко измененной речевой функцией, появлением трудностей при произношении отдельных звуков и слов, в большинстве своем шипящих, потерей или резким снижением жевательной способности, напряженным состоянием мышц губ и щек, появлением рвотного рефлекса.
2. Фаза частичного торможения. Наблюдается в течение 1-5 дней после наложения протеза. На протяжении этой, переходной фазы имеют место нормализация слюноотделения, восстановление функции речи, исчезновение напряженного состояния мышц полости рта и лица, угасание рвотного рефлекса (если он имелся) и постепенное восстановление жевательной функции.
3. Фаза полного торможения. Интервал от 5 до 33-го дня после наложения протеза. Привыкание к протезу, утрата ощущения «инородного тела» во рту, полная адаптация пародонтального аппарата и мышц к новой форме окклюзии; максимально возможное восстановление жевательной эффективности и речевой функции.
Для лучшего понимания основ адаптации больных к съемным протезам данную схему предлагается детализировать следующим образом [45, 46]:
1. Психологический период (установка и мотивация).
2. Биофизический период:
а) начальная адаптация, соответствует фазе раздражения;
б) частичная адаптация, соответствует фазе затухания раздражения;
в) полная адаптация - безусловное охранительное торможение.
3. Эмоциональная адаптация.
4. Период прогнозирования.
Выделение первого, психологического периода в рамках данной концепции обосновано тем, что мотивация и поведенческие реакции вырабатывается на основе потребностей в рамках определенных ситуаций, чему соответствуют необходимость протезирования в условиях потери зубов и/или появления дефектов челюстей [57].
Биофизический период адаптации соответствует фазам привыкания органов и тканей полости рта и челюстно-лицевой области к съемному протезу как к чужеродному телу в физиологическом и психологическом аспектах [144]. Повышенная саливация, затрудненная речь, нарушенная функция жевания, неприятное чувство напряжения мышц полости рта вплоть до тошноты, концентрация внимания пациента на ощущениях в полости рта являются закономерной реакцией организма на появление инородного тела в полости рта, реакцией, сила и спектр проявлений которой зависят от уровня реактивности и лабильности нервной системы больного. Поэтому успех лечения в этой фазе адаптации в большой степени зависит от адекватной психологической подготовки больного лечащим врачом [9, 46, 144].
В фазе частичной адаптации чувствительность рецепторов в мягких и твердых тканях в зоне протезного ложа и челюстно-лицевой области снижается. Формируются новые функциональные стереотипы жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.
В фазе полной адаптации развивается охранительное торможение [45, 46].
Важным периодом, является эмоциональная адаптация. Протезирование больных с выраженными явными психоэмоциональными расстройствами является достаточно сложным и подобные пациенты, как правило, нуждаются в соответствующей психологической помощи [2, 163].
Заключительный этап – период полного функционального привыкания, в котором реакции пациента в плане адаптации к протезам индивидуальны и зависят в основном от сложной комбинации психологических, интеллектуальных, социальных и других свойств данной личности [91].
Учет упомянутых особенностей в зависимости от используемой схемы периодизации может служить надежным ориентиром в разработке интегрированного комплексного подхода к периоду реабилитации, применительно к особенностям каждой из его фаз с внесением соответствующих индивидуально направленных корректив в практическую деятельность стоматолога-ортопеда, и позволяет избежать большинства нежелательных последствий зубочелюстного протезирования.
Результаты коррекции речевой функции в период послеоперационной реабилитации у пациентов с использованием оригинального аппарата для миогимнастики языка после гемиглоссэктомии
Оставшаяся после гемиглоссэктомии культя языка не может в полной мере восполнить весь объем артикуляционных движений, что непременно сопровождается нарушением речи. Возможно, более полное восстановление чёткости речи и её скорости является одной из наиболее важных задач послеоперационного периода реабилитации.
В настоящем исследовании сравнивались результаты речевой реабилитации у 42 пациентов I и III групп с аналогичными показателями у больных контрольной группы (20 случаев). Полученные результаты представлены в таблице 7 и отражены на рисунках 10, 11, 12 и 13.
Жирным шрифтом в скобках показано отношение соответствующего среднего показателя к норме Представленные показатели свидетельствуют о существенных и мало отличных исходных нарушениях речевой функции в контрольной и основных группах в параметрах чёткости и скорости произношения.
В то же время к 30 дню относительно нормы увеличилась и скорость произношения: в контрольной группе – от исходных 2,2 до 1,9, а в I и III группах – от 2,2 до 1,4 и 1,3 соответственно.
В абсолютных значениях (баллы и секунды) показатели скорости речи в I и III группах приобретали статистически достоверные отличия от исходных, начиная с 10-го дня наблюдения, а параметры четкости произношения – с 20-го. В контрольной группе изменения обоих параметров становились достоверными по отношению к исходному определению лишь на 30-й день.
Показатели четкости речи в III группе имели более высокие значения, а скорости произношения существенно меньшие по сравнению с соответствующими параметрами в контрольной группе и с высокой степенью достоверности, начиная с 20 дня определения. Аналогичные результаты достигались сравнением соответствующих параметров в контроле и в I группе на 30 день определения.
Таким образом, имеются все основания заключать, что использование зубочелюстных протезов со съемными МГЭ с ежедневным использованием последних для «тренинга» движений языка (I группа), приводит к существенно более быстрому и значимому улучшению фонетических свойств речи, отраженных в показателях чёткости и скорости произношения к 30 дню постоперационного периода. На этом фоне применение безаппаратной миогимнастики языка в контрольной группе имеет следствием значительно меньший конечный результат.
Следует также отметить, что сочетание аппаратной миогимнастики с одновременным применением СМПК приводит к более быстрым положительным изменениям показателей качества речи, становящимся достоверно отличимыми от соответствующих параметров в контрольной группе уже на 20 день определения.
Клинические примеры исследований
Клинический пример № 1.
В стоматологическую поликлинику ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России на кафедру ортопедической стоматологии и ортодонтии с курсом пропедевтики стоматологических заболеваний обратился пациент В., 56 лет с жалобами на затрудненность контактов с окружающими из-за невнятности собственной речи, трудности с пережевыванием пищи из-за отсутствия зубов на верхней челюсти справа и слева.
За два месяца до обращения был оперирован по поводу рака языка (гемиглоссэктомия), получал курсы химио- и лучевой терапии.
При осмотре полости рта констатировано: отсутствие левой части языка по средней линии и частичное отсутствие зубов верхней челюсти: 1.7, 1.6, 1.5, 2.6, 2.7.
По итогам осмотра запланировано изготовление частичного съемного пластиночного протеза верхней челюсти.
С помощью альгинатной оттискной массы «Ypeen» производителя «SpofaDental» сняты: рабочий оттиск верхней челюсти и вспомогательный оттиск нижней челюсти, после дезинфекции которых отлиты гипсовые модели верхней и нижней челюстей из супергипса 4 класса «Альфа-Рок» фирма производитель «Целит».
Для загипсовки моделей в артикулятор в положении центральной окклюзии, изготовлен прикусной шаблон на жестком базисе с восковыми валиками. При втором посещении, после предварительной припасовки и разогрева восковых валиков определено положение центральной окклюзии челюстей и получены отпечатки зубов антагонистов.
Модели челюстей загипсованы в положении центральной окклюзии по восковым валикам в среднеанатомический артикулятор. Смоделировав базис будущего протеза из базисного воска, установив кламмерную систему фиксации, поставлены недостающие зубы из акриловой пластмассы и произведена гипсовка протеза в кювету прямым способом. После этого воск по традиционной методике заменен на базисную пластмассу горячей полимеризации «Villacryl H Plus» фирмы производителя «Zermapol». Произведена обработка и полировка протеза.
После припасовки протеза верхней челюсти в полости рта, с помощью оригинального способа диагностики постоперационных двигательных дисфункций языка (патент РФ № 2533977) и программы для определения объема движения языка с помощью небной пластины при патологиях и в норме (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2018613695) проведены исследование и анализ двигательной дисфункции языка.
Для этого корригирующая масса С-силикона «Speedex» фирмы «Coltene», наносилась тонким равномерным слоем на небную поверхность съемного протеза, после чего от пациента требовалось совершать движения культей языка по небной поверхности протеза в максимально возможном диапазоне в течение одной минуты (до полной полимеризации массы).
Полученный скан анализировался с помощью оригинальной программы для определения предельно возможного диапазона движений языка. В результате максимальный диапазон движений культи языка определен в объеме 38% от всей поверхности, что представлено на рисунке 20.
Для оценки состояния жевательной функции использовался модифицированный метод Трезубова и других [144]. Исходно эффективность жевательной функции определена в пределах 53,6%. Рисунок 20 - Результаты исходного определения предельно возможного диапазона движений культи языка. Больной В., 56 лет
Исследование состояния речевой функции с использованием проверочной скороговорки показало неудовлетворительную четкость (С=2) и - низкую скорость (Т=4,2 сек) произношения. Уровень реактивной тревожности оцененный по методике Спилбергера-Ханина, определен как – высокий.
Степень влияния стоматологического здоровья на качество жизни, определенная с помощью опросника OHIP-14 оценена достаточно высоким показателем - 55 баллов (Рисунок 21).
Больной В., 56 лет После застывания, полимерный слой отделялся от протеза и - сканировался на сканере HP ScanJet Pro 3500 f1.
На втором этапе реабилитации к съемному протезу верхней челюсти пациента добавлен изготовленный по диагностическим данным, полученным на первом этапе оригинальный, внеротовой миогимнастический элемент (Рисунок 3, 4, 5, 6, 22).
Произведено обучение пациента по установке и снятию миогимнастического элемента. Даны рекомендации по использованию его в течение дня.
Назначен комплекс ежедневных миогимнастических упражнений, включающий в себя миогимнастику языка с использованием оригинального внеротового миогимнастического элемента: коснувшись бусины кончиком культи языка перемещать ее в обоих направлениях по траектории обозначенной проволочным элементом (Рисунок 22).
Данные упражнения рекомендовалось выполнять, начиная с 2-3 минут за один раз, как минимум 3 раза в день, ежедневно, постепенно увеличивая время миогимнастики до 15-30 минут за один сеанс в течение 7 дней. Число возможных ежедневных сеансов при этом не ограничивалось. Три контрольных осмотра производились с периодичностью 10 дней. При каждом из них использовался метод малой психокоррекции в виде 10 – 15 минутных бесед на отвлекающие темы с демонстрацией и объяснением положительных промежуточных результатов и хорошей динамики реабилитации и т. п.
Повторный контрольный осмотр через 10 дней обнаруживал положительную динамику по всем исследуемым параметрам.
Так, предельный диапазон двигательной активности языка увеличился до 40%.
Жевательная эффективность, исследуемая по модифицированному методу Трезубова выросла до 62,1%. Уровень реактивной тревожности, оставался высоким. Тестирование по опроснику OHIP-14 показывало некоторое снижение влияния стоматологического здоровья на качество жизни (44 балла) (Рисунок 24).
Анализ восстановления четкости речи и скорости на 10-й день обнаруживали положительную динамику.
Четкость произношения определялась как удовлетворительная (С=3), а скорость (Т) увеличилась до 2,53 сек, что также являлось удовлетворительным показателем для пациентов данной группы.