Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Классификация дефектов нижней челюсти 11
1.2. Характеристика опухолевых процессов и их классификация 15
1.3. Методы хирургического лечения 18
1.4. Методы восстановления целостности нижней челюсти 19
1.4.1. Свободный костный трансплантат и искусственные материалы
1.4.2. Васкуляризированный костный лоскут 22
1.4.3. Дистракционный остеогенез 26
1.4.4. Съёмное протезирование 31
1.4.5. Дентальная имплантация 33
Глава II. Материалы и методы обследования пациентов 40
2.1. Общая характеристика групп исследования 40
2.2. Методы обследования больных 42
2.3. Метод компьютерного моделирования 44
2.4. Хирургическое восстановление целостности нижней челюсти 47
2.5.Функциональные методы 48
Глава III. Устранение пострезекционныых дефектов нижней челюсти 53
3.1. Классификация пострезекционных дефектов нижней челюсти 54
3.2. Применение неваскуляризированного свободного костного трансплантата 56
3.3. Применение метода дистракционного остеогенеза 58
3.4. Применение васкуляризированного свободного костного трансплантата 60
3.5. Планирование хода операции 62
3.6. Ультразвуковая денситометрия 71
Глава IV. Ортопедическое лечение 75
4.1. Съёмное протезирование 75
4.2. Изготовление анатомических оттисков 78
4.3. Выбор пластмасс для изготовления съёмных протезов 80
4.4. Дентальная имплантация 84
Заключение 103
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Характеристика опухолевых процессов и их классификация
- Метод компьютерного моделирования
- Применение метода дистракционного остеогенеза
- Выбор пластмасс для изготовления съёмных протезов
Характеристика опухолевых процессов и их классификация
Поскольку работа посвящена реабилитации детей и подростков с пострезекционными дефектами нижней челюсти, возникшими в результате резекции опухолевого очага, следует остановиться на морфологической характеристике этих процессов.
Понятие опухоль нижней челюсти весьма поливалентно и включает в себя огромное морфологическое разнообразие возникающих новообразований. Поскольку эти состояния достаточно редки для детей и подростков, эпидемиологическая оценка представляется весьма проблематичной. По данным В.В. Рогинского и соавт. (2002) [115] опухоли нижней челюсти составляют 15% от общего числа новообразований головы и шеи. Iatrou I. и соавт. (2013) [199] сообщают, что из проанализированных 211 случаев новообразований нижней челюсти, которые они наблюдали с 2000 по 2010 г.г. средний возраст пациентов был 8,5 лет, соотношение между мальчиками и девочками составило 1,09 : 1,0. В 90,05% наблюдений новообразования носили доброкачественный характер и в 9,95% – злокачественный.
Аналогичные данные сообщают Пачес А.М. (1983) [102], а также другие авторы [230, 250, 254, 271, 238, 257, 238, 151].
Предложено большое количество классификаций новообразований нижней челюсти, но все они в конечном итоги сводятся к разделение этих новообразований на одонтогенные и неодонтогенные. «Общепринятой классификации опухолей челюстно-лицевой области у детей не существует. В учебниках, руководствах, монографиях, диссертациях систематизация и классификационные схемы новообразований челюстно-лицевой области представлены в разной интерпретации. Отсутствие единой классификации затрудняет систематизацию накапливаемых в отдельных клиниках фактического материала с целью его изучения и сравнения с данными других клиник. Такое положение нередко влечет за собой серьезные ошибки в диагностике доброкачественных и злокачественных форм заболеваний, выборе методов лечения и оценке результатов лечения». Эти слова были написаны А.А. Колесовым [61] более 20-ти лет назад и, к сожалению, они актуальны до сих пор.
Классификация, отражающая специфику развития и проявления костных опухолей в челюстно-лицевой области у детей, разработана А.А. Колесовым в 1964 году. В ней опухоли по происхождению поделены на 3 группы: остеогенные, неостеогенные, одонтогенные, а по развитию на доброкачественные и злокачественные. В этой клинической классификации можно выделить типичные формы, встречающиеся у детей и подростков, с учетом того, что есть некоторые морфологические типы опухолей, чаще наблюдаемые у детей, и есть возрастная принадлежность к проявлению у них опухолей определенного морфологического типа.
У детей встречаются преимущественно опухоли соединительнотканного происхождения, что подтверждает их дизэмбриогенетический тип развития. Рогинский В.В. (1980) [108] предложил клинико-морфологическую классификацию доброкачественных новообразований с учетом наиболее часто встречающихся нозологических вариантов доброкачественных опухолей и опухолеподобных процессов в период детского возраста. В этой классификации доброкачественные опухоли подразделяются на мезенхимальные, эктодермально-мезенхимальные и опухолеподобные процессы.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) новообразования нижней челюсти включены в два раздела: С40-С41 – злокачественные новообразования костей и суставных хрящей (С40.1). Доброкачественные новообразования отнесены к разделу D10-D36 и определяются как доброкачественные новообразования нижней челюсти (D16.5). В обоих случаях нет определения гистологического строения опухоли. разделу М80-85 нарушения Фиброзная дисплазия отнесена к плотности и структуры кости.
Метод компьютерного моделирования
При наличии у ребенка каких-либо хронических заболеваний, проводилась консультация врачей-специалистов с целью подготовки к анестезиологическому пособию и профилактике послеоперационных осложнений.
Основными жалобами при поступлении в отделение были, как правило, жалобы на асимметричную деформацию лица в нижней его трети. У 11 пациентов отмечены жалобы на боли в области новообразования, а у 5 из них на подвижность зубов в зоне поражения. У одного ребенка с гигантоклеточной опухолью спустя полгода от начала заболевания имелось изъязвление кожных покровов в зоне опухолевого конгломерата (рисунок 2).
В ходе сбора анамнеза уточнялись данные о начале заболевания, сроках появления первых симптомов, когда и к каким специалистам обращались, какое лечение проводилось. Большое внимание уделялось особенностям наследственности пациента и течения беременности родов. Детально описывали историю роста и развития ребенка. Особое место при сборе анамнеза жизни ребенка уделялось наличию сопутствующих врожденных или приобретенных заболеваний, способных осложнить проведение наркоза, операции и послеоперационного периода. По результатам анализа первичной документации и сбора анамнеза выявлено, что сроки обращения за помощью от начала заболевания сильно различаются (таблица 4).
Как видно из таблицы более половины пациентов (51,7%) обратились к врачу в течение первых 6 месяцев, около трети в сроки не более года (31,1%). У остальных (17,3%) в момент первого визита к врачу срок заболевания составлял от года до трех лет. Особенно это касается пациентов с фиброзной дисплазией. По нашим наблюдениям на сроки госпитализации в специализированное отделение оказывали влияние следующие факторы, как-то: ошибки в диагностике и значительная удаленность места жительства пациентов от крупных городов, где имеется возможность оказания специализированной помощи. Так например, у ряда больных дебют опухолевого процесса расценивался как банальный периостит или особенности прорезывания постоянных зубов.
При осмотре пациентов особое внимание обращали на внешние проявления болезни, нарушение внешнего вида ребенка. При обследовании полости рта отмечалось сглаживание переходной складки щеки со стороны поражения, состояние зубных рядов (патологическая подвижность зубов, адентия, нарушение прикуса), наличие кариозных зубов, наличие кровоизлияний в слизистую полости рта, свищей. Пальпаторно определялись границы опухолевого очага, его консистенцию, характер его поверхности, наличие болевых ощущений, симптома крепитации.
Фотографирование детей выполнялось в ходе обследования и лечения в равные временные промежутки: при поступлении, после снятия швов, через 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства. Съемка осуществлялась в позиции анфас, профиль с обеих сторон, при повороте головы на %, с запрокинутой головой. Прикус фотографировался с помощью специального роторасширителя с открытым ртом, с закрытым ртом, с поворотом головы в % вправо и влево.
В предоперационном периоде при наличии каких-либо сопутствующих заболеваний дети консультировались педиатром, невропатологом, офтальмологом или ЛОР-врачом. При необходимости назначалось дополнительное обследование, включавшее ЭЭГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Всем детям проводилось предоперационное лабораторное обследование по принятой в клинике схеме: определение группы крови и резус-фактора, клинический анализ крови с гемосиндромом, биохимический анализ крови с определением углеводного, белкового и липидного обмена, основных показателей функции печени и почек, концентрацию ионов плазмы, общий анализ мочи. В обязательном порядке проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, определялись маркеры трансмиссивных инфекций: ВИЧ, гепатитов В и С. Проводилось исследование состава микрофлоры полости рта и ее чувствительность к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам.
Применение метода дистракционного остеогенеза
Выбор метода устранения дефекта в многом зависит от возраста ребенка, характера поражения, его протяженности, природы опухоли, а также вероятности возникновения рецидива опухолевого процесса. Учитывая трепетное отношение детей старшего возраста и подростков к своей внешности, эта проблема приобретает и серьезное психологическое звучание.
После удаления опухоли нижней челюсти и возникновении дефекта, происходит нарушение пропорций лица, нарушается функция открывания рта, жевания, речи, что в свою очередь ведет к нарушению функции височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). При отсутствии или неправильно выполненной фиксации костных фрагментов могут возникнуть осложнения способные привести к необратимым последствиям и глубокой инвалидности ребенка.
Следовательно, восстановление целостности нижней челюсти, а в ряде случаев, и функции ВНЧС, является неотъемлемой частью общего плана реабилитации этих пациентов.
Однако, полное восстановление целостности нижней челюсти и функции ВНЧС не решает до конца проблему полной медико-социальной реабилитации ребенка. Адентия в области хирургического вмешательства продолжает оказывать негативное влияние на структуры верхней челюсти, поэтому требуется окончательно восстановить функцию жевания и речи. При этом следует помнить, что в отличие от взрослых пациентов, а к ним следует отнести и подростков старше 15-ти лет, провести одномоментную установку дентальных имплантатов не представляется возможным. Большим подспорьем в решении этого вопроса становится использование временных съёмным зубных протезов.
Таким образом, процесс медико-социальной реабилитации детей и подростков с пострезекционным дефектами нижней челюсти является сложным и длительным процессом, требующим большого терпения от пациента и родителей. Привлечение специалистов различных специальностей, включая ортодонта, ортопеда, логопеда и психолога, позволит ускорить решение этой проблемы.
Прежде чем перейти к освещению вопросов хирургического восстановления целостности нижней челюсти следует определиться с клинической характеристикой этих состояний. От этого во много зависит выбор той или методики. Для этих целей мы разработали «рабочую» классификацию пострезекционных дефектов нижней челюсти в зависимости от возрастного состояния прикуса – молочный, сменный, постоянный. Мы выделили два класса дефектов, которые подразделялись на типы. Типы определяли сохранность непрерывности нижней челюсти и размеры дефекта, исходя из нашего клинического опыта. Буквенный индекс определяет характер прикуса. От этого зависел выбор способа фиксации трансплантата, точки фиксации дистракционных аппаратов, что позволило в большинстве случаев избежать повреждения зачатков постоянных зубов.
Пациенты, отнесенные ко II-ому классу, представляют собой наиболее сложную для реабилитации группу. В зависимости от распространенности опухолевого процесса, дефект может иметь протяженность от нескольких сантиметров до субтотальных или половинных дефектов челюсти. При этом, конечно, нарушается целостность дуги нижней челюсти. Устранение таких дефектов возможно только при использовании аутокостного трансплантата, либо метода дистракционного остеогенеза. На рис. 4б схематично показан объём резекции и его определение в соответствие с нашей классификацией.
Распределение наших пациентов в соответствие нашей классификации представлено в таблице 6. Большим подспорьем в планировании операции становится 3D моделирование. Эта методика позволяет точно определить границы резекции, размер трансплантата, либо линию остеотомии и точки фиксации дистракционного аппарата. В значительной степени на программу реабилитации может влиять и степень формирования прикуса. Методики доступные пациентам с постоянным прикусом, совершенно не приемлемы для детей с молочным прикусом, что резко ограничивает хирурга, ортодонта и ортопеда в определении плана реабилитации.
Это подвигло нас на разработку алгоритма реабилитации ребенка в зависимости от возраста (стадия формирования прикуса) и принадлежности к I-ому или II-ому классам.
Замещение дефекта нижней челюсти с помощью аваскулярного свободного костного лоскута была выполнена трем детям после удаления опухоли или узла фиброзной дисплазии: двум мальчикам в возрасте 13 и 14 лет (диагноз: фиброзная дисплазия и амелобластома нижней челюсти соответственно) и одной девочке 12 лет (диагноз: фиброзная дисплазия тела нижней челюсти). В качестве трансплантата в обоих случаях было использован ауторебрный трансплантат. У всех детей имелся дефект тела нижней челюсти по нашей классификации характеризовался как II класс 2 тип b или с. В качестве примера следует привести следующее клиническое наблюдение: мальчик В., 14 лет, поступил в клинику с диагнозом: новообразование нижней челюсти слева, фиброзная дисплазия. Длительность заболевания составила на момент поступления 2 года.
Выбор пластмасс для изготовления съёмных протезов
УЗИ с допплеровским сканированием: слева – подколенная артерия 3-3,5 мм, область трифуркации в типичном месте; магистральные артерии дистальнее трифуркации 1,5 – 1,7 мм. Справа – лицевые артерии прослеживаются отчетливо на всем протяжении: артерия и вена – 3 мм. в диаметре. 06.09.2012 «Резекция нижней челюсти справа, пластика дефекта реваскуляризированным малоберцовым трансплантатом слева». Разрез кожи по кожной складке в подчелюстной области длинной 8 см. над пальпируемым образованием. Мягкие ткани отсепарованны. Выявлено объемное образование, поражающее тело до уровня 1-го резца, угол и вертикальную ветвь н/челюсти справа с распространением на суставной отросток. Выделены и взяты на держалки лицевая артерия и вена для последующего наложения анастамоза. Опухоль преимущественно острым путем отделена от окружающих мягких тканей. При помощи элетропилы поднадкостнично выполнена резекция пораженного участка нижней челюсти визуально в пределах здоровых тканей. Удалены часть тела нижней челюсти от 1-го резца справа, вертикальная ветвь нижней челюсти, экзартикуляция суставного отростка (II класс, 2 тип, b). Гемостаз.
Разрез кожи по наружной поверхности голени по ходу малоберцовой кости. Рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, собственная фасция. Выделена задняя межмышечная перегородка. Длинная и короткая малоберцовая мышца смещены медиально и обнаружен край малоберцовой кости. Рассечена передняя межмышечная перегородка. Остеотомия малоберцовой кости при помощи осциллирующей пилы отступя 7 см от дистального и проксимального края. Глубокие разгибатели смещены медиально. Рассеченная межкостная перегородка. Выделены и перевязаны малоберцовые сосуды в области дистального фрагмента. Выполнена резекция малоберцовой кости с питающими сосудами, участком задней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца. Послойное ушивание раны. В ране оставлен дренажная трубка.
Выкроенный трансплантат смоделирован по контуру резецированного фрагмента нижней челюсти и фиксирован на реконструктивную пластину при помощи шурупов. Выполнена одна остеотомия отступя 3 см от дистального края кости согласно разметке (рисунок 12). Рисунок Разметка на коже левой голени ребёнка А. перед взятием аутокостного васкуляризированного трансплантата.
Под оптическим увеличением наложен анастомоз между малоберцовой артерией, веной и лицевой артерией и веной. Анастомозы проходимы, отмечается умеренное кровотечение из фрагментов резицированной малоберцовой кости. Для обеспечения бимаксилярной фиксации в послеоперационном периоде в области альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти фиксированы 2 миниимпланта. Послойное ушивание раны, при этом в области анастомоза установлен резиновый выпускник. Швы на кожу. Асептическая наклейка.
Гистологическое заключение: Макро: крупнобугристый фрагмент челюсти 6,5 х 4,5 х 3,5 см с одним коренным зубом, плотной консистенции (режется частично ножом). В глубине - один коренной зуб. Отдельно - один премоляр, два кусочка мягкой ткани 2,0х1,0 см и 1,0х1,0 см и 3 фрагмента кости серо-розового цвета 2,5 – 3,5 см.
Гистологическое исследование: Образование хорошо ограничено, состоит из тонких примитивного строения костных балок, хаотично ориентированных в пространстве. Между балками определяется соединительнотканный компонент, состоящий из вытянутых и неправильной формы клеток. Митотическая активность - не более 4-5 митозов на 10 полей зрения при большом увеличении микроскопа. Местами обнаруживаются скопления многоядерных остеокластоподобных клеток. Лимфатический узел с множественными фолликулами с герминативными центрами. Паракортикальная зона немного расширена. Система синусов хорошо различима, в просвете гистиоциты. При проведении иммуногистохимического исследования с АТ к EMA и Ckpan (AE1\AE3) получена отрицательная реакция. Пролиферативная активность по Ki67 не выражена и составляет менее 1%. Заключение: Патологические изменения соответствуют фиброзной дисплазии.
Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась плановая антибактериальная терапия. Выполнено шинирование на 5-е сутки. При контрольной допплерографии: на 1-е, 2-4-е и 7-е сутки после операции – кровоток по донорским сосудам сохранен.
При контрольной РКТ с 3-х мерной реконструкцией – положение костного трансплантата удовлетворительное.
При контрольном обследовании проведена компьютерная томография черепа, при которой выявлена следующая картина: удалена правая половина нижней челюсти с внутрикостной опухолью, проведена реконструкция нижней челюсти. В зоне операции продолжаются репаративные костные изменения и нарастание объема костной ткани. Нижняя челюсть справа в области фиксирующей пластинки умеренно неоднородная, определяется реактивная периостальная реакция. Нижняя челюсть без значимых деформаций, положение в целом обычное. Подбородок незначительно смещен вправо. Убедительных признаков остаточной опухоли или рецидива нет (рисунок 13).