Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. История развития ринопластики 10
1.2. Современные методы ринопластики 15
1.3. Ранние и отдаленные осложнения ринопластики 15
1.4. Предоперационное планирование ринопластики и отбор пациентов 17
1.5. Возможности компьютерной 2D – 3D визуализации в хирургии 20
1.6. Заключение 27
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 29
2.2. Методы обследования пациентов 30
2.2.1. Риноскопия 30
2.2.2. Ринометрия 30
2.2.3. Графический редактор Adobe Photoshop 33
2.2.4. Лазерное сканирование лица 34
2.2.5. Мультиспиральная компьютерная томография 35
2.2.6. 3D визуализация и моделирование в программе Avantis 37
2.2.7. Анкетирование по системе NOSE 38
2.2.8. Анкетирование по системе ROE 39
2.3. Хирургическое лечение пациентов 39
2.4. Критерии оценки эстетических результатов 48
2.5. Методы статистической обработки данных 50
Глава 3. Результаты собственных исследований до и после проведенного лечения 51
3.1. Оценка эстетических и функциональных параметров пациентов 1 и 2 групп 51
3.2. Результаты рентгенологического обследования 55
3.3. Результаты ринометрии 56
3.4. Результаты анкетирования по системе NOSE 59
3.5. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов 1 и 2 групп 85
3.6. Сравнение результатов ринометрии 86
3.7. Сравнение результатов по системе анкетирования NOSE и ROE 87
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 89
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 95
Список сокращений 109
- История развития ринопластики
- Хирургическое лечение пациентов
- Результаты анкетирования по системе NOSE
- Сравнение результатов по системе анкетирования NOSE и ROE
История развития ринопластики
Первые упоминания о проведенных пластических операциях берут свое начало более трех тысячелетий назад в Индии и Египте. Основным видом наказания для убийц, насильников и женщин, которые подозревались в неверности была ампутация носа. Этот факт свидетельствует о том, что преследуя цель максимально жестоко наказать человека, при этом сохранив его жизнь, вершители выбирали самую важную эстетическую составляющую лица – нос. Надо сказать, что в Индии, сам орган-нос играл очень важную роль в репутации человека. В мировой истории первое упоминание насильственной ампутации носа датируется 1500 годом до нашей эры, которое было осуществлено п ринцем Индии. После чего по указанию короля Индии была выполнена первая в стране документированная восстановительная операция носа [80].
Сведения, полученные при анализе египетских папирусов, которые датируются 3000 годом до нашей эры, длина которых составляла более 4 метров, а ширина порядка 30 сантиметров, доказывают, что уже в то время оказывалась помощь людям при переломах костей носа. Так, основными материалами для фиксации и стабилизации костей носа были серебро и медь. Зачастую переломы фиксировались жесткими рулонами из белья . Примерно в то же время были предприняты первые попытки коррекции носа при выраженных врожденных деформациях [133].
Дальнейшее развитие ринопластики вплоть до начала XIX века заключалась в усовершенствовании методов восстановления ампутированного наружного носа за счет использования различных методов реконструкции, таких как: индийский лоскут, итальянский лоскут, лобный лоскут на ножке и т.д. И это развитие связано с именами великих хирургов того времени: Celsus, Galen, итальянскими хирургами из Сицилии Branka de Branka, Tagliacozzi и других [132]. В 1828 году французский хирург Lisfrank демонстрируя свой метод реконструкции носа в стенах Французской Академии Наук, при выполнении которого он использовал кусочки картона, с помощью него он отмечал необходимые размеры и форму лоскута для воссоздания носа. По сути, выполняя предоперационное п ланирование, Lisfrank доказал необходимость определения и учета топографии питающей сосудистой ножки для успешного выполнения реконструкции носа [84].
Решению проблем связанных с выполнением реконструктивных вмешательств, в частности в области носа, большое количество работ было выполнено профессором Пироговым Н.И.
В 1835 году 9 декабря молодой кандидат в профессора Пирогов Н.И. представил на рассмотрение Академии наук пробную лекцию на тему: «О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности». Лекция произвела благоприятное впечатление среди коллег Пирогова, однако некоторыми из слушателей была воспринята с недоверием. Серьезные теоретические знания Пирогова Н.И. подкреплялись большим количеством экспериментальных работ и практической деятельностью, очередной раз подтверждая правильность древнего высказывания Сушрута: Theory without practice is like a one-winged bird that is incapable of flight (Sushruta medical writings, India, 600 BC)) (Теория без практики похожа на однокрылую птицу, которая неспособна к полету). (Сушрута медицинские труды, Индия, 600 г. до н.э.)).
В Европе в начале XIX века одним из известнейших хирургов был Kark Ferdinand Von Graefe (1787-1840). Будучи одаренным юношей в возрасте 23 лет получил звание профессора медицины в университете Берлина. Во время войны 1812 года он был вынужден проводить порядка 50 ампутаций конечностей в день и устав от уродующих операций, Von Graefe, в послевоенные годы решил посвятить себя пластической хирургии. За счет знания 7 языков, постоянных стажировок в других странах, он одним из первых в Германии начал выполнять трансплантации тканей, в то время как его коллеги считали, что этот метод не имеет перспектив. Von Graefe впервые в литературе применил термин «ринопластика», которым пользуются в медицине и по сей день. В свою очередь термин «пластическая хирургия» берет свое начало с 1836 года , который был упомянут в «Руководстве по пластической хирургии» Fritze и Reihe [119].
J. Dieffenbach (1792-1847) обычный практикующий врач, после получения в 1832 году звания профессора, пришел на смену Von Graefe в университет Берлина. Трудно переоценить его вклад в развитие медицины в целом и хирургии в частности. Так, J. Dieffenbach первым в пластической хирургии стал применять эфирный наркоз и местную анестезию при проведении операций. Им выполнено около 1000 операций по пластике заячьей губы, 200 операции по поводу кривошеи и более 200 ринопластик. При анализе его публикаций было выявлено, что всего 5% его больных умирали в результате инфекционных осложнений, в то время как антибиотики были еще неизвестны. В его книге “Оперативная хирургия” (1845г.) обсуждается реконструкция носа на более чем 100 страницах. Так же известным стало его высказывание опуб ликованное в 1905 году : «В коррекции дефектов лица хирург должен быть не только художником, но еще и немного скульптором с хорошим чувством симметрии различных черт лица».
Эра эстетической ринопластики связана с именем выдающегося оториноларинголога из Рочестера J.O. Roy (1848-1915). Он первым в мире описал методику эндоназальной хирургии , которая в отличи е от открытой методики не оставляла рубцов в области носа. В 1891 была опубликована работа J.Roy, в которой он описывает необходимость развития методики подкожной ринопластики с целью уменьшения размеров носа, удаление горба спинки носа и изменения его в профиль. Так же в этой статье были опубликованы фотографии пациентов, которых оперировал J.Roy по поводу эстетической ринопластики. J.Roy был тонким психологом, об этом свидетельствует следующее его высказывание: «Воздействие, которое оказывают физические дефекты на психику, очевидно. Неизбежно развивающийся в таких случаях комплекс неполноценности со временем приводит к устойчивым изменениям внешности и неадекватной самооценке. Врач, обследующий таких пациентов, часто бывает удивлен тем, ч то столько замечательных жизней, достойных личностей и бесценных талантов погибли для мира и общества, скрыты от человеческих глаз по причине стыда и смущения, вызванных осознанным или неосознанным влиянием физических недостатков и деформации».
Работы не менее выдающегося хирурга того времени J. Joseph, были опубликованы на 11 лет позже работ J.Roy. Однако несомненный вклад J.Joseph в развитие не только ринопластики, но и в целом пластической хирургии, дает право называть его отцом пластической хирургии. J.Joseph первым среди своих коллег того времени стал преподавать курсы по ринопластике. Интересным является тот факт, что во время демонстрации операции курсантам, Joseph скрывал все инструменты под полотенцем и работал без перчаток. Стоит отметить, что курсы под руководством J.Joseph посещали такие выдающиеся хирурги как Sir Harold Gillies, V.H. Kazanjian, D.R. Millard, and J.E. Sheehan [88].
Хирург из Нью-Йорка R.Weir (1838-1927) внедрил отдельный этап операции, который заключался в смещении костных структур носа вовнутрь, тем самым уменьшая ширину основания носа. Weir для получения максимально стабильного результата использовал очень острые и тонкие остеотомы, при помощи которых выполнял остеотомии костей носа. Так же Weir первым использовал небольшой участок хряща полученный из каудальной части перегородки для коррекции опущенного кончика носа. Развитие данного метода улучшила результаты эстетической ринопластики и способствовало дальнейшему развитию данного направления.
С распространением эстетической ринопластики ринохирурги по всему миру стали отмечать необходимость более тщательного анализа и усовершенствования методик септопластики. Огромный вклад в развитие данного направления внесли такие выдающиеся хирурги как М.Metzenbaum., 1940; M.H.Cottle. et al.,1970.
В 1929 году хирург из Будапешта A.S. Rethi опубликовал статью, в которой описывал возможности коррекции формы носа открытым доступом с использованием трансколумеллярного разреза, пересекая при этом медиальные ножки больших крыльных хрящей. Этот метод не был воспринят должным образом со стороны ринохирургов, так как разрушалось целостность хрящевой опоры, тем самым данный разрез приводил к утрате стабильности х рящевых структур [118]. В том же году хирург А.Sercer осознавая скрытые возможности предложенного A.S.Rethi метода со временем усовершенствовал его, соединив краевые разрезы с разрезом на колуммеле, что позволило ему полностью обнажить спинку носа без нарушения целостности хрящевой опоры и выполнять коррекцию структур носа под прямым визуальным контролем [90].
Хирургическое лечение пациентов
Пациентам 1 и 2 групп была выполнена открытая септоринопластика. Пациентам в количестве 10 человек, по 5 человек из каждой группы, у которых на предоперационном этапе был выявлен субтотальный дефект четырехугольного хряща была выполнена реконструктивная септоринопластика с использованием хрящевых реберных аутотрансплантатов. При этом 5 пациентам из 2 группы забор хрящевых реберных аутотрансплантатов осуществлялся усовершенствованной нами методикой.
Хирургическое лечение пациентов 1 и 2 группы. Операция: «Открытая септоринопластика». Протокол операции.
В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом, после трехкратной антисептической обработки операционного поля в области кожных покровов раствором антисептика (Октинидерм) и слизистой оболочки полости носа раствором 0,05% хлоргексидина, производится гидропрепаровка кожи в области концевого отдела, спинки и крыльев носа физиологическим раствором с добавлением 0,1% адреналина в соотношении 1:400, выполняются двусторонние интраназальные разрезы, сходящиеся в области колумеллы W-образно (Рисунок 11).
Методом острой диссекции производится отслаивание кожи в области концевого отдела, спинки и скатов наружного носа до переднего края носовой кости и краев грушевидной апертуры (Рисунок 12-13).
В области четырехугольного хряща отслаивается надхрящница, резецируются искривленные участки четырехугольного хряща, удаляются искривленные части сошника. Под контролем широкоугольного прямого жесткого эндоскопа Karl Storz, диаметром 4 мм, с углом отклонения оптической оси 300, после анемизации слизистой оболочки носовых раковин, производится латеропозиция и электрокоагуляция нижних носовых раковин (Рисунок 14).
Резецируется костный фрагмент носовой раковины. Выделяются большие крыльные хрящи и выполняется их продольное складывание для укрепление наружного клапана носа (Рисунок 15).
Далее резецированная часть четырехугольного хряща устанавливается в переднем отделе носовой перегородки между медиальных ножек крыльных хрящей, фиксируется узловым швом (Рисунок 16).
Далее проводится резекция горбовидной деформации костно-хрящевого отдела носа (Рисунок 17).
После резекции горбовидной деформации проводится укрепление внутреннего клапана носа для предотвращения ранних и отдаленных осложнений функционального характера.
С целью усиления внутреннего клапана носа осуществляется забор двух хрящевых аутотрансплантатов из вентральной части четырехугольного хряща (Рисунок 18).
Хрящевые трансплантаты толщиной 1-2 мм вводятся между треугольными хрящами и верхней частью перегородки носа, расширяя тем самым угол внутреннего клапана носа (Рисунок 19).
Медиальные ножки крыльных хрящей сшиваются между собой. Скелетируется линия остеотомии у основания пирамиды носа. Производится двойная латеральная остеотомия костей носа снизу вниз с двух с торон, и медиальные косые остеотомии (Рисунок 20). При необходимости проводится коррекция контуров спинки носа в зависимости от предоперационного моделирования. Репозиция костных отломков в анатомически правильное положение. Гемостаз по ходу операции. Раны ушиваются монофиламентными нитями. В носовые ходы на перегородку носа устанавливаются интраназальные силиконовые сплинты, фиксируются нитью. Носовые ходы тампонируются тампонадным бинтом - «Tempograss». Накладывается гипсовая лонгета на область наружного носа. Хирургическое лечение пациентов 1 группы с субтотальным дефектом четырехугольного хряща.
Операция: «Реконструктивная септоринопластика с использованием реберного хряща».
Протокол операции.
В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом, после трехкратной антисептической обработки операционного поля в области кожных покровов раствором антисептика (Октинидерм) и слизистой оболочки полости носа раствором 0,05% хлоргексидина, производится гидропрепаровка кожи в области концевого отдела, спинки и крыльев носа физиологическим раствором с добавлением 0,1% адреналина в соотношении 1:400, выполняются двусторонние интраназальные разрезы, сходящиеся в области колумеллы W-образно.
Методом острой диссекции производится отслаивание кожи в области концевого отдела, спинки и скатов наружного носа до переднего края носовой кости и краев грушевидной апертуры. В области четырехугольного хряща отслаивается надхрящница, резецируются искривленные участки четырехугольного хряща, удаляются искривленные части сошника. Под контролем широкоугольного прямого жесткого эндоскопа Karl Storz, диаметром 4 мм, с углом отклонения оптической оси 300, после анемизации слизистой оболочки носовых раковин, производится латеропозиция и электрокоагуляция нижних носовых раковин. Резецируется костный фрагмент носовой раковины. Выделяются большие крыльные хрящи и выполняется их продольное складывание для укрепление наружного клапана носа. Затем определяется необходимое количество и размер хрящевых аутотрансплантатов.
Далее по стандартной методике, по ранее нанесенной разметке производится косо ориентированный разрез кожи и подкожной клетчатки грудной области справа, отступя от края реберной дуги на 2 см размером 5-6 см в проекции 7 и 8 ребер, далее методом тупой диссекции и рассечения прямой мышцы живота выполняется доступ к хрящам ребер (Рисунок 21). Производится отслаивание наружных и внутренних межреберных мышц вокруг хряща
Результаты анкетирования по системе NOSE
С целью проведение анализа субъективной оценки качества носового дыхания пациенты обеих групп проходили анкетирование по системе NOSE (Таблица 10-11). Данные до операции были внесены в таблицу. Результаты анкетирования до операции в сравниваемых группах оказались статистически не значимы (p 0,05). Пациенты 1 группы после операции отметили улучшение носового дыхания и показатель стал равен 3 баллам, при норме равной от 0 до 6 единиц. Таблица 11 - Результаты анкетирования по системе NOSE во 2 группе
Во 2 группе показатель NOSE приблизился к значению 0,75 единиц, что свидетельствует о значительном улучшении носового дыхания.
Целью хирургического лечения пациентов из обеих групп являлось достижение желаемых эстетических пропорций носа и улучшение функциональных показателей носового дыхания. Нами было пролечено 40 пациентов.
Клинический пример пациента из 1 группы
Пациентка А . 24 лет обратилась в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России с жалобами на эстетическую неудовлетворенность формой носа и нарушение носового дыхания.
Из анамнеза известно, что во время игры в баскетбол получила травму носа мячом, за лечением не обращалась. Последние 2 года стала отмечать ухудшение носового дыхания, эстетическую деформация связанную с выраженным опущением кончика носа и смещением оси носа влево.
На основании клинических данных и анамнеза заболевания выставлен диагноз: Посттравматическая деформация костно-хрящевого отдела носа, перегородки носа. Гипертрофия нижних носовых раковин.
Во время предоперационной подготовки выполнена МСКТ средней зоны лица, на которой выявлена девиация четырехугольного хряща влево в костном и хрящевом отделах (Рисунок 34). Горбовидная деформация костно-хрящевой части спинки носа.
С целью объективной оценки состояния функции внешнего дыхания пациентке была выполнена акустическая (Рисунок 35) и передняя активная ринометрия (Таблица 12).
По данным акустической ринометрии выявлено сужение площади поперечного сечения носового прохода в области внутреннего клапана носа справа.
При этом суммарный объемный поток воздуха при выдохе на правой стороне меньше, чем на левой.
С использованием Adobe Photoshop и данных фотометрии проведено измерение трех основных углов до операции (Рисунок 36-38).
После чего выполнено предоперационное моделирование результата операции с учетом пожеланий па циентки. Получены необходимые значения основных углов: NFr, NFa, NL (Рисунок 39-41).
Оперативное лечение было выполнено в объеме: Открытая риносептопластика, эндоскопическая конхотомия.
В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом, после трехкратной антисептической обработки операционного поля в области кожных покровов раствором антисептика (Октинидерм) и слизистой оболочки полости носа раствором 0,05% хлоргексидина, произведена гидропрепаровка кожи в области концевого отдела, спинки и крыльев носа физиологическим раствором с добавлением 0,1% адреналина в соотношении 1:400, выполнены двусторонние интраназальные разрезы, сходящиеся в области колумеллы W-образно. Методом острой диссекции произведено отслаивание кожи в области концевого отдела , спинки и скатов наружного носа до переднего края носовой кости и краев грушевидной апертуры.
В области четырехугольного хряща отслоена надхрящница, резецированы искривленные участки четырехугольного хряща в нижних и дистальных отделах. Под контролем широкоугольного прямого жесткого эндоскопа Karl Storz, диаметром 4 мм, с углом отклонения оптической оси 300, после анемизации слизистой оболочки носовых раковин, произведена латеропозиция и электрокоагуляция нижних носовых раковин резецирован костный фрагмент носовой раковины. Затем проведено отслаивание верхнелатеральных хрящей от перегородки носа. Произведено формирование spreader flaps за счет сгибания избыточной части верхнелатеральных хрящей внутрь, расширяя тем самым угол внутреннего клапана носа. Далее хрящи и перегородка носа фиксированы между собой П -образными швами с использованием нити Лонсорб 5-0. Медиальные ножки крыльных хрящей сшиты между собой нитью Лонсорб 5-0.
Скелетирована линия остеотомии у основания пирамиды носа. Проведена двойная латеральная остеотомия костей носа снизу вниз с двух сторон, и медиальные косые остеотомии. Костные отломки репонированы в анатомически правильное положение. Гемостаз по ходу операции. Раны ушиты монофиламентной нитью Prolene 6-0. В носовые ходы на перегородку носа установлены интраназальные силиконовые сплинты, фиксированы между собой нитью Лонсорб 5-0. В носовые ходы установлены тампонадные бинты -«Tempograss». Наложена гипсовая лонгета на область наружного носа.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
На 1 сутки после оперативного вмешательства было проведено удаление турунд из носовых ходов . Далее в течение 7 дней проводилось промывание полости носа солевым раствором «Аквалор» и антисептическая обработка линии швов в области колумеллы и в полости носа. Заживление протекало первичным натяжением. На 7 сутки после операции было проведено удаление швов и защитных силиконовых сплинтов.
В результате проведенного оперативного вмешательства б ыла устранена деформация костно-хрящевого отдела носа, восстановлено носовое дыхание в полном объеме.
Спустя 6 месяцев после операции для объективной оценки состояния функции внешнего дыхания пациентке была выполнена акустическая (Рисунок 42) и передняя активная ринометрия (Таблица 13).
Сравнение результатов по системе анкетирования NOSE и ROE
С целью оценки субъективного состояния носового дыхания, в том числе во время сна, пациентам 1 и 2 группы проведено анкетирование по системе NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) (Рисунок 83-84).
Полученные данные показали, что до операции результаты пациентов в 1 группе были лучше, чем во 2 группе. Однако, после операции отмечается значительное улучшение носового дыхания во 2 группе и соответствует 1 единице при норме от 0 до 6. В свою очередь в 1 группе показатель после операции был равен 3 единицам.
Субъективная оценка удовлетворенности пациента результатом операции проводилась с использованием системы ROE (Rhinoplasty Outcome Evaluation). По данным анкетирования процент удовлетворенных пациентов в 1 группе составил 84%, во 2 группе 94% соответственно.
Осложнение наблюдали в одном случае у пациента из 1 группы. В отдаленные сроки после лечения (8 месяцев) пациент был не удовлетворен функцией носового дыхания и после проведения передней активной ринометрии и риноскопии была выявлена деформация перегородки носа в нижних отделах слева, что препятствовало свободному попаданию воздуха через носовой ход. Пациенту была проведена корригирующая операция по устранению деформации перегородки носа. Спустя 2 месяца после проведенной корригирующей операции пациент не предъявлял жалоб на ограничение дыхания, что подтвердилось данными инструментальных методов анализа носового дыхания.
На сегодняшний день развитие ринопластики происходит очень активными темпами. Усовершенствование различных методик оперативного вмешательства для коррекции функциональных и эстетических параметров носа позволяет получать хорошие результаты. Однако, несмотря на это , процент неудовлетворенных пациентов результатами операции растет с каждым годом. При этом, неудовлетворенность пациентов далеко не всегда связана только с эстетической составляющей результата операции. Зачастую проблемы возникают и при объективном анализе функциональных параметров носового дыхания. Являясь немаловажной составляющей качества жизни пациента, функция носового дыхания после проведения ринопластики может страдать, что является довольно частым осложнением после операции. Помимо функциональных осложнений, неутешительными являются и этетические показатели результатов ринопластики. Проблема неудовлетворенности результатом ринопластики довольно остро стоит перед хирургами по всему миру. И, самым рациональным решением данной проблемы, по нашему мнению, является стремление хирурга минимизировать ранние и отдаленные осложнения первичной ринопластики за счет детального предоперационного планирования.
В связи с вышеизложенным, целью нашей работы явилось повышение эффективности хирургического лече ния пациентов с деформациями костно-хрящевого отдела носа за счет использования современных методик предоперационной диагностики и планирования для выбора оптимального вида хирургического вмешательства.
Мы использовали данные, которые были получены до операции и спустя 12 месяцев после оперативного вмешательства с использованием объективных методов диагностики. С целью оценки деформации анатомических структур внутреннего и наружного носа мы использовали фотометрию лица, риноскопию, мультиспиральную компьютерную томографию. Для объективной оценки функции носового дыхания до и после проведенной ринопластики мы использовали акустическую и переднюю ринометрию. Оценка субъективного состояния носового дыхания осуществлялась с использованием международной шкалы NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation). Оценка пациентом эстетической удовлетворенности результатом операции проводилась с использованием международной шкалы ROE (Rhinoplasty Outcome Evaluation).
Для детального предоперационного анализа и планирования р инопластики пациентам 2 группы мы проводили сканирования лица с использованием лицевого сканера Artec Eva. После чего эти данные на ряду с данными МСКТ интегрировались в программу Avantis, что позволило нам оценивать текстурированное изображение лица пациента с параллельным отражением данных МСКТ, производить предоперационный анализ и моделирования будущего результата операции и демонстрировать пациенту возможности хирургической коррекции и, что не менее важно, ее ограничения.
В ходе нашей работы мы провели предоперационное обследование и планирование, хирургическое лечение и наблюдение 40 пациентов с деформацией костно-хрящевого отдела носа различной этиологии.
Сравнительная оценка эстетических и функциональных параметров до операции в двух группах показала статистически незначимую разницу показателей.