Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к пластике альвеолярного отростка при расщелине верхней губы, неба и альвеолярного отростка 14
1.1. Единая оценка и систематизация альвеолопластик 14
1.2. Стадии остеогенеза, факторы, влияющие на восстановительный остеогенез. Направленная регенерация тканей 22
1.3. Способы пластики альвеолярного отростка верхней челюсти 27
1.4. Классификация и характеристика мембран направленной костной регенерации, применяемых в стоматологической практике 34
1.5. Методы оценки результатов альвеолопластики 40
1.6. Сравнительный анализ известных и наиболее часто используемых способов альвеолопластики 44
Глава 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Материал исследования 53
2.2. Методы исследования 54
2.2.1. Клинико-функциональные методы исследования 54
2.2.2. Рентгенологические методы исследования 56
2.2.3. Социологические методы исследования 59
2.2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 60
Глава 3. Разработка новой технологии альвеолопластики с применением биодеградируемой мембраны Bio-Gide и костного аутотрансплантата 63
3.1. Обоснование необходимости создания нового способа альвеолопластики 63
3.2. Авторский способ альвеолопластики с внедрением биодеградируемой мембраны и костного аутотранстплантата 68
3.3. Послеоперационное наблюдение пациентов при устранении дефекта альвеолярного отростка авторским способом 73
3.4. Клинический пример исполнения альвеолопластики авторским способом 74
Глава 4. Алгоритм оказания комплексной помощи пациентам с расщелиной альвеолярного отростка 81
Глава 5. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности полученных результатов 91
5.1. Клинические результаты исследования 91
5.2. Рентгенологическая оценка полученных регенератов 97
5.3. Оценка функциональности регенератов и удовлетворенности пациентов и их родителей результатами операций 110
Клинические примеры 113
Заключение 124
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список сокращений 132
Список литературы 133
Приложения 153
- Единая оценка и систематизация альвеолопластик
- Сравнительный анализ известных и наиболее часто используемых способов альвеолопластики
- Клинический пример исполнения альвеолопластики авторским способом
- Оценка функциональности регенератов и удовлетворенности пациентов и их родителей результатами операций
Единая оценка и систематизация альвеолопластик
Хирургическое лечение детей с врожденной расщелиной верхней губы, неба и альвеолярного отростка является многоэтапным. Данное лечение включает первичную одно- или двустороннюю хейлоринопластику, щадящую уранопластику, реконструктивную хейлоринопластику, пластику альвеолярного отростка, коррекцию носа и носовой перегородки, ортогнатические операции на верхней и нижней челюстях. Устранение небно–глоточной недостаточности и закрытие дефектов неба проводится пациентам по показаниям [49; 82; 126; 152].
Альвеолопластика занимает особое место в комплексе реабилитационных мероприятий. Она является одним из этапов хирургического лечения детей с расщелиной губы и неба при наличии дефекта альвеолярного отростка и заключается в его костной пластике [95; 100]. Реконструкция проводится аутологичным костным трансплантатом с дополнительной фиксацией или без нее, или костно-пластическими материалами [104;120; 147]. Термин «трансплантат» правомочен в тех случаях, когда пересаживаемый материал укладывают в предварительно подготовленное воспринимающее ложе реципиента в нативном виде, не подвергая его какой- либо обработке. В связи с этим, при пересадке собственной костной ткани пациента следует говорить об аутотрансплантате [38]. Концепция технологии трансплантации в дефект альвеолярного отростка верхней челюсти была предложена в начале двадцатого века [92; 96; 99], а в 1950-х годах было описано успешное вживление в дефект альвеолярного отростка трансплантата с кортикальной костью в младенчестве и детстве [92; 99].
Метод альвеолопластики прошел несколько этапов в своем развитии. Впервые идея использования костнопластических способов при лечении больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти для восстановления дефекта зубного ряда высказана в 1952 г. С целью стабилизации положения верхнечелюстных сегментов и улучшения формы альвеолярного дуги в 1955 г. Schmid предложил способ первичной костной пластики [53; 99; 128]. Затем Воуnе и Sands в 1970-х гг. выдвинули идею использования трансплантации костной ткани в период сменного прикуса с целью закрытия ороназального сообщения, создания условий для завершающего этапа ортодонтической реабилитации пациентов с расщелиной альвеолярного отростка верхней челюсти [92; 99; 105; 132].
В настоящее время костная пластика стала неотъемлемой частью хирургического лечения, протоколов реабилитации челюстно-лицевых деформаций, сопровождаемых расщеплением альвеолярного отростка [87; 88; 128; 107; 124]. Хирургическое устранение дефекта верхней губы и неба, как правило, рекомендована в младенчестве, но до сих пор дискутируется вопрос оптимальных сроков проведения костнопластической операции на альвеолярном отростке при расщелине верхней губы и неба. В литературе представлены различные временные подходы к выполнению альвеолопластики, описаны разнообразные виды трансплантатов, способы их размещения и фиксации [88; 93;98; 102; 106; 123; 135].
В классическом учении Воуnе и Sands (1972) представлена хронолоическая классификация альвелопластики в зависимости от возраста пациента:
- первичная костная пластика — выполняется пациентам младше 2-х лет;
- ранняя вторичная костная пластика — сделанная пациентам между 2 и 5 годами;
- вторичная костная пластика — между 6 и 15 годами;
- поздняя вторичная костная пластика — c полным зубным и скелетным развитием [128].
На кафедре детской челюстно-лицевой хирургии им. А.И. Евдокимова принята иная классификация: 1) костная пластика расщелины альволярного отростка (согласно протоколу, производится в возрасте 8-11лет); 2) отсроченная костная пластика (больным старше 12 лет при отсутствии операции в положенный согласно протоколу период); 3) повторная костная пластика (выполняется в наиболее старшем возрасте перед оптимальным протезированием) [5; 135].
Другими авторами используется следующая хронологическая классификация «прививания» альвеолярной кости:
1. Первичная костная пластика — младше 2-х лет.
2. Ранняя вторичная альвеолопластика — между 2-мя и 5-ю годами.
3. Вторичная (промежуточная) альвеолопластика — от 6 до 12 лет.
4. Вторичная поздняя (конечная) альвеолопластика — старше 12 лет [92; 95; 96; 99; 107; 121; 132; 151].
В некоторых источниках выделяют третичную альвеолопластику, которая проводится у подростков в постоянном прикусе, примерно в 18 лет [88; 111; 124;128; 135].
Подразделы вторичной альвеолопластики выделяют в зависимости от стадии прорезывания зубов. Так различие между вторичной промежуточной альвеолопластикой и ранней вторичной альвелопластикой состоит в том, что первая проводится перед прорезыванием центрального резца (примерно до 9 лет) [150]. Понятие поздней вторичной альвеолопластики вводят, если операция осуществляется в возрасте 9-12 лет, в период, когда длина корня клыка сформирована от 1/2 до 2/3 [28; 95; 111; 135].
Представленные в литературе мнения о влиянии первичной костной пластики альвеолярного отростка на рост верхней челюсти неоднозначны и, часто, противоречивы [100; 106]. Одни разработчики (H. Freide, B. Johanson, 1974, D.R. Millard, 1976) обращали внимание на негативное воздействие ранних вмешательств на развитие верхней челюсти [95; 98; 100; 128; 140], иные (Б.Н. Давыдов, 2000; Barry L. 2000, 2003; S.W. Rosenstein с соавт., 1991) сообщали о стабилизации верхней челюсти и нормализации верхнечелюстной зубной дуги, предотвращающие коллапс по трансверзали [19; 52; 99; 105; 140; 142]. Ряд авторов, изучая отдалённые результаты выполнения первичной костной пластики, констатируют, что стабильное положение верхнечелюстных сегментов достигнуто у 95,3% пациентов. В то же время, в 58,1% случаев отмечена значительная гипоплазия верхней челюсти в области расщелины и аномалии прикуса, наклон зубов и премаксиллы, ортодонтическая коррекция которых оказалась чрезвычайно сложна и длительна [18; 52; 95; 106; 124; 140].
В отдельных литературных источниках подробно описано появление ретрузии средней зоны лица, понижение темпов роста фронтального отдела верхней челюсти в вертикальном направлении после первичной костной пластики [95; 98; 119; 149]. В исследовании Meazzini M. C. (2010) опубликованы сведения об отрицательном влиянии на рост верхней челюсти ранней вторичной гингиво-альвеолопластики при создании адекватной костной консолидации в области альвеолярного отростка, что требует в дальнейшем проведения ортогнатической хирургии [101; 106]. Именно появление столь существенных деформаций и стало причиной практически повсеместного отказа от использования этого способа.
Воуnе и Sands (1972, 1974) принадлежит первенство в использовании трансплантации костной ткани, губчатого вещества с подвздошной кости в период сменного прикуса, с целью создания условий устойчивой основы для завершающего этапа ортодонтической реабилитации пациентов с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти [92; 93; 111; 128; 132; 142; 149].
Принцип, представленный Воуnе и Sands заложен в основу разработанной технологии вторичной костной пластики, выполняемой в возрасте 8-12 лет и позволяющей устранить дефект зубного ряда в области расщелины альвеолярного отростка, не прибегая к протезированию в подростковом возрасте [105; 111; 140; 144; 151].
Современная стоматологическая практика утверждает основные цели и преимущества вторичной альвеолопластики. Во-первых, костная пластика обеспечивает неподвижность фрагментов верхней челюсти, что облегчает ортодонтическое лечение, предотвращает коллапс структур, подвергшихся раннему ортодонтическому воздействию [99; 96; 103; 108; 115]. Принципальной целью вторичной альвеолопластики является создание единой структуры верхней челюсти и костной основы, которая будет обеспечивать прорезывание зубов в верхнечелюстную дугу [92; 110; 116; 124; 137; 144; 146].
Одновременно происходит стабилизация верхнечелюстной дуги и устранение ороназального сообщения, что в свою очередь влияет на устранение назальности и улучшение качества речи [95; 105; 120]. Важным преимуществом альвеолопластики также является создание костной поддержки для мягких тканей основания и крыла носа и улучшение условий для последующего прорезывания зубов [124; 130; 131; 149]. Кроме того, появляется возможность трансплантации / имплантации зубов в пересаженную кость альвеолярного отростка и постановки остеоинтегрированных зубных имплантатов [92; 95; 99; 117; 119; 128; 129; 145].
Особое место в научных публикациях отведено срокам проведения альвеолопластики, которые являются значимым прогностическим фактором. По мнению авторов, когда альвеолопластика выполняется до прорезывания клыка, прогноз операции успешен, независимо от тяжести дефекта [99, 128]. При этом исследователи указывают на предпочтительный момент проведения костной трансплантации расщелины альвеолярного отростка до прорезывания клыка, в период смены зубов, когда корень клыка сформирован от до 2/3 его длины (около 7-9 лет) [100; 105; 107; 124; 126; 131; 132;149].
Сравнительный анализ известных и наиболее часто используемых способов альвеолопластики
Проведен поиск аналогов и определение прототипа способа пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с расщелиной верхней губы и неба по виду трансплантата, технологии укрывания трансплантата.
Выделены несколько аналогов способа альвеолопластики:
1. Способ лечения врожденных дефектов верхней челюсти, разработанный Давыдовым Б.Н., Новоселовым Р.Д. [67].
Данный способ заключается в формировании мягкотканого ложа с последующей фиксацией костного аллотрансплантата. Мягкотканое ложе формируют из лоскутов слизистой оболочки красной каймы губ, внутренней поверхности крыла носа и носовой перегородки, выстилают его свободными трансплантатами аутонадкостницы. Затем формируют распорочный костный аллотрансплант, фиксируют его восстановленным надкостничным футляром и швами [67]. Способ описан для пациентов в возрасте от 2 до 5 лет. Трансплантатом является аллогенная кость. При данном способе для укрывания трансплантата используются свободные трансплантаты надкостницы, взятые с передней поверхности голени [67]. Таким образом, укрывным материалом является надкостница.
2. Способ костной пластики альвеолярного отростка Boyne and Sands (1972), в модификации Першиной М.А. [53].
Способ М.А. Першиной (2001) заключается в том, что «производят разрез слизистой по краям расщелины альвеолярного отростка, лоскуты с краев дефекта отслаивают так, чтобы на всем протяжении обнажить костные фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти, слизистую откидывают вовнутрь дефекта, ушивают меж собой викрилом выворотными швами так, чтобы узлы выворачивались в полость носа. В случае если имеется дефект во фронтальном отделе твердого неба, то его края освежают, слизистую по краям дефекта мобилизуют и ушивают викрилом. Сообщение ложа трансплантата с преддверием полости носа, при его наличии, устраняют с помощью лоскутов с сошника, крыла носа и тканей верхней губы. Мелко измельченную губчатую кость плотно утрамбовывают в приготовленном ложе и укрывают лоскутом слизистой прикрепленной десны, выкроенным на боковом фрагменте альвеолярного отростка, при обширных дефектах прокладывается мембрана «Парадонкол». Размер и форма лоскута зависят от величины дефекта альвеолярного отростка и дефекта в переднем отделе твердого неба» [53]. Предпочтительные сроки проведения — 8-9 лет. Трансплантатом является губчатая кость с подвздошного гребня. В данном способе укрывным материалом служит лоскут лизистой с прикрепленной десны, при обширных дефектах: двухслойная мембрана «Пародонкол» на основе ГА и коллагена.
3. «Способ пластики альвеолярного отростка у детей при врожденных расщелинах губы и неба», предложенный Дьяковой С.В. с соавт. [70].
Способ С.В. Дьяковой (2010) отличается тем, «что утрамбовывают в подготовленном ложе на альвеолярном отростке мелко измельченную губчатую кость, взятую из гребня подвздошной кости, смешанную с гранулами трикальцийфосфата в равных соотношениях». По мнению авторов, способ пластики альвеолярного отростка при врожденных расщелинах обладает следующими достоинствами: полноценно восстанавливает непрерывность альвеолярного отростка и образовавшийся дефект гребня подвздошной кости, уменьшает количество аутотрансплантата губки подвздошной кости [70]. Трансплантатом в данном способе служит губчатая кость с гранулами трикальцийфосфата. При данной технологии авторы вводят в костную рану гребня подвздошной кости остеопластический материал из 25% гранул гидроксиапатита и 75% гранул трикальцийфосфата, смешанный с кровью пациента.
4. Способ альвеолопластики с использованием аутогенной кости и обогащенной тромбоцитами плазмы, полученной из аутогенной крови (PRP) [109].
Способ заключается в перемешивании аутогенной губчатой кости с обогащенной тромбоцитами плазмой крови и помещении данного трансплантата в дефект альвеолярного отростка верхней челюсти. В своем исследовании авторы не нашли статистически значимого влияния данного способа на результаты альвеолопластики. Вследствие этого метод не получил широкого использования в практике [109].
5. Способ пластики альвеолярного отростка у детей при врожденных расщелинах губы и неба, предложенный Бессоновым С.Н., Давыдовым Б.Н. [18; 69].
Сущность способа С.Н. Бессонова, Б.Н. Давыдова (2006) заключается в том, что «после освежения краев расщелины через разрез на 2 мм выше переходной складки на малом фрагменте широко мобилизуют ткани верхней губы и основания крыла носа от верхней челюсти, сохраняя надкостницу неповрежденной, по переднему краю альвеолярного отростка рассекают надкостницу в области дефекта от края грушевидного отверстия до вершины альвеолярного отростка с обеих сторон, отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты, опрокидывают в сторону дефекта и сшивают, формируя заднюю и верхнюю часть костного ложа, заполняют дефект альвеолярного отростка костеобразующим материалом, завернутым в гемостатик «Surgisel», сверху к оставшейся надкостнице альвеолярного отростка подшивают надкостничный аутотрансплантат, взятый с передней поверхности большеберцовой кости, сформированный надкостничный футляр закрывают лоскутом слизистой оболочки, выкраиваемым на малом фрагменте верхней губы, послойно сшивают ткани верхней губы и корригируют деформацию носа, что предупреждает повреждение зоны роста и нарушение развития верхней челюсти» [18; 69]. Операция проводится в возрасте 6 месяцев, относится к первичной альвеолопластике. В качестве трансплантата используют костеобразующие материалы. Заявленный способ Бессонова С.Н., Давыдова Б.Н. (2006) пластики альвеолярного отростка при врожденных расщелинах отличается тем, что «создается надкостничный футляр: внутренняя часть – периостальными лоскутами, выкроенными по краям дефекта альвеолярного отростка, наружная -свободным трансплантатом аутонадкостницы с большеберцовой кости; надкостничный футляр заполняют костеобразующими препаратами, служащими матриксом для образования новой кости; сохраняются неповрежденными зоны роста верхней челюсти, т.к. не проводятся вмешательства в области соединения верхней челюсти с сошником» [18; 69]. В данном способе укрывными материалами представлены гемостатик «Surgisel» и надкостница.
6. Способ пластики альвеолярного отростка у детей при врожденных расщелинах, предложенный Артюшкевич А.С, Гричанюк Д.А, Яцкевич О. [8]. Способ заключается в использовании для пластики дефекта альвеолярного отростка остеопластических материалов: гидроксилапатита (ГА) и коллагена с обогащенной тромбоцитами плазмой крови. Операция проводится в возрасте с 2 до 5 лет, относится к ранней вторичной костной пластики (гингивопериостеопластики). В качестве трансплантата используются остеопластические материалы [8]. Укрывным материалом является ОТПК.
7. Способ костной пластики альвеолярного отростка, авторами которого являются Савицкая Г.М., Агаева Л.В. [2; 56]. Данный способ заключается в использовании при первичной периостеопластике материала «Пародонкол», разработанный на базе синтетического гидроксиапатита и коллагена крупного рогатого скота в виде двухслойной мембраны [2; 53; 56]. На основании результатов литературного поиска и изучения видов трансплантатов и технологий их укрывания при дефектах альвеолярного отростка верхней челюсти проведена сравнительная оценка аналогов способа альвеолопластики (табл. 1).
Клинический пример исполнения альвеолопластики авторским способом
Пациентка З., возраст — 10 лет 5 мес. (20.08.2002 г.р.).
Диагноз: Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы и альвеолярного отростка.
На рисунке 7 представлен внешний вид пациентки после проведенных этапов хирургического лечения — хейлоринопластики слева.
Результаты обследования на компьютерном томографе: полный дефект альвеолярного отростка верхней челюсти между 21 и 22 зубами, при этом верхушка корня 22 зуба и дистальная стенка 21 зуба (закрыт на 1/4 высоты) находятся в кости. Корень 23 зуба сформирован полностью. Отмечено, что корень 21 зуба дистально отклонен на 10 градусов, 22 зуб наклонен дистально на 60 градусов. Высота дефекта по плоскости верхней челюсти составляет 1,2 см.
На рисунке 9 представлены КЛК-томограммы пациентки З. до костной пластики авторским способом.
Операция: Костная альвеолопластика в области дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти слева аутогенным трансплантатом с гребня подвздошной кости в сочетании с использованием биодеградируемой мембраны.
Протокол операции: под общим обезболиванием с интубацией трахеи через рот с одновременной тампонадой полости рта и дополнительной местной анестезией проведено освежение краев расщелины альвеолярного отростка с вестибулярной и небной стороны, мобилизованы вестибулярные слизисто-надкостничные лоскуты через разрезы типа «кочерги». Мобилизованы мягкие ткани до основания грушевидного отверстия. Для формирования верхней, задней и нижней стенок ложа с краев костного дефекта мобилизованы слизисто-надкостничные лоскуты, опрокинуты в сторону дефекта, а затем сшиты между собой в области дна носового хода и дефекта альвеолярного отростка с целью одномоментного устранения оро-назального сообщения, со стороны неба – с закрытием дефекта переднего отдела неба. Далее обычным способом проведен забор костного ауторансплантата с гребня подвздошной кости справа. Рана ушита послойно и дренирована. Затем верхняя и задняя стенки образованного ложа выстланы биодеградируемой мембраной Bio-Gide, гладкой поверхностью к мягким тканям, заходя на 1-2 мм за костный край, шероховатой стороной – к донорскому костному трансплантату. Края костного дефекта освежены долотом. Забранный костный аутотрансплантат в виде губчатого вещества плотно введен в подготовленное ложе от апикального базиса до уровня шеек зубов. На костный трансплантат наложен второй слой резорбируемой мембраны Bio-Gide с подворачиванием на передний отдел неба и захождением за края костного дефекта на 1-2 мм. Мембрана фиксирована умеренным давлением с формированием сгустка крови, затем сверху укрыта мобилизованными и сшитыми между собой слизисто-надкостничным вестибулярными лоскутами большого и малого фрагментов альвеолярного отростка, рана герметично ушита по гребню альвеолоярнгого отростка.
На рисунке 10 представлен вид альвеолярного отростка после операции альвеолопластики.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В донорской зоне швы сняты на 10-е сутки после операции. На контрольных компьютерных томограммах, выполненных через 12 месяцев после операции, зарегистрированы следующие результаты: костный регенерат сформировался от апикального базиса до шеек зубов, 21 и 22 зубы окружены вновь образованной костью. Углы наклона корней зубов составляют 22–30 градусов. Корни 21 и 23 зубов параллельны друг другу. Произошло самостоятельное перемещение 22 зуба в костный регенерат. Высота костного регенерата зафиксирована на уровне 1,1 см.
На рисунке 11 представлены контрольные КЛК–томограммы пациентки З. после альвеолопластики с использованием костного аутотрансплантата в сочетании с биодеградируемой мембраной.
Оценка функциональности регенератов и удовлетворенности пациентов и их родителей результатами операций
С целью определения медико-социальной эффективности, проведенной альвеолопластики по предложенной автором технологии оценена функциональность регенератов и проведено социологическое исследование удовлетворенности пациентов и их законных представителей результатами хирургического устранения дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти.
Анализ результатов оценки регенератов показал, что доля регенератов, квалифицированых как функциональные, в ОГ составила 58,1%, в ГС — 34,6%.
На рисунке 35 представлены результаты оценки функциональности регенератов в ОГ и ГС.
Для оценки удовлетворенности использовался метод опроса по разработанным совместно с социальным работником анкетам.
В соответствие с поставленными задачами при выписке из стационара были опрошены все пациенты и или их законные представители с использованием анкеты 1. В исследовании участвовали 205 человек.
По результатам опроса удовлетворены проведенной альвеолопластикой 190 пациентов (92,7%). Пациенты высказали удовлетворение ранее принятым решением о проведении костно-пластической операции по поводу дефекта альвеолярного отростка в составе комплекса мероприятий по оказанию помощи детям с врожденной расщелиной верхней губы, неба и альвеолярного отростка, который включал проведение обязательной предоперационной подготовки с учетом необходимой санации хронических очагов инфекции и полости рта, ортодонтического лечения и др. Из 205 опрошенных пациентов 15 (7,3%) пациентов высказали неудовлетворенность полученными результатами альвеолопластики в силу возникших в послеоперационном периоде осложнений, при этом данные пациенты входили в состав группы сравнения (альвеолопластика им была выполнена без использования мембраны). Одновременно, они были настроены на повторное проведение оперативного вмешательства (ре-альвеолопластику) по авторскому способу (с использованием биодеградируемой мембраны) с перспективой дальнейшего ортодонтического лечения и имплантации.
На контрольных осмотрах во время оценки регенератов по КЛК-томограммам проведен запланированный опрос 90 (45%) пациентов с использованием анкеты 2, при этом пациенты имели возможность визуально оценить восстановленный альвеолярный отросток. Удовлетворены результатом альвеолопластики в отдаленный период — 72 (80%) из 90 пациентов, имеющие хорошие результаты по оценочным критериям и получившие возможность продолжить лечебный и реабилитационный процесс в полном объеме. 18 (20%) респондентов не были удовлетворены результатом из-за проявлений рецессии мягко-тканного компонента при устойчивости сегментов верхней челюсти и отсутсвии ороназальной фистулы.