Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о воспалительных заболеваниях кишечника 12
1.2. Особенности стоматологического статуса пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника 28
1.3. Патогенетические аспекты развития сочетанных заболеваний полости рта и желудочно-кишечного тракта 34
1.4. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики болезни Крона и язвенного колита 40
1.5. Принципы лечения воспалительных заболеваний кишечника 46
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 48
2.1. Характеристика больных 48
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общее клиническое обследование 50
2.2.2. Клиническое обследование полости рта 51
2.2.3. Рентгенологическое обследование 54
2.2.4. Лабораторные методы 54
2.2.5. Инструментальные методы 55
2.2.6. Гистологические методы 56
2.2.7. Кросс-поляризационная оптическая когерентная томография 57
2.2.8. Иммуногистохимические методы 60
2.2.9. Иммунологические методы 62
2.2.10. Методы статистической обработки
Глава 3. Результаты исследования 66
3.1. Анализ клинических исследований 66
3.2. Результаты гистологических исследований 91
3.3. Результаты кросс-поляризационной оптической когерентной томографии 99
3.4. Результаты иммуногистохимических исследований 106
3.5. Результаты проточной цитофлюориметрии 126
3.6. Дифференциально-диагностические критерии воспалительных заболеваний кишечника по оценке состояния полости рта 128
Глава 4. Обсуждение результатов 134
4.1. Анализ и обсуждение анамнестических и клинических данных... 134
4.2. Анализ и обсуждение стоматологического статуса 137
4.3. Особенности морфологического состояния слизистой оболочки рта при воспалительных заболеваниях кишечника 146
4.4. Иммунологические аспекты развития поражений полости рта при воспалительных заболеваниях кишечника 149
4.5. Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний кишечника 157
4.6. Тактика лечения рецидивирующего афтозного стоматита при болезни Крона и язвенном колите 161
4.7. Клинические примеры 162
Заключение 180
Выводы 185
Практические рекомендации 187
Перспективы дальнейшей разработки темы 189
Список сокращений 190
Список литературы
- Особенности стоматологического статуса пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника
- Клиническое обследование полости рта
- Результаты кросс-поляризационной оптической когерентной томографии
- Особенности морфологического состояния слизистой оболочки рта при воспалительных заболеваниях кишечника
Особенности стоматологического статуса пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника
БК и ЯК относятся к хроническим ВЗК [367]. Эта категория заболеваний отличается неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки. БК является хроническим рецидивирующим заболеванием, характеризующимся трансмураль-ным сегментарным гранулематозным воспалением, поражающим разные отделы пищеварительного тракта, [102, 368]. ЯК – хроническое заболевание, характеризующееся непрерывным воспалением слизистой оболочки толстой кишки, с различным по протяженности поражением ободочной кишки и обязательным вовлечением прямой кишки [340].
Распространенность ВЗК составляет от 20 до 300 случаев на 100 000 жителей в разных регионах мира, достигая максимальных показателей в Северной Америке, Канаде, скандинавских странах, Израиле [193, 212, 262, 263, 362]. В Европе отмечен ежегодный прирост заболеваемости ВЗК, составляющий 10 случаев на 100 000 жителей. В последнее время рост заболеваемости БК опережает ЯК. Это можно объяснить как истинным приростом заболеваемости, так и повышением качества диагностики [33, 72, 95, 151, 164].
В систематическом обзоре 2012 г. при анализе 260 статей оценены данные 167 исследований, проведенных в Европе (1930–2008 гг.), 52 исследований в Азии и на Ближнем Востоке (1950–2008 гг.) и 27 исследований в Северной Америке (1920–2004 гг.). Определена средняя заболеваемость ЯК, составляющая 24,3 человека на 100 000 жителей в Европе, 6,3 - в Азии и на Ближнем Востоке, 19,2 -в Северной Америке. Представлены следующие показатели заболеваемости БК: 12,7 на 100 000 человек в Европе, 5,0 – в Азии и на Ближнем Востоке, 20,2 – в Северной Америке. Максимальные значения распространенности ЯК в Европе составляют 505 на 100 000 человек, БК – 322 на 100 000 человек. В Северной Америке частота встречаемости ЯК – 249 на 100 000 человек, БК – 319 на 100 000 человек. В 75 % исследований по БК и в 60 % исследований по ЯК обнаружено статистически значимое увеличение заболеваемости в течение последних лет [241].
Считают, что БК чаще встречается у женщин, а ЯК - у мужчин, хотя значительной разницы между мужчинами и женщинами в распространенности ВЗК не наблюдается. В 30–50 % случаев ВЗК дебютируют в детском возрасте [22].
Воспалительный процесс при БК локализуется преимущественно в кишечнике, однако могут поражаться различные отделы пищеварительного тракта, включая полость рта, пищевод и желудок. Установлено, что в 30–35 % наблюдений при БК поражение ограничено подвздошной кишкой (терминальный илеит), в 20 % случаев наблюдается поражение толстой кишки, включая аноректальную зону, в 50 % – илеоколит. Изолированное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки встречается редко (менее 5 % случаев) [9, 110].
Согласно Монреальской классификации [360], различают следующие формы БК: воспалительную, стриктурирующую, пенетрирующую. Отдельно выделяют перианальную БК, которая может присутствовать при любой форме заболевания. Большинство пациентов имеют воспалительную форму БК. По данным K. T. Thia (2010), на момент постановки диагноза, 81,4 % больных БК имели воспалительную, 4,6 % - стриктурирующую и 14,0 % - пенетрирующую форму болезни [331]. В ряде когортных исследований показано изменение фенотипа заболевания с течением времени, характеризующееся переходом воспалительной формы в стриктурирующую или пенетрирующую [197]. Эволюция фенотипа заболевания продемонстрирована также в популяционных исследованиях [141, 150, 183, 302]. Стриктурирующий и пенетрирующий фенотипы связаны с осложненным течением заболевания [154, 307].
Клиническая картина БК характеризуется кишечным синдромом, эндоток-семией, обусловленной острым воспалением, внекишечными проявлениями, синдромом мальабсорбции. В активной фазе БК отмечаются постоянные боли в жи 14 воте, соответствующие месту формирования стриктуры или абдоминального инфильтрата, диарея. Вследствие кровопотери из изъязвленной слизистой оболочки и хронического воспаления кишки наблюдается прогрессирующая анемия [382]. Отмечаются лихорадка и изменение показателей периферической крови, свидетельствующие об остром воспалении [102, 197, 328].
Глубина поражения кишечной стенки определяет спектр осложнений БК. Среди них наиболее часто встречающиеся - абдоминальные инфильтраты, воспалительные стриктуры с развитием кишечной непроходимости, свищи и абсцессы; при поражении перианальной области - парапроктиты и глубокие анальные трещины. Молодой возраст и перианальная БК рассматриваются как факторы риска развития осложненной БК [302, 303, 331, 388].
Морфологическая картина БК представлена неспецифическим иммунным воспалением, характеризующимся вовлечением в процесс всех слоев кишечной стенки. Важным патоморфологическим признаком является сегментарный характер воспаления. Зоны инфильтрации клетками иммунной системы (лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами) чередуются с относительно неизмененными участками кишки. В зоне инфильтрации отмечаются проникающие через все слои кишки глубокие язвы. Возможно наличие гранулем, представленных эпи-телиоидными и гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова – Лангхан-са [2, 116].
Ранними гистологическими признаками БК считаются скопления макрофагов и лимфоцитов в участках малоизмененной слизистой оболочки, которые, по мнению некоторых исследователей, предшествуют афтозным язвам [305].
Клиническая активность ЯК подразделяется на ремиссию, легкую, умеренную и тяжелую. По активности, а также по распространенности воспалительного процесса в толстой кишке, судят о тяжести заболевания. Тяжелое течение ЯК сопровождается прогрессирующим похуданием, гипопротеинемией, выраженными электролитными нарушениями, системными поражениями [9, 28, 102, 144, 220].
Клиническое обследование полости рта
Диагностика БК и ЯК основывается на комбинации данных клинического, эндоскопического, гистологического и рентгенологического исследования [268, 333]. В тех случаях, когда воспаление ограничено толстой кишкой, дифференциальная диагностика этих заболеваний может быть затруднена, так как эндоскопические и гистологические признаки БК и ЯК могут частично совпадать при отсутствии так называемого золотого стандарта [242, 329, 340, 368]. Известно, что ЯК характеризуется непрерывным воспалением слизистой оболочки толстой кишки с обязательным поражением прямой кишки. Колит при БК не является непрерывным или симметричным поражением и редко затрагивает прямую кишку.
По некоторым элементам патогенеза, по ряду клинических проявлений и по подходам к лечению БК и ЯК схожи между собой, но вместе с тем эти заболевания имеют ряд принципиальных особенностей. При ЯК воспаление локализуется поверхностно, в пределах слизистой оболочки толстой кишки. При крайне тяжелых тотальных формах в процесс вовлекается небольшой участок подвздошной кишки и присоединяется ретроградный илеит. При БК - воспаление трансмуральное с характерным сегментарным поражением и любой локализацией в ЖКТ. Кроме классической формы - терминального илеита или илеоколита - возможно поражение анальной области, реже поражаются высокие отделы тонкой кишки, пищевод, желудок и полость рта [140].
Течение обоих заболеваний носит прогрессирующий характер. Колит Крона сопряжен с развитием стриктурирующих и пенетрирующих, в том числе пери-анальных, осложнений, риском потребности в повторных оперативных вмешательствах. Прогрессирование ЯК сопровождается увеличением протяженности поражения толстой кишки, риском развития дисплазии и колоректального рака [224, 386].
Необходимость в точном диагнозе определяется отличиями течения, исхода и прогноза заболеваний, а также особенностями в выборе лекарственных препаратов и объема оперативного вмешательства [8, 181, 182, 211, 226, 337]. Для хирургов верификация БК или ЯК определяет решение о формировании илеоанального анастомоза, связанное с риском развития осложнений и возникновения рецидивов [367].
Гистологический анализ данных множественной колоректальной биопсии позволяет диагностировать БК лишь в 64 %, а ЯК – в 74 % случаев [228]. При болезни, ограниченной толстой кишкой, диагноз не может быть установлен в 5–10 % наблюдений даже в специализированных центрах [110]. В этой ситуации Европейское общество по изучению БК и колита (ECCO) рекомендует использовать термин «неклассифицированный колит», когда после изучения данных клинического обследования, анализа эндоскопических признаков, гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки кишечника и рентгенологического исследования, не может быть проведено различие между БК и ЯК [231, 348, 368].
Попытки дифференцировать БК и ЯК с помощью антител pANCA и ASCA недостаточно эффективны, поскольку чувствительность метода составляет лишь 40–60 %, что снижает его ценность при диагностике неклассифицированного колита [225, 369].
Известно, что возможности традиционной эндоскопической диагностики ограничены. Эндоскопическое исследование не всегда выявляет полный объем воспалительного процесса, превышающую глубину биопсии. В этом случае диагноз устанавливается только после оперативного удаления части кишечника [29, 101, 320].
Роль полости рта в единой модели диагностического алгоритма не определена. Мнения о вовлечении СОР в процесс воспаления при ВЗК неоднозначны [173]. Одни исследователи рассматривают поражение СОР как особую локализацию БК, другие видят в этом лишь внекишечные проявления основного заболевания [259].
Морфологические и иммуногистохимические методы исследования отвечают на отдельные вопросы, но их место в алгоритме диагностики остается неясным [221, 250, 276, 372].
В недавних исследованиях, проведенных B. M. Sini и соавт. [155], установлена клиническая значимость скоплений CD68+-макрофагов в нормальной СОР у пациентов с ВЗК. Обнаружено, что микроагрегаты макрофагов, представленные кластерами из нескольких близко расположенных CD68+-клеток, достоверно чаще присутствуют в нормальной слизистой оболочке щеки у пациентов с БК, чем при ЯК, не зависят от особенностей микробиоты полости рта и не связаны с афтозными поражениями. Не выявлено статистических различий в частоте встречаемости микроагрегатов макрофагов у больных с активной БК и при ремиссии заболевания. CD68 рассматривается как потенциальный маркер дифференциации больных с ВЗК в тех случаях, когда не удается установить диагноз стандартными методами [155]. Аналогичные микроагрегаты CD68+-макрофагов обна 43 ружены в биоптатах нормальной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при БК и не выявлены при ЯК [273].
Современным неинвазивным методом исследования морфологии тканей является ОКТ [70, 345]. Для получения изображения при ОКТ в качестве зондирующего низкоинтенсивного излучения, используется свет ближнего инфракрасного диапазона. Высокое разрешение (10–25 мкм), хорошая контрастность изображений, оптимальная глубина исследований (1,5 мм), легко управляемое портативное оборудование определяют преимущества ОКТ перед другими методами визуализации [26, 67].
Эффективность ОКТ доказана во многих работах на животных и человеке [51, 58, 78, 79, 82, 109, 237, 238, 239, 284].
Исследования, проведенные B. Shen и соавт. [198], показали возможности ОКТ при дифференциальной диагностике БК и ЯК на препаратах резецированного кишечника, а затем in vivo при эндоскопии. Авторы исследовали корреляцию результатов ОКТ c данными гистологических исследований, определили критерии разных типов ВЗК (трансмуральное воспаление с разрушением слоистости структуры стенки кишки при БК и поверхностное воспаление с четко дифференцируемыми слоями при ЯК), доказали высокую диагностическую эффективность ОКТ.
Результаты кросс-поляризационной оптической когерентной томографии
Материалом для гистологического исследования служили биоптаты слизистой оболочки кишки, полученные в результате многозональной биопсии тонкой и толстой кишки, и биоптаты СОР. Кусочки ткани фиксировали в 10 % нейтральном формалине (по Лилли), обезвоживали с помощью автоматической станции Leica TP1020 и заливали в парафин согласно стандартной гистологической схеме.
С блоков изготавливали серию срезов толщиной 5 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. С применением метода обзорной микроскопии проводили оценку стромально-эпителиальных взаимоотношений, а также степень выраженности и характер воспалительной реакции.
Микроскопическими признаками для постановки диагноза БК, согласно положению Второго Европейского Консенсуса по диагностике и лечению БК ECCO (2010), считаются: прерывистый характер распространения воспалительной инфильтрации, отек стромы, расстройства микроциркуляции, кровоизлияния, неравномерная плотность воспалительного инфильтрата, неспецифический васкулит и (или) лимфангит, наличие щелевидных и (или) плоских язв или эрозий, нарушение целости эпителия, очаговый фиброз, трансмуральная агрегация лимфоцитов, скопление эпителиоидных клеток, скопление гистиоцитарных клеток, наличие эпителиоидно-клеточных гранулем, микрофокусы рубцовой ткани в собственной пластинке, наличие крипт-абсцессов, скопление гигантских клеток, скопление многоядерных клеток, наличие гранулематозного воспаления, нарушение архитектоники крипт или ворсин, фокальный или фрагментарный характер поражения. Для верификации БК учитывали все перечисленные гистологические признаки. При исследовании биоптатов толстой кишки принимали во внимание морфологические критерии диагноза ЯК, определяемые положениями Второго Европейского Консенсуса по диагностике и лечению ЯК (2012). Учитывали наиболее важные для диагностики ЯК гистологические признаки: уплощение поверхностного эпителия слизистой оболочки толстой кишки, уменьшение количества бокаловидных клеток, инфильтрацию слизистой оболочки и ее собственной пластинки лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами, преобладание лимфоцитарно-плазмоцитарного компонента, формирование крипт-абсцессов (миграция лейкоцитов в просвет кишечных крипт и закупорка их дистальных отделов), деформацию крипт, отёк собственной пластинки с сосудистыми стазами и кровоизлияниями, гипертрофию мышечной пластинки слизистой оболочки, псевдополипоз (избыточная регенерация эпителия в сохранившихся участках слизистой оболочки).
В динамике течения ЯК подслизистая основа утолщается, умеренно склеро-зируется, разрушенные крипты в условиях крипт-абсцессов и слизь разрушенных бокаловидных клеток могут спровоцировать гигантоклеточную трансформацию макрофагов, базальный плазмоцитоз (определяемый как наличие плазмоцитов вокруг крипт или под ними), нарушение архитектоники крипт или значительное снижение их плотности и интенсивную диффузную трансмукозную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки.
Для оценки микроструктурных изменений тканей полости рта у больных с ВЗК изучены возможности КП ОКТ. Использован КП ОКТ-томограф «ОКТ 1300-У», разработанный в ИПФ РАН (г. Нижний Новгород, Россия). Прибор оснащен эндоскопическим торцевым зондом, наружный диаметр которого составляет 2,7 мм. В устройстве используется излучение с длиной волны 1300 нм и мощностью 3 мВт. Прибор имеет два канала и одновременно демонст 58 рирует два сопряженных изображения со строгим взаимным соответствием пространственного расположения элементов изображений в прямой и ортогональной поляризациях.
КП ОКТ-изображение регистрируется в течение 2 с и имеет следующие характеристики: 200512 пикселей, размер по вертикали - 2 мм, по горизонтали -2,3 мм, разрешение по глубине - 15 мкм в свободном пространстве, продольное разрешение - 25 мкм. Каждую область исследования сканировали несколько раз до получения повторяемого изображения. Затем из интересующей области брали биопсию для гистологического исследования.
Область щеки была выбрана как пример ткани, покрытой многослойным плоским эпителием и имеющей выраженный соединительнотканный подэпители-альный слой. Зонд устанавливали на 0,5 см выше окклюзионной поверхности третьего моляра нижней челюсти. Этот участок слизистой оболочки щеки впоследствии исследовали гистологически после взятия биоптата. Гистологические срезы образцов ткани окрашивали гематоксилином и эозином и пикросириусом красным (ПСК). При химическом взаимодействии с коллагеном ПСК позволяет выделить его из других тканевых структур и оценить в поляризованном свете. Эта окраска считается признанным методом гистологической оценки состояния коллагена (степени организации и размера КВ, их взаимного расположения, способности к двойному лучепреломлению и деполяризации) и позволяет судить о функциональном состоянии коллагена.
При этом организованный коллаген проявляется в поляризованном свете как яркие области. Желтовато-оранжевый и красный цвета характерны для организованных толстых волокон (I тип коллагена, диаметр волокон 1,6–2,4 мкм), а темно-зеленый цвет – для тонких волокон (III тип коллагена, диаметр волокон 0,8 мкм). Дезорганизованные КВ не дают свечения. Препараты анализировали с помощью бинокулярных микроскопов Leica IRB, Leica DMLS и поляризационного микроскопа Leica DMIRB.
Особенности морфологического состояния слизистой оболочки рта при воспалительных заболеваниях кишечника
Выявлена прямая корреляция экспрессии CD31 с активностью ИЛ-8 (r=0,82; p=0,02), который способствует направленному хемотаксису нейтрофилов из сосудов в зону воспаления, и с ИЛ-6 (r=0,77; p=0,04).
Установлена прямая корреляция между активностью ИЛ-6 и ИЛ-10 (r=0,84; p=0,005), ИЛ-8 и ИЛ-10 (r=0,67; p=0,04). Выявлена прямая связь между ИЛ-6 и ИЛ-8 (r=0,90; p=0,001).
Таким образом, с помощью цитофлюориметрического исследования определен высокий уровень продукции ИЛ-8 при обоих типах ВЗК, при этом в группе с ЯК содержание этого ЦК достоверно выше (p=0,002).
Установлены достоверные отличия по уровням практически всех изученных ЦК (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) у больных с ВЗК и стоматологических пациентов без соматических заболеваний. Очевиден дисбаланс в секреции про- и противовоспалительных ЦК (ИЛ-8 и ИЛ-10), а также в содержании отдельных ЦК со схожей направленностью биологического действия (ИЛ-6 и ИЛ-8) у пациентов с БК и ЯК.
Стоматологический статус пациентов, страдающих БК и ЯК, характеризуется однотипными поражениями органов и тканей. При этом установлены значимы-мые различия между отдельными клиническими проявлениями ВЗК в полости рта. Признаками, характерными для БК, являются: шум в ВНЧС при движениях нижней челюсти, рецидивирующие афты и отечность губ; для ЯК - сухость СОР.
В результате морфологических и иммуногистохимических исследований изучен характер воспалительного процесса в полости рта, определена частота отдельных признаков и выявлены различия между группами. На основании этого выделены новые дифференциально-диагностические критерии ВЗК и оценена их диагностическая точность.
Гистологические исследования СОР показали, что среди морфологических характеристик наиболее часто определялась лимфоцитарная инфильтрация: в 94,4 % при БК и в 66,7 % при ЯК (2=6,44; p=0,011). Реже в обеих группах обнаружены акантоз и дистрофия эпителия (p 0,10).
В 94,4 % наблюдений при БК и лишь в 33,3 % при ЯК инфильтрат имел очаговый характер (p 0,001). Очаговая лимфоцитарная инфильтрация тканей является специфичным морфологическим признаком БК и может рассматриваться как дополнительный дифференциально-диагностический критерий заболевания по состоянию полости рта.
Возможности КП ОКТ позволили прижизненно оценить микроструктурные изменения СОР. КП ОКТ-изображения слизистой оболочки щеки у пациентов с БК отражают морфологические признаки воспаления, подтвержденного гистологическими исследованиями в 100 % наблюдений.
На изображениях в ортогональной поляризации у больных БК, при сравнении с нормой и ЯК, обнаружена повышенная интенсивность сигнала от фибрози-рованных КВ собственной пластинки слизистой оболочки, сопоставимая с повышенной интенсивностью свечения коллагена I типа в поляризованном свете на гистологических препаратах, окрашенных ПСК, свидетельствующая об фиброзе соединительнотканной стромы.
Для повышения диагностической точности метода, кроме визуальной оценки патологического процесса, проведен количественный анализ изображений с вычислением ИФД. Выявлена высокая интенсивность сигнала от КВ собственной пластинки слизистой оболочки у больных БК и слабая интенсивность сигнала у больных ЯК. Обнаружено статистически значимое отличие показателя ИФД при БК в сравнении с ЯК (0,17±0,01 против 0,13±0,01; р 0,05).
Достоверные различия количественного показателя деполяризации зондирующего излучения свидетельствуют об изменении структурной и пространственной организации КВ стромы слизистой оболочки при различных заболеваниях: избыточное накопление и утолщение КВ (выраженный фиброз) при БК и слабый фиброз при ЯК, что согласуется с результатами морфометрического анализа, показавшими различие в толщине и плотности КВ при различных патологических состояниях. Таким образом, показатель ИФД может быть использован для диагностики степени фиброза при ВЗК.
Выявлен высокий коэффициент корреляции между ИФД и средней яркостью гистологических препаратов, окрашенных ПСК (r=0,72; p=0,0001; n=26). Проведен расчет показателей диагностической эффективности для различных значений ИФД с шагом 0,01. Установлено, что при ИФД, равном 0,13, обеспечиваются максимальные показатели эффективности при дифференциальной диагностике БК и ЯК. Для дифференциальной диагностики сформулировано решающее правило: если ИФД больше или равен 0,13, то принимается решение о наличии у больного БК, если показатель меньше 0,13, то более вероятно наличие ЯК. Чувствительность метода КП ОКТ составляет 88,9 %, специфичность - 70,6 %, предсказательная ценность отрицательного теста - 61,5 %, предсказательная ценность положительного теста - 92,3 %, общая диагностическая точность - 76,9 %.