Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1. Введение. Эпидемиология, распространенность заболеваний пародонта 14
2. Этиологические стоматологические факторы возникновения и развития патологии пародонта 2.1 Особенности микробиоты пародонта при хроническом пародонтите 18
2.2 Гнатологические факторы деструкции пародонтального комплекса 21
3. Эффективность традиционного пародонтологического лечения 22
3.1. Гигиена полости рта и гигиенические индексы. Методы контроля пародонтологического статуса и эффективности лечения с использованием пародонтологических индексов, обоснование их применения 22
3.2 Антимикробная фармакотерапия 24
4. Фотодинамическая терапия 27
4.1. Описание метода и аппаратуры для фотодинамической терапии 27
4.2. Источники излучения для фотодинамической терапии в стоматологии. 29
4.3. Классификация фотосенситайзеров, применяемых в стоматологии 29
4.4 Эффективность применения фотодинамической терапии в пародонтологии. Экспериментальные и клинические исследования антимикробных свойств фотодинамической терапии 31
5. Иммобилизация подвижных зубов в структуре комплексной терапии хронического пародонтита 33
5.7 Традиционные назубные шины 33
5.2 Шины, фрезерованные методом стоматологических CAD/САМ систем 34
Заключение 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика пациентов 37
2.2 Клинические методы исследования 39
2.2.1 Определение гигиенического статуса 39
2.2.2 Определение пародонтологического статуса 42
2.2.3. Рентгенологические методы исследования 49
2.3 Методики экспериментальных микробиологических исследований 49
2.3.1 Характеристика штаммов микроорганизмов для эксперимента 51
2.4 Методики клинико-лабораторного исследования 52
2.4.1. Бактериологическое исследование субгингивальной бляшки 52
2.4.2. Оценка кривых роста штаммов микроорганизмов на программируемом автоматическом культиваторе 53
2.4.3. Молекулярно-биологическое исследование 54
2.5 Комплексное лечение пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести с использованием фотодинамической терапии 55
2.6 Статистическая обработка результатов 56
Глава 3. Экспериментальные исследования антимикробной активности фотодинамического воздействия в отношении представителей микробиоты полости рта 58
Глава 4. Результаты комплексного патогенетического лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и оценка ее эффективности 66
4.1. Усовершенствованные способы и устройства для комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта 66
4.2 Результаты комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести 81
4.3 Сравнительная оценка в динамике клинико-микробиологической эффективности разных вариантов комплексного лечения пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести 87
Глава 5. Обсуждение результатов исследования и заключение 123
Выводы 134
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Особенности микробиоты пародонта при хроническом пародонтите
- Усовершенствованные способы и устройства для комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта
- Результаты комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести
- Сравнительная оценка в динамике клинико-микробиологической эффективности разных вариантов комплексного лечения пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести
Особенности микробиоты пародонта при хроническом пародонтите
Последние достижения в области исследования патогенеза ЗП выявили, что в основе развития воспалительно-деструктивных п роцессов в тканях пародонта лежат дисбиотические изменения в полости рта, обусловленные, в первую очередь, усиленным размножением патогенных сообществ микроорганизмов [280, 424]. У здорового человека количественный и видовой состав микрофлоры полости рта относительно стабилен, хотя и зависит от факторов внешней среды, характера питания, возраста, времени года, уровня гигиены [357, 387]. В интактной зубодесневой бороздке вероятные патогены ЗП обнаруживаются в очень малых количествах [373, 377, 390].
У больных ЗП микрофлора полости рта включает более 700 различных филотипов, около 400 из которых обнаруживаются в поддесневой бляшке и лишь небольшое число считается этиологически важным [167, 189]. Ведущая роль в развитии патогенных процессов в тканях пародонта п ринадлежит анаэробной флоре, а именно эндотоксинам пародонтопатогенных микроорганизмов [389].
Инфекция запускает процесс разрушения тканей, а эффект такого воздействия зависит от иммунологического статуса организма. Неспособность уничтожить проникающие па тогены приводит к непрерывному реинфицированию и поддержанию воспаления посредством продуцирования воспалительных медиаторов в попытке уничтожить инфекцию [366]. Пародонтопатогенные микроорганизмы способны преодолеть защитные механизмы хозяина с помощью синтеза иммунодепрессантов, которые подавляют синтез и активность иммунокомпетентных клеток, лизоцима и комплемента [293].
Пародонтопатогены отличаются от других высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами по отношению к тканям пародонта [139; 152]. Патогенные микроорганизмы также усиливают вирулентность всего микробного сообщества посредством ассоциации с дополнительными патогенами [248].
На сегодняшний день исследователи условно разделяют обнаруженные в пародонтальных карманах микроорганизмы на шесть основных комплексов – «красный», «оранжевый», «голубой», «зеленый», «желтый» и «пурпурный» [38]. Было установлено, что наивысшей патогенностью для тканей пародонта обладают представители «красного комплекса»: Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsytus или Treponema denticola. Формирование этого комплекса представляет собой конечную стадию развития патогенности и устойчивости микроорганизмов к защитным системам хозяина [358, 387].
P. gingivalis может проникать в эпителиальные клетки десны и успешно размножаться в них [199]. Данный микроорганизм обладает свойствами, которые позволяет ему адаптироваться к окислительному стрессу, а также как активировать, так и подавлять неспецифический воспалительный ответ организма-хозяина [199]. P. gingivalis может стимулировать резорбцию, вызывать деструкцию костной ткани и подавлять ее формирование [338]. Treponema denticola – представитель спирохет полости рта, способны прикрепляться к десневым фибробластам человека и могут подавлять пролиферативный ответ лимфоцитов на антигены и стимулировать образование провоспалительных цитокинов, хемокинов и матриксных металлопротеиназ. Образуя агрегаты с P. gingivalis и Fusobacterium spp., T. denticola усиливает эффекты данных микроорганизмов [427].
«Оранжевый комплекс» состоит из: 1) Prevotella nigrescens, 2) Peptostreptococcus micros, 3) Campylobacter rectus, 4) Centruroides gracilis, 5) Campylobacter showae, 6) Eubacterium nodatum и 7) Streptococcus constellatus. Этот комплекс имеет тесную взаимосвязь с красным и также обладает высокой патогенностью и агрессивностью. Prevotella intermedia являясь активным продуцентом гидролитических протеаз, расщепляющих белки пародонтальных тканей и тканевой жидкости на п олипептиды, вырабатывает протеолитические ферменты и играет главную роль в образовании пародонтальных абсцессов [246]. «Голубой комплекс» включает в себя представителей рода Actinomyces. В «зеленый комплекс» входят: Actinobacillus actonomycetemcomitans, Capnocytophaga, Campilobacter concisus, Eikenella corrodens actonomycetemcomitans, Capnocytophaga, Campilobacter concisus, Eikenella corrodens. Это сочетание микробов может быть причиной как заболеваний пародонта, так и прочих поражений слизистой оболочки рт а и твердых тканей зубов. Пятый – «желтый комплекс» – состоит из стрептококков. К «пурпурному комплексу» относятся Actinomyces odontoliticus и Veilonella parvulla. Последние комплексы также способны вызывать поражения пародонта и другие заболевания полости рта [38].
Согласно теории J. Slots с соавторами (2004) в патогенезе ЗП участвует Herpesviruses, которые могут изменять иммунный контроль за количественным и качественным составом резидентных микроорганизмов и участвовать в нескольких звеньях патогенеза: а ктивации персистирующих вирусов, активации пародонтопатогенной микрофлоры, развитии иммунных реакций организма-хозяина [369]. Связанные с герпесвирусом пародонтальные участки, как правило, содержат повышенные уровни патогенных микроорганизмов: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Treponema denticola, Campylobacter rectus и Actinobacillus actinomycetemcomitans [267, 370]. C. Zhu с соавторами (2015) провели метаанализ для оценки связи между герпесвирусами и риском хронического пародонтита. Результаты показали, что значительную связь с ЗП имеет вирус Эпштейна-Барра (ОШ 5,74; 95% ДИ 2,53-13,00, p 0,001) и цитомегаловирус человека (ОШ 3,59; 95% ДИ 1,41-9,16, p=0,007). Связь между вирусом простого герпеса и хроническим пародонтитом была неубедительна (ОШ 2,81 95% ДИ 0,95-8,27, p=0,06) [426].
Необходимо также помнить, что микробиологический профиль в образцах поддесневой бляшки, у пациентов с ЗП с различным этническим и территориальным происхождением может существенно отличаться друг от друга [231, 273, 392].
Усовершенствованные способы и устройства для комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта
Известно, что бактерии, находящиеся в составе микробных ассоциаций и, в частности, биопленок, становятся менее доступными для воздействия различных внешних факторов, включая антибиотики, пестициды, биоциды и др . Процесс роста и формирования биопленок зависит от характеристики раствора , свойств носителя, состава популяции микроорганизмов и разнообразия адгезивных механизмов при использовании различных поверхностей.
Общеизвестны способы формирования биопленки in vitro в аэробных (но не анаэробных) условиях, которые предполагают нанесение планктонных форм в виде бактериальной взвеси на пластиковые или стеклянные поверхности, погруженные в жидкую (полужидкую) питательную среду или на плотной питательной среде, погруженной в жидкую среду (двухфазная питательная среда).Так, например, известен способ моделирования образования биопленок холерных вибрионов в условиях эксперимента, включающий формирование биопленок на твердом носителе, отличающийся тем, что биопленку создают на покровных стеклах, установленных наклонно под углом 10-12 к вертикальной оси в количестве 8-9 штук, которые помещают между витками пружинообразного приспособления, размещенного внутри емкости объемом 100 мл , затем емкость заполняют экспериментальной средой в объеме 40-50 мл до полного погружения покровных стекол, добавляют в емкость суспензию холерных вибрионов и инкубируют при конечной концентрации холерных вибрионов в n108 КОЕ/мл с доведением до минимального порога чувствительности 0,1 КОЕ/мл при комнатной температуре [127].
Интересен способ определения способности микроорганизмов формировать биопленки на поверхности твердой фазы, включающий окрашивание сформировавшихся биопленок красителем с последующим экстрагированием связавшегося с биопленками красителя этиловым спиртом и оценкой интенсивности окрашивания спиртового раствора на фотометре, отличающийся тем, что в к ачестве твердой фазы используют биологический субстрат -измельченные и простерилизованные натуральные почечные камни различной химической природы [2].
Среди микробиологов известен способ оценки взаимного влияния микроорганизмов методом совместного культивирования с контрольным высевом и определением численности тест-культуры и изучаемого штамма по количеству выросших колоний на плотной питательной среде [118].
Наряду с этим, известен способ оценки характера межмикробных взаимодействий, отличающийся тем, что тестируемые моно- и смешанные культуры микроорганизмов культивируют в лунках полистиролового планшета на LB-бульоне до формирования биопленки, осуществляют промывание сформированных биопленок, окрашивание в течение 45мин в темноте красителем, в ка честве которого используют 0,1% раствор генцианвиолета, трехкратное промывание биопленок с последующим высушиванием планшета, краситель элюируют спиртом и определяют оптическую плотность элюатовна спектрофотометре, усредненные показатели оптической плотности элюата из смешанных биопленок сравнивают с суммой показателей оптической плотности элюата из биопленок монокультур, и при отсутствии достоверных отличий делают вывод о нейтральном характере взаимодействия, если показатель для смешанной биопленки меньше суммы показателей монопленок, делают вывод об антагонистическом характере взаимодействия, если показатель для смешанной биопленки больше суммы показателей монопленок, делают вывод о синергическом характере в межмикробном взаимодействии [56].
Все эти модели не позволяют воссоздать анаэробные условия и потому не пригодны для изучения пародонтопатогенной микрофлоры, которая по современным данным является этиологическим фактором пародонтита.
Весьма относительные условия анаэробиоза (отсутствия кислорода в среде) удалось создать группе авторов при использовании полужидких редуцирующих сред, в частности, пулированной слюны, на которой были получены моно- и мультивидовые биопленки, растущие на гидроксиапатите [240]. Инновационные подходы в искусственной слюне разработали Peyyala R. с соавторами (2012, 2013), которые применили подобные модели биопленок для демонстрации различий цитокинового и хемокинового ответов на различные бактериальные биопленки, а также М.Т. с соавт., 2013 – для выявления факторов патогенности у компонентов биопленки [240, 325, 326, 331].
Однако во всех перечисленных способах моделирования биопленок отсутствует решение двух важнейших моментов, которые непосредственно связаны с патологией полости рта:
1. Биопленки в ротовой полости формируются при движении жидкой фазы, то есть в условиях текучей среды.
2. Возбудителями пародонтита являются анаэробные бактерии, а создание анаэробиоза не предусмотрено в предложенных моделях. Одним из важнейших условий перехода планктонных бактерий из взвеси в биопленкообразующую колонию считается истощение среды. Однако, в естественных природных условиях (в том числе, в организме человека) биопленка формируется в условиях омывания жидкими секретами, то есть в условиях текучих сред. Это обеспечивает дифференцировку клеточных слоев биопленки и постоянный приток питательных веществ, и отток продуктов метаболизма. При патологии пародонта биопленка является смешанной (мультивидовой). Однако воссоздание этого условия было технически не выполнимо при попытке получения биопленки из анаэробных бактерий, ибо не удавалось обеспечить движение жидкости (питательной среды) в анаэростатах, используемых для культивирования анэробных бактерий, или создать необходимый температурный режим 37С.
Задачей модернизации было изучение ме жмикробных взаимоотношений в анаэробной биопленке, воссозданной в условиях in vitro при движении жидкой фазы среды.
Решение реализовано в способе, включающем 3 этапа:
- на первом этапе на подложку из полимерных материалов в замкнутой емкости вносят бактериальную взвесь чистой культуры Streptococcus sanguinis,
- на втором — Fusobacterium nucleatum,
- на третьем — Porphyromonas gingivalis, или Aggregatibacter actinomycetemcomitans, или Tannerella forsythia, или Prevotella intermedia и культивируют 48 ч, 72 ч, 120 ч соответственно.
Бактериальную взвесь каждой чистой культуры разводят в, 1% полужидкой агаризованной среде — сердечно-мозговом бульоне BHI, LIM или АС, содержащей 0,01% менадиона и 0,1% гемина, до концентрации 106-108 КОЕ/мл и культивируют в микроанаэростате, размещенном в шейкер-термостате, при 37С. Изобретение обеспечивает воссоздание модели микробной анаэробной биопленки в условиях in vitro при движении жидкой фазы среды.
Технический результат усовершенствованного нами способа формирования смешанной биоплёнки пародонтопатогенных анаэробных бактерий в условиях текучих сред in vitro заключается в воссоздании модели микробной биопленки в анаэробных условиях in vitro при движении жидкой фазы среды. Разработанный нами способ осуществляется следующим образом, бактериальную взвесь из чистой культуры , разведенной в 0,1% полужидкой агаризованной среде — сердечно-мозговом бульоне(BHI, LIM или АС), содержащей 0,01% менадиона и 0,1% гемина —стимуляторов роста анаэробных бактерий, в концентрации 106-108 КОЕ/мл помещать на подложку изполимерных материалов (метилметакрилат, полиуретан, триацетат или плотную агаровую питательную среду) в замкнутой емкости, которая помещается в микроанаэростат с постоянным составом бескислородной газовой смеси, состоящей из 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа, который в свою очередь помещается в шейкер-термостат, обеспечивающий возвратно-поступательные движения в заданном режиме, в диапазоне 60-120 движений в минуту при постоянной температуре культивирования биопленки 37С; и при этом формирование смешанной биопленки осуществляется в несколько этапов, на начальном производится внесение микроба с высокой адгезивной активностью —Streptococcus sanguinis с последующим культивированием 48 часов , на следующем этапе проводят внесение микроба промежуточного колонизатора —Fusobacterium nucleatum с культивированием 72 часа, и на заключительном этапе внесение микроба-пародонтопатогена Porphyromonas gingivalis (или Aggregatibacter actinomycetemcomitans, или Tannerella forsythia, или Prevotella intermedia, или их комбинации) с последующим культивированием в течение 5 суток для получения смешанной биопленки.
Преимущества данного способа — воспроизводимость, рост на биологически релевантных субстратах и средах, формирование биопленки в форме, похожей на зубной налет. При этом получается ограниченное число бактериальных видов (3-7), что позволяет при необходимости оценить вклад каждого вида в индукцию медиаторов воспаления, факторов патогенности или резистентности к антибиотикам.
Результаты комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести
Всего было обследовано 348 человек в возрасте 25-60 лет. Анализ результатов сбора анамнеза позволил установить, что основные жалобы всех пациентов – это кровоточивость и болезненность десен при осуществлении индивидуальной гигиены зубов, подвижность зубов и их смещение, ухудшение эстетики, появление неприятного запаха изо рта . Наряду с этим некоторые пациенты предъявляли жалобы на частичное отсутствие зубов.
В ходе опроса выявлено, что 97 (27,9%) пациентов ранее обращались к врачу-стоматологу-пародонтологу. В основном им проводилась профессиональная гигиена рта и в некоторых случаях фармакотерапия. Эффективностью проводимого лечения, со слов пациентов, являлось временное улучшение состояния тканей пародонта, длительность которого варьировала от 1 до 6 месяцев. На основании критериев включения, не включения и исключения из принятых нами на лечение 120 пациентов в возрасте 25 - 60 лет(средний возраст 46,0±0,2) были сформированы 4 группы по 30 человек в каждой. Всех пациентов вели по традиционному алгоритму пародонтологического лечения в случае диагноза ХГП средней степени тяжести [97].
Базовое комплексное лечение пациентов всех группы включало: санацию рта, обучение пациентов индивидуальной гигиене, удаление над- и поддесневых зубных отложений и полирование поверхности корня. Такую терапию осуществили пациентам группы 1. В группе 2,наряду с базовой терапией подвижные зубы иммобилизировали полимерными шинами из полимерного и диоксид циркониевого конструкционного материалов, фрезерованными с помощью стоматологических С AD С AM технологий.
В группе 3, наряду с базовой терапией, проводили антибактериальную ФДТ с использованием ФС толуидиновый синий, а в группе 4 наряду с традиционным лечением, осуществляли шинирование подвижных зубов и ФДТ с ФС толуидиновый синий (Рисунок 34). Для количественной оценки налета и зубного камня у всех пациентов был использован индекс гигиены OHI-S (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1969).
При обследовании было выявлено, что все пациенты нуждаются в обучении навыкам индивидуальной гигиены и в проведении профессиональной гигиены полости рта.
Анализ уровня гигиенического состояния у пациентов всех четырех групп до лечения и после лечения представлен в таблице 6. Отмечено, что проведённое лечение сопровождается стойкой нормализацией индекса гигиены OHI-S уже через месяц с момента начала лечения и далее, однако статистически достоверная разница с другими группами выявлена только в группе 4 на 6-м и 12-м месяце наблюдения.
Все пациенты во всех 4 группах сравнения прошли курс обучения индивидуальной гигиены рта, им были даны рекомендации по индивидуальной гигиене и подобраны гигиенические средства . Контроль качества индивидуальной гигиены проводили, используя индекс эффективности гигиены полости рта – PHP (Таблица 7).
Полученные данные свидетельствуют об улучшении гигиенического состояния полости рта после проведения обучающих мероприятий. Статистически достоверная разница по сравнению с другими группами сравнения установлена также только в группе 4 на 6-м и 12-м месяце наблюдения (то есть при сочетании ФДТ и шинирования зубного ряда).
Тяжесть воспалительного процесса оценивали по индексу PMA. Декодирование полученных данных указывало на то, что у 100% пациентов выявлен хронический пародонтит средней степени до лечения и указывает на улучшение состояния после лечения.
Статистически достоверные различия выявлены у пациентов групп 3 и 4 по сравнению с группами 1 и 2 на 6-м месяце и в группе 4 – на 12-м месяце после проведённого лечения, что указывает на более высокую эффективность использования ФДТ (группа 3) и её сочетания с шинированием зубного ряда (Таблица 8).
Маргинальная десна у всех пациентов была гиперемирована и отечна. Кроме того, у всех обследованных отмечена умеренная кровоточивость в области межзубных десневых сосочков и в области десневой борозды. В соответствии с оценочными критериями индекса PBI и SBI у большинства пациентов в группах сравнения отмечена вторая степень кровоточивости межзубного десневого сосочка, характеризующаяся наличием многочисленных точечных кровотечений или линейного кровотечения (Таблицы 9, 10 ).
Отмечено, что после проведённого комплексного лечения наблюдалось статистически достоверное снижение кровоточивости, причём у пациентов групп 2, 3 и 4 значения индексов кровоточивости были достоверно ниже на 1-м, 6-м и 12-м месяце наблюдения по сравнению с группой 1.
Патологические пародонтальные карманы выявлены у всех пациентов в группах обследования. Декодирование полученных данных указывало на то , что у 100% пациентов выявлен хронический пародонтит средней степени тяжести до лечения и свидетельствует об эффективности или неэффективности проведенного лечения. Существенной разницы глубины кармана в процессе проводимого комплексного лечения не выявлено (Таблица 11).
Анализ проведенных исследований констатирует улучшение пародонтологического статуса и стабилизация процесса во всех группах принятых на лечение пациентов. Наиболее значимые показатели по отдельным параметрам наблюдали в группах 3 и 4, максимально - в группе 4, где наряду с традиционным методом лечения использовалось шинирование подвижных зубов в комплексе с ФДТ с использованием ФС толуидиновый синий.
Сравнительная оценка в динамике клинико-микробиологической эффективности разных вариантов комплексного лечения пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести
Учитывая, что не эффективность различных вариантов и методов комплексного лечения хронического пародонтита, согласно современным представлениям, связывают с активностью п ародонтопатогенных бактерий и дрожжевых грибов, мы провели исследование частоты выявления генетических маркеров бактерий пародонтопатогенных видов 1 и 2 порядка с помощью ПЦР (через 1 и 12 месяцев), а также выделение дрожжевых грибов рода Candida с помощью культурального (микологического) метода исследования.
ПЦР-диагностика, культуральное бактериологическое и микологическое исследования (качественное и количественное) были проведены всего у 116 пациентов в фиксированные сроки: до начала комплексного лечения, а затем повторно: через 1 и 12 месяцев от начала исследования.
Результаты качественной (видовой) оценки представительства пародонтопатогенной микрофлоры в материале пародонтальных карманов у пациентов различных групп сравнения представлены в таблице 13 и на рисунке 32.
Также довольно высокой была исходная частота выделения генетических маркеров Porphyromonas gingivalis – 50-57 %. Через 1 месяц в группах 1 и 2 показатели практически не менялись, а через 12 месяцев картина была аналогичной. В группе 3 через 1 месяц отмечалось снижение показателя до 23 %, а затем вновь его повышение до 42,9 %. Разница была статистически недостоверна. Только в группе 4 через 1 месяц показатель достоверно снижался до 6,6 %, через 12 месяцев несколько увеличивался и составлял 20 %, но при этом всё -таки статистически достоверно отличался от исходных данных до лечения.
Частота выявления маркеров пародонтопатогенных видов 2 порядка была существенно ниже. Так, исходная частота выделения генетических маркеров Prevotella intermedia составляла 25-32 %. В группе 1 наблюдалась некоторая тенденция к снижению показателя через 1 месяц с последующим повышением до 17 %. В остальных группах наблюдали благоприятную динамику показателя. Так, через 12 месяцев частота выявления снижалась в группе 2 в 3 раза и составляла 10,7 %, в группах 3 и 4 – почти в 4 раза и составляла 6,6 %. Разница в группах 2, 3 и 4 по сравнению с показателем частоты до начала соответствующего лечения была статистически достоверной.
Частота выявления генетических маркеров другого пародонтопатогенного вида 2 порядка – Treponema denticola была меньше и не превышала 16 %. Через 1 месяц после начала лечения в группах 1 и 2 она уменьшалась до 3-7 %, а через 12 месяцев вновь увеличивалась до 10,7 %. Разница была статистически недостоверна. В группах 3 и 4, напротив, через 1 месяц данный возбудитель не выявлен, а через 12 месяцев генетические маркеры выявлены у 1 человека в каждой группе, что составило 3,3 %. Разница была статистически достоверной.
Представители таких пародонтопатогенных видов 2 порядка как Fusobacterium nucleatum/periodonticum и Parvimonas micra выявлялись бактериологическим методом и учитывались при оценке количественного показателя микробной обсеменённости (Рисунки 40, 41).
Таким образом, как следует из представленных данных ПЦР диагностики, влияние разных вариантов комплексного лечения на частоту выявления пародонтопатогенных бактерий проявляется в отношении обнаружения всех основных пародонтопатогенных видов , относящихся к пародонтопатогенам 1-го и 2-го порядка. Наиболее выраженные благоприятные и стойкие (до 12 месяцев наблюдения) статистически достоверные различия отмечали преимущественно в группах 3 и 4, то есть при использовании ФДТ или ФДТ совместно с шинированием (Рисунки 34 а, б, в, г).
Дрожжевые грибы рода Candida по данным проведённой идентификации были отнесены к 4-м видам: C. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis, причём наиболее часто определяли представителей видаC. albicans. Как оказалось в проц ессе нашего исследования, при проведении комплексного лечения дрожжевые грибы проявляли достаточно высокую устойчивость к разным вариантам лечения, включая ФДТ (Рисунок 35).
Исходная частота выявления C. albicans составляла от 13,3 до 17,5 %. В группах 1 и 2 после традиционного лечения и традиционного лечения с шинированием их частота сократилась до 10,7 %) и оставалась на этом уровне через 12 месяцев. Разница с исходными данными была статистически не достоверна. В группах 3 и 4, напротив, представители вида C. albicans выделены у 1 пациента через или 12 месяцев, что составило 3,3 % и разница была статистически достоверной.
Представители другого вида - C. krusei, выделялись существенно реже, но продемонстрировали более выраженную устойчивость к разным вариантам лечения, включая шинирование и ФДТ (снижение частоты в 2-3 раза), в то время как при традиционном лечении и традиционном лечении с шинированием частота обнаружения этих видов достоверно не менялась.
C. glabrataвыделяли редко, не более, чем у 6,6 % пациентов. Через 1 месяц наблюдали прекращение выделения данного вида в группах 2,3 и 4, в то время как в группе 1 сохранялось его выделение у 1 пациента. Через 6-12 месяцев выделения данного вида не зафиксировано только в группе 4. Во всех остальных группах вновь отмечали выделение в 3,3 – 7,1 % случаев.
C. tropicalis выявленный у 1-го пациента группы 1 (3,6 %) сохранялся на фоне традиционной терапии, а в группе 4 – также у 1 пациента (3,3 %) элиминировался уже через 1 месяц и не выделялся в срок наблюдения до 12 месяцев.
Таким образом, как следует из представленных данных культурального (микологического) исследования, влияние разных вариантов комплексного лечения на частоту выявления дрожжевых грибов проявляется в отношении обнаружения 4-х основных видов. Чаще всего выделяли представителей видаC. albicans, в единичных случаях - C. tropicalis. Более устойчивыми к разным вариантам терапии оказались виды C. krusei и C. glabrata. Наиболее выраженные благоприятные и стойкие (до 12 месяцев наблюдения) статистически достоверные различия отмечали преимущественно в группах 3 и 4, то есть при использовании ФДТ или ФДТ совместно с шинированием (Рисунок 35).
Как видно из таблицы 15, грамположительная микробиота, которая, как известно, представлена преимущественно резидентными видами бактерий – альфа-зеленящими микроаэрофильными стрептококками, коринебактериями, лактобациллами, пептострептококками (Рисунок 36), определялась на количественном уровне 105-6 КОЕ во всех группах сравнения и оставалась стабильной через 1 и через 12 месяцев после проведённого комплексного лечения независимо от его варианта. Это указывает на то, что проводимое комплексное лечение не оказывало отрицательного влияния на нормофлору.
Статистически значимые изменения наблюдались среди представителей грамотрицательной микробиоты, которая включала преимущественно пародонтопатогенные бактерии 1 порядка (Рисунок 37) и 2 порядка (Рисунки 38, 39, 40). Так, у пациентов групп сравнения исходный уровень микробной обсеменённости был существенно выше и составлял 108-9 КОЕ. После проведённого комплексного лечения включавшего традиционное и дополнительно – шинирование зубного ряда (группы 1 и 2 соответственно), микробная обсеменённость в этих группах через 1 месяц составила 105-6 КОЕ, то есть была достоверно ниже по сравнению с исходными данными. Однако через 12 месяцев обсеменённость вновь увеличилась до 107-8 КОЕ и достоверно не отличалась от исходной. У пациентов, получавших в составе комплексного лечение ФДТ и шинирование с ФДТ (группы 3 и 4 соответственно), микробная обсеменённость грамотрицательными видами через 1 месяц составляла 104 КОЕ, а через 12 месяцев – 106 КОЕ и, следовательно, во все сроки статистически достоверно была ниже, чем до начала лечения.