Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Взаимосвязь заболеваний пульпы и пародонта 15
1.2. Роль микроорганизмов при воспалительных заболеваниях пульпы и па родонта .27
1.3. Современные методы лечения эндодонто-пародонтальных поражений...35
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы .38
2.2 Методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования .40
2.2.2. Рентгенологические методы исследования 42
2.2.3. Лабораторные методы исследования .43
2.2.4. Морфологические методы исследования 45
2.3. Комплексное лечение зубов у пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы 45
2.4. Статистические методы .48
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая оценка стоматологического статуса и состояния альвеолярной кости у пациентов с первично пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы .49
3.2. Сравнительная оценка состава микрофлоры пародонтальных карманов и корневых каналов у пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы 57
3.3. Ультраструктурные особенности апикальной трети поверхности корневых каналов зубов, окруженных пародонтальными дефектами 68
3.4. Обоснование алгоритма и лечение зубов у пациентов с первичным паро-донтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы 73
Глава 4. Обсуждение результатов иссследования
Заключение 105
Выводы 106
Практические рекомендации .107
Список сокращений .108
Список литературы
- Роль микроорганизмов при воспалительных заболеваниях пульпы и па родонта
- Рентгенологические методы исследования
- Комплексное лечение зубов у пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы
- Сравнительная оценка состава микрофлоры пародонтальных карманов и корневых каналов у пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
В последнее время интерес специалистов к изучению сочетанных поражений пульпы и пародонта значительно вырос [Е.В. Боровский, 2003; Д.И. Зюзьков, 2004; Н.В. Сорокина, 2006; Э.Д. Сурдина, 2007; А.И. Грудянов, 2010; М.К. Макеева, 2014; G. Harrington, 2002; I. Rotstein с соавт., 2006; J. Vishwas с соавт., 2014]. Пульпу и пародонт следует рассматривать как единую систему, поражение одной из образуемых частей которой неизбежно оказывает влияние на состояние всего эндодонто-пародонтального комплекса. Ведущую роль в развитии сочетанных поражений пульпы и пародонта отводят микробному фактору. Воспаление в пульпе зубов, находящихся в глубоких пародонтальных карманах, возникает вследствие прогрессирования заболевания пародонта [I. Rotstein с соавт., 2006]. Проникновение микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через дентинные трубочки, систему дополнительных корневых каналов, апикальное отверстие из пародонта в ткань пульпы и обратно затрудняет диагностику и снижает эффективность как эндодонтического, так и пародонтологического этапов лечения [Д.И. Зюзьков, 2004; А.И. Грудянов, 2010; I. Rotstein с соавт., 2006].
Основным этиологическим фактором, способствующим развитию заболеваний пульпы у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, является наличие специфических микробных комплексов в пародонтальном кармане [S. Rupf с соавт., 2000; R. Fujii, 2014]. Прогрессирование заболевания пародонта вызывает углубление костного дефекта и расширение перио-донтальной щели. Это приводит к риску проникновения пародонтопатоген-ных микроорганизмов через апикальное отверстие. Агрессивные пародонтологические манипуляции также часто становятся причиной нарушения целостности цемента и способствуют проникновению пародонтопато-генов через дентинные трубочки и дополнительные каналы в систему основного канала.
До недавнего времени зубы при сочетанных поражениях пульпы и паро-донта часто удаляли, поскольку эндодонтическое лечение таких зубов не учитывало особенности состава микрофлоры корневых каналов при наличии генерализованного пародонтита у пациента. Благодаря полученным в последнее время результатам научных исследований и внедрению новых инновационных технологий, появилась возможность эффективного лечения эндо-донто-пародонтальных поражений [Сорокина Н.В., 2006; Сурдина Э.Д., 2007; Грудянов А.И., 2010; Макеева И.М., 2013]. Например, в работе Н.В. Сорокиной (2006) разработаны критерии дифференциальной диагностики различных эндодонто-пародонтальных поражений и предложен препарат на основе йода для лечения сочетанной патологии. Однако препараты йода не всегда оказываются эффективными в борьбе с пародонтопатогенами, являющимися пленкообразующими микроорганизмами [A.L. Dumitrescu, 2011]. В работе М.К. Макеевой (2014) разработан комплекс диагностических критериев для эндодонто-пародонтальных поражений и представлены клинические доказательства эффективности их лечения с применением озоно-воздушной смеси, что, несомненно, представляет клинический и научный интерес. Однако необходимы дальнейшие исследования, доказывающие присутствие биопленки на поверхности корневого канала зубов у пациентов с эндодонто-пародонтальными поражениями, и разработка эффективных методов борьбы с ней.
Важным аспектом в исследовании эндодонто-пародонтальных поражений является изучение состояния пульпы интактных зубов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени. Существуют научные работы, доказывающие наличие воспаления в пульпе таких зубов на гистологическом и клиническом уровнях [Д.И. Зюзьков, 2004; Э.Д. Сурдина, 2007]. Показано, что микроорганизмы, проникающие в пульпу и инфицирующие ее, значительно осложняют эндодонтическое лечение и часто приводят к рецидиву заболевания пародонта, что влечет за собой увеличение объема потери альвеолярной кости и заканчивается удалением зуба. Однако
необходимость эндодонтического лечения интактных зубов, находящихся в глубоких пародонтальных карманах, четко не обоснована.
Характер патологических изменений при пародонтальном поражении с вторичным вовлечением пульпы, особенности микробного состава корневых каналов и пародонтальных карманов изучены недостаточно. Все это влияет на эффективность лечения заболеваний пародонта, поэтому возникла потребность обоснования необходимости эндодонтического лечения зубов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени и коррекции его алгоритма с учетом пленкообразующих свойств пародонто-патогенов.
Цель исследования
Повышение эффективности эндодонтического лечения зубов у пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы на основании результатов клинико-микробиологических исследований биопленки корневых каналов и пародонтальных карманов.
Задачи исследования
-
Оценить стоматологический статус пациентов с первичным пародон-тальным поражением с вторичным вовлечением пульпы.
-
Дать сравнительную микробиологическую оценку содержимого паро-донтального кармана и корневого канала у пациентов с первичным пародон-тальным поражением с вторичным вовлечением пульпы.
-
Изучить ультраструктурные особенности внутренней поверхности корневых каналов зубов, находящихся в глубоких костных дефектах.
-
Провести сравнительную оценку существующих методов лечения эн-додонто-пародонтальных поражений и обосновать алгоритм эндодонтиче-ского лечения зубов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы.
5. Разработать клинические рекомендации по эндодонтическому лечению зубов у пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы.
Научная новизна
В работе изучены особенности течения ретроградного пульпита у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени. Проведен сравнительный анализ микробного содержимого пародонтального кармана и корневого канала интактных зубов, находящихся в глубоких костных дефектах, у пациентов с диагнозом хронический генерализованный пародон-тит тяжелой степени.
Впервые показано, что поверхность корневого канала в апикальной трети зубов, окруженных глубокими костными дефектами, покрыта микробной биопленкой, идентичной по структуре микробной биопленке на поверхности цемента корня зуба при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени.
Предложен микробиологически и клинически обоснованный алгоритм эндодонтического лечения зубов у пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы.
Теоретическая и практическая значимость работы
Обнаружена взаимосвязь содержимого пародонтального кармана и корневого канала на предмет наличия пародонтопатогенных микроорганизмов в содержимом корневого канала зубов, находящихся в глубоких костных дефектах. Обнаружено, что поверхность апикальной части корневых каналов, погруженных в глубокие костные дефекты, покрыта микробной биопленкой, идентичной по структуре микробной биопленке, образованной на поверхности корня зуба при пародонтите.
Описаны особенности клинического течения пульпита в зубах при первичном пародонтальном поражении с вторичным вовлечением пульпы, что позволит повысить эффективность в диагностике этой патологии.
Показано, что пульпа интактных зубов, окруженных глубокими костными дефектами, инфицирована пародонтопатогенами, которые образуют биопленку на поверхности корневого канала в апикальной трети, что определяет необходимость эффективной дезинфекции.
На основании полученных данных был предложен и использован алгоритм эндодонтического лечения, включающий механическую обработку и дезинфекцию корневых каналов в сочетании с комплексным лечением заболеваний пародонта.
Методология и методы исследования
С 2011 по 2015 гг. проведено обследование и лечение 78 пациентов, обратившихся в клинику кафедры терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на боль в области причинного зуба. Первую основную группу составили 58 пациентов с диагнозом ХГП тяжелой степени, в возрасте от 18 до 60 лет, из них 30 мужчин и 28 женщин. Исследованию подлежали 58 зубов, находящихся в глубоких пародонтальных карманах.
Критерием включения в основную группу исследования считалось наличие клинических признаков хронического пульпита в зубах у пациентов с заболеваниями пародонта, с уровнем резорбции костной ткани не менее - длины корня, сопровождающихся жалобами пациента на боли в области причинного зуба.
Критериями невключения являлось наличие у пациентов с ХГП тяжелой степени зубов, в которых ранее проводилось эндодонтическое лечение, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.
Критерием исключения являлся отказ пациента от участия в клинических исследованиях.
Контрольную группу составили 20 человек с диагнозом хронический пульпит без признаков воспалительных заболеваний пародонта, в возрасте от 20 до 50 лет, из них 8 мужчин и 12 женщин. Исследованию подлежали
20 зубов у пациентов с диагнозом хронический пульпит вследствие осложнения кариеса.
Критерием включения считалось наличие клинических признаков хронического пульпита, возникшего в результате осложнения кариеса, у пациентов без признаков воспалительных заболеваний пародонта.
Критерием невключения являлось наличие клинических признаков воспаления тканей пародонта.
Критерием исключения являлся отказ пациента от участия в клинических исследованиях.
В обеих группах проводились исследования: оценка состояния зубов по индексу КПУ, оценка изменений в пульпе (по показателям ЭОД и холодовому тесту). Состояние пародонта изучали по следующим показателям: индексу GА, глубине пародонтального кармана (мм), степени подвижности зубов. Пациентам обеих групп проводились рентгенологические исследования, включая прицельные снимки, ОПТГ и КЛКТ. Отмечали следующие признаки: наличие расширения периодонтальной щели, резорбция альвеолярной кости. По данным ортопантомограммы проводили оценку убыли костной ткани с помощью костного числа Фукса.
Лабораторные методы включали в себя исследования микробного содержимого пародонтального кармана и корневого канала исследуемого зуба. Молекулярно-биологические исследования проводили во всех группах. Далее пациенты основной группы были разделены рандомно на две группы: группу сравнения 1 и группу сравнения 2. В группе сравнения 1 проводилось эндодонтическое лечение по новой скорректированной схеме, в группе сравнения 2 проводилось стандартное эндодонтическое лечение. В обеих группах проводили молекулярно-биологические исследования содержимого корневого канала перед пломбированием. С течением времени в группе сравнения 1 и группе сравнения 2 проводили оценку состояния тканей пародонта по следующим показателям: индексу GА, глубине пародонтального кармана (мм), степени подвижности зубов. Также была проведена сравнительная оценка
изменения костных дефектов (мм) по данным ОПТГ с помощью программы ArhiCAD.
Морфологические исследования проводились с помощью сканирующего электронного микроскопа LEO 1450 VP с разрешающей способностью 2,5 нм для изучения структуры биопленки в апикальной трети корня зуба, ранее находившегося в глубоком пародонтальном кармане.
Для обработки данных был использован статистический анализ общим объемом выборки 78 наблюдений с помощью пакета программ StatPlus2009 Professional. Построение таблиц и диаграмм осуществлялось при помощи программы Microsoft Excel. Для определения статистической значимости различия между группами использовались следующие методы: Т-тест с равными дисперсиями (гомоскедастический); тест Манна – Уитни для сравнения двух независимых выборок; анализ таблиц сопряженности 2Х2; критерий t – Стьюдента с течением времени.
Положения, выносимые на защиту
1. Пульпа зубов, окруженных глубокими костными дефектами, при хро
ническом генерализованном пародонтите тяжелой степени имеет клиниче
ские признаки хронического пульпита.
2. Обнаружена идентичность состава микрофлоры содержимого паро-
донтального кармана и корневого канала в интактных зубах, находящихся в
глубоких костных дефектах.
-
Апикальная треть корневого канала покрыта микробной биопленкой, идентичной по составу и свойствам микробной биопленке, образующейся на поверхности корня зуба при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени.
-
Для повышения эффективности эндодонтического лечения в алгоритм эндодонтического лечения необходимо включать методы, направленные на удаление микробной биопленки (сочетанное применение антисептических препаратов и ультразвуковой обработки).
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Основные положения работы доложены на ХХХIV итоговой конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва, 2011); на научно-практической конференции «Человек и лекарство» (Москва, 2011); на Международном форуме «Стоматология в Гостином» (Москва, 2011); на Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в пародонтологии» (Одесса, 2012); на научно-практической конференции «SAF – новые возможности в стоматологии» (Москва, 2014); на сессии Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная стоматология – эффективность профилактики и лечения. Нанотехнологии в стоматологии» (Тверь, 2014); на конференции к 75-летию профессора Максимовского Ю.М., МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва, 2015); на V Международном Эндодонтическом Конгрессе (Москва, 2015); на XXXIV Всероссийской научно-практической конференции СтАР «Стоматология XXI века» (Москва, 2015); на VIII Конференции Европейской Федерации Пародонтологии Europerio8 (Лондон, 2015); на Научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ю.М. Макси-мовского и 50-летию кафедры кариесологии и эндодонтии (Москва, 2016); на VI Международном Эндодонтическом Конгрессе (Москва, 2016); совместном заседании сотрудников кафедр пародонтологии; кариесологии и эндодонтии; микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Министерcтва здравоохранения Российской Федерации (Москва, 22 января 2016 года).
Структура и объем работы
Роль микроорганизмов при воспалительных заболеваниях пульпы и па родонта
Данные, приведенные в таблице 4, свидетельствуют о многообразии микрофлоры корневых каналов и констатируют наличие в них пародонтопатогеннных микроорганизмов в зубах с диагнозом периодонтит [106]. Однако пародонтогены представлены в небольшом количестве по сравнению с микроорганизмами, являющимися причиной заболеваний пупьпы (например, Prevotella endodontis – 86,2 %, Fusobacterium spp. – 75,9 % и т.д.). Однако микрофлора корневых каналов зубов при первичном пародонтальном поражении с вторичным вовлечением пульпы резко отличается от микрофлоры корневых каналов зубов с диагнозом хронический пульпит или хронический периодонтит, возникших вследствие травмы или осложнения кариеса [96]. Она представлена пародонтогенной микрофлорой, и данный факт осложняет течение и прогноз заболевания [81]. По мнению Д.И. Зюзькова [2004], при пародонтите средней степени уже наблюдаются воспалительные изменения в пульпе с признаками ишемии, и высказано предложение к расширению показаний к депульпированию зубов при пародонтите средней и тяжелой степеней [20]. В результате исследования Н.В. Сорокиной [2006], в корневом канале обнаружены негемолитический стрептококк, эпидермальный стрептококк, граммотрицательная палочка и грибы рода Candida [43]. Э.Д. Сурдина [2007] также показала преобладание Bacteroides vulgaris, Enterococus faecalis в корневых каналах по сравнению с пародонтальными карманами в зубах у пациентов с диагнозом хронический гнерализованный пародонтит тяжелой степени, вне фазы обострения. Также автор отметила сохранение условно-патогенной микрофлоры в пульпе, несмотря на проводимое антибактериальное лечение пародон-тальных карманов. Рекомендовано с целью профилактики проводить эндодонти-ческое лечение зубов при хроническом гнерализованном пародонтите тяжелой степени [44].
Таким образом, учитывая вышесказанное, следует отметить, что пульпа ин-тактных зубов, находящихся в глубоких костных дефектах, инфицирована содержимым микрофлоры пародонтального кармана. Поэтому после стандартного эн-додонтического лечения при сочетанных заболеваниях часто случаются осложнения, которые снижают эффективность стоматологического лечения.
Лечение сочетанных поражений вызывает много вопросов, однако в последнее время в отечественной и зарубежной литературе появились научные работы, предлагающие новые схемы лечения зубов при сочетанных заболеваниях, направленные на повышение эффективности лечения последних [20, 30, 35, 37, 43, 75, 119]. Согласно рекомендации I. Rotstein [2006] [124], при эндодонтическом лечении необходимо использовать кофердам для изоляции корневых каналов от биологической жидкости полости рта [23, 27, 46, 124]. Также для успешного лечения необходимо при конденсации гуттаперчи использовать тепловой плагер, что обеспечивает наиболее плотную апикальную герметизацию. Апикальное уплотнение корневой пломбы должно составлять не менее 3 мм от рабочей длины корневого канала, так как, по данным G. De Deus (1975), апикальная треть представляет наиболее широкую сеть апикальных ответвлений [73]. По данным R. Fujii [2014], при лечении ретроградного пульпита рекомендовано использовать 10% раствор гипохлорита натрия с временным пломбированием кальцийсодержащими препаратами. По мнению D. Riccuchi [2013], при сочетанных поражениях необходимо использовать 2% раствор хлоргексидина [121]. Также большое значение имеет соблюдение строгих временных рамок применения ирригационных растворов [54], инструментальной обработки [74, 89], использования никель-титановых инструментов и инструмента системы SAF [74, 87, 103, 116, 118, 136]. Для успешного лечения необходимо провести реставрацию сразу после эндодонтического лечения [23, 121]. Важным моментом является выбор силера при процедуре обту-рации корневых каналов [97]. С целью повышения эффективности лечения и разрушения биопленки рекомендовано использование ультразвука [23, 45, 121].
Рядом авторов отмечено, что эндодонтическое лечение зубов при эндодонто-периодонтальных поражениях необходимо проводить в два этапа, с временным пломбированием кальцийсодержащими препаратами [62]. Помимо традиционного эндодонтического лечения, в диссертационных работах российских исследователей [Сорокина Н.В., 2006; Макеева М.К., 2014] представлены новые препараты, дозы и схемы лечения при сочетанной патологии. Например, Н.В. Сорокиной [2006], [43], было предложено использовать препарат «Йодметраксид», содержащий йод, метронидазол и димексид. Антисептические средства, входящие в состав препарата, по мнению автора, хорошо подавляют инфекцию в дентинных трубочках. Однако концентрация антисептиков и метронидазола в препарате является недостаточной для подавления пародонтопатогенной микрофлоры.
В 2014 году М.К. Макеевой [28], представлено исследование воздействия озо-но-воздушной смеси при лечении сочетанной патологии. Орошение пародонталь-ных карманов и корневых каналов озоновой смесью проводилось с учетом доз и схем лечения при сочетанной патологии. Автором отмечено повышение эффективности эндодонтического и пародонтологического лечения эндодонто-пародонтальных поражений с применением озоно-воздушной смеси [64, 28].
Э.Д. Сурдиной (2007) отмечено, что необходимо депульпировать зубы у пациентов с заболеваниями пародонта тяжелой степени по причине быстрого прогрес-сирования пародонтального заболевания и необходимости профилактики некроза пульпы при данных поражениях [44]. Современные представления о возникнове-35 нии и развитии эндодонто-пародонтальных заболеваний позволяют нам отметить, что при данных поражениях в процесс вовлекаются и пульпа и пародонт. Следовательно, необходимо проводить дальнейшие исследования, направленные на изучение микробного состава содержимого пародонтальных карманов и корневых каналов. И на основании полученных данных корректировать алгоритм эндодон-тического лечения зубов при этой патологии.
Рентгенологические методы исследования
Материалом исследования явились (группа 1) 5 интактных зубов, удаленных по клиническим показаниям у пациентов с хроническим генерализованным паро-донтитом тяжелой степени.
Контрольную группу составили (группа 2) 5 интактных зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям у пациентов без признаков воспаления в пародонте.
После удаления зубов отделяли корень от коронковой части. Далее, с целью выявления всех компонентов биопленки, апикальную часть помещали во флакон с раствором четырехосмия, который находился в изоляционном боксе. Затем зубы, без префиксации глутаральдегидом, во избежание дегидратации, помещали на 1 час в забуференный 2% раствор четырехокиси осмия. После этого корень зуба раскалывали на отдельные фрагменты, выделяли зону апикального конуса с дальнейшей фиксацией специальным клеем на столике-держателе и изучали в сканирующем электронном микроскопе LEO 1450 VP с разрешающей способностью 2,5 нм.
Лечение пациентов, обращавщихся в клинику с жалобами на острую боль, боль от температурных раздражителей, спонтанную ночную боль, проводилось с целью снижения болевой реакции и купирования острой стадии заболевания. Всем пациентам основной группы проводилось эндодонтическое лечение. В случае наличия пародонтального абсцесса было проведено вскрытие абсцесса. В случае сочетанной патологии проводилось одномоментно эндодонтическое лечение с забором пульпы и вскрытие пародонтального абсцесса с последующей химиотерапией. Эндодонтическое вмешательство в ГС-1 проводилось после анестезии раствором ультракаина 1:1000000, затем накладывали кофердам, устанавливали кламер, производили вскрытие полости и осуществляли доступ к пульповой камере. После раскрытия полости зуба и проведения забора пульпы, коронковую часть зуба обрабатывали 3% раствором гипохлорита натрия. Раскрытие устьевой части корневых каналов производили с помощью устьевых инструментов RICE на скорости 500–800 оборотов в минуту (Торк = 0,8), затем проводили исследование корневого канала и первичное прохождение стальным инструментом № 08 или № 10 до рабочей длины. После этого сначала тактильным методом, затем с помощью апекслокатора определяли рабочую длину корневых каналов. После определения рабочей длины и регистрации ее, машинными NITI файлами фирмы RICE № 10 конусностью 0,2 на скорости 550 оборотов в минуту (Торк 0.8) механически обрабатывали корневой канал на рабочую длину. Затем проводили замену инструмента и использовали NITI файл фирмы MTU № 10 конусностью 0,4, затем файл № 15 конусностью 0,5, файл № 20 конусностью 0,6. После чего производили обработку апикальной зоны – файл № 25, № 30, № 35, № 40 конусностью 0,2 и 0,4 инструментами RICE на скорости 500 об/мин (Торк = 0,8). В узких и искривленных каналах проводили инструментальную обработку до инструмента № 30–35, в широких и прямых каналах – инструментальная обработка № 45 и более. После обработки инструментами проводилось промывание канала 3% раствором гипо-хлорита натрия. По окончании инструментальной обработки и придания каналу необходимой конусности, продолжали медикаментозную обработку канала раствором 3% гипохлорита натрия в течение 15 минут (7 раз по 2 минуты, с учетом инактивации гипохлорита), промывание водой и кратковременное внесение раствора ЭДТА, затем промывание водой. После этого 15 минут промывали 2% раствором хлоргексидина. Затем канал высушивали и вводили раствор ЭДТА на 2 минуты для ликвидации смазанного слоя. Затем проводили аспирацию и временно пломбировали канал препаратом гидроокиси кальция сроком на 2 недели. Затем, во второе эндодонтическое посещение, у пациентов в группе сравнения 1 проводилось вымывание кальция из каналов, затем проводилась повторная меха-45 ническая и медикаментозная обработка корневых каналов, также использовали ультразвуковую обработку корневых каналов с помощью эндодонтических насадок согласно протоколу ирригации: 3 раза по 20 секунд 3% раствором гипохлори-та натрия, промывание водой, 17% раствором ЭДТА на 30–60 секунд, промывание водой, затем активация 2% раствора хлоргексидина (3 раза по 20 секунд). Далее применение 17% раствора ЭДТА на 30–60 секунд, промывали водой, высушивали и приступали к пломбированию. Пломбирование осуществлялось с применением гибридной методики, включающей латеральную конденсацию апикальной зоны и применение теплового плагера. В качестве силера использовали Н26. Корональная герметизация осуществлялась с помощью композитов. Затем пациентов отправляли к пародонтологу для дальнейшего лечения.
В группе контроля ГС-2 проводилось стандартное эндодонтическое лечение, включающее в себя анестезию, наложение кофердама, удаление кариозной полости. Далее проводилось раскрытие полости зуба, забор содержимого с последующей поэтапной медикаментозной и механической обработкой системы корневых каналов. Медикаментозная обработка включала в себя ирригацию системы корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия, 17% раствором ЭДТА и дистиллированной водой. Механическая обработка проводилась с помощью системы роторных инструментов, узких и искривленных каналов до 30 размера по классификации ISO и до 40 размера широких каналов, рекомендуемая конусность широких каналов 4–6 %. Также проводилась пассивная ультразвуковая ирригация гипохлорита натрия 3 раза по 20 секунд. Зубы пломбировали в одно посещение гуттаперчевыми штифтами с помощью методики латеральной конденсации, в качестве силера использовали AН plus. Для корональной герметизации применяли пломбы из композита. Пародонтологическое лечение пациентов группы сравнения ГС-2 проводилось в соответствии с протоколами и не отличалось от лечения пациентов группы сравнения ГС-1.
По окончании лечения пациенты обеих групп были вызваны для проведения оценки результатов эндодонтического лечения. Рентгенологическое обследование проводилось через 6 месяцев.
Комплексное лечение зубов у пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы
Разработка и обоснование нового алгоритма эндодонтического лечения ин-тактных зубов, находящихся в глубоких пародонтальных карманах, является непростой задачей, так как повышение эффективности эндодонтического лечения зубов, находящихся в глубоких костных дефектах, решает проблемы не только эндодонтии, но и пародонтологии.
Базируясь на данных результатов собственных исследований 3.1 и 3.2, можно сделать вывод о сильной микробной обсемененности корневого канала и паро-донтального кармана у пациентов с первичной пародонтологической патологией и вторичным эндодонтическим заболеванием. Также следует отметить, что существует корреляция между содержимым пародонтального кармана и корневого канала у пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы, развившимся на фоне прогрессирования пародонтального заболевания. Микробная обсемененность пульпы интактных зубов, находящихся в глубоких костных дефектах, по сравнению с микрофлорой корневых каналов пациентов контрольной группы, вызывает затруднения у практикующих врачей в выборе метода и алгоритма лечения. Также снижается уверенность в отсутствии осложнений в будущем, а следовательно, в целесообразности лечения в целом.
Зубы, находящиеся в глубоких пародонтальных карманах (больше 7 мм), с расширенной периодонтальной щелью на рентгеновском снимке и клиническими признаками ретроградного пульпита врачи предпочитают удалять во избежание последующих осложнений со стороны эндодонтии и риска потери большого объема костной ткани в области апикальной зоны и маргинальной кости одновременно.
Удаление зубов у пациентов с ХГП тяжелой степени и присоединившейся эн-додонтической патологией ведет к значительной потере объема кости, что в дальнейшем затрудняет постановку имплантатов и протезирование. Следовательно, необходим поиск средств для предупреждения и приостановления резорбции, направленных на восстановление костной ткани.
В процессе эндодонтического лечения зубов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы, при стандартной методике обработки корневого канала и применении метода латеральной конденсации, мы столкнулись с осложнениями после эндодонтического лечения спустя несколько месяцев. Пациенты повторно обратились в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли, боли при накусывании, иногда отечность. При объективном осмотре была отмечена резкая болезненность при перкуссии и пальпации переходной складки. На рентгеновских снимках отмечалась значительная резорбция в области апикальной зоны, несмотря на плотную пломбировку корневых каналов на всем протяжении до рабочей длины.
Таким образом, согласно собственным исследованиям (микробиологическим и морфологическим), указывающим на наличие в корневых каналах интактных зубов, находящихся в глубоких костных дефектах, пародонтопатогенных микроорганизмов и наличие микробной пленки, мы предложили скорректированный алгоритм эндодонтического лечения зубов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы. Коррекция алгоритма эндодонтического лечения проводилась на основе данных, отраженных в отечественной и зарубежной литературе.
Согласно данным обзора литературы, не противоречащим собственным исследованиям, мы учитывали наличие агрессивной микрофлоры в корневых каналах зубов у пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы. Также неоспоримыми являются факты присутствия в таких зубах E.f. [131], инфицирования дентинных трубочек и присутствия Candida albicans [22, 85]. Причем дентинные трубочки у молодых людей шире, что также объясняет более агрессивное течение заболевания в первой возрастной группе [105]. Проникновение микробов в дентинные трубочки может быть усилено травмой, возникающей вследствие нарушения целостности цементного слоя, что часто бывает следствием агрессивных пародонтологических манипуляций и провоцирует постоянное реинфицирование пульпы [140].
Таким образом, при лечении зубов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы мы сталкиваемся с грамположительной и гра-мотрицательной микрофлорой, факультативными анаэробами, грибковой инфекцией и т. д. Согласно данным литературы, с микробиологической точки зрения, препараты гипохлорита натрия уничтожают грамотрицательную аблигатную микрофлору, но не оказывают должного воздействия на грамположительные микроорганизмы [23, 121]. Таким образом, стандартное эндодонтическое лечение может спровоцировать рост штаммов резистентных микроорганизмов и вызвать осложнения после лечения, что мы наблюдали во многих клинических случаях.
Согласно собственным исследованиям, подтверждающим данные литературы, при сочетанной патологии мы сталкиваемся с бактериями I и II порядка [31–34, 81]. Эти микробы обладают высокой коагрегацией и помогают выстраивать биопленку [24, 49]. Эндодонтическая биопленка – это биопленка внутри канала [121], пародонтологическая биопленка – биопленка на цементе корня [24, 49], на определенном этапе развития воспалительного процесса они могут воссоединиться, подпитывая друг друга, и резистентность микробов может резко возрасти и привести к потере зуба [100].
На основании фактов, свидетельствующих о высокой обсемененности корневых каналов зубов у пациентов с первичным пародонтальным заболеванием с вторичным вовлечением пульпы пародонтопатогенами, организованными в биопленку, мы предлагаем скорректировать алгоритм эндодонтического лечения.
На основании данных высокого микробного обсеменения корневых каналов зубов у пациентов с заболеваниями пародонта необходимо внести коррективы в методики инструментальной обработки и антисептической обработки. Также необходимо учитывать выбор силера и методик пломбирования.
Сравнительная оценка состава микрофлоры пародонтальных карманов и корневых каналов у пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы
По данным исследований С. Коэн [2007], D. Riccucci [2013], микроорганизмы из кариозной полости проникают в полость зуба, вызывая воспаление и некроз пульпы. По мере прогрессирования заболевания, кариесогенные микроорганизмы образуют биопленку, которая распространяется от коронки к апикальной части корневого канала и проникает через апикальное отверстие, вызывая воспаление периапикальных тканей. Данная биопленка образована микрофлорой, характерной для первичной эндодонтической инфекции [121]. По данным В.К. Леонтьева [2010], Р. Singh [2011], В.Н. Царева [2013], по мере прогрессирования пародон-тального заболевания пародонтопатогены образуют биопленку на внутренней поверхности пародонтального кармана [23, 24, 49]. Нами была изучена ультраструктура внутренней поверхности апикальной трети корневых каналов зубов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени. В результате проведенного исследования, у пациентов с заболеваниями пародонта (основная группа) была обнаружена биопленка, по составу и структуре идентичная биопленке, покрывающей корень зуба при пародонтите. В контрольной группе биопленки обнаружено не было. Таким образом, в результате собственных морфологических исследований, у пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы, на внутренней поверхности апикальной трети корневого канала была обнаружена биопленка, идентичная биопленке, покрывающей корень зуба при пародонтите. Следовательно, полученные результаты можно рассматривать как подтверждение микробиологических исследований, свидетельствующих о присутствии пародонтопатогенных микроорганизмов в корневых каналах зубов и организации их в биопленку. Это обусловливает необходимость эндодонтического лечения зубов с признаками ретроградного пульпита и коррекции существующего алгоритма эндодонтического лечения корневых каналов зубов у пациентов с заболеваниями пародонта с учетом новых данных.
Эндодонтическое лечение пациентов с заболеванием пародонта – всегда непростая задача для врача-стоматолога. В результате проведенных многочисленных исследований, например, Н.В. Сорокиной [2006], было предложено использовать препарат «Йодметраксид». Данный препарат содержит йод, метронидозол и димексид. Антисептические средства, входящие в состав препарата, по мнению автора, хорошо подавляют инфекцию в дентинных трубочках [43]. Однако, основываясь на собственных исследованиях, мы считаем, что использование антисептиков и метронидозола является недостаточным для подавления пародонтопато-генной микрофлоры.
По данным М.К. Макеевой [2013], применение озоно-воздушной смеси при лечении зубов при эндодонто-пародонтальных поражениях повышает эффективность лечения, однако в работе отмечено, что она не проявляет активности в борьбе с биопленкой [28]. В процессе эндодонтического лечения зубов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы при стандартной методике обработки корневого канала мы столкнулись с осложнениями. Спустя несколько месяцев пациенты повторно обратились в клинику с жалобами на сильную боль при накусывании или припухлость в области причинного зуба. При объективном осмотре была отмечена резкая болезненность при вертикальной перкуссии и пальпации в области переходной складки. На рентгеновских снимках была выявлена значительная потеря костной ткани в области апикальной зоны корня зуба и зоны альвеолярной кости, несмотря на состоятельность корневой пломбы. Данные собственных исследований подтвердили необходимость поиска новых средств, направленных на борьбу с биопленкой, вызванной пародонтопато-генными микроорганизмами. С учетом анализа данных отечественной и зарубежной литературы, мы предлагаем скорректировать алгоритм эндодонтического лечения зубов у пациентов с первичным пародонтальным поражением с вторичным вовлечением пульпы.
Согласно рекомендации I. Rotstein, J.H. Simon. [2006], [121] при эндодонтиче-ском лечении зубов необходимо использовать кофердам для изоляции системы корневых каналов от биологической жидкости полости рта [27, 121, 124]. Механическая обработка апикальной зоны корневых каналов зубов, находящихся в глубоких костных дефектах, должна превышать стандартную инструментальную обработку апикальной зоны каналов зубов у пациентов со здоровым пародонтом. Увеличение размера файла при инструментальной обработке апикальной зоны способствует увеличению площади обрабатываемой поверхности, ликвидации инфицированного дентина и разрыву биопленки в апикальной трети корневого канала [23, 121]. Также большое значение имеет последовательное применение ирригационных растворов при медикаментозной обработке каналов. Применение 3,5–5% раствора гипохлорита натрия, 17% раствора ЭДТА, 2% раствора хлоргек-сидина в строго определенной последовательности ведет к снижению количества микроорганизмов и разрушению биопленки [121]. Необходимо отметить также, что применение ультразвукового воздействия и внесение кальцийсодержащих препаратов необходимо проводить после удаления смазанного слоя и обнажения дентинных трубочек, что также способствует уменьшению количества микроорганизмов [23, 121]. C точки зрения микробиологии, ирригационные растворы, применяемые в эндодонтической практике, например, 3,5–5% раствор гипохлори-та натрия и 2% раствор хлоргексидина [23, 121], проявляют активность в борьбе с грамотрицательными и грамположительными микроорганизмами. Сложнее поддаются воздействию химических препаратов анаэробные микроорганизмы и грибковая микрофлора. По мнению Riccucci D. [2013], в результате исследований препаратов, обладающих антифунгицидным действием, первое место принадлежит 17% раствору ЭДТА, далее следует 2% хлоргексидин, затем 5% гипохлорит [121].
Согласно американскому и европейскому протоколам эндодонтического лечения, при медикаментозной обработке корневых каналов зубов рекомендовано использовать 3,5–5% раствор гипохлорита натрия. Он хорошо растворяет органическую ткань пульпы [58], подавляет действие грамотрицательных микроорганизмов, но малоэффективен по отношению к грамположительным микроорганизмам и представителям грибковой флоры. Двухпроцентный хлоргекси-дин активно подавляет размножение грамположительных бактерий [121], но не уничтожает биопленку. Раствор ЭДТА обладает хорошим антифунгицидным действием [121], но не подавляет распространение биопленки. Следовательно, мы предлагаем поэтапное применение вышеперечисленных ирригационных растворов при эндодонтическом лечении зубов, находящихся в глубоких пародонталь-ных карманах. По мнению D Riccucci [2013] и многих ученых, эффективным средством в борьбе с биопленкой является применение ирригационных растворов и ультразвука [23, 48, 52, 53, 75, 97, 115, 121, 145] и механическое ее разрушение при обработке корневых каналов. Принимая во внимание результаты собственных исследований, мы внесли коррективы в алгоритм эндодонтического лечения. Мы предлагаем поэтапную медикаментозную обработку корневых каналов ирригационными растворами с применением ультразвука.
Учитывая исследования Н.В. Сорокиной [2006], Э.Д. Сурдиной [2007], В.Н. Царева [2013], С. Коэн [2007], J. Siqueira [2013] [6, 7, 37, 73], можно говорить о том, что в корневых каналах при эндодонто-пародонтальных поражениях присутствуют Candida albicans, Enterococcus faecalis [22, 55, 142]. Мы не проводили микробиологические исследования на наличие вышеперечисленных микроорганизмов у наших пациентов, но на основании многочисленных предыдущих исследований учитывали возможность их наличия у пациентов с сочетанными заболеваниями.