Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Воспалительные заболевания пародонта: современные представления и состояние проблемы 14
1.2. Современные методы лечения воспалительных заболеваний пародонта 18
1.3. Метаболический синдром: эволюция проблемы, медико-социальная значимость, современная характеристика 25
1.4. Современные методы лечения больных метаболическим синдромом 30
1.5. Воспалительные заболевания пародонта и их взаимосвязь с фоновой патологией, особенности симптоматического лечения 37
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика и дизайн исследования 40
2.2. Методы обследования пациентов с метаболическим синдромом 43
2.2.1. Клинические методы 43
2.2.1.1. Определение стоматологического статуса 43
2.2.1.2. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы 47
2.2.2. Лабораторные методы 48
2.2.2.1. Рентгенологическое обследование 48
2.2.2.2. Лазерная допплеровская флоуметрия 48
2.2.2.3. Оценка липидного обмена 52
2.2.2.4. Оценка углеводного обмена и трансаминаз 55
2.3. Методы комплексного лечения пародонтита у больных метаболическим синдромом 57
2.4. Статистические методы исследования 60
Глава 3. Результаты собственных исследований 62
3.1. Результаты клинического обследования 62
3.1.1. Результаты антропометрического исследования 62
3.1.2. Результаты стоматологического исследования 62
3.2. Результаты лабораторных исследований 74
3.2.1. Результаты рентгенологического обследования 74
3.2.2. Результаты биохимических исследований липидного профиля в крови и ротовой жидкости 75
3.2.2.1 Результаты биохимических исследований липидного профиля в ротовой жидкости 75
3.2.2.2 Результаты биохимических исследований липидного профиля в крови 80
3.2.3. Результаты биохимических исследований глюкозы и трансаминаз в ротовой жидкости и крови 81
3.2.3.1. Результаты биохимических исследований глюкозы и трансаминаз в ротовой жидкости 81
3.2.3.2. Результаты биохимических исследований глюкозы и трансаминаз в крови 85
3.2.4. Сравнительная оценка динамики биохимических показателей ротовой жидкости и крови до и после лечения хронического пародонтита на фоне метаболического синдрома при различных вариантах терапии 87
3.2.5. Взаимосвязи изменения биохимических показателей крови и ротовой жидкости у пациентов с хроническим пародонтитом на фоне метаболического синдрома в результате терапии статинами 97
3.2.6. Изменение микроциркуляции в тканях пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом и метаболическим синдромом до и после лечения при различных вариантах терапии 98
3.3. Пути коррекции состояния тканей пародонта у больных метаболическим синдромом 105
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список сокращений и условных обозначений 124
Список использованных источников 126
Приложения 148
- Современные методы лечения воспалительных заболеваний пародонта
- Лазерная допплеровская флоуметрия
- Результаты биохимических исследований липидного профиля в ротовой жидкости
- Изменение микроциркуляции в тканях пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом и метаболическим синдромом до и после лечения при различных вариантах терапии
Введение к работе
Актуальность темы исследования. На сегодняшний день число воспалительных и воспалительно-дистрофических заболеваний пародонта колеблется от 60% до 97% среди всего населения и зависит от экологических и биогеохимических характеристик регионов, возраста, условий жизни, наличия сопутствующей патологии обследуемых лиц (Грудянов А. И., 2009, 2013).
Заболевания пародонта являются актуальной проблемой медицинской науки из-за высокого распространения, сложности в лечении, способности к прогрессированию и многостороннего воздействия на зубочелюстную систему и организм в целом (Арутюнов С. Д., 2012, Гилева О. С., 2009, Шилов А. М. и др., 2014).
На данный момент до конца не изучены все этиологические и патогенетические механизмы тканевых изменений в пародонте, что говорит о недостаточной эффективности, как консервативного лечения, так и профилактических мероприятий (Жулев Е. Н., 2015, Макеева И. М., 2010, Strassler H. E., 2011).
Решающее значение в этиопатогенезе заболеваний пародонта имеют воспалительно-деструктивные изменения тканей пародонта как следствие бактериальной инвазии (Гросси Г., 2007). Существует предположение о наличии влияния общесоматических заболеваний на степень патологических изменений в пародонте (Шевелева Н. А., 2014). Учеными многократно изучалась взаимосвязь между общесоматической патологией и патологией зубочелюстной системы. Было определено, что данная связь вызывается метаболическими и гемодинамическими нарушениями, сбоями в иммунитете и нейрорегуляции, изменением микробиоценоза и др. (Бугрова С. А., 2005, Сhun Y. H., 2005, Horz H. P., 2007).
В патогенезе ХП немаловажное значение имеют сахарный диабет (СД)
и артериальная гипертензия (Казарина Л. Н. и др., 2010). Вероятность
развития и степень тяжести пародонтита напрямую связана с СД.
Установлено, что у больных СД воспалительные заболевания пародонта
встречаются в 3 раза чаще, чем у пациентов без этого заболевания
(Орехова Л. Ю., Силина Э. С., Мусаева Р. С., Бармашева А. А., 2013).
Механизм данной взаимосвязи остается не до конца изученным. Существуют
предположения, что ведущая роль принадлежит трофическим и
микроциркуляторным изменениям в пародонте (Кречина Е. К., 2005, Preshaw P. M., 2012).
В настоящее время число лиц работоспособного возраста с МС колеблется в районе 20-25% среди всей нозологической патологии. По данным зарубежной статистики считается, что в Европе МС имеется у 30-38% населения, а 43-45% страдающих МС – лица более старшего возраста (60 лет и более) (Альтшуллер М. Ю., 2003, Hajer G. R., 2008).
Большинство ученых в последние годы занимаются проблемой МС. G. Reaven один из первых в 1998 г. охарактеризовал под термином
«X-синдром» комплекс симптомов, который включает в себя
гипертриглицеридемию, гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, артериальную гипертонию, ожирение по центральному типу и ранний атеросклероз (Горбачева И. А. , 2010, Долгалёв И. В., 2011, Орехова Л. Ю. и др., 2011, Суковач О. Г., 2008, Pinho M., 2012).
Повышенная концентрация инсулина в кровяном русле при гиперинсулинемии провоцирует возникновение и развитие ряда некоторых нарушений метаболизма и органных изменений, ведущих к определенным патологическим процессам, проявляющихся и в ротовой полости (Суковач, О. Г., 2008), в частности в тканях пародонта (Khader Y., 2008).
Доминирование в иммунореактивном инсулине различных
инсулиновых форм с повышенным содержанием ростовой активности, а именно, факторов роста инсулина и проинсулина усиливает пролиферацию в тканях и органах, в том числе и в тканях пародонта (Ермолаева Л. А., 2012, Khader Y., 2008.).
Актуальностью в изучении связи патологии пародонта и МС считается главным образом неуклонность роста и частота распространения числа больных с МС в последние два десятка лет (Орехова Л. Ю. и др., 2010, Saito T., 2011, Strassler H. E., 2011).
Для местного лечения воспалительных заболеваний пародонта активно применяются лекарственные препараты на основе трав, одним из которых является «Пародонтоцид» (Россия, МосФарма). Препарат обладает антисептическим, противовоспалительным и болеутоляющим действием.
При лечении МС активно используется фармакотерапия препаратами ряда статинов, к которым относится «Зокор» (США, Мерк Шарп и Доум), регистрационный номер П N013094/01 -181113.
Однако, на данный момент неизвестны работы, которые бы описывали воздействие препаратов статинового ряда на биохимические показатели ротовой полости у больных МС и ХП. Таким образом, изучение вопросов, связанных с патогенезом, терапией ХП на фоне МС, является весьма актуальной задачей.
Степень разработанности темы исследования. На сегодняшний день хорошо изучены патогенетические механизмы развития пародонтита. Однако, не донца изучена этиопатогенетическая связь ХП с МС. Не изучены клинико-лабораторные параллели изменений биохимических показателей ротовой жидкости и крови, а также микроциркуляторные изменения в тканях пародонта у больных ХП на фоне МС (Улитовский С. Б., 2007, Цимбалистов А. В. и др., 2009, Saito T., 2011).
Известно, что прием статинов снижает уровень липидов в крови (Грунди М. С., 2007, Семенова А. Е., 2013), но не установлено изменение уменьшения концентрации липидов в ротовой жидкости, а также влияние препаратов статинового ряда на микроциркуляцию в тканях пародонта у больных ХП и МС (Доменюк Д. А., 2012, Крихели Н. И., 2014, Покровский, A. B., 2004). Также не установлено влияние статинов на
изменение уровня глюкозы и трансаминаз в ротовой жидкости у данной категории больных (Титов В. Н., 2013, Yamauchi, T., 2001)
Кроме того, не изучено положительное воздействие на ткани пародонта сочетанного применения препаратов «Пародонтоцид» и симвастатина в комплексном лечении пародонтита у больных с ХП и МС (Гончарова Е. И., 2012).
Цель исследования. Повышение эффективности лечения
хронического пародонтита у больных метаболическим синдромом на основании изучения клинико-лабораторных параллелей биохимического статуса и микроциркуляции полости рта.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические особенности течения хронического пародонтита у пациентов с метаболическим синдромом до и после лечения.
-
Определить показатели липидного профиля крови и ротовой жидкости у больных хроническим пародонтитом и метаболическим синдромом на фоне терапии статинами.
-
Изучить взаимосвязи изменения биохимических показателей крови и ротовой жидкости (АлАТ, АсАТ и глюкозы) у пациентов с хроническим пародонтитом на фоне метаболического синдрома в результате терапии статинами.
-
Изучить состояние микроциркуляторного русла в тканях пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом и метаболическим синдромом до и после лечения.
-
Определить пути коррекции состояния тканей пародонта у больных хроническим пародонтитом и метаболическим синдромом на фоне комплексной терапии с включением симвастатина и пародонтоцида.
Научная новизна исследования. Впервые изучены биохимические показатели ротовой жидкости и крови, состояния микроциркуляции тканей пародонта у больных хроническим пародонтитом и метаболическим синдромом на фоне терапии статинами.
Впервые изучены клинико-лабораторные параллели изменений биохимического статуса крови и ротовой жидкости, микроциркуляции тканей пародонта у больных хроническим пародонтитом и метаболическим синдромом на фоне комплексной терапии с включением статинов.
Впервые предложены пути коррекции лечения хронического пародонтита у больных с метаболическим синдромом.
Теоретическая и практическая значимость работы. Разработана схема комплексной терапии хронического пародонтита у больных метаболическим синдромом (профессиональная гигиена полости рта, местная и общая противовоспалительная терапия; «Зокор» + «Пародонтоцид») у лиц разных возрастных категорий.
Разработана схема изучения эффективности методов лечения хронического пародонтита у больных метаболическим синдромом с помощью клинических и лабораторных методов обследования, а также определения показателей микроциркуляторного русла тканей пародонта.
Полученные в ходе исследования данные позволят выявить изменения
биохимического статуса и микроциркуляции пародонта у больных
хроническим пародонтитом и метаболическим синдромом, а также
определить влияние общего лечения статинами и местного
симптоматического лечения на состояние тканей пародонта.
Результаты данного исследования внедрены и применяются в учебном процессе кафедр пропедевтической и терапевтической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии, внедрены в лечебную практику работы стоматологической клиники Нижегородской государственной медицинской академии, Областной стоматологической поликлиники и стоматологического отделения медицинского центра «Элегра» Нижегородского района г. Нижнего Новгорода.
Методология и методы исследования.
Диссертационная работа выполнена согласно принципам и правилам доказательной медицины. Тип исследования – «случай –контроль». В работе использовался ряд методов обследования: клинические (собирался анамнез, определялся стоматологический статус пациентов), дополнительные методы обследования (рентгенологическое исследование, лазерная допплеровская флоуметрия), биохимические (определение уровня содержания глюкозы, АсАТ, АлАТ, ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП в ротовой жидкости и крови). Клинический этап исследования соответствует плану, одобренному этическим комитетом НижГМА.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на компьютере с помощью пакета статистических программ Statgraphics 7.0 (StatpointTechnologies, Inc., Warrenton, VA, USA), STADIA 7.0 (НПО "Информатика и компьютеры", Москва, Россия) WinPEPI 11.15 (J. H. Abramson). Объектом изучения были пациенты в возрасте от 20 до 60 лет. Предмет исследования – хронический пародонтит на фоне метаболического синдрома.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Наличие метаболического синдрома усугубляет местные проявления хронического пародонтита, вызывая более выраженные клинические проявления. А это, в свою очередь, по принципу порочного круга ведет к усугублению метаболического синдрома, основным звеном патогенеза которого является инсулинорезистентность, повышается уровень ЛПНП и снижается уровень липопротеинов высокой плотности ЛПВП, что приводит к развитию атеросклероза и связанных с ним заболеваний системы кровообращения, нарушению микроциркуляции и усугублению хронического пародонтита.
-
Своевременная диагностика и применение, наряду с традиционным лечением хронического пародонтита и метаболического синдрома, терапии статинами («Зокор»), а также использование местной противовоспалительной терапии препаратом «Пародонтоцид», позволяют достоверно повысить эффективность лечения.
Степень достоверности. Степень достоверности подтверждается достаточным количеством пациентов, участвующих в исследовании (150 человек), наличием групп сравнения и контроля, современными и адекватными точными методами исследования, и статистической обработкой полученных результатов.
Достоверность результатов определяется на основании анализа
отечественной и иностранной литературы по данной научной тематике.
Научная новизна положений, выносимых на защиту, а также выводы и
практические рекомендации следуют из комплексного клинико-
лабораторного исследования, результаты которого представлены в диаграммах и таблицах. Точность полученных результатов подтверждается статистической обработкой данных.
Апробация работы. Апробация диссертационного исследования
прошла на расширенном заседании проблемной комиссии по стоматологии
ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава России с участием кафедр
пропедевтической, терапевтической стоматологии, хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии и ортодонтии, стоматологии детского возраста, стоматологии ФПКВ и челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ 25. 04. 2017 года, протокол №3. Государственная итоговая аттестация по направлению подготовки 31.06.01 «Клиническая медицина», специальность -14.01.14. «Стоматология» проведена на заседании Государственной экзаменационной комиссии государственной итоговой аттестации аспирантов федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации 08 июня 2017 г., протокол № 3.
Результаты работы доложены и обсуждены на: Межрегиональной
научно-практической конференции молодых ученых и студентов
«Актуальные проблемы стоматологии», номинация «заболевания тканей пародонта» (г. Саранск, 2015); Республиканской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Минский консилиум – 2014» (Минск, 2014); III всероссийской 14 межрегиональной с международным участием научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных проблем медицины» (Нижний Новгород, 2017).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 - в журналах, рецензируемых ВАК, имеется 1 патент РФ на изобретение № 2632102, «Способ оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита» от 02 октября 2017 года.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа написана на 157 страницах компьютерного текста (Time New Roman 14), состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, 1 главы с результатами собственных исследований, 1 главы с их обсуждением,
выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы содержит 208 источников, в том числе 99 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа содержит 19 рисунков и 28 таблиц.
Современные методы лечения воспалительных заболеваний пародонта
Современный этап развития пародонтологии предусматривает комплексный подход в лечении воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта, целью которого является полная ликвидация процессов воспаления в тканях пародонта, восстановление структурных и функциональных свойств элементов пародонтального комплекса, усиление местного и общего иммунитета, что может быть достигнуто сочетанным применением этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения [6, 7, 10, 24, 26, 32, 41, 67, 127, 130, 202].
Общая терапия предполагает применение нестероидных лекарственных препаратов: препараты пиразолона, салицилаты, производные органических кислот: фенилуксусной (вольтарен), индолуксусной (индометацин), пропионовой (понстан, мефенаминовая кислота, оклотам), которые оказывают сочетанное болеутоляющее, противовоспалительное и жаропонижающее действия [6, 59, 61, 78, 88, 93, 117, 126, 205]. В общей терапии пародонтита для подавления стойкой субгингивальной микрофлоры используют антибактериальные препараты [5, 19, 23, 48, 63, 106]. Эти препараты применяют по строгим показаниям: гноетечение из пародонтальных карманов, абсцедирование, свищи, прогрессирующая деструкция костной ткани альвеолярного отростка, интоксикация, состояние до и после хирургического вмешательства. Доказано, что назначение антибактериальных препаратов изменяет микрофлору над- и поддесневой зубной бляшки, меняет клиническую картину пародонтита в сторону стабилизации процесса, замедляет воспалительную резорбцию костной ткани, однако приводит к формированию устойчивых к ним форм микрофлоры полости рта [10, 12, 16, 20, 49, 59, 133].
Антибиотики и ряд других противовоспалительных лекарственных препаратов могут оказывать, как бактериостатическое, так и бактерицидное воздействие на микробную флору зубодесневой борозды и при пародонтите в целом. При этом идет тотальная нераспределенная и безостановочная ликвидация всей микробной флоры в полости рта и, в первую очередь уничтожается сапрофитная микрофлора. Также, антибиотиколечение ведет к выборке ряда особо резистентных видов возбудителей, которые увеличивают генерализацию самого воспаления. Длительное применение данных лекарств способствует появлению дисбактериоза в результате снижения нормальной микробной флоры у пациентов. Соответственно, чаще всего при воспалительной патологии пародонта для уничтожения патогенной микрофлоры субгингивальной бляшки используют местные лекарственные препараты антисептического действия [7, 12, 19, 32, 74, 48, 49, 196].
Широко известен высокий эффект местного использования антисептического раствора хлоргексидина биглюконата. Хлоргексидин, являясь катионом, взаимодействует с микроорганизмами, притягивает к себе заряженные отрицательно компоненты мембраны. Отрицательными свойствами хлоргексидина являются аллергизирующее и раздражающее действия, окрашивание пломб и зубов, неприятные вкусовые ощущения, изменение вкуса, десквамация эпителия слизистой оболочки ротовой полости [30, 86, 88, 93]. В комплексном лечении пациентов с ХП немаловажная роль отводится хирургическому лечению. Ведущая составляющая хирургии пародонта характеризуется созданием для тканей пародонта целого ряда оптимально функциональных условий, одно из которых - устранение патологических карманов на фоне создания оптимальных условий для регенеративных процессов в пародонте [37, 38, 43, 59].
Для улучшения остеорепарационных процессов на данный момент используется ряд различных остеопластических материалов (гидроксиапатит, биоактивное стекло, кальций сульфат, трикальций фосфат, костный коллаген и сульфатированные гликозаминогликаны) [38, 26, 27, 200, 204, 208]. Все эти перечисленные препараты достаточно эффективны, но тенденция к их отторжению все же имеется [32, 181, 184, 186].
Основными хирургическими вмешательствами при болезнях пародонта являются закрытый и открытый кюретажи, гингивэктомия, гингивотомия, лоскутные и пластические операции на пародонте и других отделах полости рта (вестибулопластика, иссечение уздечек языка и тяжей) [24, 26, 27, 38, 143].
На данный момент основными методиками местной терапии воспалительных заболеваний пародонта считаются лечение кариеса и его осложнений, удаление зубов, не подлежащих лечению, восстановление контактных пунктов, полировка пломб, профессиональная гигиена полости рта, кюретаж пародонтальных карманов, удаление нерациональных ортопедических конструкций, индивидуальное пришлифовывание, хирургическое лечение [26, 32, 37, 43, 93].
На данный момент не вызывает сомнений взаимосвязь между распространенностью воспалительных заболеваний пародонта, тяжестью их течения и уровнем гигиены полости рта. Из большого количества профилактических методов наиболее перспективными являются ультразвуковая обработка и чистка зубов методом пескоструйной обработки [5, 6, 16, 27, 32, 59, 173]. М. В. Рыжкова (2008) разработала критерии оценки снижения активности воспалительного процесса на уровне зубодесневого соединения с использованием результатов исследования цитологического состава и уровня цитокинов (ИЛ-8 и ИЛ-1В) десневой жидкости, говорящее о степени эффективности и качестве лечебных мероприятий. Пациентам с хроническим катаральным гингивитом и ХП повторное проведение профессиональной гигиены ротовой полости автор советует проводить не позже, чем через полгода, а лицам с интактным пародонтом – один раз в год [68, 89].
В. Н. Мардахаева (2010) на основании показателей микроциркуляции установила характер и степень гемодинамических изменений во время чистки зубов, благодаря чему автор смогла определить продолжительность проведения процедуры в зависимости от состояния пародонта и вида зубной щетки с целью повышения эффективности профилактики и лечения воспалительных процессов в пародонте на начальной стадии [27, 32].
По данным ряда источников имеется информация об эффективности водных растворов электроактивированного ряда. Исследователи разработали методику применения католита и анолита, которая заключается в ирригации ротовой полости растворами анолита, а потом католита (5 минут каждый) с применением ирригатора AQUAJETLD-A7 в течение 7 посещений. Католит также принимают внутрь два раза в день, что позволяет достигнуть более быстрого противовоспалительного эффекта, контролируемого ряда клинических и лабораторных методов исследования [32, 88, 119, 158].
Сравнительная оценка эффективности стандартного лечения, сочетанного применения водных растворов электроактивированного ряда и стандартной терапии, а также самостоятельного использования водных растворов электроактивированного ряда по авторской методике при ХП выявила не просто высокий эффект электроактивированного водного раствора, как в отношении микрофлоры ротовой полости, так и регенеративных процессов поврежденного пародонта, но и ряд преимуществ по сравнению с традиционным лечением. [6, 26, 158].
Ряд исследований, проводившихся многими отечественными и иностранными учеными в таких областях, как молекулярная биология, установили ведущую роль гликозаминогликанов, как ведущих компонентов межклеточного матрикса в обменных процессах регенерации в тканях пародонта. Множественные эксперименты определили их ведущую роль в репарации пародонтальных тканей. Сравнительная оценка результатов лечения с использованием традиционных методов и комплексного лечения с применением гелевого сорбента - сульфатированного гликозаминогликана - «Гелевин», проведенная с учетом общей продолжительности лечения, стабилизации воспалительного процесса в пародонте, частоты и характера рецидивов, длительности ремиссий, изменений показателей цитограммы и перекисного окисления липидов, свидетельствует о положительном воздействии и высокой эффективности сорбента «Гелевин» в комплексной терапии больных с хроническими воспалительно-деструктивными изменениями в тканях пародонта в обострившейся стадии. [23, 24, 29, 104, 105, 107, 115].
Применяемый во время лечения воспалительных заболеваний пародонта и предоперационной подготовки гель «Гликодент», участвует в востановлении эпителиальных клеток, образуя пограничную область между пораженными и подлежащими тканями, приостанавливает обезвоживание раневой поверхности, утрате электролитной и белковой составляющей, предотвращает внедрению различной микрофлоры. Также одним из механизмов воздействия как экзогенных, так и эндогенных сульфатированных гликозаминагликанов, относится то, что ими связывается вода, снижается внутритканевой отек, локализуется воспаление, тем самым приостанавливается распространение патологического процесса на близлежащие органы и ткани. Гель «Гликодент» стимулирует образование зубодесневого соединения за счет гликозаминных комплексных ветвлений, которые участвуют в образовании гемидесмосом [7, 10, 59].
Лазерная допплеровская флоуметрия
Показатель исследования микроциркуляторного русла в тканях пародонта определялся с помощью ЛДФ.
В нашем исследовании мы использовали аппарат лазерной допплеровской флоуметрии «ЛАКК-01» (Россия, НПП «ЛАЗМА»), содержащий гелий-неоновый лазер (ЛГН – 207Б). Мощность излучателя луча у выхода светодиодного кабеля состовляла около 0,3 мВт, и им определялись показатели кровотока в капиллярах в скоростном интервале от 0,03 до 6 мм/с за временной промежуток времени не более 10 секунд. ЛДФ – идет регистрация сигнала в тканевом обьеме около 1 мм3. Излучение лазера проходит через поверхность в исследуемый обьект благодаря трехканальному световодному кабелю (зонду), поперечное сечение которого имеет диаметр 0,3 см, световодные торцы в заднем отделе зонда находятся в области вершин, образующих равносторонний треугольник (рисунок 1).
Измерение проводилось пациентам в сидячем положении (наклон спины образовывал угол 95-105 градусов), голова фиксировалась на подголовнике. Записывание данной допплерограммы проводилось в области маргинальной части десневого края слизистой оболочки альвеолярного отростка (части) фронтальной группы зубов как на верхней, так и на нижней челюстях. Каждое измерение по продолжительности составляло 60 секунд.
Соотношение активных и пассивных процессов в микроциркуляторной системе определяли, как индекс, характеризующий эффективность микроциркуляции.
Нами изучались показатели состояния микроциркуляции пародонта у пациентов всех четырех групп, а также группы контроля.
Для того, чтобы более подробно понять полученные результаты, мы рассмотрели следующие показатели:
М – среднее арифметическое ПМ в начале и в конце терапии;
– среднее квадратричное отклонение ПМ в начале и в конце лечения;
KV – коэффициемнт вариации в начале и в конце лечения;
ИЭМ – индекс эффективности микроциркуляции;
А-maxСF – амплитуда пульсовых колебаний;
А-maxНF – амплитуда высокочастотных колебаний.
1. Показатель микроциркуляции (ПМ) является зависимым от множества факторов, главным из которых считаются физические характеристики самого аппарата, скорость движения эритроцитов, величина гематокрита в тканях и др.
ПМ получают с помощью компъютерной обработки аппаратного сигнала, измеряется он в перфузных единицах (ПЕ). Аппарат ЛАКК-01 способствует регистрации в среднем одновременному движению 3,5 104 эритроцитов по двумстам микрососудам.
Соответственно результат лазерной допплеровской флоуметрии представляется следующей формулой (5):
ПМ = К Nэр Vср, (5)
где ПМ – показатель микроциркуляции;
К – коэффицииент пропорциональности (К=1);
Nэр – число эритроцитов;
Vср – усредненная скорость движения эритроцитов в исследуемом обьеме.
2. Показатели вариабельности кровотока в микрососудах.
а) Среднеквадратичное оклонение ПМ, (), считается в ПЕ, и определяет изменчивость ПМ за некоторый отрезок времени, что может быть необходимым для оценивания нарушений микроциркуляторного русла. С помощью данного показателя имеется возможность определить степень выраженности ряда нарушений регуляторных механизмов кровотока в тканях. Чем выше показатель тем функция механизмов регуляции считается более интенсивной.
б) Коэффициент вариации тканевого кровотока (KV). Вычисляется как соотношение величины перфузии тканей к степени вариабельности тканевого кровотока, выражается в виде формулы (6) в %:
K = , (6)
M 100% где – среднее квадратричное отклонение ПМ в начале и в конце лечения; M – среднее арифметическое ПМ в начале и в конце терапии.
Коэффициент вариации характеризует вазомоторную активность микрососудов в микроциркуляторном русле.
Ряд колебаний: пульсовые (CF), респираторные (HF) и миогенные (LF) и испытывается кровотоком в микрососудах и стенками капилляров.
Расположение сосудов у человека происходит таким образом, что кровоток по ним подчиняется закону о параллельном соединении проводников.
Следовательно, чем больше будет одновременно задействовано капилляров, тем минимальнее будет кровяное давление на стенки сосудов. Соответственно повышение количества действующих капилляров способствует снижению давления на каждый отдельный сосуд.
На лазерной допплерограмме ряд этих показателей находит свое отражение в виде повышения ПМ.
3. Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), определяется соотношениями ритмов колебаний кровотока в тканях и вычисляется по формуле (7):
А-maxLF
ИЭМ = , (7)
А-maxCF +А-maxHF
где А-maxLF – амплитуда вазомоторных колебаний;
А-maxСF – амплитуда пульсовых колебаний;
А-maxНF – амплитуда высокочастотных колебаний.
Осуществляли нормирование величины амплитуды данных ритмов к показателю максимального разброса средней величины микроциркуляторного параметра за определенное время измерения (3):
AF/3 100% (8)
где AF – амплитуда ритмов 3 – время измерения
Соответствие пассивных и активных механизмов микроциркуляции характеризовалось по показателям нормы ритмических составляющих фласкмоций.
Определение результатов по вышенаписанной формуле (8) для колебаний вазомоторики в основном объясняет состояние механизма активации вазомоций и их роль в движении крови по сосудам; для высокочастотных (дыхательных) колебаний – пассивную активацию микроцикруляции из-за усиления перепадов давления венозного русла засчет дыхательных экскурсий; действие сердечной сократимости в гемодинамику микроциркуляции - для пульсовых колебаний.
Результаты биохимических исследований липидного профиля в ротовой жидкости
Наши исследования включали анализ содержания липидного профиля в крови и ротовой жидкости, а именно изучались показатели ТГ, ОХ, ЛПНП, ЛПВП, как до, так и после проведенного курса лечения ХГП у больных МС.
Для определения показателей нормы ТГ, ОХ, ЛПНП, ЛПВП в ротовой жидкости нами была взята контрольная группа практически здоровых лиц, не имеющих диагнозов ХП и МС, состоящая из 30 человек, у которых была исследована концентрация липидов в ротовой жидкости.
Так, уровень ТГ в первой и второй группах уменьшился с 0,04±0,01 и 0,05±0,01 ммоль/л до 0,01±0,001 и 0,03±0,01 ммоль/л соответственно. У больных третьей и четвертой групп показатели практически не изменились и составили после лечения 0,04±0,01 и 0,045±0,01 ммоль/л соответствено (р 0,001, р 0,05). При этом норма ТГ, принятая по данным контрольной группы в ротовой жидкости составила 0,02±0,004 ммоль/л (рисунок 13).
Таким образом, наилучший результат продемонстрировала первая группа пациентов, при этом практически не изменился показатель ТГ в группе сравнения.
Концентрация ОХ больше всего снизилась в первой группе с 0,08±0,02 до 0,03±0,02 ммоль/л, во второй группе с 0,07±0,02 до 0,07±0,04 ммоль/л.
В третьей группе и группе сравнения изменения были незначительные, с 0,08±0,02 и 0,07±0,01 ммоль/л до 0,06±0,02 ммоль/л в обеих группах (р 0,001, р 0,05).
Норма ОХ по данным контрольной группы в ротовой жидкости составила 0,049±0,008 ммоль/л (рисунок 14).
По динамике показателей ОХ в ротовой жидкости наилучшие результаты показали первая и вторая группы, при этом, практически отсутствует динамика в третьей группе. Меньше всего изменился показатель в группе сравнения.
Уровень концентрации ЛПВП в ротовой жидкости больше всего увеличился в первой группе, с 0,08±0,01 до 0,12±0,01 ммоль/л, меньше всего в группе сравнения, с 0,08±0,01 до 0,09±0,01 ммоль/л, во второй группе изменился (р 0,001). 0,08±0,01до 0,11±0,01 ммоль/л, в третьей – с 0,09±0,01 до 0,105±0,01 ммоль/л
При этом норма ЛПВП по данным контрольной группы в ротовой жидкости составляет 0,12±0,01 ммоль/л (рисунок 15).
Таким образом, показатель ЛПВП достиг нормированного значения только у пациентов первой группы, что говорит об эффективности лечения у данной категории больных и практически не изменился у пациентов третьей группы. Наименее значимый результат показала группа сравнения. Соответственно, можно сделать вывод, что прием статинов повышает уровень ЛПВП в ротовой жидкости.
Уровень концентрации ЛПНП в ротовой жидкости во всех группах до лечения составлял 0,04±0,01 ммоль/л.
После проведенного курса лечения в первой и второй группах понизился до 0,01±0,001 (р 0,05) и 0,02±0,01 ммоль/л (р 0,001) соответственно.
В третьей группе и группе сравнения он практически не изменился -0,03±0,01 и 0,035±0,01 ммоль/л соответственно (р 0,001).
При этом норма ЛПНП по данным контрольной группы в ротовой жидкости составляет 0,017±0,001 ммоль/л (рисунок 16).
По результатам динамики изменения показателей ЛПНП в ротовой жидкости до и после лечения ХП у больных МС имеются изменения уровня ЛПНП в положительную сторону, однако показателей контрольной группы достигает только первая и практически достигает вторая группа, где наряду с традиционной терапией больные получают симвастатин. В третьей группе наблюдается также слабоположительная динамика у пациентов же группы сравнения показатель ЛПНП практически не изменился.
Таким образом, можно сделать вывод, что прием статинов оказывает положительное воздействие и корректирует липидный профиль в ротовой жидкости у больных ХП и МС, тем самым делая лечение пародонтита более эффективным (таблица 12).
Изменение микроциркуляции в тканях пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом и метаболическим синдромом до и после лечения при различных вариантах терапии
Показатель исследования микроциркуляторного русла в тканях пародонта определялся с помощью ЛДФ.
В качестве аппарата для ЛДФ в нашем исследовании мы использовали аппарат лазерной допплелерофлоуметрии «ЛАКК-01» (Россия, НПП «ЛАЗМА»).
Результативность нашего исследования показала достоверное изменение величин микроциркуляции в тканях пародонта у всех групп больных подлежащих исследованию.
До начала лечения показатель микроциркуляции в пародонте был снижен на 28,9% во второй группе (таблица 25), в группе сравнения он снизился на 32,6% по сравнению с группой контроля (таблица 27). После проведенной терапии показатель М увеличился на 39,8% и 34,75% соответственно. В первой же группе (таблица 24) показатель М увеличился с 28,3% до 40,5%, что на 0,7% больше, чем в второй группе и на 5,75% больше, чем в группе сравнения. Также показатель kV, который отражает общую зависимость кровотока в тканях от регуляционного кровотока, по данным наших результатов отмечался на нижней челюсти до начала лечения и составил 9,40±1,15 в первой группе и 7,72±0,80 в группе сравнения, после лечения 14,77±1,67 и 9,87±0,93 соответственно (р 0,05). На верхней челюсти также наблюдается положительная динамика и данный показатель составил после лечения 11,83±1,54 и 7,87±0,86 соответственно. Во второй и третьей группах показатель kV также изменился в положительную сторону, но менее, чем в первой группе и больше, чем в группе сравнения. До лечения на нижней челюсти во второй и третьей группах kV составлял 8,72±0,83 и 9,98±0,52, после лечения 11,15±0,79 и 12,21±0,69 соответствено. На верхней челюсти данный показатель составлял до лечения во второй группе -6,92±0,83, в третьей -9,925±0,66, после лечения составил 11,65±0,57 и 10,97±1,10 соответственно (р 0,05). Показатель варьиабельности микрососудистого кровотока (5) больше всего изменился у пациентов первой группы и составил до лечения на верхней челюсти 0,29±0,0 ПЕ, после лечения -0,61±0,11 ПЕ; на нижней челюсти -0,37±0,04 ПЕ и 0,86±0,11 ПЕ соответственно (р 0,01). Во второй и третьей группах наблюдается также положительная динамика в изменении показателей 5 (таблицы 25, 26), но не такая, как в первой группе. Менее значимый результат по значению 5 из всех четырех групп показала группа сравнения (таблица 27). Показатель 5 в данной группе составил на нижней челюсти до лечения 0,33±0,05 ПЕ, после лечения - 0,54±0,04 ПЕ, на верхней челюсти 0,50±0,03 ПЕ и 0,56±0,07 соответственно (р 0,05, (р 0,01). Таким образом показатель 5 больше всего повысился в первой группе более, чем в 2 раза на обеих челюстях, когда как в группе сравнения на 12% на верхней и на 63,6% - на нижней челюсти, что говорит о более успешном лечении пациентов первой группы.
Анализирование амплитудного спектра ЛДФ выявило видимое снижение амплитуды медленных колебаний сосудистых стенок, характерезующее патологические изменения в микрокапиллярах у больных ХП и МС (таблицы 24-27).
Амплитуда высокочастотных колебаний (АmaxНF), связанная с дыхательными движениями у пациентов с ХП и МС была выше, чем в группе контроля, и составляла у пациентов первой и второй групп до лечения на нижней челюсти 0,47±0,07 и 0,51±0,43, после лечения -0,29±0,05 и 0,39±0,08 соответственно, на верхней челюсти -0,53±0,02 и 0,50±0,08 и 0,33±0,04 и 0,35±0,06 (р 0,01, (р 0,05) после лечения соответственно. Чуть менее значимый результат продемонстрировали третья группа и группа сравнения, причем меньше всего показатели изменились в группе сравнения и составили до лечения на нижней и верхней челюстях 0,51±0,07 и 0,51±0,07, после лечения -0,45±0,04 и 0,44±0,05 соответственно (р 0,01). Соответственно, можно сказать, что в первой группе показатель АmaxНF достоверно снизился на нижней и верхней челюстях на 38,3% и 37,7% и максимально приблизился к контрольным значениям, когда как в группе сравнения всего на 11,8% и 13,7% соответственно. То есть включение в комплексную терапию ХП у больных МС зокора и пародонтоцида улучшает показатель АmaxНF на 25,3% по сравнению со стандартным лечением ХП на фоне МС.
Амплитуда пульсовых колебаний (АmaxСF) у больных МС оказалась немного ниже контрольных значений, что возможно связано с уменьшением просвета сосуда в результате увеличения толщины его стенки. Патоморфологические изменения в сосудах обуславливают процессы нарушения в распространении пульсовых волн от сердца к отделам переферической системы кровообращения. Так в первой группе больных АmaxСF увеличилась на нижней и верхней челюстях на 15,6% и 6,9% соответственно и достигла контрольных значений, во второй шруппе показатель увеличился на 8,75 и 6% и в третьей группе -на 5,2% и 4,5% соответственно. Меньше всего изменился показатель в группе сравнения, на 3,6% на верхней и на 3,1% на нижней челюстях. Первая группа продемонстрировала наилуший результат по сравнению с остальными группами (таблицы 24-27).
Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) также изменился после лечения и увеличился во всех четырех группах. Наилучший результат также продемонстрировала первая группа, где показатель составил до лечения на нижней и верхней челюстях 0,97±0,11 и 0,93±0,07, после лечения 0,97±0,11 и 1,29±0,14 соответственно. Группа же сравнения, наоборот, показала наименьший результат и он составил на нижней и верхней челюстях до лечения 0,56±0,04 и 0,65±0,04, после лечения -0,58±0,03 и 0,67±0,07 соответственно (р 0,05, (р 0,01). Во второй группе показатель ИЭМ после лечения достиг меньших значений, чем в первой группе, но был больше, чем в третьей группе и группе сравнения.
По данным динамики отдаленных результатов показателей ЛДФ наблюдается положительная динамика в первых трех группах и практически она отсутствует в группе сравнения (таблицы 24-27).
Наиболее положительный результат продемонстрировала первая группа, во второй группе показатели изменились меньше, чем в первой и больше, чем в третьей группах. Наименьший эффект был виден в группе со стандартным лечением пародонтита (группа сравнения).
Таким образом, по результатам ЛДФ у больных ХП и МС в пародонте наблюдается преобладание дистрофических процессов, для которых характерно расстройство в микроциркуляторном русле.
Включение статина «Зокор» в комплексную терапию ХП у больных МС вызывает нормализацию микроциркуляции в тканях пародонта, в результате чего делая само лечение ХП у больных МС наиболее эффективным.
Использование препарата «Пародонтоцид» вместе со статинами («Зокор») демонстрирует наилучший результат лечения ХП у больных МС.