Содержание к диссертации
Введение
Глава1. Обзор литературы 14
1.1 Проблемы антисептической обработки системы корневых каналов зубов при лечении апикального периодонтита 14
1.1.1 Анатомические особенности системы корневых каналов зубов 14
1.1.2 Микробиологический фактор в дезинфекции корневой системы зуба 18
1.1.3 Традиционные методы дезинфекции системы корневых каналов 23
1.2 Применение ионного воздействия металлов в лечении хронического апикального периодонтита 27
1.2.1 Токсические свойства металлов 27
1.2.2 Методы антисептической обработки корневых каналов зубов использующих ионное воздействие металлов 29
1.3 Перспективы применения наносеребра в комплексном лечении хронического апикального периодонтита 33
1.3.1 Антимикробные свойства наносеребра 33
1.3.2 Характеристика бактерицидного препарата наносеребра Повиаргол 37
1.3.3 Современное состояние применения наносеребра в эндодонтии. Эндонанофорез- как перспективный способ антисептической обработки корневых каналов зубов 42
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1 Предмет, объем и выбор направлений лабораторных и клинических исследований 46
2.2 Исследование способа эндонанофореза 48
2.2.1 Общая модель эндонанофореза и его место в протоколе лечения апикального периодонтита 48
2.2.2 Оценка эффективности эндонанофореза и определение технических параметров процедуры его проведения 53
2.3 Материал и методы лабораторного исследования глубины проникновения раствора наносеребра в дентин зуба в зависимости от технических параметров проведения эндонанофореза 62
2.4 Материал и методы экспериментального морфологического исследования на животных периапикальных изменений тканей зуба под действием раствора наносеребра Повиаргол 74
2.5 Материал и методы клинического исследования эндонанофореза 81
2.5.1 Планирование исследований 81
2.5.2 Общая характеристика и методы обследования пациентов 82
2.5.3 Материал и методика лечения апикального периодонтита с помощью способа эндонанофореза и традиционного протокола лечения 86
2.5.4 Методы клинической оценки лечения апикального периодонтита. Новый способ количественной оценки деструкции костной ткани зуба 90
2.6 Методы статистической обработки материала 94
Глава 3.Результаты собственных исследований 96
3.1 Результаты лабораторного исследования глубины проникновения раствора наносеребра в дентин зуба в зависимости от физических параметров проведения эндонанофореза 96
3.2 Результаты экспериментального морфологического исследования на животных периапикальных изменений тканей зуба под действием раствора наносеребра Повиаргол 108
3.3 Результаты клинического исследования способа эндонанофореза 113
3.3.1 Ближайшие результаты лечения апикального периодонтита с применением эндонанофореза и традиционного протокола 113
3.3.2 Отдаленные результаты лечения апикального периодонтита с применением эндонанофореза и традиционного протокола 119
3.4 Клинический случай применения способа эндонанофореза при лечении апикального периодонтита зубов 128
Обсуждение результатов исследования и заключение 135
Выводы 154
Практические рекомендации 155
Список сокращений 156
Список литературы 157
Приложения 182
- Микробиологический фактор в дезинфекции корневой системы зуба
- Материал и методы лабораторного исследования глубины проникновения раствора наносеребра в дентин зуба в зависимости от технических параметров проведения эндонанофореза
- Результаты лабораторного исследования глубины проникновения раствора наносеребра в дентин зуба в зависимости от физических параметров проведения эндонанофореза
- Клинический случай применения способа эндонанофореза при лечении апикального периодонтита зубов
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время хронический апикальный периодонтит (ХАП) является распространенным стоматологическим заболеванием [Митронин А.В., 2017; Макеева И.М., 2016; Рабинович И.М., 2011]. В 8 % случаев заболевания развитие инфекционного процесса в корневых каналах приводит к потере зуба, а также, нередко, является причиной развития периостита, абсцесса, флегмоны [Боровский Е.В., 2003; Мамедова Л.А., 2006; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2013; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2014]. Проблемы в лечение периодонтита связаны с невозможностью полного удаления бактерий из сложной системы корневых каналов и внутриканального дентина, имеющего трубчатую микроструктуру с диаметром канальцев около 3 мкм и средней плотностью 30000 канальцев на мм2, который патогенная микрофлора обсеменяет на глубину более 1,0 мм [Peng He., 2013; Olgart L., Bergenholtz G., 2015]. Недостаточная глубина проникновения антисептиков в дентин, быстрая инактивация ирригационных растворов, резистентность бактерий, биоцидное действие антисептиков на ограниченный спектр микроорганизмов приводят к тому, что в 35% случаях после пломбирования зуба, оставшаяся в дентинных трубочках микрофлора, продолжая развиваться, вызывает повторное заболевание [Робустова Т.Г., 2007; Митронин А.В., 2009; Martinho F., et al., 2014].
С развитием нанотехнологий в медицине стали успешно применяться бактерицидные ионные свойства препаратов наносеребра, эффективно подавляющие жизнедеятельность широкого спектра микроорганизмов [Подопригора Э.С., 2013; Шульгина Т.А., 2015; Karl D., 2015; Fan W., 2016]. Ионы серебра Ag+, накапливаясь в повышенных концентрациях внутри клетки, превращаются в ци-топлазматические яды, вызывающие денатурацию белков и нуклеиновых кислот [2012; Rizzello L., 2014]. Поэтому, к ионам серебра бактерии не способны образовывать устойчивые штаммы [Бурмистров В.А., 2014].
Перспективным является применение препаратов наносеребра в эндодонтии. Во- первых, из-за малых размеров наночастицы серебра способны глубоко проникать в инфицированные дентинные канальцы с образованием депо. При этом постепенное выделение ионов с поверхности частиц серебра, из дефектов кристаллической решетки атома, обеспечивает устойчивое пролонгированное
антибактериальное воздействие на микроорганизмы. Во- вторых, наноразмеры частиц увеличивают площадь поверхности генерации ионов в 1000 раз, что позволяет снизить массу серебра в препарате до 7-8% без потери антисептического эффекта, и, следовательно, устранить окрашивающие действие серебра на ткани зуба.
В настоящее время опыт применения наносеребра в эндодонтии находится в стадии своего развития и имеет ряд недостатков. Например, известны отдельные зарубежные лабораторные исследования эндонанокомпозитов серебра на основе мезопористой calcium-silicate матрицы [Fan W., 2014], кварцевого золь-геля [Kawashita M., 2000], матрицы из крахмала [Sofi1 W., 2012], водного экстракта трав [Pujar M., 2011], антибактериальных смол [Samiei M., 2013] и т.д. Однако, до настоящего времени не разработаны фармацевтические препараты наносеребра для эндодонтического применения.
Не решенными остаются транспортные задачи диффузии наносеребра в дентин. Проблема состоит в быстрой инактивации ионов серебра на близлежащих тканях, поэтому для повышения биоцидной эффективности необходимо глубокое проникновения наносеребра в дентинные канальцы непосредственно к очагам инфекции, которые могут находиться на расстоянии 1000 мкм и более. В то время как известные способы внутриканального введения препаратов наносеребра методами свободной пенетрации [Бариляк А.Я., 2009], лазерной фотостимуляции [Зубачик В.М., 2008], обеспечивают диффузию наносеребра в дентин только на 20 и 100 мкм соответственно, что является недостаточным.
В целом отсутствуют данные о клиническом способе дезинфекции корневого канала препаратом наносеребра. Решению этих вопросов посвящена настоящая диссертационная работа. В качестве эндоканального антисептика впервые предложен отечественный бактерицидный фармацевтический препарат наносеребра Повиаргол (Государственный реестр лекарственных средств России, № ЛСР-008192/08, "Технолог СКТБ ФГУП", Санкт-Петербург) , успешно применяемый в медицине [Суетенков Д.Е., 2000; Лаврикова Т.В., 2001; Карнович А.Г., 2005]. Можно предположить, что эффективность дезинфекции корня зуба будет выше при введении раствора наносеребра в дентин с помощью ультразвуковой процедуры, которая получила новое название- эндонанофорез [Волков Д.П., Митронин А.В., 2016].
Цель исследования - повышение эффективности эндодонтического
лечения хронического апикального периодонтита зубов путем применения
способа антисептической обработки системы корневых каналов зубов
активированным ультразвуком водным раствором наносеребра-
эндонанофорезом.
Задачи исследования
1. Изучить явление эндонанофореза, выбрать технические параметры
процедуры проведения эндонанофореза и определить его место в общем
протоколе лечения апикального периодонтита.
-
Определить глубину проникновения наночастиц серебра в дентин корня зуба в зависимости от физических параметров проведения процедуры эндонанофореза и выбрать оптимальные значения этих параметров.
-
Исследовать реакцию периапикальных тканей зуба на водный раствор наносеребра Повиаргол в условиях эксперимента на животных.
-
Провести сравнительную оценку клинической эффективности лечения хронического апикального периодонтита с применением эндонанофореза препарата наносеребра Повиаргол и стандартного протокола ирригации системы корневого канала.
-
Разработать эффективную методику проведения эндонанофореза при лечении хронического апикального периодонтита.
Научная новизна исследований
-
Впервые в эндодонтической практике, разработан и исследован новый способ лечения хронического апикального периодонтита, включающий антисептическую обработку корневых каналов зубов активированным ультразвуком раствором наносеребра - эндонанофорезом. (Патент 2621392 РФ, Способ лечения острого и верхушечного периодонтита; опубл. 05.06.2017г, бюл. № 16).
-
Впервые в комплексную терапию пациентов с апикальным периодонтитом предложен антисептический препарат на основе наносеребра- Повиаргол, обладающий высоким бактерицидным и пролонгированным действием.
3. В работе впервые исследована зависимость глубины проникновения
антисептического раствора наносеребра Повиаргол в дентин корня зуба от
технических параметров проведения процедуры эндонанофореза.
4. Впервые в условиях эксперимента на животных установлена
биосовместимость ирригационного 2,5% раствора наносеребра Повиаргол с
периапикальными тканями зуба.
5. Доказано, что применение способа антисептической обработки каналов с
использованием раствора наносеребра Повиаргол приводит к большей
клинической эффективности по сравнению с традиционным эндодонтическим
лечением хронического апикального периодонтита.
6. На основе теоретических, экспериментальных и клинических подходов
разработана методика применения эндонанофореза раствора наносеребра
Повиаргол для антисептической обработки каналов зубов при лечении
апикального периодонтита.
7.Предложен новый способ количественной оценки деструкции костной тка-ни, позволяющий повысить эффективность диагностики деструктивных форм хронических периодонтитов. (Заявка на изобретение № 2017112508/14(021992) от 12.04.2017г. Способ количественной оценки деструкции костной ткани при периодонтите. (Положительное решение от 5.12.2017 г.)).
Практическая значимость
На основании данных клинико-экспериментальных исследований научно обоснована целесообразность использования в стоматологической практике активированного ультразвуком раствора наносеребра Повиаргол с целью повышения качества антисептической обработки системы корневых каналов и снижения риска развития осложнений при лечении хронического апикального периодонтита. Разработана методика проведения эндонанофореза в сочетании с традиционными методами дезинфекции корневых каналов. Дано научное обоснование рекомендаций по выбору концентрации раствора наносеребра и режимов проведения ультразвуковой процедуры эндонанофореза с учетом клинической ситуации. Простота реализации способа, использование универсальной ультразвуковой аппаратуры для проведения эндонанофореза
делает возможным применение его в стоматологических клиниках с различными экономическими условиями.
Предложен способ количественной оценки области разряжения костной ткани при периодонтите, позволяющий объективно анализировать динамику изменения очагов деструкции по рентгеновским снимкам зубов, выполненных в разное время и на разных аппаратах. Способ рекомендуется к применению в исследовательских работах, а также врачами при оценки клинических ситуаций.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При эндонтическом лечении хронического периодонтита антисептическая
обработка корневых каналов зубов может проводится способом
эндонанофореза. Под действием низкочастотного ультразвука происходит
усиление направленного движения водного раствора наносеребра Повиаргол
внутрь дентина. Наночастицы серебра, содержащиеся в растворе препарата
Повиаргол, глубоко проникают в дентинные канальцы, задерживаются в них,
создавая депо, и обеспечивают пролонгированный эффект ионного
антибактериального воздействия.
-
Антисептический водный раствор наносеребра Повиаргол обладает высокой биосовместимостью с периапикальными тканями зуба.
-
Применение нового способа эндонанофореза раствора наносеребра Повиаргол для антисептической обработки корня зуба в сочетании с традиционными методами эндодонтического лечения обеспечивает снижение числа осложнений после лечения хронического апикального периодонтита в среднем на 12%.
Внедрение результатов исследования
Предложенный способ лечения хронического апикального периодонтита внедрен в практику терапевтического отделения Клинико- диагностического центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова и стоматологической поликлиники "Элит- Дент", г. Москва. Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций студентам, на теоретических и практических занятиях при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре кариесологии и эндодонтии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на межкафедральной научно- практической конференции МГМСУ им. А.И. Евдокимова, посвященной 75-летию профессора Ю.М. Максимовского. (16 января 2015 г.); на VII Научно-практической конференции молодых ученых "Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии и ЧЛХ". Москва. 12 мая 2016г.; на XXXIX Итоговой научной конференции ОМУ МГМСУ им. А.И.Евдокимова (4 апреля 2017 г.); на Международном конгрессе FDI. Москва. 27-30 августа 2017 г.; на 38 Всероссийской научно- практической конференции (СтАР) "Стоматология XXI века". Москва. 25 сентября 2017 г. Диссертация доложена, обсуждена и одобрена на совместном совещании сотрудников кафедр кариесологии и эндодонтии, терапевтической стоматологии, микробиологии, биологической химии, общей и биоорганической химии. Москва. 8 июня 2017г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 6 в научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, получен 1 патент на изобретение, 1 предварительное положительное решение на выдачу патента на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 195 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения и списка литературы, 7 приложений. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 17 таблицами. Список литературы содержит 214 наименований, из них 146 отечественных и 68 зарубежных источников.
Микробиологический фактор в дезинфекции корневой системы зуба
Ассоциации микроорганизмов глубоко проникая в разветвленную систему каналов и пористую структуру дентина становятся причиной развития инфекционного процесса, в результате которого токсическое содержимое корневого канала с обильной микрофлорой проталкивается через верхушечное отверстие корня. Эндотоксин проникая в периодонт приводит к образованию биологически активных продуктов, усиливающих проницаемость сосудов, в результате чего развивается апикальный периодонтит [Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю., 2002; Боровский Е.В., 2003; Митронин А.В., 2008; Рабинович И.М., 2011].
За последние десятилетия учеными были описаны около 300 видов бактерий в ротовой полости человека и до 20 типов микрооганизмов, присутствующих в канале корня зуба [Боровский Е.В.,2003; Царев В.Н, Ушаков Р.В., 2006; Артю-шкевич А.С., 2006; Ясникова Е.Я., 2008; Carr G., Schwartz R., 2009; Дмитриева Л.А., 2010; Magar S. , Palekar A., 2014]. Современные исследователи пытались классифицировать ассоциации бактерий, вызывающие первичный верхушечный периодонтит (заболевание до какого-либо лечения) и вторичный верхушечный периодонтит (заболевание после лечения) [Ясникова Е.Я., 2008; Carr G., Schwartz R., et al., 2009; Tavares W., Neves B., Teles R., et al., 2011]. Предполагается, что в первом случае микроорганизмы представлены грам-отрицательными облигатными или факультативными анаэробами, многовидовыми по своему характеру, в то время как во втором случае бактерии являются грам-положительными, ограниченного вида распределения, и возможно, даже моноинфекциями. Например, при первичном апикальном периодонтите обнаруживали колонии кокков, в основном стрептококков, анаэробных микроорганизмов, а также дрожжеподобных грибов. Выделяли строгих анаэробов: Peptostreptococcus sp., Eubacterium sp., Veillonella sp., Bacteroides sp., Capnocytophaga sp., Actinomyces israelii, Actinomyces sp., а также культуры факультативно-анаэробных бактерий — Enterococcus faecalis, Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus sp., Bacillus subtilis, и грибов — Candida albicans. При вторичном апикальном периодонтите были выявлены Enterococcus faecalis, P.gingivalis, А.actinomycetemcommitans, Candida albicans, Staphylococcus spp., Escherichia coli, Eikenella corrodens [Ясникова Е.Я., 2008]. В таблице 1.2 приводятся количественные результаты микробиологическо-го обследования 61 больного первичным апикальным периодонтитом, прове-денного Маргарян Э.Г. в 2007 году.
Многие исследования доказывают, что вторичный периодонтит вызывается моноинфекцией Enterococcus faecalis, Candida albicans, Porphyromonas gingi-valis [Sedgley C., Lennan S., Appelbe O., 2005; Carr G., Schwartz R., et al., 2009; Stojanovi N., Kruni J., et al., 2014]. Эти бактерии обладают высокой степенью вирулентности в самых неблагоприятных условиях и конкурентной способностью против других. В работе [Sedgley C., Lennan S., Appelbe O., 2005] приводятся данные о способности выживать Enterococcus faecalis в сильно щелочной среде гидроокиси кальция и при отсутствии питания в течении 12 месяцев. При поступлении в среду обитания питательных веществ в результате микропросачиваний в корневой канал, бактерии показывают способность к быстрому размножению (Рисунок 1.3).
Проблемой проведения антисептической обработки каналов является присутствие микроорганизмов в виде бактериальной биопленки, существенно изменяющей их свойства и затрудняющей их элиминацию из системы корневых каналов [Svensa T., Bergenho G., 2004; Болячин А.В., Беляева Т.С., 2008; Karl D., 2015]. Микрофлора находящаяся в биопленке занимает 10-20% объема и окружена внеклеточным полисахаридным матриксом, прикрепленным к влажной поверхности корня зуба. Биопленка выполняет защитные функции для присутствующих в ней бактерий от неблагоприятных факторов, и, одновременно, создает комфортные условия для размножения. Находящийся в биопленке полисахаридный матрикс занимает 85% всего объема и является преградой для проникновения в биопленку бактерицидных веществ, таким образом, повышая резистентность бактерий к антисептикам и антибиотикам [Karl D., 2015]. (Рисунок 1.4)
Механизмы устойчивости биопленки к противомикробным препаратам представляют собой сложные физико- химические процессы. Отмечается плотная структура поверхности биопленки, небольшие многослойные популяции бактерий, имеющие очень низкую метаболическую активность, что позволяет им войти в состояние покоя и выжить с минимальным требованием к питательным веществам. Активный рост клеток, который преодолевает токсическое действие антисептиков и антибиотиков. Традиционные химические вещества действуя только на поверхность пленки способны к быстрой инактивации, и как только антибиотик перестает действовать и обеспечивается благоприятное условие жизнедеятельности, бактерии активно заселяют биопленку, что приводит к рецидиву заболевания. Такие антимикробные агенты как йод, хлор, перекись водорода могут быть нейтрализованы компонентами матрицы биопленки [Karl D., 2015].
Поэтому для элиминации биопленки необходимы способы дезинфекции, в которых сочетается механический фактор, способный разрушить структуру биопленки, дезинфицирующий агент, уничтожающий входящие в ее состав микроорганизмы, и антисептик, оказывающий пролонгирующие бактерицидное действие в постпломбировочном периоде.
Материал и методы лабораторного исследования глубины проникновения раствора наносеребра в дентин зуба в зависимости от технических параметров проведения эндонанофореза
Оценкой эффективности физической процедуры эндонанофореза, согласно выражению (1.2), служит глубина проникновения раствора наносеребра L в дентин зуба под воздействием ультразвука. В разделе 2.1.3 определены технические параметры эндонанофореза, влияющие на глубину диффузии наносеребра L, которая в общем виде может быть представлена в виде следующей функции, (1.9) где L
- глубина проникновения наносеребра в дентин, (мкм), A - амплитуда колебаний, (мкм),
- частота колебаний, (кГц),
- плотность раствора наносеребра, (г/см3), t- общее время озвучивания раствора, (сек),
- время озвучивания раствора в одном сеансе, (сек),
- количество сеансов озвучивания.
Для практического применения формулы (1.9) рассмотрим ряд ограничений на представленные параметры. В стоматологии проведение ультразвуковой процедуры обеспечивается аппаратными методами с различными регулировками процесса. Так, изменение амплитуды колебаний ультразвукового наконечника регулируют изменением параметра мощности излучения W. Изменение мощности от 0 до 3 Вт обеспечивает амплитуду смещения рабочего конца наконечника в диапазоне от 0 до 80 мкм. В некоторой аппаратуре показатель мощности заменяется на интенсивность ультразвуковой волны I, Вт/см2. В стоматологии к низкому уровню интенсивности относят значения от 0,05 до 0,2 Вт/см2, к среднему уровню от 0,3 до 0,4 Вт/см2, к высокому от 0,5 до 0,6 Вт/см2. В стоматологической аппаратуре применяется узкий диапазон рабочих частот 2630 кГц, что позволяет в исследовании эндонанофореза принять = Значение плотности раствора определяется его концентрацией К. С учетом выбранной для исследования 2,5% концентрации водного раствора наносеребра Повиаргол значение его плотности принимается постоянным, т. е.
Тогда выражение (1.9), с учетом его практического использования в исследованиях, может быть представлено в следующем виде(1.10)
Согласно выражению (1.10), изменяемыми физическими параметрами проведения процедуры эндонанофореза, влияющими на глубину проникновения раствора наносеребра L в дентин, являются мощность ультразвуковых колебаний W, Вт и общее время озвучивания раствора наносеребра в канале зуба t.
Таким образом, исследование оценки эффективности физической процедуры эндонанофореза (L) сводится к 2 экспериментальным исследованиям функции L по числу изменяемых параметров W и t с определением их оптимальных значений и в соответствии с таблицей 2.1.
Исследуемый материал эксперимента
Лабораторные исследования по оценке эффективности эндонанофореза проводились на 60 одноканальных человеческих зубах (передних резцах), удаленных по ортодонтическим показаниям.
Свежеудаленные зубы очищали, промывали в проточной воде, коронковую часть каждого зуба убирали с помощью алмазного бора, затем зубы помещали в 0,9% физиологический раствор, где они хранились до начала эксперимента.
Распределение исследуемого материала по номерам экспериментов показано в таблице 2.2.
Для проведения процедуры эндонанофореза применялся запрограммированный режим работы "Эндо", используемый для эндодонтических процедур в корневых каналах зубов, и имеющий пониженную мощность ультразвуковых колебаний от 0 до 6 Вт. Требуемый режим мощности устанавливался на круглой сенсорной панели управления "Power"с гистограммой из 10 индикаторов. Вид панели управления представлен на рисунке 2.8.
В исследованиях применялась специальная гладкая ультразвуковая насадка Endo Soft Esi (ISO 15) для ирригации корневых каналов, не изменяющая их формы в процессе работы. Насадка, имеющая конусность 3% и изготовленная из титан- ниобиевого сплава, использовалась совместно с держателем файлов (эндочаком) с углом наклона в 1200, который с помощью специального ключа крепился на ультразвуковом наконечнике прибора в соответствии с рис. 2.9.
Результаты лабораторного исследования глубины проникновения раствора наносеребра в дентин зуба в зависимости от физических параметров проведения эндонанофореза
Эффективность процедуры эндонанофореза определяется глубиной проникновения раствора наносеребра в дентин зуба L, которая зависит от физических параметров его проведения. Согласно методике лабораторного исследования, подробно рассмотренной в разделе 2.3, были выполнены эксперименты № 1, 2, 3 с различными режимами проведения процедуры эндонанофореза [Волков Д.П., Митронин А.В., 2016].
Результаты эксперимента №1
В эксперименте №1 исследовалась глубина проникновения раствора наносеребра в дентин зуба L в зависимости от изменения мощности W при постоянных значениях частоты излучения времени проведения процедуры эндонанофореза и концентрации раствора наносеребра Повиаргол K, т.е. Общее количество исследуемых зубов составило 25 единиц. Характеристика процесса эндонанофореза в эксперименте №1 представлены в таблице 3.1.
После проведения процедуры эндонанофореза делали поперечные распилы каждого корня зуба на уровнях 1/4, 1/2 и 3/4 от его высоты Н в соответствии со схемой измерения глубины проникновения наносеребра L в дентин зуба, как показано на рисунке 2.11. Проникновение наносеребра в дентин зуба наблюдалось в виде концентрической зоны окрашивания дентина в синий цвет, как показано на рисунке 3.1(А). Стрелками на изображении срезов показана диффузия наносеребра в дентин корня. Глубину проникновения раствора наносеребра L в дентин определяли с помощью окуляр-микрометра, измеряя толщину концентрической зоны окрашивания дентина, как показано на рисунке 3.1(Б).
Всего в эксперименте №1 было изучено 75 распилов корней зубов. Экспериментальные данные замеров глубины проникновения наносеребра в дентин в эксперименте №1 для пяти режимов проведения процедуры эндонанофореза приведены в таблице Д.1, приложение Д.
В таблице для каждого режима отражены данные глубины проникновения наносеребра L, полученные при исследовании срезов пяти зубов (n=1,...,5) на расстояниях 1/4, 1/2, 3/4 от высоты зуба H. В качестве обобщающей характеристики данных выбрано среднее значение параметра для соответствующего режима и высоты среза зуба, которое в общем виде определялось по формуле
Статистический анализ полученных данных показывает, что рассматриваемая выборка переменной L для срезов 1/4Н, 1/2Н и 3/4Н на режимах озвучивания I, II и III является в основном однородной т.е. разнообразие признаков низкое (V 10%), что показывает устойчивое значение глубины проникновения наносеребра в дентин в соответствующих зонах зуба при заданном режиме процедуры эндонанофореза. Однако, в отдельных случаях имеет место среднее значение коэффициента вариации (10% V 20%), что, очевидно, связано с недостаточно полным открытием дентинных канальцев в процессе предварительной инструментальной и медикаментозной обработки канала, наличие в системе корневых каналов зубов различных микроканальцев, латеральных ответвлений и анастомозов, заполняемых в процессе эндонанофореза наносеребром и попадающих в плоскость среза зуба.
Обобщенная зависимость глубины проникновения наносеребра L от пяти режимов проведения процедуры эндонанофореза, которые отличаются мощностью озвучивания W, приведенной в таблице 3.1, представлена графиком на рисунке 3.2.
Из графика видно, что при увеличении мощности от 0,6 до 1,8 Вт на режимах озвучивания I, II, III наблюдается увеличение глубины проникновения наносеребра в дентин. При дальнейшем увеличении мощности до 3,0 Вт на режимах IV и V средняя глубина проникновения наносеребра заметно снижается. Такое явление может быть связано с кавитационными процессами, происходящими при озвучивании раствора наносеребра, которые, как видно из характеристики процесса приведенной в таблице 3.1, обнаруживаются на режиме IV и увеличиваются на режиме V. Очевидно, образующиеся в растворе кавитационные пузыри частично закупоривают отдельные дентинные канальцы и не позволяют наносеребру глубоко проникать внутрь их.
Из графика также видно увеличение глубины проникновения наносеребра L с увеличением высоты корня, т.е L3/4H L1/2H L1/4H , что связано с уменьшением количества дентинных канальцев и сокращением их длины к верхушки корня.
Таким образом, по результатам эксперимента №1 оптимальное значение мощности Wопт, обеспечивающие максимальную глубину проникновения наносеребра L при эндонанофорезе составило 1,8 Вт.
Результаты эксперимента №2
В эксперименте № 2 исследовалась глубина проникновения раствора наносеребра в дентин зуба L в зависимости от изменения времени проведения процедуры эндонанофореза при постоянных значениях частоты излучения , мощности W и концентрации раствора наносеребра Повиаргол K ,т.е. Общее количество исследуемых зубов составило 25 ед.
Режимы процедуры проведения и характеристика процесса эндонанофо-реза в эксперименте № 2 представлены в таблице 3.2.
Экспериментальные данные замеров глубины проникновения наносеребра в дентин в эксперименте №2 для пяти режимов проведения процедуры эндонанофореза приведены в таблице Ж.1, приложение Ж. Расчет статистических параметров изложен в описании эксперимента №1.
Статистический анализ полученных данных показывает, что рассматриваемая выборка переменной L для пяти режимов озвучивания является в основном однородной, т.е.разнообразие признаков среднее (9,9% V 10,6%), что показывает устойчивое значение глубины проникновения наносеребра в дентин в рассматриваемых зонах зуба.
Обобщенная зависимость глубины проникновения наносеребра L для пяти режимов проведения процедуры эндонанофореза, которые отличаются временем озвучивания в соответствии с таблицей Ж.1, приложение Ж, представлена графиком на рисунке 3.4.
Из графика видно, что при увеличении времени озвучивания раствора от 20 до 60 сек на режимах озвучивания I, II, III наблюдается увеличение глубины проникновения наносеребра в дентин. При дальнейшем увеличении времени озвучивания раствора на режимах IV и V средняя глубина проникновения наносеребра остается постоянной. Такое явление объясняется поглощением энергии на границе сред, как показано на рисунке 2.6,что существенно влияет на диффузионный процесс в дентине: снижается энергия потока диффузии Фд, уменьшается скорость vд и давление потока pд, приводящее к затуханию ультразвуковых колебаний.
Таким образом, по результатам эксперимента №2 оптимальное значение времени озвучивания раствора t опт, обеспечивающее максимальную глубину проникновения наносеребра L при эндонанофорезе на режиме с оптимальной мощностью Wопт = 1,8 Вт, составило 60 сек.
Результаты эксперимента №3
В эксперименте №3 исследовалась глубина проникновения раствора наносеребра Повиаргол в дентин зуба L при оптимальных значениях мощности Wопт = 1,8 Вт, времени озвучивания раствора t опт= 60 сек, полученных в предыдущих экспериментах №1,2 при постоянных значениях частоты излучения и концентрации раствора наносеребра Общее количество исследуемых зубов составило 10 единиц.
Клинический случай применения способа эндонанофореза при лечении апикального периодонтита зубов
В качестве клинического примера на рисунке 3.18 представлен фрагмент ортопантомограммы больного Е.К.В., 39 лет, который проходил лечение на экспериментальном этапе работы в группе эндонанофореза по поводу периапикального абсцесса зуба 4.6. (История болезни № 163/ 15).
Больной предъявлял жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на коронку, закрывающую причинный зуб.
Для постановки точного диагноза в начале лечения, под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 2% - 1,7 ml была удалена ортопедическая коронка, старая пломба и остатки распада коронковой части зуба, как показано на рисунке 3.19.
Объективно: на рентгенограмме обнаруживается расширение периодонтальной щели и образование очага разряжения костной ткани с нечеткими контурами в области верхушек переднего и заднего корней зуба 4.6. Ранее моляр эндодонтически не лечился.
Диагноз: К 04.7 периапикальный абсцесс без полости зуба 4.6.
Лечение: проведена традиционная механическая и медикаментозная обработка корня зуба, включающая промывание 3% раствором гипохлорита натрия, 17% ЭДТА, дистиллированной водой. Затем все каналы высушили бумажными штифтами и с помощью эндодонтического шприца заполнили 2,5% водным раствором Повиаргола. Последовательно в каждом корневом канале провели с помощью ультразвукового наконечника стоматологического прибора Piezon Master 700, производитель EMS, Швейцария, озвучивание раствора с частотой 26 кГц и мощностью 1,8 Вт 3 раза по 20 секунд с обновлением раствора. По окончании процедуры корень зуба просушивали бумажными штифтами. Проводили пломбировку корневых каналов гуттаперчевыми штифтами с эпоксидным силером «AH-plus». После реабилитационного периода на временных пластмассовых каппах, коронковую часть зуба восстановили с помощью штифтово- культевой вкладки, с последующей фиксацией на нее опорной металло- керамической коронки мостовидного протеза, как показано на рисунке 3.20.
После проведенного лечения состояние здоровья у больного улучшилось. Жалобы на боль в районе зуба 4.6 прекратились.
В рамках настоящей работы для анализа эффективности лечения апикального хронического периодонтита способом эндонанофореза, проводилось дальнейшее клиническое обследование больного в отдаленные сроки наблюдения спустя 12 и 24 месяцев после лечения. Для этого в каждом случае делался внутриротовой рентгеновский снимок зуба, на основании которого измерялась область разряжения костной ткани зуба и вычислялся показатель деструкции
Для измерения области разряжения на рентгенограммах зубов применялся разработанный нами способ количественной оценки деструкции костной ткани зуба (Заявка на изобретение № 2017112508 от 12.04.2017 г. (Положительное решение)), описание которого изложено в приложении Б.
Порядок процедуры для определения количественной оценки области разряжения на рентгеновском снимке, например, для начального периода наблюдения, рентгенограмма которого представлена на рисунке 3.20, состоял в следующем. На окклюзионной поверхности исследуемого зуба с помощью слепочного силикона закреплялся калибровочный объект в виде металлического шарика диаметром 4 мм, после чего с помощью радиовизиографа Sidexis (производитель Sirona Dental Systems, Германия) и позиционера выполнялся рентгеновский снимок причинного зуба.
Рентгенограмму транслировали на экран компьютера, и с помощью графического фильтра получали негативное изображение зуба, на которое затем накладывали компьютерное изображение измерительной сетки с квадратными ячейками с размером стороны A = 2,5 мм (рисунок 3.21, А), а затем подсчитывали число ячеек N = 98, укладывающихся в область разряжения костной ткани (рисунок 3.21, Б).
Затем, измерили на рентгенограмме диаметр шарика Dр= 31 мм, и по формуле (Б1, приложение Б) рассчитали количественную оценку деструкции костной ткани зуба S0 на начальный период наблюдения т.е. действительная площадь области разряжения костной ткани на начальный период наблюдения составила 10 мм2.
Результаты определения количественной оценки области разряжения на рентгенограммах, выполненных через 12 и 24 месяца после начала наблюдения приведены на рисунке 3.22.
Как видно из контрольных рентгенограмм, сделанных при отдаленном клиническом обследовании, очаг деструкции костной ткани в периапикальной области корня зуба 4.6 последовательно уменьшался в объеме с течением времени. Новый способ определения площади разряжения костной ткани позволил определить количественную характеристику этого снижения. Так, уменьшение очага деструкции костной ткани спустя 12 месяцев с начала лечения апикального периодонтита методом эндонанофореза составило 61%, а через 24 месяца - 85%, что хорошо согласуется со средними статистическими данным полученными в настоящем исследовании.
Таким образом, способ эндонанофореза при лечении апикального периодонтита показал высокую эффективность. Проведенные клинические исследования подтвердили устойчивую и более высокую динамику остеоинтеграции зуба (30- 35%) в постпломбировочный период по сравнению с традиционным протоколом.