Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эндодонтическое лечение опорных зубов при подготовке полости рта к протезированию несъемными ортопедическими конструкциями 11
1.2. Реакция тканей на одонтопрепарирование при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями 14
1.3. Механические характеристики твердых тканей интактных и депульпированных зубов 16
1.4. Обоснование применения ампутационного метода лечения в клинической практике 19
1.5. Особенности применения метода витальной ампутации в клинике 22
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Характеристика объектов исследования 28
2.2. Экспериментальные методы исследования 29
2.2.1. Общая характеристика экспериментального материала 29
2.2.2. Создание экспериментальной модели 29
2.2.3. Изучение микротвердости тканей опорных зубов в эксперименте 33
2.2.4. Определение морфологического состояния пульпы и периодонта опорных зубов в эксперименте 42
2.3. Материал клинических исследований 45
2.4. Клинические методы исследования 48
2.4.1. Основные методы обследования пациентов 48
2.4.2. Дополнительные методы обследования пациентов 49
2.4.3. Способ витальной ампутации и характеристика препарата «Пульпотек» 51
2.5. Статистическая обработка результатов 53
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований 54
3.1. Результаты оценки микротвердости тканей опорных зубов после витальной ампутации и эндодонтического лечения 54
3.2. Результаты морфологического состояния пульпы и периодонта опорных зубов после витальной ампутации 60
Глава 4. Результаты клинических исследований 69
4.1. Результаты клинической оценки состояния опорных зубов после снятия несъемных ортопедических конструкций 69
4.2. Результаты клинической оценки состояния опорных зубов при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями 71
4.2.1. Результаты лечения пациентов I группы 71
4.2.2. Результаты лечения пациентов II группы 73
Глава 5. Заключение 77
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список сокращений 90
Список литературы 91
Приложение 117
- Обоснование применения ампутационного метода лечения в клинической практике
- Результаты оценки микротвердости тканей опорных зубов после витальной ампутации и эндодонтического лечения
- Результаты морфологического состояния пульпы и периодонта опорных зубов после витальной ампутации
- Результаты лечения пациентов II группы
Обоснование применения ампутационного метода лечения в клинической практике
В настоящее время теоретическим обоснованием того, что воспаление пульпы процесс динамический, и он проходит через определенные стадии, являются современные разработки по физиологии и морфологии пульпы, доказавшие ее высокую жизнеспособность, реактивную способность и пластическую функцию. Различные фазы острого и хронического воспаления взаимосвязаны, переходя от острого воспаления в хроническое. В результате наступает либо восстановление, либо некроз пульпы. Это в значительной степени зависит от состояния пародонта, периодонта, слизистой оболочки полости рта, местного и общего иммунитета, возраста пациента и сопутствующих соматических заболеваний. Функционирование кровеносных сосудов пульпы зуба определено замкнутым пространством с ригидными стенками. Особый характер жизнедеятельности пульпы зуба связан со сложными взаимоотношениями процессов вазодилятации и вазоконстрикции. Развиваясь в замкнутой полости, воспаление вскрывает несоответствие между высоким уровнем развития капиллярной сети и потенциями дренажной системы пульпы. Относительная недостаточность последней, при патологии, связана с особенностями циркуляции тканевой жидкости в пульпе, практически лишенной лимфатических микрососудов, с "легкостью" сдавления экссудатом тонкостенных венулярных коллекторов, проходящих в узком корневом канале (В.С. Иванов, Л.И. Урбанович, В.П. Бережной, 1990).
При помощи сканирующей электронной микроскопии коррозионных препаратов пульпы интактных зубов у экспериментальных животных (собак) обнаружили трехмерную организацию сосудистого русла (Y.Kishi, K.Takahkshi, 1987). Она имеет четкую зональную топографию по вертикали отдельных сосудистых звеньев. Центральная часть пульпы занята резистивными и емкостными микрососудами (артериолами и венулами), ориентированными вдоль вертикальной оси зуба. В среднем слое располагаются прекапилляры и посткапилляры, а также широкопетлистая капиллярная сеть, узкие петлеобразные фрагменты которой локализуются в поверхностной зоне пульпы на границе с твердыми тканями зуба. К одной из отличительных особенностей кровеносного русла пульпы относят наличие как собственно пульпарных, так и пульпо-периодонтальных артериоловенулярных анастомозов. Существование последних, наряду с магистральными сосудами, определяет функциональную связь в системе микроциркуляции зубопародонтального комплекса. Этот факт доказывает еще раз с большой убедительностью возможность коллатерального кровообращения в пульпе зуба, способного справиться с застойными явлениями в ней в случае воспаления (S.Kneist, K.Heinrich, W.KunzeI,1990; Сирак С.В., Будзинский Н.Э., Сирак А.Г., с соавт., 2015).
Степень выраженности воспалительной гиперемии зависит от формы пульпита, но ее следствием всегда является замедление кровотока, и как результат недостаточная перфузия микроциркуляторного русла (K.J.Heyeraas, I.Kvinnsland, 1992; S.Kim, M.Liu, S.Simchon, 1992). Общепризнанно, что решающим условием ликвидации отека является восстановление динамического равновесия между фильтрацией и реабсорбцией жидкости. Дренажная система пульпы недостаточно совершенна (В.С. Иванов, Л.И. Урбанович, В.П. Бережной, 1990; S. Kim, J.E. Dorscher-Kim, M. Liu, 1992).
Сохранение жизнеспособной пульпы или только корневой ее части обеспечивает нормальную трофику тканей зуба и предупреждает развитие периапикальных осложнений, позволяет завершить апексогенез у зубов с несформированными корнями (Сирак А.Г., Быков И.М., с соавт., 2014).
Исследования ряда авторов показали, что после витальной ампутации корневая пульпа сохраняет свою жизнеспособность, продуцируя вторичный дентин. Образуется дентинный мостик на границе между патологически измененными и жизнеспособными тканями (Z.Pavica, PJunters, 2000; Сунцов В.Г., Ландинова В.Д., 2005).
В своей работе авторы (Кортуков Е.Е., Кортуков И.Е.,1999) определили основные особенности сохранения витальности пульпы при протезировании как мощного биологического барьера на пути проникновения инфекции в периодонтальные ткани, каким является пульпа, даже при частичном ее сохранении (Лавриненко В.И. ,202; Калинина Н.А., 2010; Юниченко С.В., 2012).
В последние годы рядом исследований показано, что после удаления коронковой пульпы возникает специфический пептидный ответ в виде реакции гуморального и клеточного иммунитета организма (Шамсутдинов М.И.,2010; Rios H.F., 2011; Sood S., 2012). В исследованиях показано, что фибробласты пульпы способны к синтезу биологически активных веществ, стимулируют клеточную пролиферацию и образование коллагена (Черджиева Д.А., 2010; Langova P., 2015).
Сохранение витальности пульпы зуба предлагается решать разными методами: прямое покрытие пульпы адгезивным композитным материалом (Файзуллаева Н.Н., 2009), применение биоматериала, на основе проведения клинико-экспериментальных исследований (Гиззатуллина Л.Л., 2008), либо применение специального адгезива после пульпотомии (Каливраджиян Э.С., Алабовский Д.В., 2006, Clark D., Khademi., 2012).
Результаты оценки микротвердости тканей опорных зубов после витальной ампутации и эндодонтического лечения
Исследование показателей микротвердости твердых тканей интактных зубов человека позволили установить следующие значения, которые составили: для эмали 4255 ± 172 МПа, дентина 685 ± 69 МПа.
После проведенного эндодонтического лечения показатели микротвердости эмали зубов человека существенно снизились и составили 2640 ± 158 МПа, для дентина показатели практически не изменились и составили (в пределах погрешности) 705 ± 87 МПа соответственно.
Полученные результаты экспериментального исследования не противоречат и согласуются с данными литературы в проведенных ранее исследованиях (Баркова И.Л. 2007; Доценко В.И., Король М.Д., Шундрик Л.С. 2010; Аболмасов Н.Г. с соавт., 2013).
У экспериментальных животных значения микротвердости тканей интактных зубов составили: эмали 4476 ± 194 МПа, дентина 964 ± 37 МПа. После проведенного эндодонтического лечения показатели микротвердости эмали существенно снизились, до 2942 ± 128 МПа, для дентина существенных изменений не установлено, увеличились незначительно (в пределах погрешности) до 1026 ± 76 МПа соответственно.
У экспериментальных животных после применения метода витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек» показатели микротвердости тканей приблизились к величине значений интактных зубов экспериментальных животных и составили для эмали 4161 ± 207 МПа, для дентина 994 ± 74 Мпа соответственно (при р 0,05) (табл. 5).
Учитывая, тот факт, что изучение микротвердости тканей зубов человека и экспериментальных животных проводили на сходном по своим характеристикам биологическом материале, при однотипных условиях, то правомерным является проведение сравнительного анализа полученных экспериментальных данных (Егорова Н.М., 2011; Массарский И.Г. 2015; Tikku A.P. et al.,.2010; Asma Al-Jobair.,2010; Paul J., Constantino et al., 2011).
Установлено, что показатели микротвердости эмали интактных зубов человека и экспериментальных животных не имеют значимых статистических различий (4255±172 Мпа; 4476±194 МПа) (p 0,05).
Близкие по значению результаты были получены у животных после применения метода витальной ампутации пульпы опорных зубов с препаратом «Пульпотек» (4161±207 МПа).
После применения метода эндодонтического лечения в экспериментальных образцах наблюдали снижение показателей микротвердости эмали: зубов человека примерно на 40,0%; зубов экспериментальных животных на 35,0% (рис. 20).
Установлено, что значения микротвердости дентина зубов человека и экспериментальных животных на всех 5-и уровнях исследуемых образцов после эндодонтического лечения и витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек» не имели значимых статистических отклонений (p 0,05) (рис. 21, рис. 22).
Значения микротвердости дентина коронки зубов человека и экспериментальных животных (МПа):
1 ряд – интактные зубы человека (685±69 МПа);
2 ряд – эндодонтически леченые зубы человека (705±87 МПа);
3 ряд – интактные зубы животных (964±37 МПа);
4 ряд - эндодонтически леченые зубы животных(1070±76 МПа);
5 ряд - зубы животных после витальной ампутации (994±74 МПа)
Значения микротвердости тканей средней части корня зубов человека и экспериментальных животных (МПа):
1 ряд – интактные зубы человека (709±71 Мпа);
2 ряд – эндодонтически леченые зубы человека (640±81 МПа);
3 ряд – интактные зубы животных (932±36 МПа);
4 ряд - эндодонтически леченые зубы животных (1022±82 МПа);
5 ряд - зубы животных после витальной ампутации (982±74 МПа)
Вместе с тем, установлено, что в апикальной и устьевой части корня экспериментальных животных после проведения витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек» показатели микротвердости цемента корня возрастали до 1033 ± 76 МПа, 1068 ± 78 Мпа соответственно, при сравнении с аналогичной областью интактных зубов, где данные показатели составляли 943 ± 37 МПа , 997± 39 Мпа, соответственно (рис. 23).
1 ряд – интактные зубы человека (610 ±62 МПа);
2 ряд – эндодонтически леченые зубы человека (659± 82 МПа);
3 ряд – интактные зубы животных (943 ± 37 МПа);
4 ряд - эндодонтически леченые зубы животных (935 ±76 МПа);
5 ряд - зубы животных после витальной ампутации (1033 ± 76 МПа)
В ходе эксперимента установлено, что в целом показатели микротвердости дентина зубов человека ниже показателей дентина зубов животных примерно на 30,0%, что согласуется с данными предыдущих исследований и, вероятно, связано с характером питания животных (Paul J., Constantino et al., 2011; Аболмасов Н.Г., 2013).
Сравнение показателей микротвердости эмали опорных зубов животных после применения метода витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек» после 1-го и 3-го месяцев исследования (4161±207 МПа, 4466±183 Мпа, соответственно) показали положительную динамику результатов. Сравнительная оценка результатов по критерию Пирсона показала их принадлежность одной генеральной совокупности.
Таким образом, на основании полученных результатов экспериментальных исследований при применении метода витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек» можно говорить о повышении показателей микротвердости эмали коронки зуба, сохранении микротвердости дентина, повышении показателей микротвердости тканей апикальной части корня, при сравнении с показателями микротвердости тканей опорных зубов после проведенного эндодонтического лечения.
Результаты морфологического состояния пульпы и периодонта опорных зубов после витальной ампутации
Анализ экспериментальных результатов морфологического исследования пульпы витальных опорных зубов животных после протезирования несъемными ортопедическими конструкциями через 1 месяц после начала эксперимента показал следующее.
Отмечены признаки отека и очаговые кровоизлияния, в периодонте патологических изменений не обнаружено (рис. 24 (а), 24 (б)).
В группе зубов после витальной ампутации пульпы с применением препарата «Пульпотек», в устьевой части пульпы, в месте наложения препарата, выявлены дегенеративно-дистрофические изменения геновых волокон, признаки повреждения эндотелия, очаговые кровоизлияния в стенку кровеносных сосудов. В срединной и апикальной части канала корня пульпа представлена рыхлой соединительной тканью без патологических изменений. В периодонте значимых морфологических изменений не обнаружено (рис. 25 (а), 25 (б)).
В группе зубов покрытых литыми коронками в соединительно-тканном матриксе пульпы отмечен умеренный интерстициальный отек, уменьшение количества одонтобластов и коллагеновых волокон. В периодонтальной связке, при сравнении с витальными зубами, увеличивалась доля коллагеновых волокон, снизилась относительная площадь клеточных элементов (рис. 26 (а), рис. 26 (б)).
В группе зубов при применении метода витальной ампутации с препаратом «Пульпотек», после фиксации литых коронок на опорные зубы, в пульпе, помимо вышеперечисленных изменений, отмечали очаговую слабо выраженную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию корневой пульпы (рис. 27 (а), рис. 27 (б).
В периодонте отмечено очаговое фиброзирование, очаговая умеренно выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. По периферии периодонта наблюдали усиление кальцификации цемента и матрикса костной ткани (рис. 28).
Анализ результатов через 3 месяца в группе зубов, после применения метода витальной ампутации с препаратом «Пульпотек», без применения литых коронок, показал уменьшение количества одонтобластов в корневой периферической зоне пульпы, отмечена периваскулярная очаговая слабо выраженная лимфоидная инфильтрация (рис. 29 (а)). Периодонтальная связка представлена фиброзной соединительной тканью богатой коллагеновыми волокнами, клеточными элементами, кровеносными сосудами (рис. 29 (б)).
В группе опорных зубов, после применения метода витальной ампутации с препаратом «Пульпотек» и фиксации литых коронок, установлено, что в устьевой части пульпы (в месте наложения препарата) обнаруживаются сохраненные соединительно-тканные структуры с дистрофическими изменениями. В сравнении с аналогичным отделом пульпы в более ранние сроки (1 месяц) отмечена меньшая выраженность дегенеративных процессов и, напротив, более выраженные процессы фиброзирования (3 месяца).
В средней и апикальной части канала корня пульпа представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, имеются очаговые кровоизлияния, как и в группе не депульпированных зубов (рис. 30 (а)). В периодонте увеличилась доля коллагеновых волокон, которые располагаются пучками, по периферии периодонта, наблюдается усиление кальцификации цемента и матрикса костной ткани (рис. 30 (б)).
Таким образом, при морфологическом изучении опорных жевательных зубов экспериментальных животных после применения метода витальной ампутации пульпы с применением препарата «Пульпотек» и фиксации литых конструкций, в динамике наблюдения 1, 3 месяца, установлено:
а) в пульпе наблюдаются компенсаторные, пролиферативные изменения с формированием к апикальной части корня грубоволокнистой соединительной ткани, являющейся биологическим барьером для проникновения микроорганизмов за верхушку корня, без признаков воспаления;
б) в периодонте - увеличение количества коллагеновых волокон и снижение количества клеточных компонентов по сравнению с эталоном и контрольными зубами, а также усиление кальцификации цемента и матрикса костной ткани, что обусловлено изменением минерального обмена и адаптационной перестройкой периодонта при увеличении функциональной нагрузки опорных жевательных зубов покрытых литыми коронками.
Полученные результаты экспериментальных исследований при применении метода витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек» в опорных зубах несъемных ортопедических конструкций показали положительную динамику морфоструктурной перестройки твердых тканей, пульпы и периодонта боковых опорных зубов и дополнили данные литературы (Ашмарин А.Н., 2007; Таиров В.В.,2008, Nagwa M. Khattab at all, 2010; Бурда Г.К.и др, 2013; Паразян Л.А., 2017)..
Результаты лечения пациентов II группы
Результаты наблюдения пациентов II группы сравнения с не депульпированными опорными зубами на этапе «повторного» протезирования представлены в таблице 7.
Через 2-3 дня после одонтопрепарирования 1 пациент (1 зуб - 4,16 %) предъявлял жалобы на самопроизвольные ночные боли, проведено лечение.
Через 6 месяцев на контрольной рентгенограмме у 1 пациента (1 зуб -4,3 ± 4,3 %) был выявлен хронический апикальный периодонтит (К04.5), проведено лечение в соответствии с выявленной патологией (Дмитриева Л.А, 2009). Пациент назначен на контрольный осмотр через 6 месяцев, состояние удовлетворительное.
В динамике наблюдения 12-24 месяцев осложнения выявлены у 1 пациента (1 зуб - 4,5 ± 4,4 %), проведено лечение, назначен на контрольный осмотр через 3 месяца, осложнений не выявлено.
Положительную динамику во II группе сравнения при сроке наблюдения более двух лет показали 17 пациентов (21 зуб - 87,5±6,8%). За весь период наблюдения пациенты не предъявляли жалоб, слизистая в области опорных зубов НОК бледно-розового цвета, пальпация и перкуссия безболезненны. На рентгенограмме в периапикальной области опорных зубов изменений не выявлено, ЭОД до 10-15,0 мкА. Температурная и тактильная пробы у 14 пациентов (18 зубов - 77,8%) положительны (разной степени выраженности), у 3-х пациентов (3 зуба - 22,8%) реакция на пробы отрицательна, в этих случаях ориентировались на данные рентгенограмм.
Таким образом, анализ состояния пациентов II группы не депульпированных опорных зубов на этапе «повторного» ортопедического лечения НОК в динамике наблюдения более двух лет показал положительный результат в 87,5 ± 6,8 % клинических случаев, что согласуется с результатами установленными у пациентов I группы (84,0 ± 5,2 %), различия не достоверны при уровне значимости р 0,05. Анализируя результаты оценки качества изготовленных несъемных ортопедических конструкций установлено: окклюзионные контакты выполнены в соответствии с рекомендациями индивидуально типологического подхода, отмечено их функционально обоснованное, стабильное расположение, в течение всего периода наблюдения, в соответствии с требуемыми стандартами лечения (Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Ряховский А.Н., 2016).
Результаты регистрация краевого прилегания искусственных коронок НОК в области шейки опорного зуба в динамике наблюдения показали, что через 6 месяцев после фиксации 100% конструкций отвечали оценкам «А» (хорошо), «В» (удовлетворительно) и не требовали коррекции в 1, 2-й группах (табл.8, табл. 9).
Через 12, 24 месяцев после протезирования и регистрации краевого прилегания искусственных коронок НОК, в области шейки опорного зуба появились отметки «С» (неудовлетворительно), в основной группе - в области 2-х опорных коронок через 24 месяца (2,0%), в группе сравнения - в области 3-х опорных коронок (1,0%; 2,9%), в результате выявленного осложнения, поставлен диагноз – хронический гингивит (К.05.1) в области десневого края искусственных коронок.
Проведено адекватное лечение выявленной патологии (Дмитриева Л.А., 2009), состояние удовлетворительное.
Таким образом, полученные экспериментально-клинические результаты оценки состояния опорных зубов без предварительного эндодонтического лечения (депульпирования) при изготовлении несъемных ортопедических конструкций позволили экспериментально установить положительную динамику морфоструктурных изменений твердых тканей, пульпы и периодонта опорных зубов, обосновывая возможности применения в клинике метода витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек» (84,0 ± 5,2 %) как альтернативного; а также достоверно (р0,05) подтвердить возможности сохранения пульпы «витальных» опорных зубов на этапах «повторного» протезирования (87,5 ± 6,8 %), что, как следствие обеспечивает сохранение физиологической активности пульпы опорных зубов, повышая эффективность протезирования несъемными ортопедическими конструкциями.