Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 10
1.1. Очаговая деминерализация эмали – этиология, патогенез, факторы риска развития .10
1.2. Распространенность очаговой деминерализации у пациентов с несъемной ортодонтической техникой .25
1.3. Методы диагностики начального кариеса .29
1.4. Методы лечения очаговой деминерализации эмали . 31
Глава 2. Материалы и методы. 37
2.1. Лабораторные методы исследования. 37
2.1.1. Подготовка образцов для лабораторного этапа 39
2.1.2. Формирование групп для микроскопического исследования .42
2.2. Клинические методы исследования 43
2.2.1. Принципы формирования исследуемых групп 43
2.2.2. Методы клинического обследования 47
2.2.3. Методы лечения в исследуемой и контрольной группах пациентов .52
2.2.4. Критерии оценки эффективности лечения .56
2.3. Статистическая обработка полученных данных .60
Глава 3. Результаты собственных исследований .65
3.1. Результаты лабораторных исследований .65
3.2. Анализ результатов обследования пациентов .67
3.2.1 Анализ гигиенического состояния полости рта пациентов по группам .67
3.3. Анализ непосредственных результатов лечения .73
Глава 4. Анализ отдаленных результатов лечения и оценка эффективности 76
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 87
Практические рекомендации .88
Рекомендуемый алгоритм лечения .89
Список сокращений .91
Список литературы 92
- Очаговая деминерализация эмали – этиология, патогенез, факторы риска развития
- Методы лечения очаговой деминерализации эмали
- Анализ гигиенического состояния полости рта пациентов по группам
- Анализ отдаленных результатов лечения и оценка эффективности
Введение к работе
Актуальность темы
Последнее время, исследования вс чаще выявляют тенденцию к
увеличению распространенности зубочелюстных аномалий не зависимо от
возраста (Л.С. Персин, 2005;Ф.Я. Хорошилкина, Ю.М. Малыгин, 2003; Х.А.
Каламкаров, Р.Г. Алиева, 2001; Т.М. Graber, RX. Vanasdall, 2014, E.L. Vance et. al.,
2006; E.Witt, М.Е. Gehrke, 1998, H.G. Serg, 2003; Ф.Ф. Маннанова, 2008; З.И.
Гараев, 2000). Сегодня 84% пациентам проводят ортодонтическое лечение с
использованием несъемной аппаратуры (Н.М. Шулькина, В.А. Ускова, М.В.
Шулькин, 1999). У данной категории пациентов, находящихся на лечении,
увеличивается риск возникновения деминерализации эмали с последующим
прогрессированием процесса, в связи с наличием дополнительных ретенционных
пунктов для адгезии налета на зубах et al. 2013, Meyer-Lueckel H.
et al. 2010, Neuhaus K. W. et al 2013). По данным разных авторов
распространенность деминералазации эмали у таких пациентов составляет от 2 до 97% (Ogaard B. et al. 2001, Arruda A. et al. 2012). Основополагающим в профилактике возникновения деминерализации эмали является индивидуальная гигиена полости рта. Применение ортодонтической техники требует от пациента соблюдения правил гигиены и использования не только основных средств гигиены, но и дополнительных: апроксимальных ершиков, ирригатора и т.д. (Николаев А. И. и соавт. 2010, et al. 2012). К сожалению, данные правила не всегда тщательно соблюдаются, что приводит к скоплению зубного налета на поверхности зуба и образованию очагов деминерализации эмали, что, в конечном итоге, приводит к формированию кариозных полостей (Макеева И. М., Скатова Е. А. 2010, et al. 2010). Обычно для лечения кариеса у данной категории пациентов необходимо снять дорогостоящую конструкцию на время терапевтического лечения, либо ждать окончания активного ортодонтического лечения. А профилактика дальнейшего развития кариеса сводится к
реминерализирующей терапии, недостатками которой являются: длительность курса (более 15 процедур каждый день или через день), недостаточная эффективность и вероятность рецидива (Николаев А.И. и соавт., 2010).
В связи с этим разработано и внедрено большое количество методик профилактики и лечения деминерализации (Макеева И.М., 2013, Лысенкова И.И. 2014) . Но проблема распространенности и развития данного процесса так и остается нерешенной. Остается актуальным вопрос о применении методик, которые бы не нуждались в комплаентности пациентов. С этой целью предложены различные методы, но развитие процесса так и не останавливается (Heifetz S.B. et al 2014).
Цель исследования: повысить эффективность лечения начального кариеса зубов у пациентов с несъемной ортодонтической техникой с помощью применения метода инфильтрации.
Задачи исследования:
-
Создать модель очаговой деминерализации эмали на образцах удаленных зубов и провести лечение методом инфильтрации на созданной модели. Провести сравнительный анализ ультраструктуры границы инфильтрированная эмаль - здоровая эмаль под несъемной ортодонтической техникой методом световой микроскопии.
-
Изучить гигиеническое состояние полости рта пациентов при лечении несъемной ортодонтической техникой.
-
Провести лечение пациентов, находящихся на лечении с использованием ортодонтической техники, с очаговой деминерализацией эмали зубов методом инфильтрации.
-
Оценить клиническую эффективность лечения пациентов, находящихся на лечении, с использованием ортодонтической техники, с очаговой деминерализацией эмали зубов.
-
Разработать рекомендации по практическому применению методом инфильтрации при лечении очаговой деминерализации эмали у пациентов,
находящихся на лечении с использованием ортодонтической техники.
Научная новизна работы:
-
Создана модель очаговой деминерализации эмали вблизи зафиксированной брекет системы на образцах удаленных зубов и проведено лечение данного поражения методом инфильтрации.
-
Проведен анализ границы материал – необработанная эмаль под брекетом.
-
Впервые проведено лечение пациентов с очаговой деминерализацией эмали вблизи ортодонтической техники без дебондинга последней.
-
Разработаны рекомендации по практическому применению метода инфильтрации у пациентов находящихся на ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники.
Практическая значимость работы:
Изученная методика лечения очаговой деминерализации эмали позволяют проводить лечение кариеса на ранних этапах, без образования полости, не подвергая при этом пациента дебондингу несъемной ортодонтичсекой системы, что позволяет продолжить начатое лечение зубо-челюстных аномалий, без риска образования эстетических дефектов эмали после снятия аппаратуры.
Предложенный алгоритм оказания стоматологической помощи на приеме у врача-ортодонта во время плановых визитов позволяет повысить эффективность лечения кариеса и достигнуть снижения развития осложнений.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Применение метода инфильтрации для лечения начального кариеса,
позволяет эффективно остановить процесс развития патологического процесса на раннем этапе без образования полости и прекращения ортодонтического лечения.
-
Применение препарата для инфильтрации начального кариеса, пропитывает очаг поражения на всю глубину и не попадает под основание брекета .
-
Используемый алгоритм позволяет в дальнейшем избежать осложнений, вызванных деминерализацией эмали вблизи несъемной ортодонтической техники.
Реализация и использование результатов работы
Разработанный алгоритм лечения начального кариеса вблизи несъемной ортодонтической техники, используется в клинической практике и в учебном процессе на кафедре профилактики и коммунальной стоматологии ФГАОУ ВО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Личный вклад автора
Автор принимал участие в выборе направления исследования,
самостоятельно проводил обследование 367 пациентов и лечение 50 из них. Автору принадлежит ведущая роль в анализе и обобщении полученных результатов, в проведении мониторинга основных параметров, аналитической и статистической обработке. Вклад автора является определяющим и заключается в участии на всех этапах исследования, от постановки задач до обсуждения результатов в 11 научных публикациях и 5 докладах, и их применение на практике. Обобщение результатов исследования и подготовка текста диссертации выполнены лично автором.
Апробация работы
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры
профилактики и коммунальной стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии, кафедры терапевтической стоматологии и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) 30 мая 2018 года.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены в рамках: на VII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии и ортодонтии», посвященной 10-летию кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии (Москва, 2012), на 62-ой Научной студенческой конференции Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2010), на 6-ом международном стоматологическом симпозиуме секции СТАР «Студенты - стоматологи и молодые врачи» (Москва, 2014), на международной конференции «Inspiration conference of orthodontics» ( Budapest, 2018), на XVII Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2018).
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 11 научных работах, в том числе: 4 публикации в журналах, рекомендованных ВАК, 2 работы в журнале, индексируемом WoS, 4 публикации в зарубежных изданиях.
Объем и структура диссертации
Очаговая деминерализация эмали – этиология, патогенез, факторы риска развития
Очаговая деминерализация эмали - неизбежный побочный эффект, связанный с ортодонтическим лечением с помощью несъемной аппаратуры, особенно при неудовлетворительной гигиене полости рта. Очаговая деминерализация образуется вокруг поверхности брекетов и колец, в большинстве случаев она локализуется около десневого края [49]. Данный процесс является началом кариозного процесса, с дальнейшим образованием полости, что, в отличие от деминерализации, уже имеет необратимый характер. Данная патология характеризуются матовой поверхностью, потерей минеральных веществ и снижением флюоресцентного излучения по сравнению со здоровой эмалью. Многие начальные пятна на эмали имеют белый цвет вследствие оптического феномена, вызванного потерей минералов в поверхностном и подповерхностном слое, что меняет коэффициент преломления и повышает рассеивание света в пораженной области, все это приводит к большей визуальной опаковости эмали.
Термин «белое пятно», которое часто используется в иностранной литературе Ahmad A., Airton O., Tufekcia E.,по мнению авторов Е.В. Боровского и Г.Н. Пахомова не отражает сути изменений, происходящих в тканях зуба на ранних стадиях кариеса зубов, и следует заменить его термином «очаговая деминерализация эмали». Для данного процесса характерна определенная локализация, и чтобы подчеркнуть этот признак, предложено называть деминерализацию очаговой [2, 22]. По классификации МКБ-10 «белое пятно» относится к кариесу эмали, К02.0- стадия «мелового пятна»[начальный кариес].
Согласно современным представлениям кариозный процесс начинается с деминерализации, обусловленной непосредственным воздействием на поверхность зуба органических кислот, продуцируемых микробами зубной бляшки в процессе ферментации углеводов. Основную роль играет молочная кислота [93,97]. Избыточное употребление углеводов, неудовлетворительная гигиена полости рта, наличие ретенционных пунктов, в виде ортодонтических и ортопедических конструкций, плохо отполированных пломб, их дефектов и так далее, приводят к аккумуляции и размножению кариесогенных микроорганизмов [7], продуцирующих кислоты. При этом происходит резкое снижение рН до 4,5, а затем показатель медленно восстанавливается до нормы в течении 30-40 мин (кривая Стефана).
Если снижение рН постоянно повторяется, то ионы водорода, проникая между призмами, формируют подповерхностный очаг поражения, а в последующем и кариозные полости. Поражения глубоких слоев, в большей степени, чем поверхностных, связано с особенностями строения и структуры, а также процессами реминерализации за счет поступления минералов из ротовой жидкости [91].
При длительном воздействии органических кислот постепенно увеличиваются микропространства между кристаллами призм, что в свою очередь приводит к увеличению проницаемости эмали. Проницаемость обеспечивается благодаря наличию в эмали микропространств, заполненных водой. Вещества проникают в эмаль в зависимости от их радиуса, но одним из механизмов является осмотическое давление [4].
Для полного понимания основных свойств эмали - механизма проницаемости, деминерализации и реминерализации, стоит остановиться на некоторых особенностях строения эмали [98].
Эмаль состоит из органических(1,3%), неорганических веществ (98,7%) и воды(0,8-1%)[53].
Неорганическая часть эмали представлена апатитами и неапатитными формами. К основным апатитам эмали относятся гидроксиапатит (75%), карбонапатит (19%), хлорапатит (4,4%) и фторапатит (0,66%). Простейший состав гидроксиапатита выражается формульной единицей Са5(РО4)3(ОН). Основным структурным элементом апатитов, формирующими жесткий каркас, являются фосфатные тетраэдры РО4 [12].Молярное соотношение кальция и фосфора, структуре самого гидроксиапатита,составляет 10/ 6=1,67.
Поскольку кристаллическая решетка апатитов не является идеальной, то в ней могут быть дефекты в любом из составляющих ее ионов (в анионной и катионной подрешетках).
По данным разных исследователей соотношения компонентов эмали, в процентах, могут отличаться, это связано с тем, что протекают гетерогенные равновесия в системе “ эмаль-слюна”.
Са10(РО4)6ОН2-}10 Са2++6 РО43-+2ОН При закислении среды, непосредственно около поверхности зуба, ионы ОН-, образовавшиеся при диссоциации гидроксиапатита, будут связываться с ионами Н+ с образованием H2О и,следовательно, химическое равновесие приведенной выше реакции будет смещаться вправо (деминерализация). При условии, что будет перенасыщение ионами Са2+, РО43-, ОН- в данной области , равновесие будет смещаться влево (минерализация) [4].
В пределах слоев эмали также варьирует и содержание химических элементов. Так, по сравнению с подповерхностным слоем, в поверхностном содержится больше кальция, фосфора и фтора, что и обуславливает его высокую твердость. Такое распределение имеет химическое обоснование, так, например, ионы фтора, попадающие на поверхность зуба, имея высокую активность и не успевая проникнуть в более глубокие слои эмали, взаимодействуют с ионами кальция быстро. В подповерхностном слое, увеличивается относительное содержание таких ионов как магний, натрий и карбонат. Ионы стронция, меди, алюминия и калия, в свою очередь, равномерно распределены по всей толще эмали [28]. Что касается органической составляющей эмали, то примерно третья часть по массе приходится на белки (0,25-0,45%).
Строение и свойства эмали обуславливают процессы минерализации, деминерализации и реминерализации. Одним из важных свойств эмали является проницаемость, которая, как упоминалось ранее, связана с возможностью эмали пропускать ионы в двух направлениях: ротовая жидкость – эмаль и пульпа – дентин – эмаль, в зависимости от разницы концентраций веществ.
На проницаемость эмали оказывают влияние следующие факторы [1]:
1. Постэруптивный возраст зуба. Уровень проницаемости снижается с возрастом, в связи с поступлением минеральных компонентов из слюны в эмаль, в процессе ее созревания.
2. Деминерализация эмали. Проницаемость увеличивается при повышении степени деминерализации эмали.
3. Кислотность среды. При снижении рН наблюдается увеличение проницаемости эмали. Процесс гликолиза, происходящий в зубном налете, обеспечивает закисление среды, и таким образом увеличивает проницаемость эмали.
4. Свойства проникающего вещества. Проницаемость эмали определяется биологической активностью проникающего вещества, способностью связываться с элементами эмали, путем проникновения
5. Ротовая жидкость. Так, присутствие ротовой жидкости, содержащей муцин, обуславливает уменьшение проницаемости эмали.
6. Структура и состав эмали. Проницаемость зубов у человека снижается в зависимости от степени зрелости эмали: непрорезавшиеся - постоянные с незрелой эмалью - молочные - постоянные после завершения минерализации эмали.
7. Ферменты. Гиалуронидаза обладает способностью увеличивать проницаемость эмали, а щелочная фосфатаза - снижать ее. Ферментов могут поступать как из слюны, так и является продуктом жизнедеятельности микроорганизмов.
8. Групповая принадлежность, поверхность, участок зуба. Проницаемость минимальна у резцов и максимальна у моляров, вестибулярная поверхность менее проницаема, чем язычная, пришеечная область вестибулярной поверхности более проницаема.
9. Физические факторы. Значительно увеличивает проницаемость эмали воздействие электрического тока или ультразвука.
Процесс минерализации является первичным и необходимым для формирования изначальной структуры эмали.
Методы лечения очаговой деминерализации эмали
В связи с актуальностью данной проблемы, в последнее время много исследований посвящено профилактике начального кариеса и предотвращению его дальнейшего развития у пациентов, находящихся на онртодонтичеком лечении.
Многочисленные клинические исследования доказали, что использование метода местного фторирования в сочетании с гигиеной полости рта один из наиболее эффективных и распространенных способов профилактики и лечения начальных стадий кариеса. Однако, в настоящее время установлено, что при использовании простых фторидов, на поверхности эмали формируется относительно крупнокристаллическое образование фторида кальция, трудно проникающее внутрь эмали зуба, что существенно снижает положительное воздействие и увеличивает количество проводимых процедур [10,14,15]. Что касается гигиены полости рта, то у пациентов с НОТ она значительно затруднена, ее качественное выполнение сложно контролировать. Также, невозможно быть уверенным в полном выполнении пациентом данных ему рекомендаций.
Одним из методов лечения кариеса на начальной стадии его развития, является реминерализирующая терапия, основанная на естественном защитном механизме.
Ремотерапия – это профессиональная обработка зубов специальными препаратами, направленная на нормализацию минерального состава зубной эмали. Данный вид лечения позволяет устранить очаги поражения, образовавшиеся вследствие деминерализации, а также является мощным профилактическим средством, позволяющим предотвратить поражение эмали, обусловленное вымыванием минеральных элементов (в основном кальция и фосфора) из твердых тканей зубов [17]. Ее применение возможно, так как процесс деминерализации имеет обратимый характер [41]. При благоприятных условиях данный процесс имеет естественный характер. Но в случае с пациентами с НОТ, где самоочищение слюной поверхности зуба затруднено, а гигиена полости рта требует от пациентов больших временных затрат и внимания, процесс реминерализации может наступить только при снятии НОТ, что является неблагоприятным, особенно во время активной фазы ортодонтического лечения.
Соответственно, кроме изначальной структуры эмали и естественных свойств слюны, независящих от пациента, остальные условия успешного процесса восстановления, включающие в себя: употребление кальцийсодержащих продуктов, применение специальных паст и дополнительных средств гигиены, содержащих кальций и фториды, не выполняются и в свою очередь приводят к усилению процессов деминерализации [75,76,92]. О естественном восстановлении, к сожалению, в ряде случаев приходится забыть [94-96].
Ремотерапия должна проводиться курсами, после подбора средств индивидуальной гигиены и проведения профессиональной гигиены полости рта. После нанесения на участок выбранного препарата требуется еще определенное время, в среднем 4 минуты [26, 27] для воздействия. Многократность процедур является негативной стороной данного метода лечения, и свидетельствует о необходимости исследования средств и методов, способствующих профилактике и лечению начального кариеса и не нуждающихся в комплаентности пациента [79].
Зная химический состав и фазы реминерализации эмали, можно сформулировать следующие требования к идеальному реминерализирующему средству:
Длительная ретенция на поверхности эмали.
Содержание ионов, способных к проникновению вглубь кристалла (Са2+, Sr2+, РО43-, F-) и при этом не образующих модификации апатитов, способствующих развитию кариеса или нарушающих ход физико-химических и обменных процессов в тканях зуба (Са2+, РО43-, F-)
Содержание минеральных веществ в ионизированном состоянии в концентрациях, превышающих их концентрации в гидратном слое.
Соотношение кальция и фосфора 1,67 и выше, что обеспечит формирование апатитоподобных структур (при меньшем соотношении образуются другие кальций-фосфорные соединения).
Низкая концентрация ионов фтора (0,1 мг/л), способствующая преципитации апатитов (высокая концентрация определяет образование нерастворимого фторида кальция, при отсутствии ионов фтора формируются растворимые субстанции - например, окта-кальцийфосфат).
Несмотря на большое количество созданных к настоящему времени соединений, препаратов, методик их применения, поиск и апробация новых средств для проведения реминерализирующей терапии не теряют своей актуальности и востребованности в практическом здравоохранении [72,74]. В настоящее время существует несколько препаратов, которые применяются для лечения начального кариеса эмали и не требуют многократных и инвазивных вмешательств. Одним из таких препаратов является Icon DMG, но вследствие его гидрофобности, и необходимости изоляции участка поражения от жидкостей, его применение затруднено при наличии ортодонтичсекой техники и часто сопутствующего воспалительного процесса мягких тканей, особенно у пациентов, входящих в группу риска.
Нами был выбран другой препарат, сочетающий в себе главные преимущества СИЦ- Clinpro XT Varnish 3M ESPE. Он является модифицированным стеклоиономерным цементом (RMGI), основой которого является запатентованная формула метакрилат модифицированной полиалкеновой кислоты. Жидкость состоит преимущественно из полиалкеновой кислоты (2-гидроксиэтилметакрилата), (HEMА) воды и инициаторов (в том числе камфорохинона) и глицерофосфата кальция. Паста - это смесь HEMA, Bis-GMA, воды, инициаторов и фторалюмосиликатного стекла. Модифицированная формула стеклоиномера в материале ClinproXTVarnish, обеспечивает значительное выделение фтора в первые несколько дней после установки и затем поддерживает продолжительное его выделение на протяжении всего времени, пока материал находится в полости рта [52,54].
Показаниями для применения препарата являются: 1) лечение гиперчувствительности при обнажении корня зуба вследствие рецессии десны; 2) защита эмали прорезавшихся зубов, зон, подверженных кариесу (в том числе вокруг ортодонтических конструкций), включая меловидные пятна без признаков кариозного процесса и наличия полости.
Препарат выпускается в форме Clicker, система жидкость—паста, что обеспечивает точное дозирование и легкое смешивание. Паста содержит рентгеноконтрастное фторалюмосиликатное стекло, а жидкость состоит преимущественно из полиалкеновой кислоты (2-гидрокси- этилметакрилата), HEMА, воды и инициаторов (в том числе камфорохинона) и глицерофосфата кальция. Фтор содержится в частичках фторалюмосиликатного стекла. Реакция, протекающая на границе материала и тканей зуба, приводит к немедленному выделению фтора, в то время как весь остальной слой материала служит резервуаром фтора для постоянного выделения.
Материал Clinpro XT Varnish также содержит глицерофосфат кальция, за счет которого происходит выделение кальция и фосфатов, которые положительно влияют на минеральный обмен в полости рта. Глицерофосфат кальция в составе обеспечивает выделение кальция и фосфатов до полугода. Таким образом, материал Clinpro XT Varnish сочетает в себе главные преимущества стеклоиономерных цементов: химическую адгезию к тканям зуба и длительное выделение фтора, также он обладает дополнительным преимуществом выделения кальция и фосфатов.
Исследования in vitro показали, что покрытие Clinpro XT Varnish будет оставаться на поверхности зуба и не подвергаться механическому истиранию во время чистки зубов в течение 6 месяцев.
Также материал Clinpro XT Varnish обладает «батарейным эффектом», который может длиться около 4,5 часов после нанесения. Материал может накапливать ионы фторида в течение данного времени. Соответственно, пациенту необходимо рекомендовать применение ополаскивателей для полости рта или паст, содержащих фториды, для усиления эффекта [37].
Создаваемый барьер на поверхности зуба материалом Clinpro XT Varnish, противостоит начальной деминерализации и появлению пятен. Соответственно, за счет аккумуляции ионов фтора данный материал обладает пролонгированным реминерализирующим эффектом, повышая кариесрезистентность тканей зуба, которая снижается во время ортодонтичсекого лечения за счет неудовлетворительной гигиены полости рта и накоплении налета вокруг ортодонтической техники. Материал заявлен как обладающий схожей гладкостью обработанной поверхности, что и материалы GC Fuji и UltradentUltraseal XT TM Plus, что важно для исключения накопления налета на поверхности самого материала [59,60].
Анализ гигиенического состояния полости рта пациентов по группам
При изучении историй болезни пациентов, находящихся на лечении было выявлено, что у 236 пациентов были обнаружены белые пятна или полоски на вестибулярной поверхности зубов. У 21 пациента в карте отмечено, что данные изменения строения эмали вызваны флюорозом, данное распределение показано на диаграмме рис. 3.4. В остальных случаях дифференциальную диагностику данных пятен не проводили.
После первичного исключения из исследования пациентов с флюорозом, была проведена оценка гигиенического состояния у 346 пациентов: 120 мужчин и 246 женщин. Количество женщин было практически в 2 раза больше (1,88 раза), чем мужчин.
В зависимости от уровня гигиены полости рта все пациенты были разделены на 3 группы:
1 группа 0,1-1,3 удовлетворительная гигиена полости рта (при обнаружении налета в одном сегменте);
2 группа 1,4-2,5 неудовлетворительная гигиена полости рта (при обнаружении налета на двух сегментах на всех исследуемых зубах);
3 группа более 2,6 плохая гигиена полости рта (при обнаружении налета на трех сегментах и более, или на всех исследуемых зубах) . Распределение пациентов по группам изображено в табл. 3.1.
В первой группе было 172 пациента, среди них 27 мужчин и 145 женщин, во второй группе 147 пациентов - 74 мужчины и 73 женщины, в третьей группе -19 и 8 соответственно, как продемонстрированно на рис. 3.5.
Удовлетворительный уровень гигиены (1 группа) среди женщин составил 64%, среди мужчин - 22 %, распределение среди мужчин указано на рис. 3.6, среди женщин на рис. 3.7.
Неудовлетворительный уровень гигиены (2 группа) у мужчин составил 62%, а у женщин 32% .
Плохой уровень гигиены полости рта (группа 3) у мужчин 16%, у женщин 4%, как видно из рис. 3.8 и рис. 3.9 соответственно. Как следует из диаграмм, уровень гигиены полости рта у мужчин был ниже, чем у женщин. Дополнительной группы, где индекс гигиены составляет 0-0,1, не вводилось, так как пациентов с идеальным уровнем гигиены полости рта, у которых не было налета ни на одном из сегментов исследуемых поверхностей зубов, не обнаружено.
Распределение женщин и мужчин по группам было следующим: в 1 группе из 174 пациентов было 16% мужчин и 84% женщин.
Во 2 группе из 147 пациентов было равное количество 50% мужчин и 50% женщин.
В 3 группе было 27 пациентов, из которых 30 % женщин и 70% мужчин.
Для исследования из 2 группы, в которой было 147 пациентов, выбрано 50 пациентов, которые подходили под критерии включения в исследование. Среднее значение индекса гигиены в данной группе пациентов составило 2,02 ±0,2 у мужчин и у женщин 1,84±0,15, что видно на диаграмме рис. 3.11. Даже внутри одной группы уровень гигиены полости рта у мужчин был ниже, чем у женщин, что согласуется с исследованиями других авторов [70].
Анализ отдаленных результатов лечения и оценка эффективности
В ходе исследования было проведено динамическое наблюдение за состоянием поверхности зубов после лечения методом инфильтрации и реминерализации, результаты представлены в табл. 4.1
Распределение критериев в группах между мужчинами и женщинами отображено на рис. 4.1.
В группе наблюдения пациентов с кодом 0 - нет видимых изменений эмали - было 8 человек: 6 женщин и 2 мужчин, в группе с кодом 1 было 6 женщин и 5 мужчин, в группе с кодом 2 – 3 женщины и 2 мужчин, лишь у одного пациента мужского пола выявлялось окрашивание обработанной поверхности.
В группе сравнения, в отличие от группы наблюдения, при витальном окрашивании у 3 женщин и 3 мужчин выявлялось нарушение структуры эмали, видимые шероховатости эмали были выявлены у 5 женщин и 2 мужчин (код 1), у 3 женщин и 1 мужчины не было видимых очагов поражения (код 0). Зондирование выявляло шероховатость эмали, но при окрашивании краситель не проникал в структуру эмали у 4 женщин и 4 мужчин.
Более наглядно отличия результатов лечения среди мужчин и женщин видны на круговых диаграммах, изображенных на рис 4.3 и рис.4.4.
В группе наблюдения по сравнению с другой группой было больше всего пациентов с отсутствием видимых повреждений эмали (код 0) 32% и 17% соответственно. Большую часть в исследуемой группе - 44% составили пациенты с кодом 1- видимая шероховатость наблюдается, но при зондировании и окрашивании повреждений эмали не обнаружено. Пациенты, у которых выявлялось окрашивание эмали, составило всего 4% , данные отображены на диаграмме рис. 4.5.
Большую часть группы сравнения - 32% составили пациенты с кодом 2 -отсутствует видимая гладкость поверхности эмали, при зондировании участка выявляется шероховатость поверхности эмали, но при окрашивании участков эмали краситель не проникает в подповерхностный слой эмали. Пациенты, у которых выявлялось окрашивание эмали, составили 24%. И только у 16% пациентов сохранялась видимая гладкость эмали. Данные отображены на круговых диаграммах рис. 4.6.
Таким образом, при анализе полученных результатов после применения метода инфильтрации материалом Clinpro XT Varnish, получены удовлетворительные результаты, только у одного пациента из 25 выявлены очаги деминерализации в обработанной области.
Также следует отметить, что большая часть группы наблюдения не имела шероховатости обработанной поверхности, что является важным фактором для предотвращения появления ретенционных пунктов для скопления налета.
В группе сравнения шероховатость поверхности выявлена у 32% пациентов, что является фактором риска развития начального кариеса, за счет адгезии зубной бляшки.
У 24% пациентов, что составляет почти всей группы сравнения, при витальном окрашивании эмали, выявлены очаги деминерализации, что свидетельствует о неэффективности применения фторид-содержащего геля у данной категории пациентов. При методе инфильтрации, после обработки поверхности ортофосфорной кислотой, смолы заполняют увеличенные пространства вследствие процессов деминерализации, что повышает прочность данного участка эмали, в отличие от фторид содержащего геля. Последний, в виде плотной субстанции, находится на поверхности эмали, и требуется время для диффузии минеральных веществ в подповерхностный слой.
При использовании теста Шапиро-Уилка с достоверностью р=0,00007 (т.е. р меньше 0,05) гипотеза о нормальности распределения отвергнута.
Следовательно, для проведения статистического анализа применялись непараметрические тесты такие, как Mann-Whitney U-тест и точный тест Fisher.
В группе 1 наблюдения mеdiana критерия оценки анатомической целостности эмали была достоверно ниже, чем в группе 2: 1 [0;1] и 2[1;2] соответственно, p=0,023795. В группе 1 частота неэффективности лечения (соответствующая коду 3 критерия оценки эффективности анатомической целостности эмали) была достоверно ниже, чем в группе 2: 4% и 24% соответственно, p=0,04914.