Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .12
1.1 Этиопатогенетические аспекты и гипотезы возникновения повышенной чувствительности дентина зубов 13
1.2 Современные подходы к предупреждению и снижению повышенной чувствительности твердых тканей зубов 15
Глава 2. Материал и методы исследования .31
2.1 Материал исследования 31
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинико-лабораторные методы исследования 39
2.2.2 Специальные методы исследования 50
2.3 Методы статистического анализа 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 57
3.1 Результаты клинических исследований 57
3.2 Результаты лабораторных исследований 60
3.2.1 Результаты морфологических и гистохимических исследований дентина зуба 60
3.2.2 Разработка и оценка на основе полученных лабораторных исследований нового профилактического стоматологического материала для обтурации дентинных канальцев коронковой части зуба 71
3.3 Клинические результаты сравнительной оценки применения стоматологических материалов для снижения повышенной чувствительности дентина после препарирования зуба под несъемные ортопедические конструкции
3.3.1 Результаты растровой электронной микроскопии и энергодисперсионного анализов дентина зуба после применения стоматологических материалов для снижения повышенной чувствительности зуба путем обтурации дентинных канальцев коронковой части зуба 79
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение 84
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Современные подходы к предупреждению и снижению повышенной чувствительности твердых тканей зубов
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Результаты морфологических и гистохимических исследований дентина зуба
- Результаты растровой электронной микроскопии и энергодисперсионного анализов дентина зуба после применения стоматологических материалов для снижения повышенной чувствительности зуба путем обтурации дентинных канальцев коронковой части зуба
Современные подходы к предупреждению и снижению повышенной чувствительности твердых тканей зубов
Дифференциальная диагностика повышенной чувствительности твердых тканей зуба проводится со следующими заболеваниями и состояниями: чувствительность после препарирования зубов, постпломбировочная чувствительность, травма зуба (трещины эмали и дентина, дефекты реставрации, кариес зуба, патология пульпы), так как дентинные канальцы располагаются не строго параллельно друг другу и не всегда перпендикулярны поверхности дентина. Участки дентина либо плотные, либо разряженные, в которых имеются разнообразные формы канальцев от округлых и овальных до эллипсовидных. Обработка дентина кондиционером и адгезивом приводит к неравномерности формирования гибридной зоны с образованием воздушных эмболов и повреждением отростков одентобластов, что также может приводить к повышенной чувствительности твердых тканей зуба [4, 41, 47].
Существует два основных подхода к снижению и предупреждению развития повышенной чувствительности твердых тканей зуба [127]: 1. Прерывание нервного импульса в ответ на раздражители. 2. Обтурация оголенных дентинных канальцев, блокирующая гидродинамический механизм развития болевой реакции. Для прерывания нервного импульса используют средства, содержащие соли калия [47, 64, 110, 173]. Повышение градиента концентрации ионов калия в тубулярной жидкости дентина предотвращает выход калия из нейронной мембраны, что препятствует реполяризации чувствительных нервных отростков, находящихся внутри дентинных канальцев, прекращая генерацию в них нервного импульса в ответ на внешние раздражители. Эффект можно описать как «обезболивающий». Такой подход к терапии повышенной чувствительности твердых тканей зуба является симптоматическим, направленным на устранение симптома, но не причины его вызывающей. По данным многочисленных клинических исследований, для достижения клинически выраженного эффекта снижения повышенной чувствительности твердых тканей зуба необходимо использовать указанные средства, как минимум на протяжении трех-четырех недель при режиме использования двух раз в день, кроме того, использование нитрата калия для уменьшения гиперчувствительности не устраняет проблему, причиной которой являются перепады давления в токе жидкости, воздействующие на нервные окончания пульпы [53, 66, 67, 127].
Патогенетический подход, направленный на обтурацию открытых дентинных канальцев заключается в блокировании гидродинамического механизма возникновения болевой реакции. Существуют два основных механизма к обтурации дентинных канальцев: 1. Отложение слоя мелких частиц на поверхности дентина. 2. Формирование минерального слоя insitu.
Первый механизм обтурации реализован в большинстве доступных на рынке зубных паст, содержащих мелкоразмерные абразивные компоненты или вещества, формирующие преципитаты малорастворимых солей. К таким активным компонентам относятся соли стронция, олова, фторида. Основной задачей таких средств является создание физического барьера на поверхности оголенного дентина [29, 30, 32, 33, 36, 40, 77, 83].
По механизму закупорки дентинных канальцев существуют материалы, немедленно блокирующие открытые устья канальцев, которые обладают некоторой вязкостью, способной затекать в микропространство. Другой метод предотвращения движения жидкости внутри канальцев дентина состоит в создании пробок из нерастворимого вещества внутри каналов. В настоящее время при лечении гиперчувствительности используют соединения фторидов. Известно, что фторид снижает проницаемость дентина, соединяясь с кальцием, который присутствует как в твердых тканях зуба, так и в стоматологических материалах. При соединении фторида и кальция образуется нерастворимый осадок, который накапливается внутри канальцев дентина [43, 124, 137, 138, 141, 146, 152, 160, 171, 191].
В настоящее время получили применение стоматологические комплекты для глубокого фторирования эмали и дентина. При последовательном нанесении жидкости, в состав которой входя ионы меди и фтора, и суспензии, которая в своем составе содержит гидроокись кальция в дисциллированной воде, наблюдаетсяпроцесс герметизации канальцев дентина, цемента и микротрещин эмали. Субстанция, которая образуется в итоге является высокомолекулярным полимером кремниевой кислоты с включениями субмикроскопических кристалликов фтористого кальция,отложившимися в нем, фтористой меди и фтористого магния. Главным отличием от обычного фторирования является то, что в процессе выполнения глубокого фторирования фтористый кальций в виде микрокристаллов, размер которых меньше 1 микрона, образуется именно внутри дентинных канальцев или порах поврежденной зубной эмали. Это обеспечивает длительно действующую и эффективную защиту. Помимо вышесказанного удается добиться эффекта длительной реминерализации и стойкой герметизации твердых тканей зуба за счет кристаллов фтористого кальция субмикроскопического размера.Гарантией защиты твердых зубных тканей от микроорганизмов, обладающих кариесогенным эффектом выступают соединения меди, в частности, за счет щелочной среды. Глубокое фторирование, по данным литературы, не снижает адгезию пломбировочных и реставрационных материалов [6, 54, 101].
Клинико-лабораторные методы исследования
Обследование пациентов проводили по общепринятой методике с включением в схему обследования жалоб пациентов, данных анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов исследования.
При осмотре зубов обращали внимание на цвет, положение в зубном ряду и форму, функциональное состояние твердых тканей зуба, степень деструкции зуба в коронковой части, наличие пломб, соотношение надальвеолярной и внутриальвеолярной частей зуба, устойчивость положения по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда.
Основываясь на пяти критериях состояния пломб по Д.М. Каральнику (1979) нами была проведена оценка степени эффективности пломбирования кариозных полостей: критерий анатомической формы пломбы определялся визуально или с применением стоматологического зеркала (А - сохранение первоначальной анатомической формы пломбы, В - отмечена убыль пломбы, но без обнажения изолирующей прокладки, либо дентина, С -наблюдается существенная убыль пломбировочного материала с сопутствующим обнажением прокладки или дентина); критерийкраевого прилегания пломбынами оценивался с использованием стоматологического зонда (А - видимая щель не определяется, пломба плотно прилежит к тканям зуба, В -определяется видимая щель, зонд застревает при движении, однако прокладка или дентин не визуализируются, С - зонд проходит в щель и достигает прокладки или дентина, Д - определяется скол пломбы, пломба подвижна либо полностью выпадает); критерийсоответствия цвету пломбыоценивался на расстоянии 0,5 мм на фронтальных зубах, при использовании бестеневой лампы (А -по прозрачности и цвету пломба не имеет отличий от твердых тканей зуба, В - наблюдается отличие цвета или прозрачности пломбы от твердых тканей зуба, но ограничиваясь стандартной вариабельности оттенков цвета, С - имеется резкое отличие цвета или прозрачности пломбы от твердых тканей зуба); критерий изменения цвета по наружному краю пломбы (А -изменение цвета по периметру всей пломбы, а также стенке отпрепарированной полости отсутствует, В - наблюдается изменение цвета между краем полости и пломбой, С - цвет между краем полости и пломбой значительно изменен); критерийрецидивирующего кариеса (А - рецидивирующее кариозное поражение по краю пломбы отсутствует, В - по краю пломбы имеется рецидивирующий кариес). Степень разрушения твердых тканей коронковой части зуба оценивали до и после удаления размягченных тканей, так как только после этого констатировали возможность сохранения оставшейся части твердых тканей зуба. В связи с этим получали данные при проведении анализа диагностических моделей челюстей, когда оценивали объем утраты твердых тканей зубов, топографию дефекта, соотношение с рядом стоящими зубами и антагонистами. Некоторым пациентам проводились морфометрические измерения размеров коронки зуба и сопоставления полученных размеров со средними значениями нормы.
Несъемные конструкции зубных протезов – искусственные коронки и микропротезы (вкладки) применялись с целью заместить дефекты твердых тканей зубов, восстановить анатомическую форму, функциональное состояние зубов и эстетику лица.
Для наилучшей объективизации степени поражения твердых тканей зубов нами был применен метод определения индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ), который был предложенМиликевичем В.Ю. (1984). Показатель ИРОПЗ определяли, как соотношение размеров площади дефекта твердых тканей коронковой части зуба к площади жевательной поверхности зуба как непрямым (на диагностических моделях), так и прямым (в полости рта пациента) способами. На диагностических моделях с помощью пластинки из оргстекла с нанесенной миллиметровой сеткой с ценой деления 1 мм2 оценивали площадь поражения, а результаты выражали в мм2. При значениях ИРОПЗ до 0,3 до 0,6 показано восстановление коронковой части вкладками, а от 0,6 до 0,8 – восстановление коронками.
При планировании объема препарирования твердых тканей зуба учитывали морфологию и анатомию зуба, окклюзионное взаимодействие и функцию обрабатываемого зуба, предполагаемый материал для изготовления протеза, эстетические требования, возможные отдаленные результаты. Для минимизации болезненных восприятий пациента на этапах препарирования твердых тканей зуба использовали обезболивание, качественный режущий инструмент, а также режим препарирования, который включал в себя: частоту вращения бора от 16000 до 30000 об./мин., при этом при сошлифовании тканей в пришеечной области зуба применяли вращение бора около 12000 об/мин, давление абразивного инструмента на ткани зуба не превышало 200 г/мм, когда оптимальное время непрерывного препарирования составляет 2-3 секунды при подаче водяного охлаждения в количестве не менее 50 мл/мин и температуре воды не выше 35оС.
Учитывая очевидные преимущества лечения кариозного процесса твердых тканей зуба вкладками перед пломбировочными материалами: точность прилегания сопрягающих поверхностей, надежное восстановление межзубных контактных пунктов, углов, бугорков коронковой части зуба с учетом возрастных и индивидуальных особенностей, наличие постоянного объема вкладки за счет компенсации усадки в отличие от пломбировочного материала, износоустойчивость за счет показателей механической прочности, цветоустойчивость за счет более плотной структуры материалов, сформированных в лабораторных условиях мы применили вкладки как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенной коронковой части зуба при значениях ИРОПЗ от 0,3 до 0,6.
Результаты морфологических и гистохимических исследований дентина зуба
Растровую электронную микроскопию (РЭМ) и рентгеноспектральный микрохимический анализ (РСМХА) сколов 50 удаленных зубов выполняли в центре коллективного использования научного оборудования при Воронежском государственном университете.Поверхность дентина и глубоких слоев твердых тканей зуба оценивалась с использованием низковакуумного растрового электронного микроскопа модели «JEOLJSM 6380LV» (Япония). Микрорельеф зуба исследовалсяв режиме вторичной электронной эмиссии при ускоряющем напряжении 10-15 кВ и увеличении от 200 до 5000 крат. Подготовленный исследуемый объект (зуб) закреплялсяпри помощи держателя и помещался внутрь камеры электронного растрового микроскопа «JEOLJSM-6380LV». Стоит отметить, что, используемая модель РЭМ дала возможность одновременноговыполнения количественного рентгеноспектрального микрохимического анализа (РСМХА). Для того, чтобыосуществить количественный РСМХА сколы зуба не подвергались высушиванию и не были покрыты углеродной пленкой. Соблюдение этих принципов было необходимо для устранения возможной погрешности получаемых данных в частности по углероду. С помощью низковакуумного РЭМ возможно выполнять исследования и влажных объектов без напыления золотом или углеродом. Количественный РСМХА предусматривал использование эталонных образцов воластонита (CaSiO3), хлориданатрия(NaCL), фосфида галлия (GaP), фторида бария(BaF2) и оксида кремния(SiO2). Локальные массовые доли рассчитывались методом фирозет.
Механическая и химическая адгезия применяемых лечебно профилактических средств и стоматологических материалов оценивалась при помощи РСМХА с увеличением от 500 до 2500 крат. Для этого на сколы 50 зубов оказывалосьвоздействие неподвижным тонкосфокусированным электронным пучком, который разворачивался в растр на поверхности исследуемого образца. При этом былизарегистрированы три типа сигналов – вторичные электроны, обратно-рассеянные электроны и характеристическое рентгеновское излучение. Изображения были получены в режимах вторично-электронной эмиссии и обратно-рассеянных электронов в низковакуумном РЭМ. Размер области генерации вторичных электронов позволял получить изображение с разрешением до 10 нм. Режим длиннофокусного объектива электронного микроскопапозволял получить объемность изображения, который к тому же обеспечивает получение эффекта оттенения рельефа контраста во вторичных электронах. Качественная и количественная информация об элементном составе изучаемого объекта нами получалась при проведении анализа характеристического рентгеновского излучения.
Распределение химических элементов в области границы стоматологического материала или лечебно-профилактических средств с тканями зуба было исследовано методом микрорентгеноспектрального картирования поперечных сколов зубов с использованием системы энергодисперсионного анализа (ЭДА) INCA-250. Проводилась оценка планарного распределения химических элементов по окраске рентгеновского изображения различными цветами, которые задавались оператором. На рентгеновских картах распределение химических элементов по поверхности стоматологического материала и твердых тканей зуба представлено химическими элементами, помеченными цветом, и характеризует их взаимное проникновение.
Морфологические и гистохимические исследования срезов декальцинированных удаленных по ортодонтическим и пародонтологическим показаниям 30 зубов проводились в патоморфологическом отделе НИИ ЭБМ ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. Длявыявления биополимеров в твердых тканях зуба нами применялся метод фиксации в формалине 10% в течение 48 часов с дальнейшей промывкой в проточной воде. Зубы декальцинировались в растворе, в состав которого входили формалин, уксусная кислота, азотная кислота и прочная вода. По прошествии 4-5 дневной экспозиции зубов раствор менялся на свежий вплоть до полной декальцинации зубов с дальнейшей промывкой в проточной воде.
Далее выполнялось обезвоживание в спиртах и заливка в парафин. Резку парафиновых срезов выполняли на микротоме, с дальнейшим подсушиванием препаратов при температуре 56С в термостате. Затем выполнялась депарафинизация срезов в спиртах и кселолах с дальнейшей промывкой в дистиллированной воде.В парафиновых срезах толщиной 9 мкм выполнялось определение химических компонентов, которые составляли тканевой барьер твердых тканей зуба: нейтральных гликопротеинов (НГП), катионных белков (КБ), гистидинов, гиалуроновой кислоты, суммарного белка, сульфатированных полисахаридов (устойчивую метахромазию) (табл. 3). После окраски проводилось обезвоживание срезов в спиртах, которые затем просветляли в кселоле, заключали в бальзам, после чего выполняли микроскопию в проходящем свете. Количественные исследования выполняли методом оцифровки микротелевизионного изображения в пределах выбранных областей и расчет величин экстинкций по точкам. Выполняли операции вывода на дисплейизображений в псевдоцветах. Участки считывания с необходимыми структурами ограничивались вручную методом работы с квадратом. После выбора измеряемых площадей, отраженных на дисплее, статистические таблицы рассчитывались автоматически.
Результаты растровой электронной микроскопии и энергодисперсионного анализов дентина зуба после применения стоматологических материалов для снижения повышенной чувствительности зуба путем обтурации дентинных канальцев коронковой части зуба
Покрытие дентин-герметизирующими материалами отпрепарированных зубов снизило гиперчувствительность, тем не менееприменение биопраймера УСББС дало возможность достоверного более эффективного снижения гиперестезии зубов в группе №4по сравнению с остальными группами, тогда как использование пациентами теплого раствора натрия бикарбоната в виде полосканий ротовой полости не позволило уменьшитьгиперестезию зубов до протезирования несъемными ортопедическими конструкциями.
Показатели индекса гигиены и комплексного периодонтального индекса на этапах протезирования несъемными ортопедическими конструкциями улучшились во всех обследованных группах (см. таблицу №5). Это связано с работой гигиенистов стоматологических, которые провели профессиональную гигиену полости рта пациентов до препарирования зубов под несъемные ортопедические конструкции. Таблица 5 Сравнительные показатели клинико-гигиенического состояния твердых тканей зубов и пародонта до препарирования твердых тканей у пациентов под несъемные ортопедические конструкции и на этапах протезирования показ 1 группа (n=30) 2 группа (n=30) 3 группа (n=30) 4 группа (n=30) атели допрепарировани я зубов послеполосканиярастворомнатриябикарбоната допрепарирован ия зубов после примененияGluma Desensitizer допрепарирования зубов после применения глуфторэд допрепариров ания зубов послеприменениябиопраймераУСББС
Индекс гигиены 1,33±0,02 1,08±0,01 1,50±0,04 1Д1±0,02 1,59±0,04 1Д2±0,02 2,21±0Д5 1,08±0,07
Индекс КПИ 1,01±0,04 0,57±0,02 1,07±0,09 0,41±0,03 1,03±0,05 0,43±0,04 1Д2±0,03 0,31±0,01 Примечание: р 0,05 – достоверность различий в сравнении с контрольной группой
В группе №4 после применения биопраймера УСББС значения воздушной пробы-теста составили 0,07±0,05, интенсивности болевой реакции с использованием рейтинговой шкалы NRS 1,40±0,09, электрометрической диагностики –38,4±0,91 мкА (11х104Ом), тогда как в группе №2 значения воздушной пробы-теста после применения GlumaDesensitizer 4,27±0,08, в третьей группы после применения Глуфтореда– 4,3±0,09. В группе №1 показатели воздушной пробы-теста составили 2,56±0,09, что говорит о неэффективности полосканий теплым раствором бикарбоната натрия на этапах протезирования несъемными ортопедическими конструкциями. Интенсивность болевой реакции с применением рейтинговой шкалы NRSв первой группе – 5,33±0,09, что говорит о повышении порога болевой чувствительности на температурные раздражители твердых тканей зубов после препарирования под несъемные ортопедические конструкции. В группе №2 значения интенсивности болевой реакции составили 4,27±0,08, а в третьей группе – 4,3±0,09. Значения электрометрической диагностики в первой группе составили 95±0,45 мкА (4,5х104Ом), во второй группе 71,07±0,83 мкА (6,0х104Ом), в третьей группе – 74,0±0,98 мкА (5,7х104Ом), в результате чего можно сделать вывод обуменьшении электропроводности дентина и увеличении его электросопротивления даже в первой группе, увеличении показателей его резистентности, уменьшении его гиперестезии, уменьшении вероятности бактериальной инвазии среди обследованных пациентов групп №2, №3 и №4 (смотри таблицу 6, рисунки 23,24,25,26,27,28,29). Таблица 6 Сравнительные показатели повышенной чувствительности твердой ткани зубов у пациентов после препарирования под несъемные ортопедические конструкции и после применения дентин-герметизирующих материалов и гигиенических средств показ 1 группа (n=30) 2 группа (n=30) 3 группа (n=30) 4 группа (n=30) атели после препариров ания зубов послеполосканиярастворомнатриябикарбоната после препариров ания зубов после примененияGluma Desensitizer после препариров ания зубов после применения глуфторэда после препариров ания зубов послеприменениябиопраймераУСББС
Возду шная проба -тестпоT.Shiff 2,57±0,09 2,56±0,09 2,47±0,09 2,01±0,02 2,20±0,07 1,70±0,08 2,430,09 0,07±0,05 Интен сивность болевой реакции NRS 4,90±0,11 5,33±0,09 4,97±0Д1 4,27±0,08 5ДЗ±0Д2 4,30±0,09 5,5±0,16 1,40±0,09 Элект ромет рическая диагн остик а мкА 99,07±0,24 95Д0±0,45 98,97±0ДЗ 71,07±0,83 99,50±0,33 74,00±0,98 98,50±0,35 38,40±0,91 Примечание: р 0,05 – достоверность различий в сравнении с контрольной группой
Значения интенсивности болевой реакции по рейтинговой шкале интенсивности болевой реакции после препарирования и после покрытия дентина защитными средствами в четырех группах.
Результаты электрометрической диагностики после покрытия дентина дентин-герментизирующими средствами на основе кластерного анализа. 1 группа (синий), 2 группа (красный), 3группа (зеленый), 4 группа (розовый). 3.3.1. Результаты растровой электронной микроскопии и энергодисперсионного анализов дентина зуба после применения стоматологических материалов для снижения повышенной чувствительности зуба путем обтурации дентинных канальцев коронковой части зуба Для оценки проникновения дентин-герметизирующих материалов в дентинные канальцы отпрепарированных зубов под несъемные ортопедические конструкции, зубы подлежащие удалению по ортодонтическим и пародонтологическим показаниям были отпрепарированы и покрыты одним из исследуемых материалов или запломбированы с помощью биопраймера или без его применения, а затем удалены в течение первых двух суток с последующей подготовкой сколов. При анализе электронных изображений и рентгеновских карт химических элементов произведена оценка в поверхностном слое отпрепарированного дентина 10 сколов зубов, покрытых GlumaDesensitizer. Установлено, что выраженной обтурации дентинных канальцев органическими соединениями препарата не обнаружен (см. рис. 30) При анализе электронных изображений и рентгеновских картхимических элементов после обработки 10 зубов ГЛУФТОРЭДом на поверхности дентина констатированы кристаллы соединений фтора, которые неравномерно адсорбированы на поверхности (см. рис. 31).