Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы практической эндодонтии: микробиологические аспекты корневой обтурации и антибактериальная терапия хронических периодонтитов (обзор литературы) 13
1.1 Роль оппортунистической инфекции в развитии воспаления периапикальных тканей 13
1.2. Основные источники инфекции в перипикальных тканях 16
1.3. Основные бактерии, вызывающие инфицирование корневых каналов 18
1.4. Микробиологические аспекты обтурации корневых каналов 22
1.5. Антибактериальные средства, наиболее широко применяемые в Эндодонтии 25
1.6. Выбор антибиотиков для лечения одонтогенных инфекций 27
1.7. Принципы антибиотикотерапии одонтогенных инфекций 29
1.8. Антибиотикорезистентность. Появление устойчивости после внедрения антибиотиков в клиническую практику 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Материал и методы ретроспективного фармако эпидемиологического исследования 38
2.2. Материал и методы бактериологического исследования 39
2.2.1 Забор, сбор, транспортировка биологического материала 39
2.2.2 Первичный посев патологического биологического материала и выделение чистых культур микроорганизмов 40
2.2.3 Идентификация возбудителей инфекций 41
2.2.4 Определение чувствительности выделенных микроорганизмов кПМС 43
2.3. Материал и методы молекулярно-генетического исследования 44
2.3.1 Пробоподготовка 45
2.3.2 Выделение ДНК 45
2.3.3 Проведение полимеразной цепной реакции 46
2.3.4 Регистрация и учет результатов полимеразной цепной реакции 49
2.4. Материалы и методы социологического исследования 50
2.5. Материал и методы клинического исследования 51
2.6. Материал и методы статистической обработки данных з
ГЛАВА 3. Результаты анкетирования врачей-стоматологов по проблемам эндодонтического лечения зубов и антибактериальной терапии (социологическое исследование) 53
3.1. Результаты анкетирования врачей-стоматологов по проблемам эндодонтического лечения зубов
3.2. Результаты анкетирования врачей-стоматологов по проблемам антибактериальной терапии при лечении периодонтитов
ГЛАВА 4. Исследование видового состава микрофлоры корневых каналов, оценка ее чувствительности к антибактериальным средствам 73
4.1. Оценка структуры микроорганизмов, выделяемых из корневых каналов при хронических периодонтитах
4.2. Оценка чувствительности основных возбудителей 80 инфекционных процессов при хроническом периодонтите
Глава 5. Результаты клинических исследований 82
Глава 6. Изучение особенностей потребления 1 101
Противомикробных средств в амбулаторной практике
6.1. Общая структура потребления противомикробных средств в условиях амбулаторной практики 101
6.2. Потребление отдельных групп противомикробных средств 105
6.2.1 Особенности потребления беталактамных антибиотиков 105
6.2.2 Особенности потребления макролидных и линкозамидных антибиотиков 109
6.2.3 Особенности потребления сульфаниламидных препаратов 112
6.2.4 Особенности потребления антибактериальных препаратов, используемых местно при инфекцияхреспираторного тракта и полости рта 114
6.2.5 Особенности потребления антибактериальных препаратов других групп 117
6.2.6 Итоговая структура потребления ПМС в амбулаторных условиях 119
Заключение 122
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Основные источники инфекции в перипикальных тканях
- Первичный посев патологического биологического материала и выделение чистых культур микроорганизмов
- Результаты анкетирования врачей-стоматологов по проблемам антибактериальной терапии при лечении периодонтитов
- Оценка чувствительности основных возбудителей 80 инфекционных процессов при хроническом периодонтите
Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре стоматологической заболеваемости по данным клинических и рентгенологических исследований периодонтит занимает одно из первых мест, так как больные с различными формами периодонтита от общего числа пациентов, обращающихся за помощью к стоматологу, составляют от 30 до 45% (О.Н. Иванченко, 2008; О.Ю. Гусева, 2011; К.А. Taubert, 2014).
Хронические, острые и обострившиеся воспалительные процессы в перио-донте как постоянно действующие очаги инфекции и интоксикации, представляют собой потенциальную опасность для всего организма. Они могут служить причиной одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, сенсибилизировать организм и способствовать неблагоприятному течению некоторых заболеваний внутренних органов (Н.Н. Письменова, 2006).
Лечению воспалительных процессов периапикальных тканей придается большое значение, как со стороны стоматологов, так и врачей других специальностей, связывающих основное заболевание с очагами одонтогенной инфекции (Е.Я. Ясникова, 2008; J.W. Little, 2010). Несмотря на то, что в последние годы достигнуты определенные успехи как в изыскании новых, так и в совершенствовании известных способов в лечения острого и обострившегося хронического периодонтита, эта проблема по-прежнему привлекает пристальное внимание исследователей (М.Е. Абдалкин, 2011; A.S. Dajani, 2007). Этот факт обусловлен совершенствованием знаний этиологии и патогенеза данного заболевания, трудоемкостью лечения, достаточно высоким процентом ближайших и отдаленных осложнений.
Современная антибиотикотерапия является ключевым компонентом комплексного лечения больных с хроническими периодонтитами в стадии обострения. Выбор наиболее эффективного антибактериального препарата - залог успешной предоперационной подготовки, быстрой послеоперационной реабилитации и сохранения ремиссии (А.В. Мисник, 2009; А.И. Николаев, 2010).
Известно, что ведущую роль в развитии воспалительных заболеваний полости рта играют микробные агенты, в большинстве случаев - персистирующие в патологических десневых карманах и кариозных полостях. Большинство исследований последних лет направлено на выделение и изучение свойств такой флоры, благодаря чему получены неоспоримые доказательства этиопатогенетической роли таких микроорганизмов, как Staphylococcus spp., Streptococcus spp. в развитии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Среди основных причин, вызывающих воспаление периапикальных тканей, одно из первых мест также отводится анаэробным микроорганизмам и их токсинам, поступающим из корневых каналов в ткани периодонта (Е.А. Кузнецов, 1996; L.Kesic et al, 2009).
С другой стороны, широко распространенное проявление лекарственной устойчивости как в популяциях возбудителей классических инфекций, так и условно-патогенных бактерий и грибов, обладающих значительно более высокими адаптационными возможностями, является одной из главных проблем медицины (В.А. Батурин, 2011; СВ. Сидоренко, 2012; M.N. Swarz, 2007; J.R. Wmgard, 2011). Среди специалистов существует довольно устойчивое мнение, что одним из ведущих признаков микробной патологии в ближайшем обозримом будущем станет
изменение структуры возбудителей инфекционных процессов, а также появление новых полирезистентных штаммов микроорганизмов, против которых врач просто не сможет подобрать эффективный антимикробный препарат (В.А. Батурин, 2014; N.A. Mazuda, 1995; J.E. Davies, 2007; A.M. Jones, 2011). В зависимости от характера воспалительного процесса и патогенеза лечение периодонтита должно проводиться с индивидуальным подходом к каждому больному и всегда носить комплексный характер. Лечение обязательно должно предусматривать сочетание различных средств и методов воздействия на микрофлору корневых каналов, позволяющих устранить влияние биогенных аминов, прекратить или уменьшить экссудативные явления в периодонте, создать условия для регенерации компонентов периодонта, десенсибилизировать организм больного (Н.Э. Будзинский, 2000; 2011; СВ. Яковлев, 2014; H.S. Sader, 2009; А.Р. Wilson, 2011).
Для лечения острого и обострения хронического периодонтита предложено большое количество лекарственных препаратов: от общих антибактериальных средств до местных препаратов пролонгированного действия, обладающих большой сорбционной емкостью (В.Н. Царев, 2010; Q. Yang. 2012). Однако многие из них малоэффективны в связи с особым характером заболевания: периапикальное положение очага воспаления, наличие экссудата, анатомо-топографические особенности строения тканей периодонта, сложность введения препаратов в воспалительный очаг (Гаража Н.Н., 2009; G.J. Roberts, 2011). Особый интерес вызывают новые препараты, сочетающие свойства, необходимые для лечения заболеваний периодонта, обладающие выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, иммуноадьюватным действием, усиливающие защитные реакции, регенераторные процессы вследствие модуляции клеточного и гуморального иммунного ответа.
Цель исследования
Повышение эффективности антибактериальной терапии при лечении периодонтитов путем усовершенствования существующих методов оценки влияния уровня потребления противомикробных препаратов на микрофлору полости рта и профилактики антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных процессов в амбулаторной стоматологической практике.
Задачи исследования
-
Провести анкетирование врачей-стоматологов по проблемам эндодонти-ческого лечения зубов и антибактериальной терапии при лечении периодонтитов.
-
Исследовать видовой состав микрофлоры корневых каналов и дать оценку ее чувствительности к антибактериальным средствам, традиционно используемым при лечении периодонтитов.
-
Оценить эффективность молекулярно-генетических методов диагностики в отношении аэробных и анаэробных возбудителей хронических периодонтитов.
-
Изучить особенности потребления противомикробных средств в амбулаторной, в том числе стоматологической практике.
5. Обосновать использование в клинике наиболее эффективного антибактериального средства для включения в схему лечения периодонтита.
Научная новизна
Впервые по результатам анкетирования 300 врачей-стоматологов терапевтического профиля установлен уровень практических навыков эндодонтического лечения, определен перечень антибактериальных средств, традиционно используемых врачами для медикаментозного лечения хронического периодонтита в динамике за последние 5 лет.
Впервые проведена комплексная оценка потребления противомикробных препаратов в амбулаторной практике. Выявлены количественные и качественные изменения в параметрах использования различных групп антибактериальных средств на протяжении более, чем 10-ти летнего периода.
Впервые выполнено многопараметрическое исследование по оценке структуры выделяемых при хронических формах периодонтитов микроорганизмов с использованием бактериологических и молекулярно-генетических методов.
Впервые изучена специфика патогенной микрофлоры, участвующей в развитии и поддержании воспалительных очагов в околозубных периапикальных тканях при периодонтите.
Впервые изучена региональная специфика чувствительности выделенной микрофлоры к основным антибактериальным средствам, используемым в амбулаторной практике, оценен потенциал эффективности препаратов при патологических процессах в периодонте.
Практическая значимость полученных результатов
Проведённое анкетирование врачей-стоматологов по проблемам сложившейся практики применения антибактериальных препаратов, исследование спектра основных возбудителей воспалительных процессов в периапикальной зоне и определение чувствительности выделенных микроорганизмов к некоторым антибактериальным препаратам показали, что общепринятые традиционные схемы антибактериальной терапии нуждаются в существенной корректировке.
В ходе изучения особенностей потребления противомикробных препаратов в амбулаторной практике выявлены тенденции в применении различных групп, а также отдельных антибактериальных средств, которые необходимо использовать как в планировании системной или местной терапии при хронических формах периодонтитов, так и обучении врачей-стоматологов на постдипломном этапе образования.
Установленные особенности чувствительности возбудителей воспалительных процессов в тканях периодонта диктуют необходимость дифференцированного похода к системной антибактериальной терапии для повышения эффективности лечения больных с хроническими периодонтитами с учетом региональной специфики структуры выделяемых микроорганизмов.
Разработанные стандарты антибактериальной терапии могут быть использованы врачами терапевтического профиля при планировании лечебных мероприятий у больных с обострением хронического периодонтита и хроническим гранулирующем периодонтитом.
Полученные новые данные по установлению спектра патогенных микроорганизмов и их чувствительности к антибактериальным препаратам у больных с воспалительными заболеваниями тканей периодонта позволяют проводить направленную антибактериальную терапию, сократить сроки и улучшить отдалённые результаты лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Результаты анкетирования свидетельствуют о низком уровне теоретической и практической подготовки опрошенных врачей-стоматологов, что требует существенной коррекции курсов последипломного образования.
-
Эффективность антибактериальной терапии при воспалении в периапи-кальных тканях зависит от плазменных и тканевых концентраций используемых препаратов и антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных процессов.
-
Тактика эмпирической терапии при хронических периодонтитах нуждается в пересмотре в пользу применения амоксициллин/клавуланата, нового поколения фторированных хинолонов с антианаэробным эффектом, которые следует рассматривать как препараты первого ряда в лечении изученной формы патологии.
Личный вклад соискателя. Автором лично проведен научно-информационный поиск, анализ научной литературы по избранной теме. Вместе с научным руководителем определены цель и задачи исследования. Самостоятельно проведены все клинико-лабораторные исследования и лечение больных, экспериментальные исследования. Автором самостоятельно проанализированы полученные данные, сформулированные в выводах и практических рекомендациях, проведена их статистическая обработка, оформлены таблицы и графики, написана диссертация. Диссертант принимала непосредственное участие в проведении доклинических, лабораторных, микробиологических и клинических исследованиях. Результаты оригинальных исследований зафиксированы в протоколах и картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных автором выполнены самостоятельно. Вклад в проведенное исследование составляет 85%.
Внедрение результатов исследований
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, патологической физиологии Ставропольского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике №1 г. Ставрополя, стоматологической поликлинике г. Михайловска, стоматологических отделениях ЦРБ гг. Буденновск и Ипа-тово Ставропольского края, в частных стоматологических клиниках «Фитодент» и «Полет».
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, все 8 - в изданиях, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Материалы диссертации доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургической стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2012» (г. Москва, 2012), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2014); IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Ставрополь, 2015). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании сотрудников кафедры стоматологии СтГМУ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 151 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список использованной литературы включает 164 источника, из них 99 отечественных и 65 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками, содержит 20 таблиц. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 05506863178.
Основные источники инфекции в перипикальных тканях
Известно, что ткань пульпы расположена в дентиновой камере, переходящей в корневой канал. Пульпа представлена малодифференцированной соединительной тканью, содержит много сосудов, нервных волокон, а также иммуноциты [35,37,46,100]. Кровеносные сосуды и нервы проходят через отверстия в верхушках зуба. Интактная эмаль и дентин защищают пульпу от контакта с микробами, образуя физический барьер. Подобно другим соединительным тканям в закрытых участках, жизнеспособная пульпа стерильна. В этой связи инфекции пульпы почти всегда вторичны (одонтогенные, ятрогенные или посттравматические). Это существенно отличает их от основных стоматологических инфекций (кариеса, пародонтита), которые непосредственно связаны с зубной бляшкой и уровнем гигиены полости рта [51,134].
Эти эндогенные инфекции вызывают нормальные бактерии полости рта, получившие доступ к тканям пульпы. В этой среде они находят подходящие условия для питания и размножения. В обычных условиях эти бактерии часто неспособны проявлять инвазивные свойства и поэтому обычно считаются маловирулентными. Их «вирулентность» обычно проявляется только при попадании микробов в соединительные ткани типа пульпы зуба. В этой связи их называют оппортунистическими, как и вызываемые ими инфекции, поэтому большинство воспалительных заболеваний пульпы и верхушки зуба можно считать «эндогенными оппортунистическими инфекциями». Такой подход разделяли многие пионеры эндодонтии и практической стоматологии, использовавшие различные методы антисептики и лечения корневых каналов. Хотя признаки лечения корневого канала обнаружены у древнеегипетских черепов, считается, что первым применил обработку пульпы для сохранения зубов Пьер Фошар (Pierre Fauchard) в XVIII веке. Он прижигал обнаженную пульпу и заполнял корневой канал свинцом [127]. Несмотря на эти попытки, значительная часть медиков и дантистов все еще полагала, что «мертвый зуб — основной очаг инфекции». Сторонники этой теории утверждали, что местные инфекции типа пиореи или одонтогенного абсцесса являются причиной многих хронических болезней.
Видным проводником этой идеи был известный лондонский врач Уильям Хантер (William Hunter). В 1910 г., читая лекции в медицинском колледже университета Макгилла о сепсисе и роли антисептики, он утверждал, что после экстракции инфицированных зубов излечиваются многие хронические болезни. Не признавая никакого лечения корневых каналов, он считал, что погибшие зубы, подобно другим нежизнеспособным тканям, являются источником инфекции. По его мнению, подобные очаги инфекции приводят к артриту, заболеваниям сердца и другим болезненным состояниям, этиология которых к тому времени еще не была известна [153].
Такие представления привели к периоду, когда для лечения десен и пульпы практиковалось удаление зубов, даже если речь шла о легком гингивите. Эта «эпидемия» экстракций с целью лечения ряда системных заболеваний продлилась более чем до середины XX века. Сторонников такой практики называли «стопроцентниками», поскольку часто они могли удалить все зубы, независимо от степени их пораженности кариесом [111].
К счастью, в 1930-х гг. исследователи стали сомневаться в обоснованности теории локальной инфекции, положив начало современной фазе эндодонтии. Существенную помощь в разработке оптимальных эндодонтических подходов сыграло введение лучевой диагностики, измерение протяженности канала и визуальное исследование скрытой анатомии. Интенсивные исследования подтвердили также, что одонтогенное воспаление — это проявление бактериальных инфекций [121]. Соответственно, дантисты стали применять принятые в хирургии правила асептики, чтобы уменьшить контаминацию операционного поля.
В эндодонтии это означало изолировать обрабатываемый зуб резиновой прокладкой (раббердамом) и обработать рабочую зону тампоном с антисептиком. Дополнительно материал из инфицированных корневых каналов направляли на культуральное исследование для выявления бактерий, подобно тому как врачи других специальностей определяют возбудителей инфекций. Явным продолжением этого подхода стал посев материала из обработанных каналов для оценки эффективности санации. Используя эти возможности, пионерам эндодонтии (Louis Grossman, I. В. Bender, Edga Coolidge, W. Clyde Davis, Jacob Freedland George Hare, John Ingle, Harry B. Johnston HenryKahn, George Stewart) в контроли руемых экспериментах удалось показать что обработку каналов можно довести практически до уровня стерильности [134, 142, 155].
По мере совершенствования техники, появления антибиотиков, стандартизации эндодонтических инструментов, улучшения средств для обработки каналов и их пломбирования, а также существенного прогресса в понимании вирулентных свойств бактерий эндодонтическое лечение стало безопасным и предсказуемым [31,46].
Хотя в 1950-х гг. стоматологи практиковали антисептическую обработку многие врачи еще не разделяли мнение об инфекционной природе заболеваний пульпы, вопреки растущему числу клинических подтверждений этой позиции Наконец, в 1965 г. Kakehashi и соавт. показали, что обнажение пульпы у безмикробных крыс не приводит к воспалению, а у обычных животных — неизменно ведет к ее воспалению и некрозу под влиянием эндогенных бактерий полости рта.
Заживление у гнотобиотических животных происходило за счет отложения вторичного дентина. Подобным образом, если пульпа человека контаминировалась содержимым полости рта, быстро развивалось воспаление пульпы и/или периапикальных тканей. Положительный результат от применения антибиотиков также свидетельствовал о бактериальной этиологии заболеваний пульпы. С окончательным признанием бактериальной причины пульпита открылась новая глава эндодонтии, когда специалисты обратились к совершенствованию путей достижения асептики при санации корневого канала [54, 97].
Первичный посев патологического биологического материала и выделение чистых культур микроорганизмов
Анализ результатов проведенного анкетирования показал, что большинство опрошенных врачей-стоматологов достаточно уверенно ориентируются в вопросах эндодонтического лечения, используют современные методы обтурации корневых каналов зубов, обоснованно применяя для этого новые стоматологические материалы и методики.
В то же время, согласно полученным данным, у достаточно значительной части опрошенных врачей-стоматологов отсутствуют знания и инструменты, необходимые для обеспечения требуемого уровня эндодонтической помощи. Основной причиной отсутствия на рабочем столе врача-стоматолога-терапевта инструментов, необходимых для качественной обработки корневого канала в 46,5% случаев были материальные затруднения, в 53,5% - недостаточная осведомленность врачей о характеристике инструментария и показаний к их применению.
Ответ 33,8% опрошенных врачей о том, что они никогда не проводят рентгенологического исследования до начала эндодонтического лечения, объясняется не столько отсутствием в бюджетных/районных/муниципальных поликлиниках соответствующего оборудования, сколько сознательным игнорированием опрошенными врачами этой процедуры. Только 13,5% интервьюируемых врачей используют табличные длины и/или радиометрический метод определения длины корневого канала для контроля за его прохождением и заполнением корневым герметиком. Ссылка на собственный опыт и чувство меры вместо использования радиовизиографа и апекс-локатора у 57% (!) опрошенных врачей свидетельствует о явном пренебрежении стандартами оказания эндодонтической помощи. С другой стороны, информация, полученная от 55,9% врачей о том, что они проводят рентгенологический контроль только после пломбирования корневого канала, а не на всех этапах препарирования и обтурации, как предписывается в стандарте, также не внушает оптимизма.
Следует особо отметить, что обзорное рентгенологическое исследование по визуализации основных и всех дополнительных корневых каналов, определения их длины и степени кривизны является самым важным элементом диагностики, которую врач-стоматолог обязан провести еще до начала эндодонтического лечения. Именно от данного этапа диагностических мероприятий в наибольшей степени зависит качество инструментальной обработки и пломбирования корневых каналов зубов.
Данный факт подтверждает информация о том, что многие врачи не знакомы с международными стандартами инструментария по системе ISO. Редкое применение резинового ограничителя при определении рабочей длины корня и метода электро- и радиометрического контроля прохождения корневого канала указывает на неосведомленность значительной части врачей (25,5 и 34,6% интервьюируемых врачей-стоматологов соответственно), занимающихся эндодонтической практикой, о важности этих процедур. На сегодняшний день общепринятым мировым стандартом является положение, согласно которому без рентгенологического и радиометрического контроля прохождение, расширение корневого канала и его последующее пломбирование проводиться не должно.
Хорошо известно, что адекватные и современные средства и методы обработки корневых каналов в главной степени определяют успех всего проводимого эндодонтического лечения. Согласно полученным в ходе анкетирования данным, врачами чаще всего для медикаментозной обработки корневых каналов применяется перекись водорода и гипохлорит натрия (56,9 и 27,2% соответственно). И если в отношении гипохлорита натрия данная информация является обнадеживающей (большинство современных исследователей ставят именное его на первое место по эффективности), то данные о крайне редком использовании ЭДТА и кислот (9,4 и 6,5% соответственно) свидетельствуют о недостаточной информированности врачей о положительной роли данных веществ в ликвидации «смазанного слоя», дентинных опилок и т.п.
При анализе следующего раздела анкеты наиболее пристального внимания заслуживает сама методика медикаментозной обработки корневых каналов. Согласно полученным данным, большинство врачей-стоматологов не используют для медикаментозной обработки корневых каналов эндодонтический шприц (80,4%), что позволяет сделать обоснованный вывод о том, что полноценная обработка корневого канала по-настоящему врачами не производится. На сегодняшний день только промывание с помощью эндодонтического шприца позволяет максимально эффективно воздействовать на микрофлору корневого канала, удалив и/или обезвредив ее.
Более половины опрошенных врачей - 55,9% проводят высушивание корневого канала не бумажными штифтами (как предписывает стандарт), а ватными турундами, которые, как хорошо известно, далее устья корневого канала не проходят, вследствие чего стенки канала остаются влажными, что не препятствует адгезии корневого герметика. Еще более удручающим выглядит вторая часть ответа на данный вопрос анкеты - 24,6% (!) опрошенных врачей стоматологов используют воздух для просушивания корневых каналов, что само по себе является грубейшей врачебной ошибкой, чреватой развитием воздушной эмболии. Таким образом, как показали ответы на данный вопрос анкеты, более четверти опрошенных врачей выполняют заключительный этап перед пломбированием корневых каналов с нарушениями протокола эндодонтического лечения.
Известно, что широкому применению в практике резорцин-формалинового метода обтурации корневых каналов способствовала не только имевшая место до недавнего времени система учета проделанной работы по посещениям, а не по результату проведенного лечения, но и дефицит эндодонтических инструментов. По меткому замечанию профессора Евгения Власовича Боровского, именно в России в советские годы сформировался метод обработки и пломбирования зубов с «непроходимыми» каналами резорцин-формалиновый, который не используется больше ни в одной стране. Более того, само понятие о «непроходимости» корневых каналов зубов, по мнению одного из патриархов российской стоматологии - явление сугубо отечественное [13].
Ответы 9,4% респондентов об использовании фосфат-цемента для обтурации корневых каналов вызывает определенные опасения, так как хорошо известно, что этот материал не предназначен для введения в корневой канал, не рассасывается при выведении за верхушку корня зуба, способен вызывать деструктивные изменения в тканях периодонта. Последний эффект нередко наблюдается при фиксации некоторых видов ортопедических конструкций (культевых вкладок, например) на фосфат-цемент, когда стенки корневого канала зуба пропитываются ортофосфорной кислотой, вызывая лизис кости в околозубных тканях. Другой не менее опасный материал - резорцин, используемый вместе с формалином в составе препаратов типа «Резодента», по результатам опроса регулярно применяют 77,5% врачей, хотя давно доказано, что практическое использование данной смеси является крайне нежелательным из-за ее высокой токсичности. Нелишним будет упомянуть и о риске попадания данной смеси в периапикальные ткани, верхнечелюстной синус или нижнечелюстной канал в результате чего могут развиться серьезные осложнения, такие, как некроз, одонтогенный синусит или неврит нижнего альвеолярного нерва соответственно.
В следующем разделе анкеты оценивали готовность опрашиваемых врачей-стоматологов к качественной обтурации корневого канала. Менее 15% врачей указали на целесообразность пломбирования корневых каналов до физиологической верхушки (на 1-2 мм не до верхушечного отверстия), подавляющее число врачей сообщили о необходимости обтурации корневого канала до анатомической верхушки - 72,9% и 14,8% человек указали на необходимость выведения корневого герметика за верхушку корня (что и объясняет не имеющую тенденции к снижению частоту регистрации одонтогенных синуситов и невритов нижнего альвеолярного нерва).
Первое место по частоте применения в эндодонтической практике занимает эндометазоновая паста - 88,5%, однако, материалы на основе гидроокиси кальция («нон-фенол», например) практикующими врачами почти не применяются. Между тем, согласно многочисленным исследованиям, препараты на основе гидроокиси кальция являются единственной группой средств для обтурации корневых каналов зубов, выведение которых в периапикальные ткани при хронических деструктивных процессах (хронических периодонтитах) вполне оправдано. Объяснением данному факту может служить один из недостатков подобных материалов - они быстро рассасываются в корневом канале.
Результаты анкетирования врачей-стоматологов по проблемам антибактериальной терапии при лечении периодонтитов
Выбор антибактериального средства был обусловлен получением информации уже в течение 1 часа после забора материала из корневоо канала, с помощью коагглютинационного диагностикума о присутствии в корневом канале Streptococcus pyogenes, штаммы которых сохраняют 100%-чувствительность к бета-лактамным антибиотикам и моксифлоксацину. Кроме того, в проведенном исследовании штаммы Streptococcus pyogenes обнаруживались в ассоциациях с микроорганизмами, обладающими способностью синтезировать бета-лактамазы. У данного пациента таким микроорганизмом оказался золотистый стафилококк, резистентный к амоксициллину, макролидам, но сохранявшим чувствительность к клавулановой кислоте и фторхинолонам (моксифлоксацину).
Как показали результаты проведенного исследования, в некоторых клинических случаях успех проведенного хирургического вмешательства во многом обусловлен правильно выбранной тактикой послеопарционной антибактериальной терапии. Это особенно касается тех случаев, когда оперативное вмешательство сопряжено с трудностями, сопряженными со сложным оперативным доступом, наличием инфицированного очага воспаления.
В качестве примера приводим следующую клиническую ситуацию (основная группа). Больной К., 32 лет обратился с жалобой на припухлость в области верхней челюсти справа со стороны мягкого нёба, периодическое появление выделений из данной области.
Объективно: 16 зуб под постоянной пломбой из фотоотверждаемого композита. Слизистая оболочка с вестибулярной стороны в области 16 зуба не изменена, со стороны маягкаого нёба имеется выбухание слизистой оболочки размером 2x3 мм в проекции нёбного корня, при надавливании выделяется капля серозного содержимого. Горизонтальная перкуссия 16 зуба безболезненная, вертикальная - слегка болезненная.
Рентгенологическое исследование: на прицельной внутриротовой близкофокусной рентгенограмме - корневые каналы 16 зуба запломбированы, корневой канал нёбного корня недопломбирован на 4-5 мм до физиологической верхушки, в проекции которой имеется очаг деструкции костной ткани без четких границ, размером 6x5 мм (рис. 15).
Лечение. Под инфилырационной анестезией Sol. Ultracaini 4% с адреналином 1:200000, произведено оперативное вмешательство по вышеописанной схеме, включающей разрез слизистой оболочки в проекции очага деструкции костной ткани, формирование слизисто-надкостничного лоскута, резекцию верхушки корня причинного зуба и удаление инфицированной костной ткани, промывание полости раствором антисептика (мирамистина), ретроградное пломбирование корневого канала зуба стеклоиономерным цементом, контрольное рентгенографическое исследование, наложение узловых швов. Послеоперационная терапия заключалась в использовании антибактериальные средств, назначаемых перорально по результатам микробиологического исследования содержимого корневых каналов с учетом видового состава микрофлоры корневых каналов и оценки ее чувствительности к используемым антибактериальным средствам ( рис. 16,17,18).
Амоксициллин-клавуланат - 0,625 х 3 раза в день 3 дня, затем 0,625 х 2 раза в день 2 дня (ввиду полного купирования местной воспалительной реакции). Выбор антибактериального средства был обусловлен получением информации уже в течение 1 часа после забора материала из корневоо канала, с помощью коагглютинационного диагностикума об отсутствии в корневом канале Streptococcus pyogenes. Кроме того, в материале методом ПЦР в режиме реального времени обнаружены маркеры золотистого стафилококка, но не анаэробных микроорганизмов. У данного пациента в дальнейшем был обнаружены пептострептококки, высокочувствительные к моксифлоксацину.
У пациентов контрольной группы оперативное вмешательство проводилось по аналогичной схеме. Другими словами, и в основной группе, и в контрольной, мы придерживались зубосохраняющих принципов до тех пор, пока это позволяла клиническая ситуация. Однако нередко после проведенного оперативного лечения, не смотря на проводимую антибактериальную терапию, у больного наступало ухудшение общего состояния, что требовало срочного повторного оперативного вмешательства.
В качестве примера приводим следующую клиническую ситуацию (контрольная группа). Больной С, 38 лет, обратился с жалобами на припухлость в области верхней челюсти слева, неприятный запах изо рта, свищевой ход с периодическим выделением гноя.
Объективно: 14-15 зубы под металлокерамическими конструкциями. Слизистая оболочка в области 14 зуба слегка гиперемирована и незначительно отечна, в проекции корня 14 зуба имеется свищевой ход, при надавливании выделяется капля гнойно-серозного содержимого. Горизонтальная перкуссия 14 и 15 зубов безболезненная, вертикальная (14) - болезненная, 15 - незначительно болезненная (рис. 19). Рентгенологическое исследование: на обзорной рентгенограмме - очаг деструкции костной ткани без четких границ, размером 8x3 мм в проекции верхушки и средней трети корня14 зуба (рис. 20)
Диагноз: хронический гранулирующий периодонтит 14 зуба. Лечение. Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4% с адреналином 1:200000 произведен трапециевидный разрез с вестибулярной стороны десны (отступив на 1-2 мм от края) - от клыка до 16 зуба. Сформированный слизисто-надкостничный лоскут, основанием обращенный к преддверию полости рта, мобилизован (рис. 21-а). В проекции 14 зуба обнаружено отверстие свищевого хода. После расширения отверстия произведена резекция верхушки корня 14 зуба, костная полость промыта раствором мирамистина, высушена, корневой канал ретроградно запломбирован с использованием стеклоиономерного цемента. Рана ушита узловыми швами (рис. 21-6).
Оценка чувствительности основных возбудителей 80 инфекционных процессов при хроническом периодонтите
Таким образом, за период наблюдения выявлено снижение потребления сульфаниламидных препаратов системного действия и стабильное использование до 2011 года средств местного действия. Интересно, что общий объем потребления сульфаниламидов в 2010 году был сопоставим с объемом потребления БЛА и значительно превышал объемы потребления макролидов.
Оценивались характеристики потребления антибактериальных средств, используемых местно при инфекцияхреспираторного тракта и полости рта, как в общем по группе, так и по отдельным препаратам (табл. 17). Установлено, что ежегодно доля препаратов местного использования в общем объеме продаж ПМС в натуральном и стоимостном выражении стабильно увеличивалась, и достигла уровня 24%. Произошло это в основном за счет дорогостоящих ингаляционных средств (гексорал, биопарокс), а также всех форм стрептоцида. Указанные препараты продавались стабильно и каждый год наблюдался только прирост их доли в общем объеме продаж ПМС. Интересно, что если биопарокс и гексорал входят в стандарты терапии респираторных инфекций, а также продвигаются фирмами-производителями, то стрептоцид потреблялся вопреки требованиям стандартов. В 2012 году с фармацевтического рынка ушел анти-ангин, а ингалипт и каметон ежегодно удерживали свою часть рынка.
Доля населения, использовавшая антибактериальные препараты местного действия при инфекциях респираторного тракта и полости рта на протяжении всего срока наблюдения оставалась неизменной (табл. 18). Вместе с тем, ежегодно все больше пациентов отдавали предпочтение дорогостоящим формам препарата гексорал (увеличение значения DID в 5 раз), биопароксу (в 2 раза). Стрептоцид, ингалипт и каметон использовались стабильно в течение 13 лет.
Таким образом, за период наблюдения выявлена тенденция к увеличению потребления антибактериальных препаратов, используемых местно при инфекциях респираторного тракта и полости рта. Наиболее существенно увеличилось использование дорогостоящих ингаляционных средств, интенсивным остается потребление стрептоцида.
Оценивались характеристики потребления других классов антибактериальных средств, используемых как при респираторных, так и при других инфекциях (табл. 19). Стабильной на протяжении всего периода до 2009 года оставалась доля препаратов хлорамфеникола. Однако, если в 2000 году на долю таблеток приходилось около 70% от всего объема продаж лекарственных форм левомицетина, то в 2012 году - уже менее 40%, остальное пришлось на мази и капли. Это, естественно, и отразилось на снижении стоимостной и натуральной доли хлорамфеникола.
Обращают на себя внимание стабильно высокие объемы продаж препаратов из групп нитрофуранов и нитроимидазолов. Больше половины натурального оборота таких средств приходилось на нитрофураны (фурацилин, фурагин, фурадонин, фуразолидон). В стоимостном выражении 90% средств пациенты тратили на препараты метронидазола, из которых большая часть -мазь (метрогилдента), используемая в стоматологии. Доля хинолонов в общем объеме продаж за 11 лет увеличилась более чем в 2,5 раза в натуральном выражении, при этом пациенты стали отдавать предпочтение более дешевым препаратам ципрофлоксацина и офлоксацина (увеличение стоимостного сегмента только на 30%).
За отчетный период выявлено снижение потребления препаратов тетрациклинового ряда и аминогликозидов. При этом общая доля аминогликозидсодержащих препаратов за 13 лет уменьшилась в 4 раза в натуральном выражении, а для парентерально назначаемых средств (гентамицина сульфат, амикацина сульфат) этот показатель снизился в 12 раз. В частности, если в 2000 году в аптеке продавалось в месяц 10-12 упаковок гентамицина сульфата 4%-1 мл №10, то в 2012 году - лишь 1 упаковка.
Показательны результаты оценки значений DID (табл. 20). За первые 5 лет наблюдений практически неизменными оставались показатели потребления таблетированных форм левомицетина, метронидазола, препаратов из группы нитрофурана и фторхинолонов. В дальнейшем использование ФХ увеличилось, левомицетина уменьшилось.
Значительно снизилась доля населения, принимавшего внутрь препараты тетрациклинового ряда и парентеральные формы аминогликозидов. Стабильным оставалось потребление порошков, мазей, капель для наружного применения, содержащих все указанные лекарственные средства, за исключением аминогликозидов.
Таким образом, за период наблюдения выявлена тенденция к уменьшению потребления антибактериальных препаратов тетрациклинового ряда, таблетированные формы левомицетина и АГ, в то время как таблетки ФХ, нитрофуранов использовались пациентами на протяжении последних пяти лет из года в год с одинаковой активностью. За последние годы увеличилось потребление таблетированных форм метронидазола, причем пациенты стали отдавать предпочтение дорогим аналогам. Лекарственные формы ципрофлоксацинадля местного применения стали использоваться чаще.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что за 13 лет в потреблении ПМС в амбулаторной практике произошли существенные качественные изменения (рис. 26, 27). использованием препаратов, содержащих нитрогруппу (нитрофураны, имидазолы), сульфаниламидов, левомицетина, тетрациклинов и макролидов.В 2012 году структура потребления изменилась и пациенты стали отдавать предпочтение, наряду со средствами местной терапии включая патологии респираторного тракта и полости рта, нитросоединениям, фторхинолонам и беталактамным антибиотикам. Использование левомицетина, сульфаниламидов, тетрациклинов и особенно аминогликозидов значительно снизилось.Не менее интересным оказались результаты оценки уровня потребления ПМС системного действия (рис. 27). В 2000 году большинство пациентов использовали для лечения инфекционных форм патологии нитрофураны, нитроимидазолы, сульфаниламиды, макролиды (эритромицин, олеандомицин), линкомицин и тетрациклины.
В 2012 году основу терапии составили фторхинолоны и бета-лактамные антибиотики. В большей степени снизилось потребление аминогликозидов, сульфаниламидов и левомицетина. Пациенты стали отдавать предпочтение ПМС со стабильными фармакокинетическими характеристиками: амоксициллину, в том числе растворимым формам (флемоксинсолютаб), макролидам (азитромицин, кларитромицин), которые обеспечивают одно-двух кратным применением в сутки стабильную концентрацию в тканях, полностью всасывающимся формам доксициклина (юнидокс), а также хинолонам второго и третьего поколений (ципрофлоксацин, левофлоксацин).
Резюме Таким образом, как показали результаты проведенного исследования, установленные изменения в структуре потребляемых ПМС создают условия для улучшения прогнозируемой эффективности антибактериальной терапии за счет увеличения плазменных и тканевых концентраций препаратов, комплаентности пациентов, а значит, возможно и снижения вероятности формирования антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных процессов в амбулаторной практике.