Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Хронический генерализованный пародонтит 13
1.2 Современные принципы лечения пародонтита 15
1.3 Костнопластические материалы 19
1.4 Остеомаркеры 29
1.5 Факторы, влияющие на состояние костного субстрата пародонта 36
Заключение 38
Глава 2. Материалы и методы 39
2.1 Экспериментальный этап 39
Оценка цитосовместимости остеопластических материалов 39
2.1.1 Исследуемые костнопластические материалы 39
2.1.2 Клеточные культуры 39
2.1.3 Цитотоксичность 40
2.1.4 Цитосовместимость 41
2.1.5 Статистический анализ 42
2.2. Клинический этап 43
2.1.1 Характеристика обследованных пациентов 43
2.2.1 Клинические методы обследования . 45
2.2.2 Рентгенологическое обследование 50
2.2.3 Предоперационная подготовка пациентов 53
2.2.4 Методика хирургического вмешательства 54
2.2.6 Постоперационный период 57
2.2.7 Биохимические методы исследования 58
2.3 Методы статистического анализа 61
Глава 3. Результаты 62
3.1 Результаты экспериментальных исследований. Цитосовместимость костнопластических материалов 62
3.1.1 МТТ-тест 62
3.1.2 Окраска трипановым синим 65
3.1.3 Клеточная адгезия 65
3.2 Клинические результаты 68
3.2.1 Ближайший постоперационный период 68
3.2.2 Динамика клинических показателей через 8 и 12 месяцев после операции 69
3.3 Рентгенологические результаты 76
3.4 Биохимические показатели 77
3.3.1 Исходные показатели остеомаркеров 77
3.3.2 Динамика показателей остемаркеров в ротовой жидкости и сыворотки крови у пациентов с ХГП средней и тяжелой степени в сроки через 8 и 12 месяцев после оперативного лечения с использованием различных остеопластических материалов 84
3.5 Построение прогностической модели для оценки риска развития неэффективного оперативного лечения пациентов с ХГП 106
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 118
4.1. Экспериментальные данные 118
4.2 Клинико-рентгенологические данные 118
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 134
- Современные принципы лечения пародонтита
- Клинические методы обследования
- Динамика клинических показателей через 8 и 12 месяцев после операции
- Клинико-рентгенологические данные
Современные принципы лечения пародонтита
Пародонтальная терапия своей конечной целью преследует устранение этиологических факторов и активацию регенеративных процессов тканей пародонта, утраченных в воспалительно-деструктивном процессе [209].
Однако сложная анатомия и структура пародонта делают его восстановление уникальным и сложным процессом, требующим скоординированной ответной реакции четырех типов тканей соединительной ткани десны, связки пародонта, цемента и кости [133,165].
В основе «золотого стандарта» пародонтологического лечения лежит принцип комплексного подхода, который сформировался к 80-м годам прошлого века на основании многолетних исследований [54,132,139, 144,145]. Суть концепции комплексного лечения пародонтита заключается в том, что необходимо не только воздействие на общем и местном уровне на причину заболевания, но и устранение последствий воспалительно-деструктивного процесса – реконструкцию тканей пародонта [22]. Таким образом, пародонтологическое лечение включает в себя консервативный этап и при необходимости хирургический [164].
Целью консервативного лечения хронического пародонтита является устранение биопленки путем последовательных действий. На первом этапе проводят коррекцию гигиенического статуса пациента – обучение гигиене рта, подбор средств гигиены. Далее приступают к профессиональной гигиене с применением ультразвуковой и воздушно-абразивной аппаратуры. На этом этапе применяют местную и/или общую медикаментозную терапию, направленную как на пародонтопатогены, так и на коррекцию метаболических нарушений в тканях пародонта. Помимо этого проводят обязательное устранение местных факторов, негативно влияющих на пародонт – нефизиологичные контактные пункты, нависающие края реставраций, коронок, эндо-периодонтальные поражения, супраконтакты.
И хотя консервативный этап считается непременным пунктом лечения воспалительных заболеваний пародонта, его эффективность зачастую ограничена анатомическими факторами (поражение фуркаций, тип и поверхность зуба) и опытом врача-стоматолога [77]. При проведении профессиональной гигиены в области глубоких пародонтальных карманов, более 4-5 мм, часть поддесневой зоны может оставаться практически необработанной, что не приводит к полной эламинации биопленки, а значит, не способствует регенерации тканей пародонта и провоцирует дальнейшее прогрессирование заболевания [47,82,86,126,193,212,230].
Считается, что клиническое отсутствие воспаления тканей пародонта, а именно уменьшение глубины пародонтальных карманов, отсутствие кровоточивости, а также минимальная величина рецессии десны являются критериями успешного консервативного лечения заболевания [99,210].
Однако это справедливо для пародонтита на начальных стадиях, при легкой степени поражения. Длительно текущий воспалительно деструктивный процесс тканей пародонта приводит к образованию костных карманов, а это в свою очередь негативно сказывается на устойчивости зуба в лунке и может привести к его потере [190].
Процесс деструкции костной ткани в совокупности с возникшей на его фоне патологической подвижностью зуба приводят к усугублению процесса. И даже после проведения консервативного этапа лечения пародонтита и клинической ликвидации воспаления без дополнительных методов восстановления костных структур, как правило, не происходит. Дефект, приобретенный в результате, не способствует нормальному физиологическому использованию зуба, а зачастую и вовсе может оказаться скрытым очагом воспалительно-деструктивного процесса, что в свою очередь снижает успех лечения, уменьшает сроки ремиссии и повышает вероятность возникновения очагов абсцедирования [141].
Вопросы регенерации костной ткани и оптимизация репаративного остеогенеза являются одними из наиболее актуальных в современной пародонтологии [40].
Регенерация костной ткани, образование волокнистой соединительной ткани и нового прикрепления между поверхностью корня зуба к костной альвеолой имеют решающее значение для успешного лечения заболеваний пародонта [125,216].
Для стимуляции данного процесса за последние несколько десятилетий были разработаны различные эффективные хирургические методики для регенерации пародонта основанные на механическом удалении грануляционной ткани, окружающей дефекты кости, чтобы позволить только остеогенным клеткам, полученным из краев костного дефекта, заселяться область раны [2,3,12,23,209] К ним относятся костная пластика, биомодификация корней, направленная регенерация тканей (НРТ) и комбинированные методики, в том числе, с использованием биологических факторов [97].
Все хирургические вмешательства на пародонте делят на операции на мягких тканях с целью устранения травматического действия и/или ишемизиции тканей десны и операции на костном субстрате с целью стимулировать создание и/или заместить утраченные структуры.
Хирургический этап лечения пародонтита является не только попыткой реконструировать утраченные ткани, но и зачастую единственный способ добиться стойкой ремиссии и устранить хроническое воспаление в глубоких пародонтальных карманах [52].
Одно из первых подробных описаний хирургического лечения пародонтита было опубликовано в 1918 году Леонардом Видманом. В своей статье «Оперативное лечение пиореи альвеолярной» Видман описал процедуру откидывания лоскута для обработки пародонтального кармана с целью удаления эпителиальной выстилки и воспаленной соединительной ткани. И если, по началу, эта методика преследовала цель открытым доступом провести обработку глубоких ПК, то с развитием технологий этот метод пополнился внесением остеопластического материала в ксотные дефекты [164].
С течением времени было показано, что костнопластические трансплантаты эффективны для воссоздания утраченных костных структур, и в большинстве клинических исследований участки с костнопластическим трансплантатом превосходили по регенерации утраченной пародонтальной структуры не оперированные участки [92].
Клинические методы обследования
Известно, что не только возраст является доказанным фактором риска при оперативном вмешательстве на костной ткани, но также и период постменопаузы у женщин, поэтому при сборе анамнеза жизни уделяли особое внимание этим данным и учитывали их при статистической обработке. При обследовании пациентов диагноз ХГП устанавливали на основании опроса и сбора жалоб пациента, анамнеза, клинических и лабораторных методов обследования.
Наиболее характерными жалобами пациентов с диагнозом ХГП были: периодическое возникновение или постоянная кровоточивость десны при чистке зубов, приеме пищи, неприятный запах изо рта, иногда возникающая «припухлость» десны, подвижность некоторых зубов.
При сборе анамнеза с целью дифференцировки ХГП от другой формы – агрессивного пародонтита, уделяли внимание возрасту возникновения первых жалоб и их характеру, а также наследственной отягощенности.
Внешний осмотр и осмотр полости рта проводили согласно рекомендациям ВОЗ (1997). Оценивали конфигурацию лица, состояние кожных покровов и красной каймы губ, проводили пальпацию регионарных лимфатических узлов. При осмотре рта оценивали состояние слизистой оболочки, преддверия (глубина преддверия и прикрепление уздечек), уделяли внимание фенотипу десны, анатомо-топографическим особенностям. Для полной оценки стоматологического статуса регистрировали количество зубов, кариеса и его осложнений, наличие пломб, ортопедических и/или шинирующих конструкций.
Согласно Руководству ВОЗ «Стоматологическое обследование – основные методы» [50] оценку пародонтологического статуса начинали с измерения глубины пародонтальных карманов при помощи специального CPI металлического зонда в области каждого зуба в 6 точках (рисунок 2, 3).
Для объективизации данных по пародонтальному комплексу ранее широко использовался перечень различных индексов: гигиены и степени воспаления, степени подвижности зубов, индексы поражения фуркаций и степени рецессии десны.
Для определения уровня гигиены использовали индекс гигиены Силнесса – Лоэ (Silness, Loe, 1962). Проводили измерения согласно методике в области «зубов Рамфьорда»: 1.6, 2.1, 2.4, 3.6, 4.1, 4.4 (щечные поверхности зубов верхней челюсти и язычные нижней челюсти). Слегка погружая зонд в десневую бороздку или пародонтальный карман проводили им вокруг шейки зуба (рисунок 4). При оценке использовали оригинальную шкалу:
0 – на кончике зонда налёта нет;
1 –на зонде небольшое количество налёта;
2 – тонкий слой налета около шейки зуба, а его количество на зонде значительное;
3 – визуально определяли значительное количество налёта.
Для расчета значения индекса сумму показателей делили на количество обследованных зубов.
Для оценки степени воспаления тканей пародонтального комплекса использовали индекс Мюллемана (Mhlemann, 1971) в модификации Коуэлл (Cowell I., 1975). Согласно методике кончиком пародонтального зонда проводили вдоль стенки десневой бороздки или пародонтального кармана, оценивая появление кровоточивости (рисунок 5). Интенсивность кровоточивости оценивали по оригинальной шкале:
0 – после проведённой пробы кровоточивость отсутствовала;
1 – кровоточивость появлялась не ранее, чем через 30 секунд;
2 – кровоточивость возникала сразу или ранее 30 секунд;
3 – кровоточивость возникала при приёме пищи или чистке зубов (со слов пациента). Значение индекса получали при делении суммы показателей на количество обследованных зубов.
Степень подвижности зубов косвенно отражает тяжесть деструктивного поражения пародонтального комплекса. При развитии патологической подвижности зуба происходит перераспределение давления на ткани - механическая перегрузка, что в конечном итоге приводит к нарушению микроциркуляции пародонта, и как следствие, отеку и усугублению деструктивных изменений. В современном протоколе лечения заболеваний пародонта, в том числе перед проведением хирургических вмешательств, рекомендовано устранение патологической подвижности зубов шинированием. Оценку степени подвижности зубов проводили по шкале Миллера - Флезара (Miller M., Fleszar P., 1980) при помощи пинцета по оригинальной методике автора (рисунок 6). Степень смещения оценивалась по следующей шкале:
0 - устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность;
1 - смещение зуба относительно вертикальной оси несколько больше, но не превышает 1мм;
2 - зуб смещается на 1-2 мм в щёчно-язычном направлении, функция не нарушена; 3 - подвижность резко выражена, при этом зуб движется не только в щёчно-язычном направлении, но и по вертикали, функция его нарушена.
Данные полученные при клиническом обследовании пациентов были внесены в специально разработанную форму, учитывались и в дальнейшем устранялись на этапе предоперационной подготовки пациентов.
Поскольку решение об оперативном вмешательстве принимается исходя из степени деструктивных процессов костной ткани пародонтального комплекса, то есть клинически регистрируемой глубины ПК (более 4-х мм) подтвержденной рентгенологическими методами, индексную оценку поражения фуркаций и степень рецессии десны решено было не регистрировать.
Для успешности хирургического вмешательства наиболее важным параметром является тип деструкции костной ткани. Существуют понятия «горизонтальный» и «вертикальный» (угловой) тип убыли кости при пародонтите. Первый – характеризуется равномерной убылью костного субстарата с основанием, расположенным параллельно альвеолярному краю, в то время как «вертикальный» или «угловой» тип характеризуется апикальным расположением основания дефекта по отношению к остаточному альвеолярному краю [133]. При «вертикальном» или «угловом» типе деструкции вероятность успеха хирургического вмешательства высока, однако в таком случае необходимо ориентироваться на тип костного дефекта.
Известно, что количество сохраненных костных стенок при пародонтите является критическим фактором, определяющим результаты лечения [143].
Выделяют одно-, двух-, трех-стеночные дефекты [184,189]. Наиболее благоприятный прогноз хирургического лечения будет при 3-х стеночном дефекте, чуть менее – при 2-х стеночном. Самый неблагоприятный прогноз будет в области зуба с одной сохраненной стенкой, в таком случае вопрос о вмешательстве должен решаться индивидуально [26]. Таким образом, 1-стеночные дефекты в наше исследование включены не были.
Клинически провести такую оценку достаточно сложно, поэтому для этой цели мы использовали в том числе рентгенологические методы.
Динамика клинических показателей через 8 и 12 месяцев после операции
Традиционно для клинической оценки успешности проведенного хирургического лечения врачи-стоматологи используют такие же методы, как и при диагностике заболевания – измерение глубины ПК, индексная оценка гигиены и степени воспаления. Поэтому все прооперированные пациенты были повторно обследованы в различные сроки.
Несмотря на то, что пациенты были переведены на динамическое наблюдение – контрольные осмотры проводили через 3 и 6 месяцев после операции, эти показатели мы не включали в результаты.
Непосредственную клиническую оценку проводили через 8 и 12 месяцев после операции, когда остеоремоделирование завершено или подходит к финальной фазе.
По процентному распределению пациенты с ХГП средней и тяжелой степени представляли практически равное количество (рисунок 16). Группа пациентов с ХГП средней степени составляла 47 человек, а с ХГП тяжелой степени 43 человека.
Обследование начинали по традиционной схеме – с опроса. Так большинство – 78% пациентов отметило отсутствие каких-либо жалоб уже примерно через 1 месяц после вмешательства. Меньшая часть – 22% пациентов отмечала периодический легкий дискомфорт в прооперированной области, однако существенных жалоб или ранее отмечавшихся (до лечения) не предъявляло.
Далее переходили непосредственно к пародонтологическому осмотру по стандартной схеме с измерением глубины ПК, индексов гигиены и воспаления. Данные заносили в специальную форму, а затем проводили анализ, выявляя средние показатели в каждой группе.
Динамика глубины ПК у пациентов в постоперационном периоде
Глубина ПК является наиболее важным признаком степени поражения пародонтального комплекса, а динамика этого показателя одной из основных критериев успешности лечения. Снижение глубины ПК прооперированных участков отмечалось во всех группах пациентов уже через 3 месяца (таблица 5, 6). Именно в этот срок возможно провести первичную клиническую оценку состояния пародонта, не нарушая процессов регенерации. Однако снижение глубины ПК в эти сроки может быть также объяснимо ретракцией десны, в связи с чем, эти результаты не были учтены нами при анализе.
Динамика глубины ПК в зависимости от типа костного дефекта
Помимо средней величины глубины ПК по группам целесообразно оценить динамику в зависимости от типа костного дефекта и использованного материала. Данные клинического измерения ПК было возможно сопоставить благодаря проведению КТ и измерениям непосредственно в момент операции. Данные представлены в таблицах 7,8,9.
Средние показатели индекса Silness - Loe в сроки через 8 месяцев и через 12 месяцев после операции были выше как у пациентов со средней, так и с тяжелой степенью ХГП, но в целом, оставались на хорошем уровне. Тем не менее, различия в подгруппах все же выявлялись. Так, наиболее хорошие показатели уровня гигиены отмечались у пациентов со средней и тяжелой степенью ХГП с использованием композиции «Индост Гранулы». Пациенты подгрупп с «Индост Гель» были на втором месте, с «Индост Губка» – показали самые низкие уровни гигиенического состояния (таблица 10, 11).
Поскольку степень воспаления тканей пародонта зависит от уровня гигиены, индексная оценка по Muhlemann коррелировала с данными по индексу Silness – Loe во всех группах (таблица 12, 13).
Подводя итоги клинического обследования пациентов после операции в сроки через 8 и 12 месяцев наиболее положительная динамика по глубине ПК, индексам гигиены и воспаления, вне зависимости от степени тяжести ХГП, отмечалась в подгруппах пациентов с «Индост Гранулы». На втором месте – «Индост Гель», на третьем – «Индост Губка».
Клинико-рентгенологические данные
В стоматологической практике для характеристики эффективности хирургического лечения ХГП в отдаленный период после операции принято определение глубины пародонтальных карманов, динамики потери зубодесневого прикрепления, плотности костной ткани при рентгенологическом и томографическом исследовании [17]. Однако данные методики позволяют охарактеризовать наличие или отсутствие достижения «конечной точки» в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, но не оценить изменение патогенетических механизмов, остеопластический потенциал. Рентгенологическое исследование, особенно денситометрия при спиральной компьютерной томографии, хотя и позволяет оценить динамику структуры костной ткани альвеолярной части [9], но несет лучевую нагрузку, ограничивающую кратность обследования. В клинической практике назрела необходимость разработки динамичных неинвазивных лабораторных способов контроля патогенетически значимых изменений костного метаболизма в динамике лечения ХГП.
В последнее время благодаря развитию лабораторной клинической базы расширился спектр остеомаркеров, характеризующих активность остеогенеза и остеорезорбции [56]. Большинство остеомедиаторов определяют в сыворотке крови [34]. Между тем, многие из них, включая остеопротегерин, синтезируются не только в костной ткани, но и фибробластами периодонта, десны, пульпы зуба, эпителиоцитами слизистой оболочки полости рта [1,51,235]. В связи с этим, изучение остеомаркеров в ротовой жидкости в динамике послеоперационного периода остеогингивопластики может отражать интенсивность ремоделирования костной ткани альвеолярной части.
Растворимый лиганд sRANKL продуцируется остеобластами и активированными Т-лимфоцитами. Он связывается со специфическими рецепторами RANK, которые расположены на остеокластах, что вызывает их активацию. ОПГ ингибирует связывание RANK и sRANKL, тем самым угнетая мобилизацию, пролиферацию и активацию остеокластов [48]. В работе установлено, что в ротовой жидкости у пациентов со средней и тяжелой степенью ХГП до операции концентрация остеомаркеров не различалась (p 0,05), что позволило в последующем сравнивать между группами динамические отклонения показателей. По сравнению со здоровыми лицами того же возраста и пола при ХГП средней степени в ротовой жидкости содержание ОПГ снижалось, а sRANKL повышалось, что сопровождалось снижением относительного показателя ОПГ/sRANKL, характеризующего активность механизма, сдерживающего остеорезорбцию. При тяжелой степени ХГП отклонения концентрации ОПГ и sRANKL были выражены в большей мере. КЩФ синтезируется активно делящимися остеобластами. Исходно по сравнению со здоровыми лицами содержание КЩФ в ротовой жидкости у пациентов при ХГП повышалось. Установленные изменения остеомаркеров в полости рта свидетельствовали о сдвигах костного метаболизма в сторону активизации остеокластических процессов. При тяжелой степени ХГП усиление остеодеструктивных процессов сопровождалось более выраженными сдвигами остеотропных медиаторов в ротовой жидкости.
У пациентов клинических групп повторно содержание остеотропных медиаторов в биологических жидкостях определяли через 8 и 12 месяцев после операции.
В группе пациентов с КПМ «Индост Гель» в ротовой жидкости при исходной средней степени ХГП происходило эффективное повышение ОПГ через 8 мес. и 12 мес. после операции, соответственно, на 42,1% (p 0,05) и 80,4% (p 0,05). При этом, содержание sRANKL в ротовой жидкости снижалось на 23,5% (p 0,05) и 32,4% (p 0,05), что привело к повышению относительного показателя ОПГ/sRANKL и свидетельствовало об ограничении остеорезорбтивного потенциала. Повышение активности КЩФ в ротовой жидкости после операции через 8 мес. на 36,1% (p 0,05) и 12 мес. на 43,9% (p 0,05) явилось отражением повышения активности остеобластов. Таким образом, проведение остеогингивопластки с КПМ на основе ГА у пациентов с ХГП средней степени сопровождалось активацией остеогенеза и ограничением активности остеокластов в основном за счет выраженного прироста остеопротегерина. При тяжелой степени ХГП у пациентов 1 группы через 8 мес. после операции показатели остеорезорбции в полости рта были высокими: ожидаемого прироста остеопротегерина для ограничения активности остеокластов не произошло, активность КЩФ не повысилась. Только через 12 мес. произошло благоприятное изменение костного метаболизма в полости рта: по сравнению с исходом ОПГ повысился на 45,2% (p 0,05), ограничив концентрацию sRANKL на 36,2% (p 0,05), активность КЩФ возросла на 15% (p 0,05).
В группе пациентов с КПМ «Индот Гранулы» в ротовой жидкости при ХГП средней степени происходило эффективное повышение ОПГ через 8 мес. и 12 мес. после операции, соответственно, на 61,8% (p 0,05) и 51,3% (p 0,05). При этом содержание sRANKL в ротовой жидкости снижалось на 30,6% (p 0,05) и 36,1% (p 0,05), что привело к 2,5 кратному повышению относительного показателя ОПГ/sRANKL и высоко выраженному ограничению активности остеокластов. Повышение активности КЩФ в ротовой жидкости при ХГП средней степени после операции через 8 мес. на 12,3% (p 0,05) с последующим снижением через 12 мес. на 38,9% (p 0,05) явилось на первом этапе отражением активности остеобластов, а на втором – нормализации изучаемого остеомаркера ввиду сбалансированности сторон костного метаболизма. Таким образом, проведение остеогингивоплстки с КПМ на основе ГА у пациентов с ХГП средней степени сопровождалось эффективной активацией остеогенеза и ограничением активности остеокластов, максимально выраженной через 8 мес. после операции. При тяжелой степени ХГП у пациентов с КПМ на основе ксеногенного гидроксиапатита через 8 мес. после операции показатели остеорезорбции в полости рта по-прежнему были высокими: несмотря на прирост ОПГ на 33,1% (p 0,05) ограничения активности остеокластов не произошло, активность КЩФ не повысилась. Эффективное ограничение остеодеструктивных процессов в полости рта наблюдалось только через 12 мес. после операции.
При использовании в качестве костнопластического материала коллагеновой губки «Индост Губка» происходило малоэффективное изменение костного гомеостаза в полости рта при средней и тяжелой степени ХГП как в 8, так и 12 мес. после операции.
Полученные результаты позволили установить, что наиболее эффективные изменения костного метаболизма с ограничением активности остеокластов и повышением интенсивности костеобразования в полости рта и сыворотке крови наблюдались при использовании в качестве КПМ «Индост Гранулы».
У пациентов исследуемых групп концентрация остеомедиаторов в послеоперационный период определялась также и в сыворотке крови. Комплекс между растворимым лигандом sRANKL, специфическими рецепторами RANK и остеопротегерином относится к ключевому звену метаболизма костной ткани, поскольку регулирует дифференцировку и активность остеокластов и процесс остеолиза. Лиганды sRANKL продуцируются остеобластами, затем связываются с рецепторами RANK на остеокластах, что сопровождается активацией остеокластов. ОПГ ограничивает связывание RANK и sRANKL, тем самым угнетая мобилизацию, пролиферацию и активацию остеокластов [48]. Исходно выраженное снижение остеопротегерина в сыворотке крови при ХГП средней (на 88%) и тяжелой (на 91%) степени наряду с двух- и трехкратным повышением sRANKL по сравнению со здоровыми лицами свидетельствовало об активации остеокластов и усилении остеодеструктивных процессов. Учитывая, что у здоровых лиц возраст и пол, коморбидная соматическая патология не отличались от клинических групп можно сделать заключение, что весомый вклад в нарушение соотношения между остеогенезом и остеорезорбцией в сторону последнего вносило именно воспалительно-деструктивное поражение пародонта.