Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты повышения качества эндодонтического лечения зубов и снижения числа осложнений (обзор литературы) 16
1.1. Частота и причины возникновения осложнений
эндодонтических вмешательств 16
1.2. Патогенетические механизмы развития тяжелых осложнений эндодонтических вмешательств 23
1.3. Диагностика, особенности клинического течения и лечения
больных с тяжелыми осложнениями эндодонтических вмешательств 29
1.4. Методы, используемые для лечения верхнечелюстного синусита, вызванного выведением пломбировочного материала 34
1.5. Исследование цитотоксичности материалов для пломбирования корневых каналов зубов 46
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика проведенных исследований 51
2.2. Материалы и методы технических испытаний материалов 54
2.3. Материалы и методы микробиологической части исследования 55
2.4. Материалы и методы изучения токсичности материалов 56
2.5. Материалы и методы биохимических исследований 59
2.6. Материал и методы экспериментальной части исследования 59
2.7. Материалы и методы электронно-микроскопического исследования 67
2.8. Материалы и методы лабораторной части исследования 69
2.9. Материалы и методы клинической части исследования
2.10. Материал и методы рентгенологического исследования 73
2.11. Материал и методы статистического анализа 75
ГЛАВА 3. Разработка рецептуры, клинико-лабораторное и экспериментальное обоснование использования новых материалов для обтурации корневых каналов при лечении осложнений кариеса зубов 76
3.1. Разработка и использование оригинальной пасты для пломбирования корневых каналов зубов при лечении пульпита 76
3.2. Разработка и использование оригинальной пасты для пломбирования корневых каналов зубов при лечении периодонтита 84
3.3. Разработка и использование оригинальной пасты для пломбирования корневых каналов зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита 92
3.4. Результаты токсикологических испытаний разработанных материалов для пломбирования корневых каналов зубов 102
3.4.1. Результаты исследования «острой» токсичности разработанных материалов для пломбирования корневых каналов зубов 102
3.4.2. Результаты изучения «острой» токсичности разработанных материалов для пломбирования корневых каналов зубов
при введении в желудок животных 104
3.4.3. Результаты изучения хронической токсичности разработанных материалов для пломбирования корневых каналов 106
3.4.4. Результаты изучения хронической токсичности разработанных материалов для пломбирования корневых каналов при введении в желудок животных 108
ГЛАВА 4. Электронно-микроскопическая оценка влияния кривизны корневых каналов моляров на качество их инструментальной обработки и обтурации 112
4.1. Электронно-микроскопическая оценка качества инструментальной обработки искривленных корневых каналов моляров 114
4.2. Электронно-микроскопическая оценка качества обтурации искривленных корневых каналов моляров 120
4.3. Оценка возрастно-половых характеристик средней толщины стенок корневых каналов моляров и премоляров 132
ГЛАВА 5. Клинико-лабораторное обоснование комплексной профилактики осложнений при пломбировании корневых каналов зубов 143
5.1. Результаты сравнительного исследования рентгенологического и электрометрического методов определения рабочей длины корня зуба 143
5.2. Структура апикальной части корневых каналов зубов по результатам лабораторно-морфологических исследований 156
ГЛАВА 6. Исследование реакции биологических тканей при контакте с материалами для пломбирования корневых каналов зубов (экспериментальное исследование) 167
6.1. Исследование реакции биологических тканей верхнечелюстного синуса при контакте с различными материалами для пломбирования корневых каналов зубов 169
6.2. Исследование реакции биологических тканей сосудисто-нервного пучка нижней челюсти при контакте с различными материалами для пломбирования корневых каналов зубов 194
ГЛАВА 7. Результаты клинических исследований 221
7.1. Оценка эффективности эндодонтического лечения пульпита после пломбирования корневых каналов зубов МПКК-1 222
7.2. Оценка эффективности эндодонтического лечения периодонтита после пломбирования корневых каналов зубов МПКК-2 231
7.3. Оценка рентгенологических изменений в периапикальных тканях после пломбирования корневых каналов зубов МПКК-3 239
Заключение 256
Выводы 267
Практические рекомендации 269
Список сокращений 271
Список литературы
- Патогенетические механизмы развития тяжелых осложнений эндодонтических вмешательств
- Материалы и методы биохимических исследований
- Разработка и использование оригинальной пасты для пломбирования корневых каналов зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита
- Структура апикальной части корневых каналов зубов по результатам лабораторно-морфологических исследований
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Современный уровень и качество стоматологической помощи населению дает возможность эффективно сохранять зубы в самых трудных клинических ситуациях. Этим фактом стоматологи во многом обязаны одному из самых динамично развивающихся направлений ден-тистрии – клинической эндодонтии (В.П. Болонкин, 2000; Л.А. Мамедова, 2005; Е.В. Боровский, 2007; С. Коэн, 2007; Ф. Ламли, 2007 И.А. Копылова, 2010; Б.Т. Мороз, 2013; И.К. Луцкая, 2009; 2014). Современные методы, используемые для лечения и пломбирования корневых каналов зубов, немыслимы без новейших технологий – цифровой радиовизиографии, микроскопов, вращающихся никель-титановых инструментов (Н.В. Павлова, 2005; Л.А. Мамедова, 2010; О.Ю. Хали-лова, 2011; И.Т. Цаболова, 2011; Т.С. Беляева, 2013; С.И. Гажва, 2013; Л.П. Герасимова, 2013; Н.М. Батюков, 2014; П. Кифнер, 2014; R. Beer, 2006; I.D. Capar, 2014; J.N.R. Martins, 2014; S.E.D.M. Saber, 2015). Однако каким бы многообразием подходов ни отличались современные эндодонтические методики, конечная их цель остается неизменной – качественная санация и надежная обтурация корневого канала для блокирования распространения инфекции в окружающие периапикаль-ные ткани (Л.А. Мамедова, 2005; Ю.М. Максимовский, 2007; О.Ю. Халилова, 2011; В.А. Кунин, 2012; Ю.П. Чернявский, 2013; Б.А. Бекмурадов, 2014; Л.Ю. Орехова, 2014; В.Н. Чиликин, 2014; R. Beer, 2006; C. Raddle, 2010; C.S. Budd, 2011).
Для обтурации корневых каналов используется множество пломбировочных материалов, существенно отличающихся между собой по химическому составу и свойствам (И.В. Маланьин, 2005; Н.М. Белова, 2006; Е.В. Иванова, 2009; Л.А. Дмитриева, 2011; О.В. Холодович, 2011; Чжоу Минь, 2012; Б.А. Бекмурадов, 2013; D.-K. Rechenberg, 2013; D.Sonntag, 2015). Наряду с обязательными качественными характеристиками – низкой усадкой, пластичностью, рентгенокон-трастностью – каждый пломбировочный материал обладает своим уникальным набором свойств от лечебных и репаративных до мумифицирующих (А.В. Мит-ронин, 2004; Ю.Р. Каримов, 2007; А. К. Иорданишвили, 2010; В.В. Таиров, 2013; В.В. Ким, 2012; L.Tronstad, 1988; P. Brodin, 2006; S. Drukteinis, 2009).
Кроме этого, физико-химические свойства эндогерметиков должны обеспечивать адгезию к стенкам корневого канала, быть стойкими к рассасыванию под воздействием тканевых жидкостей, обеспечивать постоянство объема и консистенции (Ф. Ламли, 2007; Е.В. Иванова, 2009; Б.Т. Мороз, 2013; И.В. Фирсова, 2014; E. Pitout, 2006; D. Bishop, 2008; D. Sonntag, 2015). Поскольку материалы для пломбирования корневых каналов зубов (МПКК) контактируют с биологическими тканями, не защищенными слоем эпителия, их биосовместимость представляет особую важность. Создатели материалов стремятся добиться благоприятного взаимовлияния материала и биологической среды, в которой он находится и которая не оказывала бы отрицательного влияния на сам материал. Очень важно, чтобы материал не вызывал воспалительной реакции ткани, так как это может вызвать ее раздражение, боль и некротические изменения. Любая из этих форм проявления реакций организма может привести в конечном итоге к удалению зуба (Р.С. Куд-зина, 1993; Д.И. Щелкаев, 2004; Н.А. Дуброва, 2008; Ю.А. Македонова, 2009; Л.А. Дмитриева, 2011; Н.А. Байтус, 2012; L.Tronstad, 1988;W. Geurtsen, 1997; J. Escoda-Francoli, 2007; A. Kay, 2011).
Степень разработанности темы. Клиническая эндодонтия как любая другая стремительно развивающаяся наукоёмкая отрасль здравоохранения находится на острие инновационных технологий, разработок новых методов и средств терапии стоматологических заболеваний. Вместе с тем, существенную роль при определении показаний к использованию того или иного корневого герметика играют не только его физико-химические свойства и лечебные характеристики, но и оценка последствий, связанных с возможным попаданием корневых силеров за пределы корневых каналов в мягкие и периапикальные ткани, верхнечелюстной синус, нижнечелюстной канал (Н.С. Жохова, 2002; К.Э. Арутюнян, 2005; Р.С. Зекерьяев, 2009; А.А. Михайленко, 2009; А. В. Кама-лян, 2009; С.П. Сысолятин, 2011; А.В. Елизаров, 2014; В.А. Кучер, 2014; N. Blanas, 2002; O. Badarne, 2012; Y. Oguz, 2014).
Определенную роль в развитии подобных осложнений играют ошибки при подготовке корневого канала к пломбированию – от недостаточной конусности до чрезмерного расширения апикального отверстия, что способствует проталкиванию корневого герметика в окружающие ткани (Л.А. Григорьянц, 2007; С.В. Сирак, 2010, 2014).
Особую важность приобретают в этой связи цитотоксические и раздражающие свойства пломбировочных материалов, что диктует важность коррекции условий, необходимых для их применения (Ю.А. Македонова, 2009; Т.И. Лапина, 2010; И.О. Походенько-Чудакова, 2012; В. Briseno, 1992; F.M. Huang, 2002; G. Lodiene, 2008; W. Klaiber, 2011; E.J. Silva, 2013). Требования к безопасности и эффективности современных материалов для пломбирования корневых каналов зубов – одна из самых актуальных задач стоматологической промышленности, причем, поскольку подавляющая часть используемых в дентистрии корневых герметиков иностранного производства, научные разработки по импортозамеще-нию данной продукции недорогими и качественными отечественными материалами, приобретают характер приоритетных (А.В. Митронин, 2004; Ю.Р. Каримов, 2007; В.В. Таиров, С.В. Мелехов, 2010, 2013; А.Г. Сирак, 2014).
В этой связи выбор наиболее эффективных пломбировочных материалов с учетом клинических показаний и физико-химических свойств, имеющих отношение к достижению герметичности апикального отверстия и общей биосовместимости с окружающими тканями, является сегодня наиболее актуальной проблемой эндодонтического лечения зубов.
Решение данной проблемы требует комплексного подхода, основанного на оценке всех факторов с учетом анатомо-топографических особенностей корней различных групп зубов и периапикальной зоны, физико-химических свойств и клинических условий для применения корневых силеров, что и предопределяет цель настоящего исследования.
Цель исследования – совершенствование эндодонтического лечения путем разработки новых пломбировочных материалов и оптимизации методов подготовки корневых каналов зубов с учетом клинических показаний.
Задачи исследования
-
Разработать новый материал для пломбирования корневых каналов зубов при лечении пульпита, изучить основные характеристики и обосновать показания к его применению.
-
Разработать новые материалы для лечения острых и хронических периодонтитов, изучить основные характеристики и обосновать показания к их использованию при пломбировании корневых каналов зубов.
-
Обосновать использование комплекса мер по повышению точности определения рабочей длины зуба с учетом вариабельности строения апикальной части корневых каналов зубов.
-
Оценить эффективность обтурации корневых каналов моляров в зависимости от качества их инструментальной обработки, а также от локализации и величины угла изгиба корня зуба.
-
Охарактеризовать реакции, возникающие у экспериментальных животных при контакте разработанных материалов для пломбирования корневых каналов зубов с периапикальными тканями и слизистой оболочкой верхнечелюстного синуса.
-
В эксперименте на животных изучить влияние разработанных пломбировочных материалов на ткани сосудисто-нервного пучка нижней челюсти.
-
Усовершенствовать методы подготовки корневых каналов зубов и разработать алгоритм действий врача-стоматолога для профилактики осложнений при эндодонтическом лечении.
Научная новизна исследования
-
Впервые на основе лабораторных испытаний, токсико-гигиенических и экспериментальных исследований разработаны оригинальные составы материалов для пломбирования корневых каналов зубов при лечении пульпита (патент РФ на изобретение № 2546003), периодонтита (патент РФ на изобретение № 2545761), деструктивных форм хронического периодонтита (патент РФ на изобретение № 2569762) и обосновано их применение в клинике.
-
Получены новые и дополнены уже имеющиеся сведения о морфофункци-ональной перестройке периапикальных тканей под влиянием традиционно используемых в стоматологической практике корневых герметиков на основе оксида цинка, эвгенола, эпоксидных смол и разработанных новых материалов для пломбирования корневых каналов зубов при различных патологических состояниях.
-
Установлены анатомо-морфологические особенности строения корневых каналов зубов, форма апикального отверстия и поперечного сечения корневого канала в апикальной части. Доказана ведущая роль особенностей строения апикальной части корневого канала при определении границ апикального препарирования для профилактики выведения корневого герметика за пределы корневого канала.
-
Впервые проведенный на репрезентативной выборке статистический анализ частоты ошибок эндодонтического лечения выявил положительную корреляционную зависимость между качеством подготовки эндодонтического доступа в молярах, качеством инструментальной обработки и уровнем заполнения пломбировочным материалом корневых каналов.
-
Разработаны новые методы подготовки корневых каналов зубов с учетом степени их изгиба. Установлено, что наименьшая доля неудовлетворительных результатов эндодонтического лечения приходится на подгруппу корневых каналов с диапазоном угла изгиба от 0 до 10 (28,38 % случаев). Доказано, что с увеличением угла изгиба на 10 доля неудовлетворительно запломбированных корневых каналов моляров возрастает до 45,27 %, с величиной изгиба от 31 до 40 – до 82,18 %, с углом изгиба, превышающим 40 – до 90 % случаев неудовлетворительного эндодонтического лечения (r = 0,455; р < 0,05). Разработана рабочая классификация оценки степени изгиба корневых каналов по данным рентгенологического исследования.
-
Впервые получены экспериментальные и лабораторные данные, позволяющие прогнозировать риск возможных осложнений, связанных с выбором материала для пломбирования корневых каналов зубов.
-
В эксперименте на животных впервые уточнены характер, сроки и тяжесть патоморфологических изменений в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса и периневральных структурах сосудисто-нервного пучка нижней челюсти при контакте с различными материалами для пломбирования корневых каналов зубов.
-
Впервые разработан способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (патент РФ на изобретение № 2544543).
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработанные новые пасты для пломбирования корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита обладают выраженными противовоспалительными, антисептическими, рентгеноконтрастными и репаративными свойствами, позволяющими надежно обтурировать корневой канал, купировать воспаление в периодонте, стимулировать репаративные процессы в периапи-кальных тканях и эффективно использовать их в стоматологической практике. Разработанный материал для пломбирования корневых каналов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита отличается от аналогов высокими противовоспалительными, антисептическими, репаративными и десенсибилизирующими свойствами.
Доказано, что разработанные материалы для пломбирования корневых каналов зубов наиболее близки по физико-химическим свойствам к полимерным силерам, не растворяются в тканевых жидкостях, обладают высокой адгезией к корневому дентину и не окрашивают зубную эмаль.
Полученные результаты исследования обеспечивают дифференцированный подход к выбору материала для пломбирования корневых каналов зубов, учитывающий его цитотоксические свойства и возможную реакцию периапи-кальных тканей, слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и сосудисто-нервного пучка нижней челюсти при его выведении за апекс.
Доказано, что комбинированное использование рентгенологического, инструментального и электрометрического методов, а также учет погрешностей данных апекслокаторов различных фирм-производителей позволяет повысить точность определения рабочей длины корневого канала, что является одним из наиболее эффективных способов предупреждения выведения эндогерметика за верхушку корня зуба. Предложена новая методика подготовки корневых каналов зубов в зависимости от степени их кривизны.
Экспериментальными исследованиями in vivo установлено влияние эндо-герметиков на здоровые ткани верхнечелюстного синуса и сосудисто-нервного пучка нижней челюсти. Обоснован выбор максимально безопасных материалов для пломбирования корневых каналов зубов.
На основании проведенных исследований разработан лечебно-профилактический алгоритм ориентационных действий врачей-стоматологов, представляющий собой последовательность 6 шагов, являющихся целесообразными при эндодонтических вмешательствах.
Методология и методы исследования
Исследование выполнялось в категориальном поле клинической стоматологии с использованием интегративного и целевого междисциплинарного подходов, опирающихся на методы прогнозирования и экстраполяции научных данных. Диссертационная работа выполнена в лабораторных условиях и в клинике, а также на экспериментальных животных по методике сравнения с формированием основных и контрольных групп, с физическим моделированием различных патологических состояний с прогностическим уклоном. Разработанные экспериментальные модели отвечают всем необходимым для научных исследований требованиям, включая ингерентность, простоту и адекватность. Сбор и обработка данных о результатах исследования проводились методом структуризации в соответствии с разработанным автором дизайном научной работы. Использованы экспериментальные, инструментальные, лабораторные, морфологические (гистологические, электронно-микроскопические), клинические и статистические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанные материалы для пломбирования корневых каналов зубов (МПКК-1, МПКК-2, МПКК-3) обладают должными физико-техническими характеристиками (растворимость, текучесть, адгезия, усадка, время твердения), а также выраженными антибактериальными, противовоспалительными, десенсибилизирующими, обтурационными, репаративными и рентгеноконтрастными свойствами.
-
Комбинированное использование рентгенографического, инструментального и электрометрического методов позволяет достоверно определить рабочую длину корневого канала зуба с точностью до 1 мм в 95,6 ± 0,45% случаев.
-
Увеличение угла изгиба корневых каналов зубов снижает качество их инструментальной обработки и эффективность обтурации пломбировочным материалом в зависимости от уровня начала искривления.
-
Контакт материалов для пломбирования корневых каналов зубов с пе-риапикальными тканями и слизистой оболочкой верхнечелюстного синуса приводит к развитию незначительных воспалительно-альтеративных изменений.
-
Развитие патологических изменений в тканях сосудисто-нервного пучка нижней челюсти при попадании материала для пломбирования корневых каналов зубов в нижнечелюстной канал зависит от длительности и степени компрессионного воздействия.
-
Предложенный алгоритм выбора оптимального пломбировочного материала, подготовки корневых каналов зубов и их последующей обтурации позволяет предупредить возникновение осложнений эндодонтического лечения, что улучшает качество оказания стоматологической помощи.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность проведенного исследования определяется репрезентативностью групп клинических наблюдений (n = 254), групп сравнения и количеством экспериментальных животных (n = 160).
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференциях: «Современные проблемы амбулаторной хирургической стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010), ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Став-7
рополь, 2012) , XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Краснодар, 2014); межвузовской ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Екатеринбург, 2014), IX world congress on immunopathology and respiratory allergy and IX cis congress on allergology and immunology (Сочи-Дагомыс, 2014), VI Южном международном стоматологическом конгрессе «South Dental Show 2015» (г. Краснодар, 2015); международной научно-практической конференции «День высокой стоматологии в Республике Беларусь – 2015» (г. Минск, 2015), всероссийской межвузовской конференции «Актуальные вопросы применения 3D-технологий в современной стоматологической практике» (г. Казань, 2015), III Открытом Всероссийском стоматологическом форуме «Volga Dental Summit» (г. Волгоград, 2015).
Апробация диссертации проведена на расширенном заседании сотрудников кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.
Внедрение результатов исследований. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на профильных стоматологических кафедрах ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России. Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и негосударственных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, в стоматологических клиниках г. Краснодара, г. Ставрополя, Республики Адыгеи, Республики Карачаево-Черкесии.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 23 – в изданиях, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий, не входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, и 9 – в изданиях, входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования. Получено 5 патентов на изобретение.
Личный вклад соискателя. Автором лично проанализирована научная литература и проведен патентно-информационный поиск по теме диссертации (100 %). Определена актуальность проблемы, сформулирована цель и задачи данной работы, определена методология работы (95 %). Автор принимал непосредственное участие в проведении экспериментальных, морфологических, лабораторных и клинических исследований, осуществлении статистической обработки, систематизации, анализа и обобщения полученных результатов (85 %). Сформулированы выводы и рекомендации для научного и практического использования результатов исследования (95 %). Оформлена диссертация и опубликованы научные работы по всем разделам диссертации, результаты которых были неоднократно представлены на съездах и конференциях (91 %). Результаты применения разработанных пломбировочных материалов зафиксированы в протоколах, картах больных. Диссертант непосредственно участвовал в разработке и патентовании рецептурных композиций материалов для пломбирования корневых каналов зубов и провел их доклинические испытания в эксперименте (92 %).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 335 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Список использованной литературы включает 462 источника, из них 265 отечественных и 197 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 179 рисунками и фотографиями, содержит 48 таблиц.
Патогенетические механизмы развития тяжелых осложнений эндодонтических вмешательств
В не зависимости от растущих успехов, которыми характеризуется мировая эндодонтическая практика, в клинической работе остается много нерешенных проблем. Материально-техническое обеспечение эндодонтического лечения, с одной стороны, позволяет существенно усовершенствовать методики инструментальной обработки корневых каналов, а с другой – нуждается в высокой квалификации врача-стоматолога, которая обеспечит не только адекватные результаты, а и уменьшит риск развития возможных осложнений [14, 18, 50, 57, 58, 84, 115, 129, 160, 193, 213, 218, 265, 267, 334, 345].
Проблемы осложнений эндодонтических вмешательств не находят широкого отражения ни в мировой, ни и в отечественной литературе. Большей частью речь идет о теоретически возможных осложнениях и их последствиях [4, 91, 124, 136, 173, 286, 377, 428, 429].
В некоторых работах описаны случаи осложнений инструментальной обработки и пломбирования корневых каналов [45, 47, 67, 87, 88, 131, 188, 271, 350, 392, 404, 430], следствием которых становится не только потеря зуба, а и нарушение чувствительности, возникновение стойкого болевого синдрома, тяжелые функциональные нарушения [91, 272, 276, 312, 454].
До настоящего времени встречаются лишь одиночные сообщения о тяжелых последствиях таких осложнений, нередко их рассматривают как казуистические [2, 81, 120, 169, 217]. Однако в последние годы исследователи отмечают рост количества осложнений эндодонтического лечения [23, 91, 92, 102], которые, по данным российских ученых, составляют от 12 до 80 % [50, 52, 92, 135]. Среди таких осложнений наиболее неблагоприятными с точки зрения отдаленного прогноза являются те, что связаны с выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал и верхнечелюстную пазуху.
Актуальность данного вопроса значительно возрастает, если учитывать низкое качество пломбирования корневых каналов зубов, на которое указывает большинство авторов [11, 40, 52, 91, 92, 133, 135, 140, 156, 236, 245, 252, 403, 417, 421].
Большое количество исследователей склоняется к мысли, что основными причинами тяжелых осложнений пломбирования корневых каналов зубов является несоблюдения правил и стандартов эндодонтического лечения. К таким причинам можно отнести: неверное определение рабочей длины корневого канала; сильное расширение верхушечного отверстия, вследствие чего, неправильное формирование апикального стоп-упора; пломбирование корневого канала канало-наполнителем с большим усилием и амплитудой; использование пломбировочных материалов с выраженным токсичным действием [7, 9, 18, 30, 37, 55, 82, 91, 108, 132, 141, 149, 183, 197, 213, 249, 364, 421, 456].
Ряд авторов считает, что названные осложнения являются следствием ошибок, которые допустил врач-стоматолог на разных этапах реализации стандартного эндо-донтического протокола [31, 107, 124, 140, 161, 174, 176, 262, 263, 331, 355, 446].
Главное значение для выполнения адекватной инструментальной и медикаментозной обработки, а также пломбирования корневых каналов имеет создание полноценного эндодонтического доступа [31, 39, 55, 58, 124, 147, 158, 234, 247, 284, 316].
Отсутствие адекватного доступа при раскрытии полости зуба создает предпосылки не только для таких осложнений, как перфорация дна, бифуркации и стенок корневого канала [23, 38, 55, 81, 82, 131, 179, 452], но и способствует его неравномерной обработке, сильному истончению медиальной части, форсированной обработке апикальной зоны [5, 23, 28, 38, 48, 82, 84, 92, 130, 140, 146, 158, 172, 183, 203, 262, 335, 337].
По данным В.А. Кучер [135], успешность эндодонтического лечения в клиниках города Нижнего Новгорода в период с 2006 по 2010 годы составила 42,72 %. Осложнений эндодонтического лечения было выявлено при лечении 58,28 % зубов. Основными причинами являлись ошибки, допущенные на разных этапах эндодонти-ческих вмешательств. По данным автора, на этапе пломбирования корневых каналов, наиболее частой ошибкой являлась неполная обтурация корневого канала, которая встречалась в 51,26 % случаев от общего числа осложнений. Выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие (22,92 %), неравномерное пломбирование было выявлено в 5,59 % случаев. Частыми осложнениями на этапе препарирования были: не выявленные корневые каналы (17,71 %), перфорации (4 %), отлом инструмента (2,63 %), спрямление корневого канала и вывод инструмента за верхушечное отверстие (8,97 %), чрезмерное расширение апикального отверстия (3,23 %).
Исследования И.В. Подольского [188] показывают наличие осложнений эн-додонтического лечения хирургического характера. А именно поступление пациентов в Воронежскую областную клиническую стоматологическую поликлинику после эндодонтического лечения из стоматологических учреждений г. Воронежа с наличием пломбировочного материала: в зоне нижнечелюстного канала (39,5 %), в полости верхнечелюстного синуса (34, 5 %), за пределами верхушки корня зуба в костной ткани (26 %) из числа исследуемых.
Наиболее часто встречаются осложнения при эндодонтическом лечении зубов с искривленными каналами [82, 92, 138, 160, 302, 337, 391, 412, 431]. Нарушение техники подготовки и выбора инструментов для препарирования искривленных корневых каналов, погрешности в определении рабочей длины приводят к чрезмерному раскрытию апикального отверстия, формированию апикальной части атипичной конфигурации (в форме песочных часов, пилообразного края) [9, 85, 124, 140, 159, 168, 183, 296].
Часто осложнение при обтурации корневых каналов зубов связаны не с избранной методикой пломбирования, а со сформированной формой канала [28, 45, 50, 84, 124, 132, 179, 262, 263, 419]. В клинической эндодонтии придание корневому каналу необходимой формы, адекватной избранной технике обтурации – весьма сложная и трудная задача [27, 38, 48, 82, 133, 138, 302, 432].
Материалы и методы биохимических исследований
Заключительным и очень важным этапом лечения осложненного кариеса, итогом которого является пульпит и периодонтит, является пломбирование корневых каналов. Отдаленные результаты зависят не столько от использованных методов лечения и лекарственных веществ, сколько от качества заполнения корневых каналов, свойств корневых наполнителей и реактивности организма больного.
Чтобы обеспечить успех этого этапа, следует учитывать диагноз заболевания зуба, подвергаемого лечению, состояние его периапикальных тканей, степень проходимости корневых каналов, групповую принадлежность зуба, общее состояние пациента, необходимость ортопедического или хирургического лечения, а также свойства корневого наполнителя.
Корневой наполнитель должен отвечать следующим требованиям: 1) быть удобным в работе, легко вводиться в канал; 2) быть пластичным, чтобы обеспечить заполнение канала на всем протяжении, повторяя особенности его формы; 3) не уменьшаться в объеме при твердении в канале; 4) не рассасываться в канале; 5) быть непроницаемым для тканевой жидкости; 6) не раздражать периодонт; 7) стимулировать пластическую функцию периодонта; 8) обладать антисептическими свойствами; 9) быть рентгеноконтрастным; 10) не окрашивать зуб; 11) при необходимости легко выводиться из корневого канала [86, 155].
До настоящего времени материала, отвечающего всем изложенным требованиям, нет. Поэтому изыскания в этой области продолжаются. Все материалы для заполнения корневых каналов делят на 3 группы: 1) пластичные нетвердеющие; 2) пластичные твердеющие; 3) твердые штифты.
В группу пластичных нетвердеющих материалов входят пасты на жировой масляной основе с добавлением цинка оксида и белой глины. Современными материалами являются облепиховая, состоящая из облепихового масла и цинка оксида, и лизоцимсодержащие пасты. Применяют их при лечении пульпита.
Преимущества: бактерицидный эффект, легкость при введении в канал и при распломбировании корневого канала.
Недостатки: все эти пасты не твердеют в корневом канале, поэтому проницаемы для тканевой жидкости и со временем могут рассасываться из верхушечной части канала. Для придания бактерицидных свойств в пасты вводят антисептики. Однако в канале через несколько дней или недель они инактивируются. Препараты, введенные в состав паст, могут вызывать аллергические реакции.
Пластичные твердеющие материалы через определенный промежуток времени утрачивают мягкую консистенцию и затвердевают в просвете корневого канала. Представители этой группы наиболее разнообразны и чаще используются в практической стоматологии.
Преимущества: хорошо обтурируют корневой канал, не рассасываются в канале, кроме этого, цементам этой группы свойственны пластичность, медленное твердение, что создает удобства в работе с ними. Эти цементы вызывают минимальную воспалительную реакцию соединительной ткани в эксперименте. Недостатки: раздражают периодонт, возможна индивидуальная непереносимость эвгенола и его производных.
В попытке усиления положительных и уменьшения отрицательных свойств некоторыми авторами предлагались различные варианты комбинации двух групп пломбировочных материалов: пластичных нетвердеющих и пластичных твердеющих.
Наиболее близкой, по сути, и выбранной в качестве прототипа является паста пляцит, созданная на основе цинк-оксидэвгенольных цементов с добавлением синтетических смол. Паста готовится ex tempore на предметном стекле при смеше 78 нии порошка и жидкости. Порошок содержит равные части полимера акриловой быстротвердеющей пластмассы, цинка оксида и висмута карбоната, а жидкость является эвгенолом с 3–5 % добавлением тимола. Материал твердеет при 37 С в течение часа, в начале твердения приобретает резиноподобную консистенцию.
Преимущества: паста не раздражает периапикальных тканей, при избыточном выведении рассасывается за пределами корня, в случае необходимости ее можно извлечь из канала.
Недостатки: эвгенол с 3–5 % добавлением тимола вызывают аллергические реакции, паста не рентгеноконтрастна, поэтому трудно контролировать ее введение в канал, кроме этого, необходимость введения в состав пасты карбоната висмута, который является лекарственным веществом, применяемым для лечения пептических язв, особенно вызванных микроорганизмом Helicobacter pylori малообоснованна.
Поставлена задача: разработать пасту для пломбирования корневых каналов зубов, обладающую высокими пластическими, противовоспалительными, антисептическими, рентгеноконтрастными свойствами, позволяющими надежно обтуриро-вать корневой канал и эффективно использовать ее при лечении пульпита [207].
Поставленная задача решена путем введения в состав пасты, содержащей полимер акриловой быстротвердеющей пластмассы (порошок полиметилметак-рилата) и цинка оксид, бария сульфата, глюкозамина гидрохлорида, эфирных масел шалфея лекарственного и цветков липы, метилового эфира метакриловой кислоты, при следующем соотношении компонентов, мас. %:
Разработка и использование оригинальной пасты для пломбирования корневых каналов зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита
Согласно цели и задачам настоящего исследования, в процессе теоретического обоснования, лабораторного моделирования, разработки оригинальной рецептуры материалов для пломбирования корневых каналов зубов при пульпите, периодонтите и деструктивных формах хронического периодонтита завершающим этапом перед собственно клиническим использованием вышеназванных паст должна быть экспериментальная апробация разработанных средств обтурации корневых каналов на животных. Данная необходимость продиктована следующими соображениями: с одной стороны, следует полностью исключить цитологическое и повреждающее действие разработанных паст в отношении биологических тканей организма, с другой стороны – обеспечить купирование воспалительной реакции в периапикальных тканях и способствовать регенерации поврежденного и инфицированного периодонта. Данного лечебного эффекта сегодня пытаются добиться путем выведения биологически активных лечебных агентов (или их иммобилизованных аналогов) в периодонтальные ткани. Такие препараты широко применяются в стоматологии, их эффективность хорошо известна, они не нуждаются в более подробном исследовании. Наши разработки, наоборот, нуждаются в экспериментальном обосновании к применению в клинике, поскольку мы не обладаем необходимыми сведениями об их токсическом воздействии на ткани, и не можем рекомендовать их к использованию без подобного прецизионного исследования.
Следует особо отметить тот факт, что проблеме реакции периапикальных тканей, слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и тканей сосудисто-нервного пучка нижней челюсти на различные пломбировочные материалы уделено достаточно много внимания со стороны различных исследователей как у нас в стране, так и за рубежом.
В частности, в диссертационных исследованиях Ф.И. Шульман (2003), М.В. Томазова (2003), С.В. Сирака (2006), А.А. Михайленко (2009), А.А. Копыло-вой (2010), Ю.А. Македоновой (2012), А.В. Елизарова (2014) подробно исследованы реакции вышеназванных видов соединительной и нервной ткани при непосредственном контакте с корневыми герметиками, установлено их повреждающее и цитотоксическое воздействие на биологические ткани организма. Большинство исследователей сходятся во мнении, что материалы для обтурации корневых каналов зубов не должны попадать за пределы корневого пространства, исключение составляют препараты на основе гидроокиси кальция, которые способны стимулировать репаративные процессы в пародонте и не столь токсичны, как, например, резорцин-формалиновая смесь или эпоксидная смола.
В этой связи мы сочли возможным не останавливаться подробно на собственном анализе уже хорошо изученных фактов, а сконцентрироваться на исследовании наиболее типичных тканевых реакций при контакте разработанных нами новых корневых паст с биологическими тканями для обоснования их использования в клинике при различных патологических состояниях.
В нашем экспериментальном исследовании сформированы 2 группы животных (кролики породы «Серый Великан») – контрольная группа и основная, последняя, в свою очередь, разделена на 3 подгруппы, в зависимости от исследуемого корневого силера – МПКК-1, МПКК-2 и МПКК-3. При формировании экспериментальных моделей исследуемые материалы инокулировали в верхнечелюстной синус и нижнечелюстной канал. В контрольной группе применяли материал на основе окиси цинка и эвгенола («Эндометазон»), как наиболее часто используемое стоматологами средство для обтурации корневых каналов с хорошо изученными свойствами. В основных группах применяли разработанные пасты МПКК-1, МПКК-2 и МПКК-3. Сроки наблюдения ограничили 30 и 60 сутками, поскольку как указано выше, данных наблюдений вполне достаточно для формирования и регистрации ответной реакции организма на инородное тело.
Верхняя челюсть. При микроскопическом исследовании на 30 сутки эпителий в зоне инокуляции материала «Эндометазон» в состоянии тотального некроза. Собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрирована полиморфно-клеточным инфильтратом, который представлен преимущественно эозинофильными лейкоцитами. Выявляются признаки застойного отека, за счет пропитывания основного вещества соединительной ткани транссудатом жидкой части крови (рисунок 82).
Тотальный некроз эпителия. Полиморфно-клеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10, ок. 10 В кровеносных сосудах отмечаются процессы стаза, тромбоза и плазморра-гий. Визуализируются картины фибриноидного некроза преимущественно крупных сосудов, в основном вен.
Инокулированный материал просматривается в виде округлых гомогенных конгломератов разных размеров расположенных по отношению друг к другу рыхло. Вокруг каждого конгломерата образована капсула состоящая из рыхлой соединительной ткани, организованной параллельно в одном направлении и плотно прилегающая к материалу. Однако имеются зоны, в которых капсула некротизи-рована (рисунок 83).
Микропрепарат. Контрольная группа. Эндометазон. 30 сутки эксперимента. Плазморрагия и фибриноидный некроз вены. Окраска по Маллори. Об. 20, ок. 10
Она имеет вид рыхлой массы состоящей из клеточного детрита и единичных соединительнотканных волокон. Повсеместно в данных участках видны зоны резорбции (распадения, растрескивания) материала под действием макрофагов на рыхлые бесструктурные части. Вокруг места инокуляции материала сформирован обширный демаркационный вал, состоящий из клеточного детрита и остатков разрушенного материала (рисунок 84).
Контактное взаимодействие материала и некротизированной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10, ок. 171 Между здоровой тканью и зоной некроза наблюдаются процессы некроза неповрежденной ткани, а также формирование плотной фиброзной соединительнотканной капсулы из коллагеновых волокон собственной пластинки слизистой оболочки (рисунок 85). Повсеместно данная зона обильно инфильтрирована эози-нофильными лейкоцитами, плазмоцитами и единичными многоядерными макрофагами.
Структура апикальной части корневых каналов зубов по результатам лабораторно-морфологических исследований
В зонах лимфоцитарно-макрофагальных гранулем происходит прорастание молодой соединительной ткани из коллагеновых волокон как вокруг гранулем, так и врастание внутрь гранулемы. Материал в гранулеме полностью фагоцитирован макрофагами. Отмечается что они тут же подвергаются некробиозу посредством вакуолизации или карио- и циторексиса. Наблюдаются процессы гомогенизации структур гранулемы, кроме врастающей в нее соединительной ткани. Вокруг гранулем в прослойках молодой соединительной ткани обнаруживаются единичные макрофаги, содержащие материал (рисунок 146).
В нервном пучке эндоневрий и нервные волокна отсутствуют, на их месте расположены одинарные крупные конгломераты инокулированного материала в толщу которых проникают ретикулиновые волокна оболочки нервных волокон. Вокруг материала сформирована мощная оболочка из периневрия, волокна которого в некоторых местах между собой сливаются, образуя зоны склероза. Эпинев-рий просматривается в виде тонких организованных в разных направлениях соединительнотканных волокон (рисунок 147).
Таким образом, инокуляция материала МПКК-2 вызывает в тканях сосудисто-нервного пучка нижней челюсти клеточный иммунный ответ гранулематозно-го воспаления с образованием неспецифических иммунных гранулем, имеющих мощную четырхслойную оболочку. Иммунные гранулемы являются морфологическим признаком реакции организма гиперчувствительности III типа, характеризующейся кооперацией системы макрофаг-лимфоцит-фибробласт. Таким образом, исследуемый стоматологический материал МПКК-2 является антигеном для организма. Токсическое действие материала выражено, так как помимо образования гранулем происходит выраженная организация зон нахождения материала. Следовательно, выведение данного пломбировочного материала за верхушку корня зуба противопоказано.
На 30 сутки исследования гистопрепаратов с МПКК-3 в зонах контактного взаимодействия инокулированного материала и тканей организма визуализируются обширные некрозы опорно-трофических тканей – соединительной, которая просматривается в виде зернистой массы с клеточным детритом, костных трабе-кул, имеющих вид небольших гомогенных осколков. Вокруг зоны некроза образуется капсула, состоящая из молодой соединительной ткани в которой основную клеточную массу представляют активные фибробласты. В капсуле визуализируются очаги, состоящие из лимфоцитарно-макрофагального инфильтрата, в котором единичные макрофаги содержат в цитоплазме частички материала. В периферической части капсулы просматривается наличие сосудов микроциркуляторного русла в состоянии стаза. Между капсулой и некротизированной тканью отмечается наличие эозинофильных лейкоцитов, расположенных в виде цепочки в один слой, некоторые из них проникают в зону некроза в тех местах, где лежат частицы
В костных трабекулах отмечается очаговая деминерализация и гомогенизация данных участков костной ткани. Отмечаются большие участки в центральных участках трабекул с резорбцией кости, разрушением костномозговых полостей и их слиянием между собой, образуя обширные каверны. В образовавшихся кавернах происходит отторжение костной ткани в виде лентовидных осколков с внутренней поверхности каверн. Отмечается, что разрушение кости происходит только по линиям цементации кости. Костный мозг на данных участках отсутствует или просматривается в виде небольших включений в фиброзной ткани. Остеоид-ное строение кости слабо выражено. На стенках трабекул просматриваются небольшие узуры, в которые врастает соединительная ткань и фибробластические элементы из клеточного слоя периоста. Отмечаются небольшие участки периоста, в которые инфильтрированы эозинофильными лейкоцитами (рисунок 149).
Рисунок 149 – Микропрепарат. Основная группа. МПКК-3. 30 сутки эксперимента. Образование каверны в костной балке. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10, ок. 10
По периферии нервного пучка в эпиневрий происходит инфильтрация лимфоцитами, которые образуют скопления в виде небольших округлых образований в виде разряженных гранулем. Повсеместно наблюдается инфильтрация как самого периневрия, так и отходящих от него трабекул эозинофильными лейкоцитами, которые образуют небольшие скопления или расположены поодиночке. В кровеносных сосудах, питающие периневрий наблюдаются эндоваскулиты, стаз крови и единичные диапедезные кровоизлияния. Отмечаются участки в состоянии серозного отека. Нервные волокна в состоянии баллонной дистрофии, осевые цилиндры не просматриваются. Между волокнами визуализируются единичные эозинофильные лейкоциты и эритроциты (рисунок 150).
Микропрепарат. Основная группа. МПКК-3. 30 сутки эксперимента. Инфильтрация периневрия эозинофильными лейкоцитами и образование лимфоцитарной гранулемы (стрелки). Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10, ок. 10 Также просматриваются единичные участки периневрия эндоневрия, в которые происходит выпот серозного транссудата между волокнами соединительной ткани, что характеризует данный процесс как серозный отек (рисунок 151).
На 60 сутки исследования в костных трабекулах просматривается выстраивание костной ткани по остеоидному типу строения. Причем просматривается данный процесс в виде картины наползания и завихрения параллельно расположенного основного вещества кости вокруг округлых полостей, содержащих в своей полости сосуды. В одной полости кроме сосудов выявляется осколок материала. Недалеко от места формирования остеонов видны участки, в которых происходит врастание соединительной ткани и клеток фибробластического ряда из периоста в матрикс трабекул. В матриксе на данных участках визуализируются светлые «борозды» разряженного матрикса, по которым в трабекулы проникает соединительная ткань из периоста. Также данный участок трабекулы характеризуется выраженной линией цементации. Между трабекулами мозговые полости расширены и построены в основном из центрально расположенной жировой ткани, вокруг которой лежит ретикулярная ткань, имеющая непосредственный контакт с трабекулами. В жировой ткани встречаются единичные клеточные элементы и инокулированный материал (рисунок 152).