Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .13
1.1. Распространенность и причины возникновения дефектов зубных рядов у взрослого населения РФ 13
1.2. Современные представления о методах лечения пациентов с дефектами коронок зубов 15
1.3. Причины развития осложнений при ортопедическом лечении несъемными конструкциями зубных протезов .17
1.4. Современные аспекты подготовки твердых тканей зуба к несъемному протезированию .21
1.5. Влияние депульпирования зубов на их выносливость к механическим нагрузкам 28
1.6. Современные представления о средствах и методах снижения чувствительности витальных зубов при несъемном протезировании .30
1.7. Современное представление об этиологии и лечении воспалительных и воспалительно–дистрофических заболеваний пародонта у пациентов при несъемном протезировании 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика объектов и методов исследования .40
2.2. Методы клинического обследования пациентов 46
2.2.1. Упрощенный индекс гигиены .46
2.2.2. Оценка состояния пародонта 47
2.2.3. Методика определения гингивального индекса .47
2.2.4. Макрогистохимические исследования состояния слизистой оболочки краевого пародонта 48
2.3. Биофизические методы исследования пациентов 48
2.3.1. Методика электроодонтометрии 48
2.4. Микробиологические методы исследования 49
2.5. Метод электронной микроскопии .50
2.6. Методика статистической обработки данных 52
2.7. Алгоритм лечебно–профилактических мероприятий 54
Глава 3. Ретроспективный анализ частоты применения различных методов ортопедического лечения пациентов с дефектами коронок зубов и их осложнения 57
Глава 4. Результаты экспериментальных исследований. Сравнительная оценка топологии поверхности твердых тканей зубов при различных способах обработки опорных зубов по данным электронной микроскопии .73
4.1. Результаты ультраструктурного анализа поверхности эмали и дентина в образцах зубов разных экспериментальных групп .75
4.2. Влияние факторов препарирования на ультраструктуру и химический состав твердых тканей зубов по данным электронной микроскопии 84
4.3. Экспериментальное обоснование финишной обработки опорных отпрепарированных зубов аппаратом воздушной абразии .92
Глава 5. Сравнительный анализ показателей уровня микробной обсемененности полости рта пациентов при проведении несъемного зубного протезирования с различными методиками медикаментозной поддержки пародонта 97
5.1. Показатели уровня микробной обсемененности полости рта у пациентов сравниваемых подгрупп 100
Глава 6. Клиническая оценка эффективности лечения гиперэстезии твердых тканей и воспалительных заболеваний пародонта у пациентов на этапах подготовки зубных рядов к несъемному протезированию 102
6.1. Клиническая оценка эффективности лечения воспалительных поражений пародонта при подготовке зубов к несъемным конструкциям .102
6.2. Клиническая оценка эффективности лечения гиперестезии твердых тканей при подготовке зубов к несъемным конструкциям 109
Глава 7. Обсуждение результатов исследования и заключение 115
Выводы .131
Практические рекомендации .134
Список сокращений и условных обозначений .134
Список литературы 136
- Современные аспекты подготовки твердых тканей зуба к несъемному протезированию
- Ретроспективный анализ частоты применения различных методов ортопедического лечения пациентов с дефектами коронок зубов и их осложнения
- Влияние факторов препарирования на ультраструктуру и химический состав твердых тканей зубов по данным электронной микроскопии
- Клиническая оценка эффективности лечения гиперестезии твердых тканей при подготовке зубов к несъемным конструкциям
Введение к работе
Актуальность темы. Повышение качества медицинской помощи является одной из актуальных задач современной стоматологии (Аболмасов Н. Н., 2013; Малый А. Ю., 2014; Олесова В. Н., 2015; Митин Н. Е., 2015; Садовский В. В., 2016; Гилева О. С., 2017; Янушевич О. О., 2017; Muttmuller A., 2015). С введением рыночных отношений в систему здравоохранения создается конкуренция между различными медицинскими организациями, внедряются новые лечебно-диагностические технологии, совершенствуется система материально–технического обеспечения (Павленко А. В., 2013; Чибисова М. А., 2015; Алимова М. Я., 2016; Лебеденко И. Ю., 2017; Салеев Р. А., 2017; Лапина А. К., 2018).
Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что у населения земного шара, Российской Федерации и отдельных её территорий сохраняется высоким уровень распространенности стоматологических заболеваний, приводящих к потере зубов (Лабунец В. А., 2011; Никольский В. Д., 2015; Янушевич О. О., 2016; Ерошенко Р. Э., 2018; Kolpin M., 2015; Brush Michael, 2015), что актуализирует необходимость совершенствования традиционных и разработки новых, более эффективных подходов к ортопедическому стоматологическому лечению пациентов.
Абсолютное большинство (94 %) взрослого населения РФ нуждается в протезировании в связи с наличием дефектов зубных рядов (ДЗР). Диагностируемое при этом частичное отсутствие зубов (ЧОЗ) относится к числу наиболее распространенных форм патологии зубочелюстной системы (Жадько С. И., 2010; Бида А. В., Кочкина Н. А., 2012; Трезубов В. В., 2012; Садовский В. В., 2013; Янушевич О. О., 2014). Наличие дефектов зубных рядов различной протяженности, топографии и степени выраженности сопровождается развитием и прогрессированием (в отсутствии адекватной ортопедической коррекции) структурно-функциональных и эстетических нарушений челюстно-лицевой области, усугубляет течение сочетанной системной патологии, снижает стоматологические составляющие качества жизни пациента (Гилева О. С., 2013; Малый А. Ю., 2014; Назукин Е. Д., 2015; Городилова Е. А., 2016; Лепилин А. В., 2016).
В современной клинической ортопедической стоматологии наиболее востребовано
изготовление несъемных конструкций зубных протезов (НЗП) в большей мере, чем съемных,
отвечающих необходимым эстетическим функциональным гигиеническим и техническим
требованиям (Трезубов В. В., 2012; Садовский В. В., 2013; Никольский В. Д., 2015; Miranskij A.,
2016; Saleev R., 2017; Anitua E., 2018). Нуждаемость в несъемном зубном протезировании
выявляется у 50-84 % пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении (Садовский В. В.,
2013; Павленко А. В., 2013; Янушевич О. О., 2017). Однако, несмотря на очевидный
технологический прогресс, сохраняется проблема неуспешного лечения дефектов зубных рядов,
связанная, в том числе, с отмечаемыми на его этапах у 2,5–11,7 % пациентов осложнениями
(Трезубов В. Н., 2012, 2017; Малый А. Ю, 2013; Соболева Т. Ю., 2018; Aldo Zilio, 2015). Ряд
авторов указывают (Бида А. В., 2012), что наиболее частыми осложнениями при изготовлении
несъемных ортопедических (металлокерамических) конструкции является развитие
патологического процесса в пародонте, проявляющегося гингивитом, пародонтитом, рецессией десны.
Прогрессирующая после ортопедического лечения рецессия десневого края приводит к снижению эстетическо-функциональных показателей зубных протезов (Косенко К. Н., 2011; Бида А. В., 2013; Салеев Р. А, 2015; Лебеденко И. Ю., 2015; Янушевич О. О., 2017) . Сказанное выше актуализирует проблему поиска новых лекарственных средств и форм для профилактики и лечения заболеваний краевого пародонта, возникающих на этапах и по завершению ортопедического лечения пациента с ДЗР.
Неоспоримое биологическое и клиническое значение для успешных результатов лечения
в отдаленные сроки, имеет сохранение пульпы в опорных зубах при протезировании ДЗР несъемными конструкциями. Одонтопрепарирование и эндодонтические вмешательства на этапах предпротезной подготовки способны приводить к негативным морфофункциональным изменениям в тканях зубов, развитию патологических процессов в пульпе и периодонте, гиперчувствительности зубов. К числу часто встречающихся осложнений протетического лечения относится нарушение фиксации конструкции, в связи с чем актуален поиск новых методов обработки твердых тканей зубов, улучшающих адгезию и удаляющих смазанный слой за счёт создания микрошероховатого рельефа поверхности (Banenjee A., 2013).
В связи с вышесказанным актуальным является поиск, разработка и внедрение в стоматологическую практику способов прогнозированного сохранения витальности пульпы и новых лекарственных средств для профилактики и лечения воспалительных изменений в краевом пародонте.
Степень разработанности темы исследования. На сегодняшний день хорошо изучены особенности традиционного препарирования твердых тканей опорных зубов при несъемном протезировании. Но не до конца разработаны методологические подходы к выбору средств и технологий защиты витальности пульпы, отсутствуют четкие порядки их выполнения. Мало сведений в специальной литературе о структурных изменениях, возникающих при препарировании опорных зубов. Не изучена методика воздушно-абразивной шлифовки и микроструктурного анализа твердых тканей опорных зубов при несъемном протезировании.
Проблеме профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта посвещено много работ. Не изучены клинико-лабораторные параллели использования самоклеющихся пленок «Диплен-дента» для профилактики воспалительно-дистрофических изменений в пародонте вокруг опорных зубов при несъемном протезировании.
Поэтому данная проблема является актуальной и требует поиска новых путей её решения.
Цель исследования: повышение качества ортопедического лечения пациентов с
дефектами зубов и зубных рядов с использованием несъемных цельнолитых комбинированных
конструкций, на основе разработки и применения усовершенствованных алгоритмов
профилактики и лечения клинических осложнений зубного протезирования.
Задачи исследования:
1.Представить ретроспективную оценку качества первичного несъемного зубного протезирования и систематизировать осложнения, возникающие на этапах и по завершению ортопедического лечения.
-
Провести протезирование пациентов несъемными ортопедическими конструкциями и оценить влияние микроабразивного препарирования на состояние твердых тканей и пульпы опорных зубов.
-
На основе ультраструктурных исследований обосновать целесообразность применения методики микрошлифовки и фторирования для сохранения витальности пульпы при несъемном протезировании.
4. Изучить особенности минерализации и химического состава твердых тканей зубов в
зависимости от вида препарирования опорных зубов.
5. Представить количественную и качественную оценку состояния миклофлоры полости
рта при различных видах лечения.
6. Разработать и научно обосновать комплекс мероприятий по профилактике
клинических осложнений и неблагоприятных исходов несъемного протезирования.
Научная новизна исследования. Впервые выявлены и систематизированы осложнения, возникающие на этапах предпротезной подготовки витальных зубов, у пациентов с несъемными конструкциями.
Получены новые данные о влиянии микроабразивного препарирования на состояние
твердых тканей и пульпы опорных зубов.
Для профилактики и лечения воспалительных осложнений со стороны пародонта опорных зубов впервые использованы оригинальные стоматологические клеящиеся пленки с антибактериальными противовоспалительными, обезболивающими компонентами.
Впервые разработаны, научно обоснованы и алгоритмированы практические рекомендации, направленные на предупреждение клинических осложнений и неблагоприятных исходов несъемного протезирования.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты указывают на необходимость совершенствования ортопедического лечения ДЗР с использованием несъемных замещающих конструкций на основе научного обоснования и внедрения оригинального комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Разработаны усовершенствованные алгоритмы проведения профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта для повышения эффективности стоматологического ортопедического лечения пациентов с дефектами твердых зубов и зубных рядов несъемными цельнолитыми комбинированными конструкциями.
Метод микроабразивного препарирования и микрошлифовки зубов аппаратом «Sandman
Futura» в сочетании с глубоким фторированием отпрепарированных твердых тканей
рекомендуется для сохранения жизнеспособности пульпы и обеспечения эффективного
долгосрочного пользования ортопедическими конструкциями.
Для профилактики сенсорно-парестетических нарушений в процессе и после
препарирования зубов под несъемные ортопедические конструкции рекомендовано
использование разработанной методики, основанной на микрошлифовке и удалении
смазанного слоя (сохранении целостности эмалевых призм и ионов кальция на границе препарирования).
Методология и методы исследования. Структуру, методологию и дизайн научного
исследования основывали на принципах доказательной медицины, следуя направлениям
качественной клинической практики (GCP). Соответственно избранному дизайну было
проведено одноцентровое открытое проспективное контролируемое с элементами
ретроспективного анализа клиническое исследование.
Методологическую базу работы составили последовательное применение инструментов
и средств научного познания, а также комплекса клинических, лабораторных,
экспериментальных, социологических и статистических методов исследования, применение которых основывали на принципах доказательной медицины и качественной клинической практики.
Все полученные результаты, носящие количественный характер, подвергались статистической обработке.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование устаревших технологий (материалов, методик, конструкций) несъемного протезирования для лечения пациентов с дефектами зубов и зубных рядов может сопровождаться развитием клинически выраженных осложнений со стороны пародонта, твердых тканей и пульпы опорных зубов, дисбиотическими изменениями в полости рта, что снижает качество проведенного ортопедического лечения и требует разработки адекватных мер профилактики и лечения.
-
Экспериментально-клиническое обоснование целесообразности применения микроабразивного препарирования и микрошлифовки опорных зубов в сочетании с глубоким фторированием в качестве минимально травматичной методики эффективной профилактики гиперэстетического симптома для сохранения жизнеспособности пульпы и обеспечения долгосрочного
функционирования несъемных ортопедических конструкций.
3. Клинико-микробиологические доказательства эффективности использования
самоклеющихся пленок «Диплен-дента» для профилактики воспалительно-атрофических процессов в пародонте и дисбиотических нарушений в полости рта в ближайшие и отдаленные сроки несъемного зубного протезирования.
Степень достоверности. Достоверность результатов по данной научной тематике подтверждается на основании изучения зарубежной и отечественной специальной литературы, ретроспективным анализом медицинской документации.
Степень достоверности подтверждается достаточным количеством пациентов (193 человека), наличием групп сравнения и контроля, современными методами исследования и статистической обработкой полученных результатов.
Научная новизна положений, выносимых на защиту, выводы и практические
рекомендации следуют из комплексного клинико-экспериментального исследования,
результаты которого представлены в виде таблиц и диаграмм.
Точность полученных результатов подтверждается системным анализом и
статистической обработкой данных.
Апробация результатов. Полученные результаты и разработанные автором методические подходы к профилактике и лечению осложнений ортопедической помощи пациентам с ДЗР с использованием несъемных конструкций зубных протезов внедрены в лечебную практику Крымского республиканского стоматологического центра (гл. врач – Ляхов Н. А), городских стоматологических поликлиник: г. Евпатории (гл. врач – Фененко В. В.), г. Алушты (гл. врач – Яценко И. И.), г. Саки (гл. врач – Герасименко В. Н.), Республиканская стоматологическая поликлиника им. М. Максудова г. Махачкала (гл. врач. – Идрисов. М. И.), стоматологическая поликлиника №1 г. Махачкала (гл. врач – Чавтараев М. М.), Стоматологическая поликлиника №1 г. Рязань (гл. врач – Проказов И. В.), Симферопольская ЦРКБ (гл. врач – Левина М.В.), частных стоматологических клиник: «Мэтр-стом» (гл. врач – Яковец И. В.), «Стоматолог» (гл. врач – Самойленко-Волкова Т. Н.).
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедр: ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологии при изучении разделов препарирование зубов под несъемные конструкции зубных протезов, а также на последипломном обучении врачей-стоматологов в разделе технологий несъемного простого и сложного протезирования Медицинской академии им. С. И. Георгиевского.
Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на : международной научно–практической конференции студентов и молодых ученых “Теоретические и практические аспекты современной медицины” (Симферополь 2013 г.); IX Международной научно-практической конференции Дни Науки (Прага, 2013); Международной научно-практической конференции, посвященной 55–летию основания стоматологического факультета ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова “Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии” (Санкт–Петербург 2014 г.); научной конференции “Дни науки КФУ им. В.И. Вернадского” (Симферополь, 2016 г.).
Апробация диссертации проведена 04.12.2017 года на заседании научной проблемной комиссии «Стоматология» Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» (протокол №1 от 04.12.2017).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация построена по традиционной схеме,
изложена на 170 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х разделов собственных исследований, раздела анализа и обобщения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список использованной литературы включает 287 научных работ, из которых: 221 отечественных и 66 — иностранных авторов. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 20 таблицами.
Современные аспекты подготовки твердых тканей зуба к несъемному протезированию
Одним из важнейших этапов подготовки витального зуба к несъемному протезированию является препарирование. Ротационные инструменты создают механическое и температурное раздражение, приводящее к к растрескиванию эмали, нарушению эмалево–дентинной границы, образованию «раневой поверхности» дентина [157]. Через открытые дентинные канальцы легко проникают микроорганизмы, продуктами своей жизнедеятельности вызывая интоксикацию пульпы.
Голик В. П. с соавторами (2013) определяют, что во время препарирования зубов, когда оно проводится в пределах эмалево–дентинной границы, раскрываются дентинные канальцы и повреждаются отростки одонтобластов [30, 31].
Абакаров С. И. оценивал влияние препарирования под цельнолитые коронки на аномально расположенных передних зубах с помощью электроодонтодиагностики. Под наблюдением были 40 человек в возрасте от 18 до 34 лет. Через 1–2 суток после препарирования установлено снижение электровозбудимости пульпы зубов с 5,2–5,8 мка до 4,3–5,2 мка. Причем эти показатели не изменились через 1–2 дня и 15–18 суток. Пациенты ощущали повышенную чувствительность препарированных зубов [1].
Пациенты получают значительные неудобства: не могут полноценно пережевывать пищу, нормально работать, часто, кроме боли, получает серьёзные психические травмы [78, 80, 82, 141, 143].
Раздражение одонтобластов при препарировании зубов, и вся цепочка последующих гистоморфологических нарушений приводит к образованию заместительного дентина, его склерозированию и минерализации, что расценивается как проявление адекватной защитной реакции [31, 157].
Для предупреждения возможных осложнений, которые закономерно возникают в пульпе препарированных зубов, таких как острый или хронический пульпит, из них удаляют пульпу [12]. В депульпированных зубах нарушаются природные защитные механизмы, предотвращающие образование травматических окклюзий, что является главной причиной повреждения периодонта, зубных рядов и зубочелюстной системы пациентов в целом [12, 93].
Поэтому решением вопросов сохранения и восстановления рецепторов пульпы зуба после стрессового воздействия операции препарирования твердых тканей занимается много исследователей. Большинство работ исследуют различные способы и методы препарирования твердых тканей опорных зубов (дробная, поэтапная, под разными углами, определенными инструментами и др.), покрытие зубов различными защитными средствами, временными колпачками, коронками, которые фиксируют на лечебные пасты. Однако на сегодняшний момент не решен более важный вопрос — защита и восстановление рецепторов пульпы, отростков одонтобластов, которые повреждаются во время препарирования, нарушая образование заместительного дентина [3, 26, 31, 48, 51, 116, 161].
Снижение неприятных и болевых ощущений достигается адекватным обезболиванием [249]. Все реактивные проявления организма в ответ на одонтопрепарирование менее выраженные, если операция препарирования осуществляется под местным обезболиванием, желательно с использованием анестетиков, в состав которых входит адреналин, с учетом правил препарирования и обязательным использованием воздушного, а лучше водного охлаждения [6, 107, 137].
В случаях обезболивания сразу после завершения препарирования одонтобласты приобретают обычное строение. Пульпа возвращается к нежноволокнистому строению, кровеносные сосуды и капилляры, умеренно полнокровные. Стенки сосудов не изменены. Эти данные подтверждают защитное действие на структуру пульпы обезболивающих препаратов, в частности местных анестетиков, которые положительно влияют на ткани зуба, прекращая дезорганизационные процессы в слое одонтобластов [6].
Использование в современной стоматологии высокоскоростных бормашин существенно снижает болезненность при препарировании твердых тканей зуба. Вместе с тем высокие скорости вликут к развитию критических температур [3]. Понижение температуры в твердых тканях и напряжение в них достигается охлаждением (температура 30С). Длительное одонтопрепарирование без охлаждения способствует возникновению трещин в эмали и в дентине, разрушение сосудов и клеток пульпы.
Так называемое влажное препарирование значительно уменьшает негативное влияние вмешательства на ткани. Использование при вмешательстве для охлаждения лишь воздуха также является вредным для пульпы, потому что пролонгированое действие дегидратации уже отпрепарированного дентина приводит к испарению тубулярной жидкости из трубочек дентина. Поэтому в таких случаях по окончании действия анестетика у пациентов возникает резкая боль [6, 58].
Повышенная чувствительность поверхностей препарируемых тканей остается в течение двух–трех суток, до тех пор, пока смещенные ядра одонтобластов не вернутся в свое обычное положение. Применение во время одонтопрепарирования охлаждения, особенно водяного, сохраняет биохимические и функциональные свойства митохондрий. Именно эти органеллы определяют синтез большинства молекул АТФ, принимают участие в синтезе ДНК, РНК, белков, жиров, глицерофосфолипидов, холестерина, стероидных гормонов, витамина ДЗ, желчных кислот и других биологически важных молекул, то есть водяное охлаждение при одонтопрепарировании не только термически, но и биохимически обосновано [1, 26, 30, 35, 47, 51, 146].
Рациональное сочетание скоростного режима и абразивности бора сводит к минимуму отрицательное воздействие одонтопрепарирования на микроструктуру твердых тканей зуба и минеральный обмен. При применении твердосплавных боров скорость выхода кальция из эмали в биоптат составил 48,3±0,2 мкмоль/мин (при норме 25,0±0,3 мкмоль/мин), при применении алмазного бора — 37,6±0,2 мкмоль/мин. Этот показатель только через один месяц приходит к исходным величинам [30].
Негативное влияние на микроструктуру эмали также оказывает вибрация. На снимках электронной микроскопии наблюдается разрушение эмалевых призм. Такое нарушение целостности эмалевых призм приводит к их нежизнеспособности, деминерализации и, как следствие, к гиперестезии твердых тканей [161, 201].
Проблемой сохранения культи зубов после одонтопрепарирования занимались большое количество исследователей. Было предложено много разных методов, препаратов и других мероприятий, для защиты препарируемых тканей. Целый ряд авторов уделяли больше внимания способам препарирования интактных зубов. Они предложили мелкое препарирование, которое состояло из деления одонтопрепарирования на 2–4 этапа с интервалом в 2 недели и покрытием отпрепарированных культей зубов временными коронками, которые фиксировали на водонепроницаемый материал с добавлением сульфата меди [125].
Для защиты процесса реминерализации в культях отпрепарированных зубов использовали временные коронки из пропилена, или из изопропилена, которые фиксировали на водный дентин, предварительно покрывая культу реминерализующим гелем, также для защиты использовали зубодесневые каппы. Вышеупомянутые защитные устройства предотвращают покрытие культи гликопротеиновой пленкой, которая создается микробиотой рта, а водный дентин, в состав которого входят соли кальция, противодействует разрушению кристаллов гидроксиапатитов и способствует увеличению концентрации свободного кальция на поверхности культи [52]. Содержание фосфата кальция в культях зубов существенно растет при применении реминерализующего геля, что объяснятся замещением ионов водорода на ионы кальция в гидроксиапатитах и образованием полноценного кристалла апатита. Кроме того, некоторыми авторами было предложено применение временных мостовидных протезов, которые изготавливают из пропилена, а их промежуточные части из самотвердеющей пластмассы [219, 220].
Интересные результаты получили несколько исследователей, которые использовали для защиты отпрепарированных зубов адгезивы разных поколений [5].
Таким образом, из выше перечисленного видно, что вопросам защиты интактных зубов, которые используются в качестве опоры несъемных конструкций, уделяется очень много внимания, но до сих пор еще не решен вопрос сохранения и возобновления отростков одонтобластов, поврежденных во время операции препарирования твердых тканей [30].
Отрицательное воздействие традиционных методов препарирования убеждает проводить постоянный поиск новых технологий, позволяющих сохранить микроструктуру и минеральный обмен твердых тканей зуба [1, 265, 273, 282]. При этом совершенствование проводится по двум направлениям:
— разработка новых способов;
— модернизация инструментов и методик, применяемых при традиционном препарировании
Ретроспективный анализ частоты применения различных методов ортопедического лечения пациентов с дефектами коронок зубов и их осложнения
С целью определения частоты применения ортопедических конструкций, которые используются для замещения дефектов коронковой части зуба, мы изучили статистическую отчетность МЗ РК за 2011–2015 гг. с учетом жалоб пациентов, применения наиболее характерных зубопротезных конструкций, возрастной аспект, срок пользования, гигиеническое состояние рта и самые характерные клинические осложнения. Количественные показатели изготовления несъемных зубопротезных конструкций населения РК за 2011–2015 гг. представлены в таблице 6.
Как видно из таблицы 6, наиболее часто используемыми зубопротезными конструкциями для жителей РК являются несъемные протезы, часть которых относительно общего количества протезов по данным статистики составляет 63,0 % в сравнении со съемными, которых было изготовлено 37,0 %.
Среди несъемных зубных протезов цельнолитые одиночные конструкции составляют 29 %, а металлокерамические и керамические — 41,4 % соответственно к количеству изготовленных несъемных конструкций.
Для детальной оценки качества протезирования дефектов коронковой части зуба с учетом жалоб пациентов, применения наиболее характерных зубопротезных конструкций, в возрастном аспекте, срока пользования, гигиенического состояния рта и выявления наиболее характерных клинических осложнений мы проанализировали использование протезов у 129 обследованных. Распределение пациентов 2–й группы в возрастном аспекте представлено в таблице 7.
Как видно из таблицы 7, по результатам проведенных исследований установлено, что среди зубопротезных конструкций наиболее часто использовались металлокерамические коронки (36,9 % от общего количества зубопротезных конструкций), цельнолитые коронки с облицовкой и без (29 %), пластмассовые коронки (10,1 %), штампованные коронки (19,5 %), вкладки и виниры из разных конструкционных материалов (4,5 %).
Количественные показатели несъемных конструкций, которые использовались для замещения дефектов коронковой части зуба, иллюстрированы диаграммой (Рисунок 6).
Наиболее часто сроки пользования несъемными конструкциями зубных протезов составляют 3 года (Таблица 8). По данным анамнеза, в большинстве случаев переделка конструкций была обусловлена теми или другими клиническими осложнениями.
Качество протезирования было нами оценено как по субъективным данным (жалобы), так и по данным объективного исследования, в том числе оценивались функциональное состояния коронок и эстетические показатели конструкций.
Среди жалоб пациентов, которые имели во рту штампованные коронки, превалировали нарекания на внешний вид конструкции, а именно: несоответствие цвета и формы коронковой части естественных зубов — 74 % случаев. 38 % обследованных жаловались на зуд десен и неприятные ощущения вокруг штампованных коронок (Рисунок 7). Также пациенты обращали внимание на реакцию зубов на химические и температурные раздражители. Больше половины пациентов (56,04 %) жаловались на кровотечение из десен во время гигиены рта.
При осмотре в большинстве случаев отмечали отек десен вокруг штампованных коронок. Больше половины коронок не соответствовали анатомической форме экватора и бугров. Десна были гиперемирована, с синюшным оттенком и увеличена. При зондировании зубодесневой борозды возникало временное кровотечение. Апроксимальные контактные пункты между коронкой и соседними зубами у 51,87% обследованных отсутствовали. Межзубные сосочки в 76,02% были гиперемированы и болезненны при зондировании. В 80,02% случаев выявлено нарушение целостности зубодесневого прикрепления, наблюдались твердые зубные отложения и появились пародонтальные карманы. У 20,57 % пациентов наблюдалась рецессия десневого края и оголение корня зуба (Рисунок 8).
Результаты проведенных исследований показали, что проба Шиллера-Писарева слабо позитивна в 23,50 % случаев, а в 76,50 % проба позитивна, что и дало основание сделать выводы о неудовлетворительном состоянии гигиены рта у пациентов, протезированных штампованными коронками (ИГ 2,39 ± 0,057 против 0,53 ± 0,034 (р 0,05)), и вредное воздействие на пародонт опорных зубов в 76% случаев (Таблица 9).
Для замещения дефектов коронковой части чаще применялись цельнолитые конструкции металлокерамических коронок (36,9 %). Металлопластмассовые и пластмассовые коронки — в 39 % случаев. Наименьшее количество составили штампованные коронки — 19 % от общего количества.
Жалобы на эстетические недостатки предъявляли 37,9 % опрошенных пациентов с цельнолитыми металлическими коронками. Некоторые пациенты жаловались на зуд и отек десневого края и межзубных сосочков, реакцию на термические и химические раздражители (Рисунок 8).
Во время обследования пациентов с цельнолитыми коронками соответствие формы коронки анатомической форме зуба зафиксировано в 63,8 % случаев (Рисунок 8).
Глубина погружения края коронки в десну варьировала от 1 до 2 мм. Рецессия десневого края зафиксирована в 5 случаях. Межапроксимальный контактный пункт выявлен в 86,2 %, но при этом в 80 % случаев наблюдали легкий отек и увеличение десневого сосочка. При зондировании зубодесневой борозды кровотечение выявлено только в нескольких случаях.
Проба Шиллера–Писарева в 74,2 % была слабо–позитивная, а в 25,8 % позитивной, что свидетельствует о хроническом течении воспалительного процесса (Таблица 9). Индекс гигиены подтверждает не идеальное качество изготовления цельнолитых коронок, но в общем 82,6 % пациентов были удовлетворены такими зубными протезами (Рисунок 9).
Приведенные данные в таблице 9, свидетельствуют о том, что у пациентов индекс гигиены вокруг зубов с цельнолитыми коронками составлял 1,76 ± 0,047 против 0,53 ± 0,034 в контрольной группе (р 0,05), что также подтверждает несовершенное качество изготовления таких конструкций, но в целом 82,6 % пациентов были удовлетворены такими зубными протезами.
Анализ недостатков металлопластмассовых коронок показал, что чаще всего пациенты жаловались на изменение цвета облицовки (30,1 %), сколы пластмассы (23,3 %). Также пациенты жаловались на кровотечение из десен во время гигиенических мероприятий и при употреблении грубой пищи, неприятные ощущения вокруг коронок и запах изо рта. Жалобы на реакцию от химических и температурных раздражителей отсутствовали. Это связано с тем, что все опорные зубы были депульпированы.
Влияние факторов препарирования на ультраструктуру и химический состав твердых тканей зубов по данным электронной микроскопии
При исследовании образцов зубов подгруппы В.1 после препарирования обнаружены существенные изменения микрорельефа поверхности твердых тканей. Как представлено на рисунке 26, абразивные инструменты оставляют симметричные бороздки, обнажая отверстия дентинных канальцев.
При глубоком препарировании механически травмированы отростки одонтобластов (Рисунок 27).
На поверхности препарирования зубов образуется смазанный слой (smear layer) дентина, который содержит остатки гидроксиапатитов, отростки одонтобластов, денатурированных коллагеновых волокон.
В экспериментальном препарировании поверхности зубов подгруппы В.2 (без охлаждения) на образцах наблюдалось значительное количество трещин, приводящее, к изменению структуры дентина (Рисунок 28).
При препарировании зуба без охлаждения и значительном высушивании поверхности наблюдалось изменение формы дентинных канальцев, которое представлено на рисунке 29.
Использование традиционного препарирования в образцах второй В группы, приводило к разрушению эмалевых призм на значительном протяжении от раневого края, отмечалось большое количество микротрещин и сколов зубной ткани, которые имели средние размеры около 2 – 5 мкм (Рисунок 30). Мелкие, пылевидные фрагменты зубной эмали покрывали значительную площадь обрабатываемой поверхности зуба.
Учитывая, что диаметр дентинных трубочек составляет 2 — 5 мкм, микрочастицы твердых тканей зуба в таких условиях способствовали значительной закупорке дентинных канальцев, с формированием так называемого “смазанного слоя”, что создавало микропространство между поверхностью дентина и фиксирующим материалом. Большое количество поврежденных дентинных канальцев также способствует созданию благоприятных условий для проникновения бактерий в пульпу с последующим развитием воспаления.
По результатам электронно–микроскопического исследования установлено, что поверхностное препарирование сопровождается образованием смазанного слоя дентина, а глубокое препарирование – травматическим повреждением отростков одонтобластов. Причем, нарушение режимов препарирования будет приводить к необратимым изменениям в структуре дентина зубов в виде спадения дентинных канальцев, что инициирует в дальнейшем патологические изменения пульпы зуба.
Для решения поставленных задач в условиях эксперимента был также проведен микроанализ химического состава эмали (034) и дентина (035) и концентрации их массовой доли (Рисунок 31).
Результаты исследования во 2 (В) группе наблюдений показали, что количественное содержание кальция и фосфора в эмали составило соответственно 40,82 и 16,04%, в дентине 36,94 и 13,87% (Рисунок 32, 33), (Таблица 14, 15). Полученные данные включали суммарно количественное содержание изученных элементов, входящих в состав как органических, так и неорганических соединений.
Нарушение целостности эмалевых призм приводит к их нежизнеспособности, деминерализации, снижению в химическом составе эмали и дентина кальция и фосфора на 6-7%, а фтора на 20%, что является причиной гиперестезии твердых тканей витальных зубов.
Клиническая оценка эффективности лечения гиперестезии твердых тканей при подготовке зубов к несъемным конструкциям
Негативное влияние на микроструктуру эмали оказывает вибрация. На снимках поверхности препарированных зубов, выполненных методом электронной микроскопии, наблюдается разрушение эмалевых призм. Такое нарушение целостности эмалевых призм приводит к их нежизнеспособности, деминерализации и, как следствие, к гиперестезии твердых тканей.
Система воздушной абразии «SANDMANTM FUTURA» предназначена для подготовки эмали и дентина к бондированию. Одним из главных положительных качеств указанной обработки является отсутствие постпрепаровочной гиперчувствительности вследствие сохранения целостности эмалевых призм и ионов кальция на границе препарирования. Обработка методом воздушной абразии создает микрошероховатую, свободную от технических загрязнений, адгезионную поверхность.
Методика исключает образование сколов, трещин в эмали и дентине, повышения температуры, риск микротравм. При работе отсутствует неприятный шум вращающихся инструментов (Рисунок 45).
Электронно-микроскопическое исследование дентина показало, что после обработки воздушно-абразивным методом наступает полное удаление «смазанного» слоя с освобождением канальцев дентина на больших поверхностях. Данная методика позволяет не вызывать боль, не раздражать пульпу, открывать дентинные трубочки для использования современных адгезивных систем.
Анализа данных ЭОД (Таблица 20) свидетельствуют, что показатели у пациентов сравниваемых подгрупп до препарирования, за сутки и за месяц после использования рекомендуемого метода остались почти не измененными или имели достоверно не значимое повышение и не зависели от вида зуба.
Так, для резцов пациентов сравниваемых подгрупп значение ЭОД до препарирования было 3,24 ± 0,18 мА, через сутки после препарирования возбудимость пульпы во всех подгруппах снизилась и составила 2,2 ± 0,18 мкА, а через месяц после препарирования и имела значение 3,34 ± 0,3 мкА; соответственно были получены следующие значения для клыков: до препарирования — 4,1 ± 0,46; через сутки — 2,85 ± 0,42 мкА и через месяц — 3,95 ± 0,5 мкА; для премоляров: до препарирования — 4,36 ± 0,3 мкА; спустя сутки после препарирования — 3,06 ± 0,24 мкА и спустя месяц после препарирования и использования метода - 4,42 ± 0,48мкА.
Значения для моляров были следующими: до препарирования — 5,20 ± 0,32 мкА, через сутки после препарирования 3,74 ± 0,36мкА и через месяц — 5,653 ± 0,48 мкА. В 1-й подгруппе было отмечено значительное повышение ЭОД через месяц после препарирования во всех подгруппах зубов в сравнении с начальными значениями ЭОД и определены такие показатели для резцов: до препарирования — 3,22 ± 0,3 мкА, через сутки— 2,67 ± 0,48 мкА и через месяц — 6,22 ± 1,52 мкА. Для клыков: до препарирования — 4,75 ± 0,96 мкА, через сутки — 3,50 ± 1,0 мкА, через месяц — 5,25 ± 0,96 мкА. Данные для премоляров были следующими: до препарирования 4,20 ± 0,4 мкА, через сутки — 2,93 ± 0,32 мкА, через месяц - 6,07 ± 0,72; для моляров до препарирования — 4,38 ± 0,44, через сутки — 3,89 ± 0,28 мкА, через месяц — 6,89 ± 1,24 мкА.
Анализ данных из таблицы 20 свидетельствует о том, что как у исследуемых, так и в 1–й подгруппе показатели ЭОД после обработки снижаются почти на одинаковую величину (за исключением резцов). Но через месяц картина существенно меняется. Если для 2-ой подгруппы показатели ЭОД становятся почти такими, какими был до обработки, то в первой подгруппе наблюдается существенное повышение этого показателя, причем разница между 1–й и 2–й почти для всех подгрупп зубов (за исключением клыков) статистически значима.
Результаты измерения ЭОД через месяц после препарирования зубов позволяют объективно оценить количество случаев, когда возникали осложнения.
Через год у пациентов 2-ой подгруппы подобные осложнения со стороны зубов были зафиксированы лишь у 1,5 % от общего числа обработанных по оригинальной методике зубов, тогда как в первой подгруппе подобные осложнения отмечали у 23,3 % отпрепарированных под коронку зубов (Рисунок 46).
После изготовления постоянной конструкции временную конструкцию снимали, но постоянную также фиксировали на водный дентин, и только через месяц после использования метода воздушной абразии постоянную конструкцию фиксировали на композитный цемент.
Резюме. По данным клинических наблюдений у пациентов 2-ой подгруппы на фоне использования на этапах протезирования несъемными цельнолитыми комбинированными конструкциями зубных протезов защитных надесневых пленок «Диплен-дента» не было выявлено случаев травматизации десны с развитием воспаления краевого пародонта. Тогда как признаки воспаления десны (боль, отёк и гиперемия) наблюдали у большинства (86,6 %) пациентов 1–й подгруппы.
Анализ показателей ЭОД у пациентов 2-й подгруппы свидетельствовал, что до, за сутки и через месяц после обработки зубов по разработанной методике электровозбудимость пульпы достоверно не изменялась. Тогда, как у лиц 1–й подгруппы наблюдали значительное и достоверное повышение этого показателя.
Через год после протезирования у лиц 2-й подгруппы лишь 1,5 % от общего количества обработанных по нашей методике зубов отмечались достоверные отклонения в показателях электровозбудимости. У пациентов первой подгруппы подобные осложнения зафиксированы у 23,3 % от количества обработанных при протезировании зубов.