Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Использование высокочастотного тока, ультразвуковых колебаний, лазерных лучей и плазменных потоков для рассечения и коагуляции тканей .11
1.2. Морфологические изменения тканей и течение репаративных процессов после воздействия различных физических способов диссекции и коагуляции 21
1.3. Радиоволновое воздействие в хирургической практике 23
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Материал и методы экспериментальной части 31
2.1.1.Дизайн исследования .31
2.1.2. Материал и методы морфологического и иммуногистохимического исследования 32
2.1.3. Методы оценки полученных результатов .33
2.2. Материалы и методы клинической части .35
2.2.1. Общая характеристика пациентов и методов обследования .35
2.2.2.Характеристика используемой аппаратуры .38
2.2.3.Материалы и методы послеоперационного ведения пациентов 41
Глава III. Результаты морфологического исследования
3.1. Результаты репарации тканей в эксперименте на животных 43
3.1.1.Заживление кожных ран на 3-и сутки после разреза 43
3.1.2. Заживление кожных ран на 7-е сутки после разреза 45
3.1.3. Заживление кожных ран на 14-и сутки после разреза .46
3.2. Результаты иммуногистохимического исследования 48
Глава IV. Результаты клинического исследования
4.1.Применение радиоволны в операциях на коже лица 60
4.2.Применение радиоволны в операциях в полости рта 69
Заключение .75
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Список используемой литературы .
- Морфологические изменения тканей и течение репаративных процессов после воздействия различных физических способов диссекции и коагуляции
- Радиоволновое воздействие в хирургической практике
- Материал и методы морфологического и иммуногистохимического исследования
- Заживление кожных ран на 14-и сутки после разреза
Введение к работе
Актуальность темы
Возникновение в 60—70-х годах XX века лазерной и ультразвуковой хирургической аппаратуры внесло значительные изменения во все хирургические специальности, перевернуло представления о возможностях бескровного проведения операций.
Исследованию лазерного, электрохирургического, криогенного,
ультразвукового тодов чения брокачественных новообразований
посвящено большое количество работ [Патякина О.К., Шеремет А.С.,1998;
Пачес А.И., Огольцова Е.С., 1971; Семенов В.Ф., 2007; Почтаренко О.В., 2007;
Хечинашвили .Н., Худжадзе . В., Синджиашвили . В., 1987;
Хечинашвили С.Н., 1989; Корниенко А.М., 1997]. Установлено, что радиоволновые
хирургические араты имеют преимущества ед гими
электрохирургическими инструментами, в частности, их применение не вызывает
ожога кроза аней, окружающих зрез [Абдулкеримов Х.Т.,
Чернядьева Е.В., 2007,Алышов Ф.А., Зенгер В.Г., Ашуров З.М. и др. 2007,
Амутов И.А., Гунчиков М.В., Савицкий В.И. 2007]. В то же время, остается
практически открытым вопрос целесообразности эффективности
использования радиоволновой ирургии, как дного из оследних реди высокотехнологичных мтодов ассечения каней [Коренченко СВ., 1993; Погосов В.С., Антонив В.Ф., Кварая Д.Д., 1984; Чирешкин Д.Г., 1982; Чхиквадзе Т.Ф., Горгадзе К.И., 2005].
Из положительных качеств радиоволновых приборов многие авторы [Sultan А. 1991, Bissaccia Е., Scarborough D. 1995, Sherman J.А. 2007] отмечают простоту манипуляций, легкую обучаемость хирурга, невысокую стоимость аппаратуры (цена радиоволнового излучателя на порядок меньше лазерного), сокращение времени вмешательства, отсутствие необходимости в специальном оборудовании операционной, высокую безопасность использования, как для больного, так и персонала.
Из противопоказаний отмечается лишь наличие у пациентов кардиостимуляторов, которые при радиоволновой нагрузке могут менять ритм работы [Stampar M.G., 1994, Hurwitz J.J., Johnson D., Howarth D. et al., 1992].
Широкое применение радиоволновая технология нашла в дерматологии и
косметологии [Баранов И.И., 2009, Дубенский В.В., Редько К.В., Гармонов А.А.,
2006]. Дерматологи, работающие с доброкачественными новообразованиями лица
и тела отмечают, что радиоволновая хирургия наиболее прогрессивный метод при
этой тологии. Она может именяться булаторно, еспечивает
максимальную безопасность при отличных косметических результатах. Кроме того, адиоволновая методика даления пухолей кожи мло болезненна, вызывает хорошую регенерация тканей и быстрое заживление с минимальным рубцеванием.
Радиоволновая хирургия нашла применение в других отраслях медицины. В ряде работ обсуждается успешное применение хирургической радиоволны в гинекологии [Бояринцев В.В., Самойлова Н.А., 2009, Умаханова М.М., Дуванский Р.А., 2009, Шарапова Е.И., Болтуцкая О.И., 2006], также радиоволновая методика операций используется и в офтальмологии [Шляхов М.И., 2009].
Челюстно-лицевая ирургия ирургическая томатология являются
специальностями, в которых радиоволновая энергия может применяться довольно часто. Однако, в доступной литературе не было найдено исследований на эту тему. Данной актуальной теме и посвящена работа.
Цель исследования
Разработать экспериментально обоснованную методику применения
радиоволнового альпеля я фективного полнения еративных
вмешательств на лице и в полости рта.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ и выявить особенности регенерации ран при использовании радиоволновых скальпелей с различной рабочей частотой в эксперименте на животных.
-
Выявить наиболее благоприятную частоту радиоволн для выполнения оперативных вмешательств на лице и в полости рта на основе сравнительного клинико-морфологического анализа полученных результатов.
-
Определить оптимальные режимы использования радиоволнового излучателя при удалении рзличных новообрзовний челюстно-лицевой облсти и оранов полости рта. Разработать тактику послеоперационного ведения больных.
4. Оценить эффективность разработанной методики в клинике при удалении новообразований лица и операциях на слизистой оболочке полости рта.
Новизна исследований
-
Разработаны оптимальные режимы радиоволнового воздействия на ткани лица и слизистой оболочки полости рта.
-
Экспериментально (морфологически иммуногистохимически) доказано преимущество применения высокочастотного радиоволнового аппарата с частотой волны 3,8 МГц и выходной мощностью 90 Вт для хирургических манипуляций на коже по сравнению с другими радиоволновыми приборами.
-
Изучены ближайшие и отдаленные результаты воздействия радиоволновой хирургии на коже лица и слизистой полости рта.
Практическая значимость
-
Найдены оптимальные параметры радиоволнового воздействия на кожу.
-
Определены эффективные режимы работы радиоволнового скальпеля при лечении ринофимы и на слизистой полости рта.
-
Повышена результативность хирургического удаления доброкачественного новообразования носа ринофимы с хорошим эстетическим эффектом.
-
Клинически доказана значимость применения радиоволны 3,8 МГц при лечении ринофимы и при работе на слизистой оболочке полости рта.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Регенерация ран при использовании радиоволновых скальпелей с различной рабочей частотой имет ряд собенностей. Аппарат «Сургитрон ЕМС», помощью которого делают разрезы на коже, позволяет достигать гораздо большего косметическоо эффекта, чем при испольовании других методов безножевой хирургии.
-
Наиболее благоприятным диапазоном частот адиоволн ля ыполнения оперативных вмешательств на лице и в полости рта является 3,5 - 4,0 МГц.
-
Оптимальными режимами использования радиоволнового излучателя при удалении рзличных новообрзовний челюстно-лицевой облсти и оранов полости рта являются режимы «Разрез» и «Разрез+коагуляция».
6 4. Разработанная методика при удалении новообразований лица и операциях на слизистой оболочке полости рта позволяет достигать хороших эстетических результатов.
Личный вклад автора в исследование
Автором были разработаны основные идеи, дизайн и алгоритм проведенного
исследования. Самостоятельно проведен одробный анализ специальной
современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор принимал непосредственное участие в проведении всех клинических и рентгенологических исследований, участвовал в операциях и курировал больных в течение всего времени наблюдения. На основании выполненных исследований автор провел анализ полученных результатов, сделал достоверные обоснованные выводы и разработал практические рекомендации.
Апробация работы
Результаты исследования докладывались и обсуждались на Международном
Форуме по пластической хирургии и дерматокосметологии (Москва, 2003), на IV
конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии
международным участием ( Ярославль, 2003), на 3-ей краевой научно-практической
конференции всероссийским и международным участием «Проблемы
дерматовенерологии едицинской осметологии а овременном тапе»
(Владивосток, 2005), на Всероссийском онгрессе «Образование и нука на стоматологических факультетах ВУЗов России. Новые технологии в стоматологии» (Екатеринбург, 2006), на XXVIII конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006), на Второй всероссийской научно-практической конференции « Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2006), на IX ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007), на Х Конгрессе IAPSO «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» (С-Пб, 2010), на IV международном конгрессе по пластической, эстетической хирургии и дермокосметологии (Тбилиси, 2010), на Республиканском семинаре-практикуме «Актуальные проблмы лчения аболваний лор-органов, головного мозга и челюстно-лицевой области» (Нижний Новгород, 2011),на 3-ей Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения
- Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» ( Минск,2012), на
Международном семинаре по радиоволновой хирургии «Хирургия на грани
искусства» Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2014), на 4-ом LiveSurgery
курсе «Продвинутая эстетическая хирургия лица и тела» (Санкт-Петербург, 2016).
Апробация работы проведена на научной конференции кафедры челюстно-лицевой
хирургии и хирургической стоматологии ФГАОУ ВО РУДН 23 ноября 2015 г.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.14 - «Стоматология»,
занимающейся изучением проблем хирургической стоматологии с разработкой
методов диагностики лечения заболеваний челюстно-лицевой бласти.
Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследований специальности, согласно пункту 1 паспорта специальности «Стоматология».
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 16 научных статей, из них 4
- в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов экспериментальногои клинического исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 110 страниц машинописного текста, а также 23 страницы списка литературы. В работе использовано 7 таблиц, 11 гистограмм, 85 рисунков (из них 25 монтажей микрофотографий и 37 монтажей фотографий). Проанализировано 238 источников литературы, в том числе 169 отечественных.
Морфологические изменения тканей и течение репаративных процессов после воздействия различных физических способов диссекции и коагуляции
Из-за указанных недостатков аргоновый коагулятор не получил широкого распространения и используется, в основном, как вспомогательное средство в целях коагуляции при других способах выделения анатомических структур или патологических образований [78;40;162;191].
Наиболее широкое распространение в различных областях хирургии получило применение энергии лазера [1;4;11;64;65;141;171;173;181;186]. При взаимодействии лазерного излучения с биологическими тканями наблюдается целый ряд эффектов: термический, благодаря избирательному поглощению квантов света; возникновение волн сдавления и упругого удара в среде; действие сильных электромагнитных полей, которыми сопровождаются в ряде случаев лазерное излучение [141;169].
Термический эффект имеет важное значение в характеристике повреждения биологических тканей из-за высокого содержание в них воды, особенно, при действии излучения в красной и инфракрасной областях спектра, так как поглощение в этой части спектра зависит от содержания воды в ткани [169].
Благодаря высокой температуре лазерного излучения межтканевая и внутриклеточная жидкости быстро испаряются, а затем сгорает сухой остаток. Дистрофические изменения тканей при воздействии различных видов лазерного излучения зависят как от их спектральных данных, так и от суммарной энергии (продолжительности воздействия) излучения. При небольших воздействиях разрушению подвергаются лишь поверхностные слои тканей. Последовательное увеличение времени действия излучения приводит к росту объема поврежденных тканей, вплоть до перфорации органа. Перенос лазерного луча в продольном или поперечном направлении ведет к испарению тканей и формированию линейного разреза органа. В области термического некроза наблюдается коагуляция стенок сосудов и крови с образованием коагуляционного тромба, который закрывает просвет сосуда, ответственного за нормальный гемостаз [10; 16; 37; 49; 61]. В литературе есть множество данных об успешном применении лазеров в хирургической стоматологии [21-26;45;46;116-123;194].
Использование лазеров последнего поколения открывает широкий спектр новых возможностей, позволяя врачу-стоматологу предложить пациенту прекрасный выбор минимально инвазивных и практически безболезненных хирургических манипуляций в условиях стерильности операционной области и отвечающих высочайшим клиническим стандартам оказания стоматологической помощи [126;185;186;198]. Однако, именно многочисленность лазерных систем с разнообразными физическими параметрами делает сложным их оптимальный выбор для использования в лечебных целях. Наиболее часто в стоматологии встречаются диодный, углекислый, неодимовый и эрбиевый лазеры [141]. Современная лазерная хирургическая техника предоставила возможность выбирать длину волны рабочего излучения и временной режим работы (непрерывный, импульсный или импульсно-периодический), которые позволяют поднять эффективность рассечения и абляции, а также оказывать максимально щадящее воздействие на мягкие ткани и слизистую оболочку рта [12].
Изучение воздействия полупроводникового лазера нового поколения на ткани пародонта и слизистой оболочки рта, определение оптимальных параметров и режима воздействия лазерным светом с учетом индивидуальных особенностей больного и нозологических форм болезней слизистой оболочки и пародонта позволяет повысить качество и эффективность лечения, сократить повторную обращаемость пациентов, уменьшить сроки лечения (включая время временной нетрудоспособности), достигнуть отсутствия осложнений. Технические данные, условия работы на приборах и лечебный эффект аппаратов на полупроводниковых лазерах (лазерных диодах), дают возможность применять их в стоматологических поликлиниках и, в частности, в хирургических кабинетах (отделениях) на массовом амбулаторном приеме при лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта с большей эффективностью, чем традиционные оперативные способы лечения этих заболеваний. Лечебная и экономическая эффективность лазерных методов хирургического стоматологического лечения соответствует современным требованиям страховой медицины [12;118;119].
Одним из таких аппаратов является ЛС-«ИРЭ-Полюс», (Решением МЗ России Протокол №4 от 22 мая 2003г. название изменено на ЛСП-«ИРЭ-Полюс»), который позволяет расширить диапазон возможных длин волн. Простота управления, высокая надежность, небольшой вес, маленькие габариты и экономное энергопотребление дают возможность широко использовать современные лазерные скальпели на основе мощных полупроводниковых и волоконных лазеров в лечебных учреждениях массового здравоохранения. Повышенная устойчивость к внешним воздействиям в сочетании с малым энергопотреблением позволяют работать подобным аппаратам во внеклинических условиях. Дополнительным важным преимуществом является тот факт, что отечественные аппараты, имеющие меньшую начальную и эксплуатационную стоимость по сравнению с зарубежными аналогами не уступают им по своим рабочим характеристикам (аппараты работают в импульсном, импульсно-периодическом и непрерывном режимах при максимальной мощности излучения 30 Вт).
Наибольший практический интерес представляют аппараты, работающие на излучении с длиной волны 0,97 мкм, которые способны проникать в ткани на глубину около 2 мм и обеспечивать оптимальное сочетание режущих и коагулирующих свойств. Именно такие аппараты в настоящее время активно применяют в гинекологии, кардиологии, травматологии и ортопедии, детской и взрослой хирургии, оториноларингологии [4;55;62;141;169].
Радиоволновое воздействие в хирургической практике
Кроме того, для блокирования неспецифического белкового взаимодействия на срезы наносили белковый блок (Thermo scientific, USA) на 10 минут. Затем, не промывая срезы буфером, проводили реакцию с первичными антителами в течение 30 минут при комнатной температуре. В работе были задействованы антитела к Ki-67 (1:100) - кроличьи антикрысиные моноклональные, клон SP6 (Abcam, UK), CD34 (1:100) - кроличьи антикрысиные моноклональные, клон EP373 Y ( Abcam, UK), Col I (1:200) – мышиные антикрысиные моноклональные, клон COL-1 (Abcam, UK), Col III (1:600) - мышиные антикрысиные моноклональные, клон FH-7A ( Abcam, UK). Для того, чтобы увидеть места связывания антител с антигенами выбрали набор Histofine Simple Stain Rat MAX PO(MULTI) (Nichirei Biosciences, Япония), созданный для проведения иммуногистохимического (ИГХ) анализа ткани крыс. Конечным продуктом проведения ИГХ реакций было появление водонерастворимого осадка коричневого цвета, который образовывался в результате окисления субстрата 3,3-диаминобензидина (ДАБ) пероксидазой хрена.
Для адекватной трактовки результатов ИГХ анализа проводили положительные и отрицательные контрольные реакции. Отрицательными контролями служили образцы исследуемых срезов, которые проходили стандартную методику иммуногистохимического анализа, но без добавления первичных антител. Положительные контроли для каждого антитела выбирали в соответствии с рекомендациями фирм-производителей. ИГХ анализ завершали контрастированием срезов гематоксилином и заключением их в синтетическую среду «Shandon mount TM» (USA).
Гистологические изменения в ткани крыс, произошедшие во время заживления ран, оценивали на срезах, которые были окрашены гематоксилином и эозином, по следующим критериям: во-первых, выраженность повреждения в виде некроза ткани; во-вторых, кровоизлияние; в-третьих, воспалительная реакция на рассечение (лейкоцитарная инфильтрация); в-четвертых, неоангиогенез; в-пятых, репарация эпителия и соединительной ткани. Данные изменения давали возможность понять, на какой стадии репаративного процесса находилась кожная рана, а именно: 1 стадия – рана заполнена кровяным сгустком и наблюдается воспалительная реакция в прилежащих сохранных тканях; 2 стадия – рана заполнена молодой грануляционной тканью и начинается эпителизация ; 3 стадия - рана заполнена зрелой грануляционной тканью и произошла полностью эпителизация поверхности; 4 стадия – сформирован рубец и соединительная ткань прошла ремоделирование.
Репаративные процессы были проанализированы также с помощью иммуногистохимических методов на серийных парафиновых срезах. Сопоставление уровней экспрессии белков коллагена I и III типов, а также других гистоморфологических параметров (наличие воспалительной реакции, ангиогенез и т.д.) проводили с помощью полуколичественного метода оценки интенсивности окрашивания препаратов (бальная система счета) диаминобензидином (ДАБ). При слабой окраске экспрессия маркера оценивалась в 2 балла, при умеренной – 4, при высокой – 6, при очень высокой - 8. Для оценки уровня экспрессии маркера клеточной пролиферации Ki-67 в тканях в зоне регенерации раны считали процент положительно окрашенных ядер эпителиальных клеток в нескольких полях зрения. Для полного анализа полученных данных результаты обрабатывали с помощью статистических методов для малых выборок с помощью критериев Манна- Уитни и Стьюдента. 2.2. Материал и методы клинической части
Работу выполнили на базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии РУДН, которая находится в отделении челюстно-лицевой хирургии НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», в частных медицинских центрах ООО “Мединкур” и ООО “Клиника профессора Юцковской”. За период с 2005 по 2015 год было обследовано и прооперировано 429 пациентов с различными новообразованиями кожи шеи, лица, век и волосистой части головы. Наибольшее количество пациентов было – 165 с невусами кожи лица, 64 с папилломами век, 46 с кератомами лица, 36 с невусами кожи шеи, 34 с атеромами волосистой части головы, 16 с атеромой кожи лица,4 с атеромами шеи, 4 с кожным рогом, 3 с липомами лица, 3 с капиллярной гемангиомой. Особое внимание уделили пациентам с ринофимой (54 человека). Причем, с фиброзной формой ринофимы было 21 человек, с гландулярной формой – 33 человека.
С различной патологией слизистой оболочки полости рта было пролечено 193 пациента в возрастном диапазоне от 19-ти до 69-ти лет. Ретенционная киста слизистой оболочки нижней губы была у 23-х пациентов, фиброматозный эпулис – у 20-ти пациентов, ангиоматозный эпулис – у 4-х пациентов, гипертрофия маргинальной десны – у 43-х пациентов, фиброма слизистой оболочки – у 26-ти, фиброма языка – у 4-х. Наибольшее количество пациентов пролечили с диагнозом перикоронит - 73 человека (Табл.1).
В нашем исследовании пациентов с ринофимой выделили в отдельную группу в связи с тем, что данное новообразование имеет широкое основание и при операции по удалению образуется рана большой площади, которая долго и тяжело заживает. Известно, что применение традиционной хирургии при лечении ринофимы не дает хорошего эстетического результата, в то время как использование радиоволнового скальпеля позволяет ране зажить Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту.
Материал и методы морфологического и иммуногистохимического исследования
Было обнаружено, что у животных 1-ой группы (С) репарация тканей после операции происходит наиболее полно и быстро. На 3-и сутки после операции репаративные процессы соответствуют 2-ой стадии восстановления ткани с признаками эпителизации раны, через 7 суток происходит замещение зрелой грануляционной ткани и формирование рубца с полной эпителизацией раневой поверхности (3-я стадия репарации), через 14 суток восстановление завершается ремоделированием рубцовой ткани, оставляя едва заметный фиброзный тяж (Рис.25). Процессы репарации у животных 2-ой (ФТ) и 3-ей (РС) групп запаздывают и к 14 суткам представлены формированием зрелой грануляционной ткани с полной эпителизацией, т.е. находятся на 3-ей стадии репаративного процесса.
Проведенные иммуногистохимические реакции на ткани крыс дали возможность лучше понять тонкости репаративных процессов после воздействия на них различных радионожей. Маркер пролиферативной активности тканей Ki-67, по процентному содержанию которого рассчитывали индекс пролиферации, выявляли в миофибробластических клетках, эндотелии новообразованных сосудов и в клетках эпителия. Самые высокие показатели маркера (до 86% клеток) в зоне репарации найдены в ранах животных 1-ой группы (С), заполненных новой
Экспрессия Ki-67 в зоне репарации на 14-е сутки после воздействия аппаратом Radiosurg 2200. Исследование уровня экспрессии маркера эндотелия новообразованных сосудов CD34 в грануляционной ткани в зоне репарации в ране после волнового воздействия позволило выявить интересные факты. Так, наиболее высокие показатели маркера в этой области были в ранах животных 1-ой группы (С) на 3, 7 и 14 сутки после оперативного воздействия (Рис. 33а,34а, 35а). У животных 2-ой (ФТ) и 3-ей (РС) групп уровень экспрессии CD34 был ниже (Рис. 33-35б,в). Рис. 33а. CD34 в зоне репарации ран, индуцированных аппаратом Сургитрон ЕMС на 3-е сутки после воздействия. Рис. 33б. CD34 в зоне репарации ран, индуцированных аппаратом Фотек Е80 на 3-е сутки после воздействия. Рис. 33в. CD34 в зоне репарации ран, индуцированных аппаратом Radiosurg 2200 на 3-е сутки после воздействия. 53 Рис. 34а. CD34 в зоне репарации ран, индуцированных аппаратом Сургитрон ЕMС на 7-е сутки после воздействия. Рис. 34б. CD34 в зоне репарации ран, индуцированных аппаратом Фотек Е80 на 7-е сутки после воздействия. Рис. 34в. CD34 в зоне репарации ран, индуцированных аппаратом Radiosurg 2200 на 7-е сутки после воздействия. Рис. 35а. CD34 в зоне репарации ран, индуцированных аппаратом Сургитрон ЕMС на 14-е сутки после воздействия. Рис. 35б. CD34 в зоне репарации ран, индуцированных аппаратом Фотек Е80 на 14-е сутки после воздействия. Рис. 35в. CD34 в зоне репарации ран, индуцированных аппаратом Radiosurg 2200 на 14-е сутки после воздействия.
Коллаген – белок, составляющий основу соединительной ткани и обеспечивающий её прочность и эластичность, синтезируется фибробластами. Коллаген 3 типа (Col 3) начинает нарабатываться в ткани крыс в зоне репарации после радиоволнового действия ножа, в основном, после 7 суток после операции и в большей степени у животных 1-ой (С) и 2-ой (ФТ) групп. Col 3 в зоне репарации раны, индуцированной аппаратом Radiosurg 2200 на 7-е сутки после воздействия. Проведенные морфологические и иммуногистохимические исследования показали, что у животных 3-ей группы имелись статистически достоверные отличия как в сроках, так и в механизмах заживления раны.
Особенности регенерации ткани в области раны в 1-ой группе (С) включают в себя меньшее повреждение ткани вокруг разреза, наличие менее выраженной сосудистой реакции, что выражалось в отсутствии сгустка крови в ране к 3 суткам регенерации. Отсутствие кровяного сгустка является профилактикой вторичной инфекции. Все это позволило быстро восстановить поврежденную ткань.
Животные 1-ой группы имели более короткие сроки заживления послеоперационной раны. Во 2-ой и 3-ей группах даже к 7-м и 14 суткам эксперимента еще была стадия грануляционной ткани и начала роста эпителия в ране, в то время как в 1–ой группе рана фактически зажила (Табл.2).
Результаты иммуногистохимических реакций на ткани крыс также подтверждают более эффективно протекающую регенерацию у животных 1-ой группы (С). Обнаружили, что самые высокие значения уровня экспрессии маркера Ki-67 – 86% в раневой зоне регистрируется уже на 3 сутки после операционного вмешательства, к 7 суткам он снижается до 60 % и к 14 суткам индекс пролиферации резко падает до 6 %, как и в зрелых тканях кожи (Табл.3). 14 0,06 0,24 0,3 У животных 2 -ой группы (ФТ), чьи разрезы на коже были сделаны с помощью Фотек Е80, уровень пролиферации на 3-й день после операции был в 2 раза ниже, чем у животных 1-й группы и составил 40% (Табл.3). Значит, процессы репарации протекали в 2 раза медленнее. Они стали немного активнее к 7 суткам, когда уровень пролиферации был 42 %. К 14 суткам индекс пролиферации составил 24%, что несколько превышало этот показатель в зрелых тканях кожи и наводило на мысль, что не все было спокойно в состоянии ткани. Возможно, воспалительные процессы не угасли, заживление раны продолжалось.
Раны на коже животных 3-ей группы, полученные после воздействия на крыс радиоскальпеля Radiosurg 2200 (РС), показали уровень пролиферации на 3-й день после операции 58% (Табл.3). Следовательно, процессы заживления ран у животных этой группы протекали медленнее, чем в 1-ой группе, но быстрее, чем во 2-ой. Затем уровень пролиферации падает до 36 % к 7 суткам и до 30% к 14 суткам. Это тоже довольно высокий показатель по сравнению со зрелой кожей и указывает на продолжение, а не окончание, процессов регенерации кожи.
Заживление кожных ран на 14-и сутки после разреза
Для развития челюстно-лицевои и стоматологическои хирургии актуальна разработка высокоэффективных методов рассечения тканеи и обеспечения гемостаза. Эти цели достигаются созданием хирургических приборов, которые должны обладать малой травматичностью, способствующей быстрой и полной регенерации тканеи, практически не вызывать послеоперационных осложнений в виде гематом, гноиного воспаления ран, формирования грубых деформирующих и келоидных рубцов.
Радиоволновая хирургия – это современный метод «холодного разреза» и коагуляции мягких тканей без их разрушения. Разрез ткани происходит при помощи тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению высокочастотных радиоволн. Радиосигнал, передаваемый активным электродом, дегидратирует клетки и, вследствие этого, рассекает ткань либо ее коагулирует (в зависимости от формы волны).
Радиоволновой метод широко применяется в наши дни в самых различных областях медицины. Расширился арсенал модификаций радиоволновых аппаратов как отечественного, так и зарубежного производства, работающих в мегагерцовом диапазоне, но на разных частотах. Известны экспериментальные исследования сравнения размеров повреждения тканей электрокоагуляцией, ультразвуком, лазером и радиоволной.
Целью данного исследования явилась разработка экспериментально обоснованной методики применения радиоволнового скальпеля для эффективного выполнения оперативных вмешательств на лице и в полости рта. Работа состояла из двух частей - экспериментальной и клинической. Эксперимент проводили на крысах с целью сравнительного изучения репарации тканей при воздействии на них радионожей с различной частотой радиоволн. В исследовании использовали радиоволновые приборы, представленные сегодня на Российском рынке: Сургитрон EMC (группа 1), рабочая частота 3,8-4,0 МГц (Ellman International, Inc., США), Фотек Е80 (группа 2), рабочая частота 2,64 МГЦ (ООО “Фотек”, Россия), Radiosurg 2200 “m” (группа 3), рабочая частота 2,2 МГц (Meyer-Haake GmbH, (Германия). Результаты экспериментальной части оценивали с помощью гистологического и иммуногистохимического исследований.
Клиническая часть работы заключалась в применении радиоволнового скальпеля при лечении ринофимы и для работы в полости рта - иссечении слизистого капюшона при перикороните, динамическом наблюдении за пациентами в послеоперационном периоде, оценке непосредственных и отдаленных результатов.
Эксперимент на крысах проводили на базе кафедры патологической анатомии имени академика А.И. Струкова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. 45 крыс породы Vistar весом 250-300г. (средний вес – 274, 6±19, 3 г) были разделены на 3 группы по 15 животных, группы пронумерованы в зависимости от типа хирургического ножа. Через 3, 7 и 14 суток по 5 животных в каждой группе выводили из опыта передозировкой наркорена. Участки кожи и подкожной клетчатки с ранами вырезали блоком размером 2,0см на 3,0 см и помещали в 10%-ный раствор нейтрального формалина для последующего гистологического и иммуногистохимического исследований.
Гистологические изменения оценивали по следующим критериям: выраженность повреждения в виде некроза ткани; неоангиогенез; кровоизлияние; воспалительная реакция на повреждение (лейкоцитарная инфильтрация); репарация эпителия и соединительной ткани. Стадии репаративного процесса в кожной ране классифицировали следующим образом: 1 стадия – рана заполнена кровяным сгустком с воспалительной реакцией в прилежащих сохранных тканях; 2 стадия – рана представлена молодой грануляционной тканью с началом эпителизации; 3 стадия - рана выполнена зрелой грануляционной тканью с эпителизацией поверхности; 4 стадия – сформирован рубец и произошло ремоделирование соединительной ткани. Гистологическое исследование выявило, что у животных 3-х групп имелись статистически достоверные отличия в сроках заживления раны.
Раны в группе, где применялся аппарат «Сургитрон ЕМС», отличались тем, что в них отсутствовал кровяной сгусток, меньше повредились прилежащих к краям разреза ткани, была менее выраженной сосудистой реакция, которая проявилась полнокровием сосудов, и началась эпителизация к 3 суткам, что и создало возможность для наступления быстрой регенерации. На 3-е сутки после операции репаративные процессы соответствовали 2 стадии с признаками эпителизации раны, через 7 суток наблюдали замещение зрелой грануляционной ткани с формированием рубца с полной эпителизацией раневой поверхности (3 стадия репаративного процесса), а к 14 суткам репарация фактически завершалась процессами ремоделирования рубцовой ткани, оставляя после себя мало заметный фиброзный тяж. В то время как в группах, где применяли аппараты «Фотек» и «Radiosurg» , процессы репарации происходили медленнее и к 14 суткам характеризовались формированием зрелой грануляционной ткани с полной эпителизацией, т.е. достигали лишь 3 стадии репаративного процесса (Рис. 78).
В иммуногистохимическом исследовании использовали антитела к Ki-67 ,CD34, Col1 и Col3. ИГХ реакции подтвердили, что более быстро и полно протекает регенерация у тех животных, у которых для рассечения ткани использовали аппарат «Сургитрон ЕМС». Наиболее высокая пролиферация клеток ( экспрессия маркера Ki-67 (Рис. 79) и значения CD34 в раневой зоне регистрировали уже на 3 сутки после операции, тогда как к 14 суткам индекс