Клинико-экспериментальное обоснование диагностики и лечения деструктивных форм хронического периодонтита Адамчик Анатолий Анатольевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные данные этиологии, патогенеза, диагностики и лечения деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита (обзор литературы) 20

1.1. Этиология апикального периодонта 20

1.2. Патогенез деструктивных форм апикального периодонтита 28

1.3. Диагностика, особенности клинического течения деструктивных форм апикального периодонтита 32

1.4. Применение компьютерной томографии в эндодонтии 37

1.5. Современное представление о методах и средствах лечения деструктивных форм апикального периодонтита 48

1.6. Иммунологические изменения при хронических периапикальных поражениях 59

1.7. Токсичность материалов при пломбировании корневых каналов зубов 61

Глава 2. Материалы и методы исследования 67

2.1. Общая характеристика проведенных исследований 67

2.2. Материалы и методы изучения токсичности материалов 71

2.3. Материалы и методы биохимических исследований 77

2.4. Материалы и методы микробиологической части исследования 77

2.5. Материалы и методы ПЦР диагностики 78

2.6. Микробиологические исследования чувствительности музейных штаммов микроорганизмов к препаратам противомикробного действия 80

2.7. Материалы и методы экспериментальной части исследования 82

2.8. Материалы и методы электронно-микроскопического исследования 84

2.9. Материалы и методы лабораторной части исследования 87

2.10. Материалы и методы клинико-лабораторных исследований 88

2.10.1. Материалы и методы клинико-лабораторной части исследования оптических показателей конусно-лучевой компьютерной томографии и эксцизионной биопсии в дифференциальной диагностике деструктивных форм хронического периодонтита 89

2.10.2. Материалы и методы клинико-лабораторной части исследования циклической прочности вращающихся никель-титановых эндодонтических инструментов 94

2.11. Материалы и методы клинической части исследования 96

2.12. Материал и методы рентгенологического исследования 98

2.13. Материал и методы статистического анализа 98

Глава 3. Разработка рецептуры, лабораторно экспериментальное обоснование использования новых материалов для временной обтурации корневых каналов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита 100

3.1. Разработка и применение пасты для временного пломбирования корневых каналов зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита 100

3.2. Разработка и применение пасты для временного пролонгированного пломбирования корневых каналов зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита 107

3.3. Результаты токсикологических исследований созданных паст для временного пломбирования корневых каналов зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита 113

3.3.1. Результаты изучения «острой» токсичности созданных паст для временного пломбирования корневых каналов зубов 114

3.3.2. Результаты исследования «острой» токсичности созданных паст для временного пломбирования корневых каналов зубов при введении в желудок животных 116

3.3.3. Результаты исследования хронической токсичности созданных паст для временного пломбирования корневых каналов зубов 117

3.3.4. Результаты исследования хронической токсичности созданных паст путём их введения в желудок экспериментальным животным 119

Глава 4. Исследование видовой принадлежности микрофлоры, антимикробной и лечебной эффективности разработанной пасты на модели экспериментально воспроизведенного хронического верхушечного периодонтита 121

4.1. Определение видовой принадлежности микроорганизмов корневых каналов у больных с различными формами хронического верхушечного периодонтита 121

4.2. Определение чувствительности микроорганизмов корневых каналов у больных с хроническим верхушечным периодонтитом к препаратам противомикробного действия 123

4.3. Результаты изучения чувствительности музейных штаммов микроорганизмов к препаратам противомикробного действия 126

4.4. Сравнительная характеристика эффективности лечения хронического верхушечного периодонтита с применением различных препаратов противомикробного действия в условиях эксперимента 131

Глава 5. Электронно-микроскопическое и лабораторно-клиническое обоснование использования никель-титановых вращающихся инструментов при эндодонтическом лечении 143

5.1. Разработка модели для определения циклической прочности механических эндодонтических инструментов при препарировании корневых каналов зубов 143

5.2. Клинико-лабораторная оценка циклической прочности вращающихся никель-титановых эндодонтических инструментов 151

5.3. Электронно-микроскопическая оценка никель-титановых эндодонтических инструментов 159

Глава 6. Разработка способа для временной обтурации корневых каналов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита 167

6.1. Разработка способа заполнения системы макро- и микроканалов зуба временной лечебной пастой при лечении деструктивных форм периодонтита 167

6.2. Лабораторно-рентгенологическая оценка влияния способа заполнения корневого канала зуба для временной обтурации лечебной пастой 172

6.3. Электронно-микроскопическая оценка способа заполнения макро- и микроканалов корня зуба при временной обтурации лечебной пастой 179

Глава 7. Клинико-лабораторная оценка оптических показателей при деструктивных формах хронического периодонтита 186

7.1. Результаты сравнительного исследования оптических показателей конусно-лучевой компьютерной томографии и эксцизионной биопсии в дифференциальной диагностике деструктивных форм хронического периодонтита 186

Глава 8. Результаты клинических исследований 199

8.1. Результаты клинического и рентгенологического обследования пациентов с хроническим верхушечным гранулирующим периодонтитом до лечения 203

8.2. Результаты клинического и рентгенологического обследования пациентов с хроническим верхушечным гранулематозным периодонтитом до лечения 206

8.3. Результаты клинического и рентгенологического обследования пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения до лечения 208

8.4. Оценка эффективности эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита при использовании РПВП – 1 210

8.5. Оценка эффективности эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита при использовании РПВП – 2 234

8.6. Оценка рентгенологических изменений в периапикальных тканях периодонтита при лечении деструктивных форм хронического периодонтита с использованием РПВП – 1 и РПВП – 2 253

Заключение 277

Выводы 291

Практические рекомендации 294

Список сокращений 297

Список литературы 299

Приложения 356

• Этиология апикального периодонта
• Разработка и применение пасты для временного пломбирования корневых каналов зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита
• Разработка способа заполнения системы макро- и микроканалов зуба временной лечебной пастой при лечении деструктивных форм периодонтита
• Оценка рентгенологических изменений в периапикальных тканях периодонтита при лечении деструктивных форм хронического периодонтита с использованием РПВП – 1 и РПВП – 2

Введение к работе

Актуальность исследования. Воспалительные процессы в периодонте представляют собой важную медико-социальную проблему в связи с развитием риска потери зубов, и как следствие, снижением качества жизни пациентов. Повышение качества лечения апикального периодонтита является одной из самых серьезных проблем современной стоматологии (В.Д. Вагнер, 2016). Как правило, ранее леченые зубы пациентов с диагнозом «апикальный периодонтит» требуют повторного лечения или удаления, что является следствием как врачебных ошибок в диагностике, так и отсутствием современного стоматологического оборудования и эндодонтического инструментария. (А.И. Николаев, 2015; А.К. Иорданишвили, 2016, Л.А. Мамедова, 2016; А.В. Севбитов, А.С. Браго, Ю.Л. Васильев, 2016; G. Bergenholtz, 2016).

Проблема эффективности лечения зубов при апикальном периодонтите является достаточно актуальной для врачей-стоматологов, поскольку длительный воспалительный процесс в области периапикальных тканей, протекая изначально практически бессимптомно, в дальнейшем является причиной изменения иммунного статуса и, как следствие, источником острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области и очагов хронической инфекции (Л.И. Леус, 2002; Ю.М. Максимовский, 2004; А.В. Митронин, 2007; Т.Г. Робу-стова, 2007; Н.В. Бурягина, 2013; К.А. Березин, 2015; А.И. Конопля, Д.Д. Гол-добин, А.Л. Локтионов, 2017).

Развитие современных технологий и широкое внедрение в стоматологическую практику продуктов технического прогресса: цифровой радиовизиографии, вращающихся никель-титановых инструментов, эндодонтического микроскопа, апекслокатора, пьезохирургического аппарата значительно расширили показания к проведению эндодонтического лечения апикального периодонтита (А.И. Николаев, Л.М. Цепов, 2015; А.В. Арутюнов, 2016; И.А. Беленова, А.В. Митронин, А.В. Сущенко, 2017; И.М. Рабинович, 2018; А.А. Кулаков, 2018; И.М. Макеева, 2017; M. Fernandes, 2010; G. Gambarini, 2017; M.A. Geibel, 2017).

Цель эндодонтического лечения апикального периодонтита заключается в купировании воспалительного процесса в периапикальной области путём удаления некротизированных тканей и продуктов тканевого распада из системы макро-и микроканалах корня зуба, его герметичной обтурации с дальнейшим восстановлением функций зуба и тканей периодонта (Л.Ю. Орехова, 2013; А.В. Митронин, 2015; А.В. Зорян, 2016; О.А. Соловьева, 2016; Y.L. Ng, 2010; J.L. Gutmann, 2014).

Высокая обсемененность корневого канала, присутствие биопленки, бактериальные инвазии из неполноценно обтурированных корневых каналов зубов предопределяют развитие деструкции окружающей корень зуба костной ткани. Тем самым основной целью терапии при эндодонтическом лечении является подавление патогенной микрофлоры с помощью сочетанной медикаментозно-инструментальной обработки корневых каналов (Н.А. Дмитриева Е.К. Кречина, 2013; Л.М. Лукиных, 2013; А.В. Митронин, А.Ш. Платонова, Т.С. Заушникова 2015; В.Н. Царев, М.С. Подпорин, Е.В. Ипполитов 2017; V.D. Waal, S.V. deAlmeida; B.P. Krom, 2017; P. Neelakantan, M. Romero, J. Vera, 2017).

Для механической обработки корневого канала зуба у врача-стоматолога имеется широкий спектр стальных и вращающихся никель-титановых инструментов. Производители дают ориентировочный ресурс в применении механических инструментов, условно деля их на инструменты для «многократного» и «однократного» использования, при этом не предоставляя рекомендаций о конкретном отрезке времени работы в корневом канале, которое значительно меняется в зависимости от угла изгиба, так как нагрузка на никель-титановый инструмент и, соответственно, предел его прочности будут различны (Е.А. Ржанов, А.В. Болячин, 2004; T.C. Беляева, E.A. Ржанов, 2010; О.А. Соловьева, Ю.А. Винниченко, А.С. Кузнецов, 2015; E.S. Pereira, A.C. Viana, V.T. Buono, 2015; E.J.N.L. Silva, M.F. Carapi, RM. Lopes, 2016; F. Ferreira, C. Adeodato, I. Barbosa, 2017).

Также дискуссионной темой остается дифференциальный диагноз пери-апикальных поражений: прицельные дентальные рентгенограммы, введение контрастных веществ недостаточно информативны для создания полноценной клинической картины предоперационной диагностики. Появление компьютерной томографии несколько улучшило результаты диагностики при постановке диагноза «хронический деструктивный периодонтит», однако данный вид исследования все еще остается малодоступным для населения вследствие своей высокой стоимости (С.С. Наумович, 2012; В.Л. Кукушкин, 2014; А.Ю. Ногина, 2015; М.А. Чибисова, 2016; J. Guo, J.H. Simon, P. Sedghizadeh, 2013; JF.Jr. Siqueira, A.R. Prez, M.F. Marceliano-Alves, 2017).

Таким образом, совершенствование методов диагностики и медикаментозных средств для купирования манифестации патогенной микрофлоры в системе корневых каналов зуба и периапикальных тканях, с последующей оптимизацией репаративного остеогенеза, а также разработка новых протоколов применения никель-титановых вращающихся файлов в зависимости от изгиба корневого канала зуба при эндодонтическом лечении является актуальной научной проблемой стоматологии.

Степень разработанности темы. Традиционный подход к терапии патологических периапикальных образований при хроническом периодонтите в повседневной стоматологической практике ориентирован на консервативные методы лечения и хирургическое вмешательство, при этом процент успеха варьируется от 60 до 80 %. В значительной степени это связано с тем, что существующие у врача-стоматолога возможности по воздействию на околоверхушечные ткани эндоканальным путем крайне ограничены (С.В. Сирак, 2016; А.В. Арутюнов, 2016; K. Thomas, E.P. Simon, 2012).

В настоящее время при дифференциальной диагностике корневой кисты и апикальной гранулёмы у врача стоматолога нет неинвазивного метода определения данной патологии, что, как следствие, предопределяет неоправданный план лечения с сомнительным результатом. С внедрением в клиническую эндо-донтическую практику конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) повысила эффективность раннего выявления очага поражения и его размеров при отсутствии критериев оценки периапикальных тканей в зависимости от оптической плотности кисты и гранулематозной ткани при деструктивных формах хронического периодонта (С.К. Терновой, 2010; С.А. Аснина, 2012; С.С. Наумович, 2012; А.Ю. Ногина, 2015; А.А. Долгалев, 2017; М.А. Батова; В.В. Петровская, 2017; J. Guo, J.H. Simon, P. Sedghizadeh, 2013; D. Kim, H. Ku, T. Nam, 2016; M.A. Geibel, E. Schreiber, A.K. Bracher, 2017).

В настоящее время широко используются ротационные никель-титановые (NiTi) инструменты в качестве фундаментальных инструментов для подготовки корневых каналов в основном ввиду их сверхэластичности. Однако при применении NiTi инструментов существует риск внезапного перелома в различных клинических ситуациях. Оценка устойчивости к циклической усталости, которая может значительно меняться в зависимости от угла изгиба корневого канала, включает в себя продолжительность времени, которое NiTi инструмент может выдержать при вращении в каналах. Однако взаимосвязь изгиба корневого канала и циклической усталости NiTi инструмента, определяемой его размером, все еще не установлена (О.А. Соловьева, Ю.А. Винниченко, А.С. Кузнецов, 2015; J. Yum, G.S. Cheung, J.K. Park, 2011; F. Ferreira, C. Adeodato, I. Barbosa, 2017).

Известно, что одним из важнейших этапов лечения деструктивных форм хронического периодонтита является антимикробная обработка системы корневых каналов. Доказана ведущая роль микрофлоры полости рта в этиологии хронических форм периодонтита. Согласно современной концепции, микроорганизмы в корневых, латеральных дентинных каналах, в истмусах, в апикальной дельте находятся в виде бактериальной биопленки, что затрудняет их устранение (М.С. Подпорин, Е.В. Ипполитов, В.Н. Царев, 2016; А.В. Ларин-ская, А.В. Юркевич, В.Ф. Михальченко, А.В. Михальченко, 2017; Н.А. Дмитриева, 2016, А.К. Иорданишивили, 2017; D. Wu, W. Fan, A. Kishen, 2014; D. Ricucci, G. Candeiro, C. Bugea, 2016; J.F. Siqueira, 2017).

Всё вышеизложенное объясняет актуальность поиска новых методов диагностики, препаратов и протоколов лечения для повышения эффективности терапии деструктивных форм апикального периодонтита. Остается нерешенным вопрос оптимального выбора антибактериальных средств для наиболее успешного лечения деструктивных форм апикального периодонтита, сокращения сроков лечения, оптимизации процессов регенерации и реструктуризации костной ткани, уменьшения или исключения случаев повторных обращений, что и предопределяет цель настоящего исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита путем совершенствования методов и средств оптимизации репаративного остеогенеза на основе экспериментальных и кли-нико-рентгенологических данных.

Задачи исследования:

1. Разработать рецептуру новых лечебных паст для временного пломбирования корневых каналов при лечении деструктивных форм периодонтита, изучить основные свойства и обосновать показания к их применению.

2. Изучить антимикробное действие созданной пасты в сравнении с про-тивомикробными препаратами разных групп в условиях экспериментального хронического верхушечного периодонтита.

3. Дать сравнительную гистоморфологическую характеристику противовоспалительной эффективности наиболее часто используемых антисептических препаратов при лечении экспериментального верхушечного периодонтита.

4. Провести сравнительный клинико-морфологический анализ оптических показателей конусно-лучевой компьютерной томографии и эксцизионной биопсии в дифференциальной диагностике деструктивных форм хронического периодонтита, корневой кисты и периапикальной гранулемы.

5. Разработать способ заполнения системы макро-, микроканалов и ден-тинных канальцев корня зуба временной лечебной пастой при лечении деструктивных форм периодонтита.

6. Разработать модель для определения циклической прочности механических эндодонтических инструментов и на основании клинико-экспериментальной части исследования разработать протокол применения никель-титановых вращающихся файлов в зависимости от степени изгиба корневого канала в сагиттальной и трансверзальной плоскостях.

7. На основании оптических показателей конусно-лучевой компьютерной томографии оценить эффективность применения созданных паст и ряда других известных паст у пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита.

8. Разработать протокол диагностики, лечения и реабилитации пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита.

Научная новизна:

1. На основе лабораторных, токсико-гигиенических и экспериментальных исследований разработаны новые пасты для временного вложения в корневой канал зуба при лечении хронического верхушечного периодонтита (патент РФ на изобретение № 2617469, № 2618424), доказано их использование в клинике.

2. Получены данные о видовой принадлежности микрофлоры корневого канала при хроническом верхушечном периодонтите, дана сравнительная гисто-морфологическая характеристика противовоспалительной эффективности наиболее часто применяемых антисептических препаратов при лечении верхушечного периодонтита в условиях эксперимента, что позволяет в перспективе улучшить результаты консервативного лечения деструктивных форм периодонтита.

3. Получены новые и расширены уже существующие данные о механизмах репаративной регенерации периапикальных тканей под влиянием различных средств, стимулирующих остеогенез при лечении деструктивных форм апикального периодонтита.

4. Впервые разработана модель для определения циклической прочности вращающихся механических инструментов под различным углом изгиба (патент РФ на полезную модель РФ № 169763).

5. Впервые получены сравнительные клинико-морфологические данные о возможностях конусно-лучевой компьютерной томографии при диагностике деструктивных форм хронического периодонтита, позволяющие прогнозировать развитие осложнений.

6. Расширен диапазон использования клинико-рентгенологических данных оптических показателей конусно-лучевой компьютерной томографии при диагностике и лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

7. Впервые разработан протокол применения никель-титановых вращающихся файлов в зависимости от изгиба корневого канала зуба.

8. Разработан способ заполнения системы макро-, микроканалов и ден-тинных канальцев корня зуба временной лечебной пастой при лечении деструктивных форм периодонтита (патент РФ на изобретение № 2624166).

8. Разработан новый протокол выбора наиболее оптимального способа эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита с

учетом полученных экспериментальных, морфологических и клинико-рентгенологических данных.

Теоретическая и практическая значимость работы. Заявленные пасты доказано улучшают репаративный остеогенез в периапикальных тканях паро-донта, обладают более высокой противовоспалительной, бактерицидной, антисептической активностью по сравнению с рассмотренными аналогами, что даёт новую концепцию их применения в клинической практике врача-стоматолога. Эти пасты являются биосовместимыми, не оказывают токсического действия на периапикальные ткани; определены показания к их использованию в различных клинических ситуациях.

На основании лабораторно-клинических исследований разработана модель для определения циклической прочности вращающихся механических инструментов под различным углом изгиба и разработан протокол применения никель-титановых вращающихся файлов в зависимости от изгиба корневого канала зуба.

Доказана информативность данных оптических единиц градации оттенков серого КЛКТ при дифференциальной диагностике корневой кисты с гранулирующим хроническим периодонтитом.

Лабораторно-рентгенологически и клинически установлено, что введение временного лечебного препарата на основе гидроокиси кальция с помощью наконечника системы EndoActivator компании «Dentsply» позволяет надёжно обтурировать систему макро- и микроканалов корня зуба, пенетрировать ден-тинные канальца, тем самым улучшить элиминацию патогенной микрофлоры. Это даёт возможность улучшить регенерацию и восстановление костной ткани, повысить эффективность и сократить сроки лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов.

Разработан новый алгоритм диагностики и наиболее оптимального выбора способа эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита с учетом полученных экспериментальных, морфологических и клини-ко-рентгенологических данных.

Методология и методы исследования. Построение научной работы основывалось на базе лабораторных и клинических исследований, опиралось на весомые научные данные. Исследования включало эксперименты на подопытных животных с формированием основных, контрольных и групп сравнения, где были смоделированы патологические состояния, встречающиеся в стоматологической практике. В соответствии со структурой диссертационной работы проводились сбор и описание данных научного эксперимента, в котором использовались рентгенологические, лабораторные, электронно-микроскопические, гистологические, клинические и статистические виды исследования.

Положения, выносимые на защиту:

9. Заявленные пасты для временного вложения в канал корня зуба (РПВП – 1 и РПВП – 2) имеют высокие антибактериальные, противовоспалительные, десенсибилизирующие и восстанавливающие характеристики.

10. При диагностике апикальной гранулёмы и апикальной кисты конусно-лучевая компьютерная томография позволяет провести дифференциальную диагностику.

11. Разработанная модель для определения циклической прочности вращающихся механических инструментов под различным углом изгиба позволяет определить порог циклической нагрузки никель-титановых вращающихся файлов.

4. Эффективность использования вращающихся никель-титановых файлов обратно пропорциональна выраженности изгиба корневого канала зуба.

5. Заполнение макро-, микроканалов и дентинных канальцев корня зуба временной лечебной пастой с помощью системы EndoActivator позволяет предупредить возникновение осложнений эндодонтического лечения в раннем периоде.

6. Разработанный протокол эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита позволяет предупредить возникновение осложнений в отдаленном периоде.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Достоверность полученных результатов аргументирована исследуемым материалом с использованием соответствующих цели и поставленным задачам современных методов исследования.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференциях: стоматологической конференции «Дни 3М в Краснодаре» (г. Краснодар 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование непрерывного стоматологического образования. Проблемы и перспективы» (г. Краснодар, 2013), 11-й Всероссийском стоматологическом форуме Дентал-Ревю 2014 «Образование, наука и практика в стоматологии» (г. Москва, 2014), симпозиуме «Эндодонтия XXI века», посвящённой 130-летию А.И. Евдокимова (г. Москва, 2014), V Южном стоматологическом конгрессе (г. Краснодар, 2014), V международной научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной науки» (г. Санкт-Петербург, 2016), Всероссийской стоматологической конференции «Современные тенденции в стоматологии» (г. Краснодар, 2016), Всероссийской стоматологической научно-практической конференции «Современные технологии лечения в реставрационной стоматологии» (г. Краснодар, 2018).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической, стоматологии ФПК и ППС, пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний, кафедры детской стоматологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

Внедрение результатов исследований. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе, при повышении квалификации врачей на стоматологических кафедрах ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России. Результаты диссертационной работы апробированы и используются в клинической практике муниципальных, федеральных и негосударственных учреждений, а именно: в стоматологической поликлинике ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, в стоматологических поликлиниках г. Москвы, г. Краснодара, г. Ставрополя, г. Майкопа (Республика Адыгея), г. Саранска (Республика Мордовия).

Публикации. Всего по материалам диссертации опубликовано 44 работы, в том числе 40 – в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий или входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, и издания, приравненные к ним, из них 8 статей в изданиях Scopus и 6 патентов РФ.

Личный вклад соискателя. Соискателем проведён обзор научной литературы и патентно-информационный поиск по исследуемой теме. Также получено 6 патентов в изучаемой научной области. Сделан набор клинического материала для исследования, с участием 275 пациентов с ХВП, лечение которых проводилось с использованием заявленных паст. Пациентам были проведены дополнительные методы исследования, такие как: рентгенологические, клинические и статистические. Искусственно смоделированы клинические случаи ХВП у экспериментальных животных, на которых изучались лечебно-профилакическая, противовоспалительная, антибактериальная, восстановительная десенсибилизирующая активность, а также токсичность созданных паст. Полученные в ходе эксперимента результаты анализировались, статистически обрабатывались и заносились в структуру диссертации. Составлен и предложен алгоритм авторских паст. По данной тематике были опубликованы статьи, неоднократно представлены широкому научному стоматологическому сообществу. Степень авторского участия равна 95 %.

Объем и структура диссертации. Научная работа изложена на 392 страницах и включает в себя разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, заключение, выводы, клинические рекомендации, списки сокращений и литературы, а также приложения. В структуру диссертации включены 27 таблиц, 162 рисунка, 459 литературных источников, из которых отечественных – 258, и иностранных – 201.

Этиология апикального периодонта

Апикальный периодонтит сопровождается воспалением тканей периодонта, причинной которого, как правило, является бактериальная инфекция системы корневого канала зуба [47, 116, 363, 47, 148, 318].

В нелечёных зубах апикальный периодонтит выполняет роль защитной реакции на микрофлору в пульпе зуба. Развитие апикального периодонтита возможно ввиду вторичной инфекции, вследствие некачественного первичного эндодонтического лечения, а именно причиной развития апикального периодонтита может являться результат неадекватной антисептической обработки, некачественной обтурации корневого канала, негерметичного восстановления коронковой части зуба [186, 235]. Выведение временных и постоянных пломбировочных материалов за пределы корневого канала в периапикальные ткани может вызвать воспалительные реакции в периодонте [116, 311].

Существенную роль в этиологии апикального периодонтита отводится микроорганизмам, тем не менее, развитие апикального деструктивного периодонтита остается до конца не изученным [258, 385].

Наличие микробной инвазии и обсеменённости микроорганизмов в корневом канале зуба доказано более ста лет назад. Вопрос о важности микробного фактора в развитии воспаления пульпы и периодонта получил широкое освещение в медицинской литературе [186].

Микробные инвазии системы корневых каналов зуба считаются важнейшим фактором в патогенезе перирадикулярных поражений. В этой связи целью эндодонтического лечения должно быть в первую очередь уничтожение микроорганизмов в корневых каналах. Возможность обеспечения позитивного результата лечения значительно повышается, если будет эффективно ликвидирована инфекция перед окончательным пломбированием корневых каналов [156, 185, 201, 211].

Стойкие интрарадикулярные инфекции поддерживаются бактериями, сохранившимися после антисептической обработки каналов. Вторичные внутриоральные инфекции вызываются микроорганизмами, попавшими в систему корневых каналов при первичном эндодонтическом лечении или после проведённого лечения. Если микроорганизмам удается сохраниться в корневом канале при постоянном пломбировании или после пломбирования, вероятность развития апикального периодонтита возрастает. Риск повторного инфицирования зависит и от качества пломбирования корневого канала. Кроме того, всегда надо иметь в виду, что выжившие микроорганизмы могут участвовать в развитии перирадикулярного воспаления. Даже при успешном пломбировании корневого канала возможно развитие апикального периодонтита из-за наличия бактерий в апикальном участке канала, сохранившихся, несмотря на очищение и дезинфекцию, ввиду сложных и необычных анатомических условий, часто встречающихся в апикальной части корневого канала [321, 363]. Надо признать, что часто, независимо от техники обработки и используемого инструментария, не все участки эндодонтической системы подвергаются химической и механической обработке и поэтому остаются не нейтрализованными. На необработанных участках стенок корневого канала могут находиться бактерии и некротические ткани, хотя рентгенологически пломбирование канала оценивается удовлетворительно. Очень важно учитывать то, что и рентгенограмма отлично проведенного эндодонтического лечения не является гарантией того, что система каналов действительно полностью очищена и запломбирована [98, 194, 447]. Независимо от проведенного лечения определенные бактерии могут выжить и, находясь под влиянием дальнейших условий, индуцировать неудачу. Подобные воздействия могут поставить вопрос об эффективности внутриканальных дезинфицирующих мероприятий (хеляционно-механической обработки, внутриканальных медикаментозных аппликаций) и увеличить роль субстрата в хорошо очищенном канале. Чтобы выжить в окончательно запломбированном корневом канале, бактерии должны проявить устойчивость к внутриканальным дезинфицирующим средствам и адаптироваться к среде с минимальными условиями для питания. Те немногие микроорганизмы биоплёнки, которые обладают этими свойствами, могут способствовать развитию апикального периодонтита [202].

Введение этой концепции биопленки в эндодонтическую микробиологию является важным шагом вперед в нашем понимании инфекции корневых каналов при развитии хронического апикального периодонтита, что в первую очередь связано с персистирующими микроорганизмами, поскольку рост микроорганизмов в биопленке лучше защищён от неблагоприятных изменений окружающей среды и от противомикробных агентов. Помимо физических факторов защиты, содержащий внеклеточный матрикс, дополнительная защита обеспечивается физиологическими изменениями после прилипания бактерий к поверхности дентина. Эти фенотипические изменения бактерий биопленки обычно приводят к тому, что появляется повышенная устойчивость в некоторых случаях в 1000 раз к противомикробным агентам, чем у тех же микроорганизмов, живущих планктонически [328].

На различных этапах развития биопленки, а также на разных участках биопленки клетки находятся в разных физиологических состояниях. Клетки в основании пленки, например, могут быть мертвые или лизированы, тогда как те, которые находятся вблизи поверхности, могут активно развиваться; однако даже при таком физиологическом разнообразии можно утверждать, что большинство клеток со временем в биопленках имеют статус, эквивалентный клеткам в стационарной фазе роста. Однако сохраняющаяся флора корневого канала, такие клетки как «Стационарной фазе» могут поддерживать низкий, но достаточный метаболизм чтобы вызвать периапикальное воспаление. Таким образом, биоплёнка, в не зависимости от своего состояния теоретически может способствуют сохранению периапикального воспаления [368].

Бактерии, скрытые в анатомических убежищах (перешейках, разветвлениях, дельтах, насечках, дентинных канальцах), при определенных обстоятельствах могут быть недоступны для дезинфицирующих средств. Вероятно, эндодонтическое лечение не влияет на элиминацию бактерий, сохранившихся в разветвлениях и неровностях. Бактерии же в дентинных канальцах или узких участках должны в данных условиях обходиться существенно меньшим количеством субстрата. В этих анатомически сформированных участках бактерии обычно закрыты внутриканальным пломбировочным материалом, как в саркофаге, и либо гибнут, либо утрачивают возможность доступа в перирадикулярное пространство. Но отдельные из этих заблокированных бактерий и в таких условиях сохраняют способность к выживанию. Питательную среду для их выживания обеспечивают остаточные ткани и мертвые клетки. Если корневой канал закрыт негерметично, то просачивающиеся тканевые жидкости могут предоставить новый субстрат для обновления возможного роста этих бактерий. При достаточном увеличении количества бактерий и получении доступа в перирадикулярное пространство они могут поддерживать периапикальное воспаление. Обнаружение живых микроорганизмов в зубах с устойчивыми апикальными поражениями подтверждает факт получения этими микроорганизмами питания даже в запломбированном корневом канале, вероятно, в первую очередь за счет просачивающихся в просвет канала тканевых жидкостей [379, 371, 372]. В зависимости от доступа к питательным веществам внутри канала и способности выживать даже в условиях уменьшенного поступления субстрата бактерии либо умирают, либо выживают. Пролиферация клеток может прерываться или уменьшаться. Сохранившиеся живые микроорганизмы могут способствовать развитию апикального периодонтита только в тех случаях, когда они влияют патогенно, находятся в достаточном объёме и получают доступ в перирадикулярные ткани, где они могут индуцировать и поддерживать воспалительный процесс [212, 242, 243].

Микробная флора при наличии стойких или вторичных инфекционных процессов существенно отличается от таковой при первичном инфицировании корневых каналов. Если в последнем случае представлена типичная смешанная флора с преобладанием грамотрицательных анаэробных палочек, то в первом случае преимущественно присутствует один или несколько видов в основном грамположительных бактерий. Преобладание факультативных или облигатных анаэробных бактерий точно не установлено. В литературе описаны результаты проведенных исследований причин неудачных эндодонтических вмешательств, подтверждающие факт наличия около 1,6 вида бактерий на корневой канал, из них 51 % составляли анаэробные бактерии. Siqueira et al. обнаружили в среднем 1,3 вида бактерий на корневой канал, из которых 42 % – анаэробные [349]. Видом бактерий, чаще всего ассоциировавшихся с персистентной или вторичной инфекцией, является Enterococcus faecalis. Хотя этот микроорганизм обычно не обнаруживается или присутствует в очень малых количествах в нелеченых зубах, многие исследования подтверждают факт его наличия как основного микроорганизма в корневых каналах после неудачного эндодонтического лечения.

Разработка и применение пасты для временного пломбирования корневых каналов зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита

Доказано, что одним из главных этапов эндодонтического лечения хронического периодонтита является антимикробное воздействие на систему макро- и микроканалов корня зуба [137, 145, 153, 165]. Обоснована ведущая роль патогенной микрофлоры в развитии хронических форм периодонтита.

Стойкие интрарадикулярные инфекции поддерживаются бактериями, сохранившимися после антисептической обработки каналов [212, 242, 327, 456, 458]. Вторичные внутриоральные инфекции вызываются микроорганизмами, попавшими в систему корневых каналов при первичном эндодонтическом лечении или после проведённого лечения. Если микроорганизмам удается сохраниться в корневом канале при постоянном пломбировании или после пломбирования, вероятность развития апикального периодонтита возрастает. Риск повторного инфицирования зависит и от качества пломбирования корневого канала. Кроме того, всегда надо иметь в виду, что выжившие микроорганизмы могут участвовать в развитии перирадикулярного воспаления [13, 238, 244, 266, 285, 331, 445]. Даже при успешном пломбировании корневого канала возможно развитие апикального периодонтита из-за наличия бактерий в апикальном участке канала, сохранившихся, несмотря на очищение и дезинфекцию, ввиду сложных и необычных анатомических условий, часто встречающихся в апикальной части корневого канала [321, 363]. Надо признать, что часто, независимо от техники обработки и используемого инструментария, не все участки эндодонтической системы подвергаются химической и механической обработке и поэтому остаются не нейтрализованными [19, 22, 38, 44, 72, 169, 181, 182, 199, 200].

Существует смесь препаратов, применяемая в комплексном лечении ХВП, состоящая из: «Виферона», «Цефазолина натрия» и «Дексаметазона» в пропорции 1 : 1 : 0,1 соответственно. Данную комбинацию вводят на каналонаполнителе в дозе 0,5–1,0 г. на 10–15 суток после нижеприведённого алгоритма его подготовки к временному пломбированию. Данный алгоритм включает в себя: вскрытие пульповой камеры, удаление некротизированной пульпы, разработку корневого канала от 25 до 35 размера ISO с последующей обработкой антисептическим раствором. По истечении указанного срока, канал пломбируют методом латеральной конденсации гуттаперчи и силера (патент РФ № 2216303) [138].

Недостатком данной смеси-препарата является применение гормонального (глюкокортикостероидного) препарата дексаметазона, общеизвестно его общее и местное воздействие (иммунодепрессивный эффект является суммарным результатом подавления разных этапов иммуногенеза, происходит торможение развития соединительной ткани, уменьшается количество тучных клеток, являющихся местом образования гиалуроновой кислоты). Происходит раздражение тканей периодонта из-за выведения смеси за апикальное отверстие [392].

Известен препарат для лечения апикального периодонтита, включающий в себя препарирование кариозной полости под адекватным обезболиванием, раскрытие кариозной полости, некроэктомию, расширение и формирование полости, медикаментозную обработку, вскрытие полости зуба, ампутацию коронковой и устьевой пульпы с раскрытием устьев корневых каналов зуба. Производят некроэктомию из корневых каналов зуба, их механическую обработку и расширение. В корневые каналы зуба при механической обработке многократно вводят раствор бутола, по окончании механической обработки в корневые каналы зуба вводят турунды, смоченные раствором бутола, или при помощи каналонаполнителя вводят смесь цинк-сульфатного цемента с бутолом. Турунду или пломбировочный материал оставляют до следующего посещения врача в корневых каналах зуба в качестве повязки, устья корневых каналов зуба закрывают повязкой. Через 48 часов при отсутствии жалоб и объективных признаков воспаления, вскрывают корневые каналы зуба, удаляют смесь из корневых каналов зуба, обрабатывают корневые каналы зуба 2 % водным раствором гипохлорита натрия, пломбируют корневые каналы, производят реставрацию зуба (патент РФ № 2521204) [257].

Недостатком данного препарата является кислая реакция растворов бутола (рН равняется 5-5, 5-6), тем самым данный раствор снижает бактерицидный эффект смеси цинк-сульфатного цемента, а также недостатком данной смеси является то, что она имеет ограниченные регенеративные и антисептические свойства.

Порядок обработки корневого канала зуба с использованием ближайшего аналога, а именно, смеси из гидрооксида кальция, гидрохлорида доксициклина, препарата «Триакорт» глюкортикоидного ряда, а также «Клотримазол» (противогрибковый препарат) в пропорции 4 : 3 : 1 : 2 соответственно в дозе 0,5–1 г, был следующий: производили вскрытие пульповой камеры, удаляли некротизированную пульпу и осуществляли прохождение и расширение корневого канала зуба до 40 размера по ISO с последующим промывание и высушиванием. Далее, используя каналонаполнитель, на 8–12 дней строго в пределах корневого канала, без выведения за верхушку корня зуба, вводили указанную смесь препаратов. По истечении указанного срока, данную комбинацию препаратов убирали из канала и пломбировали его по стандартной схеме, используя метод латеральной конденсации гуттаперчи и силера (патент РФ № 2270018) [139].

Преимущества компонентов ближайшего аналога входящих в состав смеси: «Клотримазол» эффективен в отношении дерматофитов, дрожжевых грибов, оказывает также противомикробное действие в отношении стрептококков и стафилококков, гидроксид кальция обладает антимикробным, заживляющим и остеобластическим действием, антибиотик тетрациклинового ряда «Доксициклин», оказывает антимикробное воздействие.

Недостатком ближайшего аналога является применение гормонального глюкокортикоидного препарата «Триакорт» [287, 392]. Как известно, под влиянием данного препарата подавляется активность гиалуронидазы, задерживается синтез и ускоряется распад белков.

Однако, данная комбинация препаратов может вступать в реакцию с другими препаратами, вызывая ряд побочных эффектов [293].

Вышеперечисленные недостатки побудили к созданию стоматологической внутрикорневой пасты для регенерации костной ткани при деструктивных формах хронического периодонтита.

Поставлена задача: разработать пасту для повышения эффективности антимикробной обработки системы корневых каналов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита. Происходит это за счёт присутствия в заявленной пасте гидроксида кальция, составляющего основу новой пасты. Он обладает высоким pH 12,5, обеспечивает антимикробную и тканерастворяющую активность, ингибирует повторный рост бактерий и включает в себя три новых компонента для элиминации микробной и бактериальной обсеменённости системы корневого канала зуба, способствующие репаративной регенерации костной ткани: ципрофлоксацин, миноциклин, метронидазол и стерильную воду в качестве связующего агента для приготовления данной пасты [277, 340]. Таким образом, новый временный пломбировочный материал содержит следующие компоненты при соотношении масс %:

– гидроксид кальция 40,0;

– ципрофлоксацин 10,0;

– миноциклин 10,0;

– метронидазол 10,0;

– стерильная вода остальное.

Отличается новый предложенный материал для временного пломбирования корневых каналов зубов от прототипа тем, что ципрофлоксацин обладает противомикробным, бактерицидным и антибактериальным действием широкого спектра; метронидазол оказывает противопротозойное, антибактериальное действие; миноциклин – бактериостатическое действие. Выбор данных препаратов был основан на их фармакологическом действии для применения при деструктивных формах хронического периодонтита, так как наличие большого количества патогенного потенциала микроорганизмов и их разновидностей в биоплёнках корневого канала зуба обеспечивает большой общий потенциал выживания, роста и толерантности к антимикробным средствам [360, 378, 419]. Было доказано, что данные препараты биологически совместимы. Миноциклин ингибирует коллагеназы и матричные металлопротеиназы и повышает уровень интерлейкина-10, противовоспалительного цитокина [393]. Кроме того, метронидазол и ципрофлоксацин могут генерировать фибробласты [324, 411].

Сочетанное применение препаратов гидроксида кальция, ципрофлоксацина, миноциклина, метронидазола в предлагаемой прописи, ранее не используемое в стоматологии, позволяет значительно увеличить антимикробную активность пасты, противовоспалительное действие, повысить эффективность лечения деструктивных форм хронического периодонтита, снизить побочные действия.

Разработка способа заполнения системы макро- и микроканалов зуба временной лечебной пастой при лечении деструктивных форм периодонтита

Известно ведущее значение патогенной микрофлоры в этиологии хронических форм периодонтита [118]. Доказано, что одним из основных этапов эндодонтического лечения апикального периодонтита является антимикробное воздействие на систему корневых каналов зуба. Проблемой дезинфекции корневых каналов зуба остаётся внутриканальная биопленка [458]. Согласно современным данным, микробные колонии в корневом канале присутствуют в виде бактериальной биопленки, что существенно затрудняет их инактивацию из системы макро- и микроканалах корня зуба. Биопленка представляет собой объединение микроорганизмов, окруженных внеклеточным матриксом и прикрепленных к влажной поверхности дентина [456]. Зрелая бактериальная биопленка корневого канала зуба при хроническом апикальном периодонтите состоит из поверхностно стойких многослойных бактерий, встроенных во внеклеточный полимерный матрикс. Понятно, что ни один механизм не может объяснять общую резистентность биопленочных бактерий к противомикробным препаратам. Таким образом, главным лечебным мероприятием в эндодонтии является воздействие на микрофлору системы корневых каналов с помощью сочетанной медикаментозно-инструментальной обработки [137, 150]. При этом, учитывая выраженную инфицированность системы корневого канала зуба, важное значение приобретает качественная и эффективная медикаментозная обработка корневых каналов. Тем не менее, клинические исследования показали, что даже после тщательной химико-механической дезинфекции и обтурации корневых каналов бактериальные биопленки могут существовать в системе корневых каналов. Таким образом, крайне важно развивать современные эндодонтические дезинфекционные стратегии, которые являются эффективными в элиминации биопленки бактерий в системе корневых каналов зуба [178, 266, 327, 331, 339].

Известным способом для лечения хронического периодонтита является лечение деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов (патент РФ № 2407566) [230]. Способ включает себя медикаментозную обработку корневых каналов путем «озвучивания» 3 % раствором гипохлорита натрия ультразвуковым аппаратом при помощи эндонасадки “К” 15/21 для активной ультразвуковой ирригации, временную обтурацию корневых каналов и вывод его за пределы апекса (0,5–1,0 мм) с помощью препарата «КоллапАн-гель» (Интермедапатит, г. Москва). Внесение порций материала осуществляют каналонаполнителем с последующим ультразвуковым уплотнением пасты при низких амплитудах колебаний – 6–10 мкм в течение 5–7 секунд.

Преимущества способа: Ультрадисперсный порошок гидроксиапатита равномерно распределен в матрице из особо чистого коллагена второго типа и антибиотика, который способен стимулировать репаративные процессы в тканях и образовывать прочные комплексы с лекарственными веществами. Антибиотик и микрокристаллы гидроксиапатита постепенно высвобождаются из коллагеновой матрицы при ее лизисе и разлагаются путем химических превращений до ионов кальция и фосфора, входя затем в структуру костного регенерата.

Недостатком аналога является выведение материала в периапикальные ткани, что может вызвать токсические тканевые реакции, а также стать причиной реакции на инородное тело. Применение ультразвука с ультразвуковыми инструментами – файлами (эндонасадками), вызывает вибрацию инструмента, что может привести заапикальной «переинструментации», к поломке фрагмента файла (эндонасадки), созданию “ступеньки” по ходу корневого канала зуба, ленточной перфорации с последующими осложнениями и негативным исходом лечения. Работа ультразвуковой насадки на сухом режиме может привести к высыханию и кристаллизация вводимого препарата.

Известен способ лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов при помощи эндодонтического наконечника «Соник Эйр» MicroMega3000SonicAir [301]. Система «Соник Эйр» состоит из специального наконечника и набора гибких внутриканальных инструментов – файлов различной конфигурации, легко фиксируемых в наконечнике. «Соник Эйр» присоединяют к воздуховоду стоматологической установки. При этом происходит вибрация при частоте между 1500 и 3000 Гц, передающаяся на кончик закрепленного внутриканального инструмента, который устанавливают и закрепляют в соответствии с нужной длиной по маркеру наконечника. Настройку вначале осуществляют без подачи воды за счет медленного поворота кольца из нейтрального положения по направлению красной стрелки со сменой амплитуды расхождения кончика инструмента. Настройка считается правильной, когда видимая вибрация достигает примерно 1 мм, после чего включают воду.

Преимущества ближайшего аналога: особенность конфигурации файлов, их гибкость позволяют использовать этот инструмент как для акустической, так и для механической обработки канала. Акустические волны, ударяемые и отражаемые от стенок канала, раскрывают и очищают дентинные канальцы, глубоко проникая в них. Движение файла вдоль стенок канала в сочетании с механической обработкой приводит к эффективному снятию смазанного аморфного слоя, а пузырьковый эффект, при постоянной ирригации, способствует очищению основного и дополнительных каналов.

Недостатками аналога являются необходимость подключения к стоматологической установке, отсутствие четкой регулировки мощности инструмента, высокая абразивность металлического инструмента с возможностью образования ступеньки на внутренней поверхности канала, риск поломки файла, образование ленточной перфорации.

За ближайший прототип принят способ лечения деструктивных форм периодонтита, сущность которого заключается в том, что последовательно препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, создают доступ к корневым каналам, расширяют их устья, определяют длину корневого канала, производят его механическое очищение соответствующим эндодонтическим инструментарием, медикаментозно обрабатывают корневой канал антисептическими препаратами с последующим введением в корневой канал препарата «КоллапАн-гель» с помощью шприца с иглой, каналонаполнителя и (или) гуттаперчевого штифта (верхушку которого отрезают ножницами для удобства трансканального выведения материала за апекс корня – в очаг деструкции). После его введения в канале по верхушечное отверстие оставляют штифт, соответствующий размеру и диаметру корневого канала, который на рентгенограмме служит подтверждением проведенной процедуры. Затем удаляют штифт, заполняя просвет канала «Коллапаном» для пролонгированной антисептической обработки его системы [145].

Основной недостаток данного способа связан с тем, что при данной методике введения препарата есть риск образования воздушной поры, что значительно снижает эффективность лечения, нет рентгенологического контроля уровня распределения препарата в системе корневого канала и выведения его за верхушку корня зуба. Выведение лекарственного препарата в периапикальную область может вызвать обострение хронического процесса, токсические тканевые реакции в костной ткани.

Поставлена задача: повышение эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита путём повышения элиминации патогенной микрофлоры, улучшения регенерации и восстановления костной ткани.

Сущностью способа лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов является инструментальная, медикаментозная обработка каналов корня зуба, введение в корневые каналы на этапе, предшествующем постоянному пломбированию, пасты на основе гидроокиси кальция, замешенной на стерильной воде, отличающийся тем, что в пасту добавляют основной нитрат висмута (соотношение компонентов 1 : 0,02–0,05), затем активируют с помощью аппарата EndoActivator «Dentsply» с безопасной пластиковой насадкой возвратно-поступательными движениями амплитудой 2–3 мм на всю рабочую длину корневого канала зуба, последовательно по 10 секунд в режиме 33 Гц, 100 Гц и 166 Гц (всего 30 секунд).

Техническим результатом является обеспечение надежной обтурации системы корневого канала зуба, а также возможные латеральные каналы, истмусы, апикальные дельты и дентинные канальца в канале корня зуба временной пастой, максимальный контакт лечебной пасты с микрофлорой корневых макро- и микроканалов, с последующей элиминацией патогенной микрофлоры, вызывающей и поддерживающей воспалительный процесс, что позволяет повысить эффективность лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов, сократить сроки лечения, улучшить регенерацию и восстановление костной ткани, уменьшить или исключить повторное обращение.

Оценка рентгенологических изменений в периапикальных тканях периодонтита при лечении деструктивных форм хронического периодонтита с использованием РПВП – 1 и РПВП – 2

Для части отобранных пациентов в группах РПВП – 1 с n = 90, РПВП – 2 с n = 90, контрольной «Metapex» с n = 50 и сравнительной «Кальсепт» с n = 45 в ходе терапевтического лечения потребовалось хирургическое вмешательство, поэтому при статистическом анализе использовали значения показателей только тех пациентов, которые прошли терапевтическое лечение (таблица 24).

Для решения задачи о выявлении лечебного действия различных паст были сформированы четыре группы пациентов, имеющих деструктивные формы хронического периодонтита: РПВП – 1 с объемом выборки n = 88, РПВП – 2 с объемом выборки n = 90, контрольная группа с «Metapex» с объемом выборки n = 38 и группа сравнения «Кальсепт» с объемом выборки n = 31 для пациентов завершивших курс лечения.

В роли показателя применяли оптический показатель конусно-лучевой компьютерной томографии, а именно плотность периапикальных тканей очага в спонгиозной кости нижней и верхней челюстей, измеренную в условных единицах по шкале градации оттенков серого аппарата КЛКТ Planmeca ProMax 3D Max производства «Planmeca».

Количественные значения показателя фиксировали в центре очага, а также минимальные и максимальные значения – в проекции очага деструкции. Средние значения оптической плотности в центре очага деструкции, полученные в выборках четырех сравниваемых групп для различных сроков наблюдения, приведены в таблице 25.

На первом этапе анализа сравнивали значения показателя в каждой группе отдельно в зависимости от сроков наблюдения: до лечения, через 3 месяца, через 6 месяцев, через 12 месяцев, через 18 месяцев и через 24 месяца после начала лечения. При анализе применяли однофакторный (фактор времени) дисперсионный анализ. Во всех четырех группах сравнения влияние фактора времени (сроки наблюдения) было статистически значимым при высоком уровне достоверности по критерию Фишера (р 0,001). То есть, значения показателя плотности во всех группах статистически значимо увеличивались с течением времени после начала лечения (таблица 25). Это указывало на положительную динамику лечения.

На втором этапе анализа сравнивали значения оптического показателя в каждой группе отдельно попарно для двух сроков наблюдения: предыдущий срок наблюдения с последующим сроком наблюдения с применением критерия Стьюдента.

Выявлено, что только после 6 месяцев наблюдения во всех группах пациентов появляется статистически значимое различие (р 0,05) между значениями показателя для соседних сроков наблюдения. Такое различие между соседними сроками определяется во всех группах до конца наблюдений, начиная со срока в 6 месяцев после начала лечения (таблица 25). Это указывало на разную эффективность используемых препаратов для временного вложения в корневой канал.

Третий этап анализа проводили для определения влияния фактора группы на изменения значений показателя плотности с помощью двухфакторного дисперсионного анализа по критерию Фишера. Первый фактор – сроки наблюдения, второй фактор – это группа пациентов. Установлено статистически значимое влияние фактора, связанного с группой наблюдения (р = 0,024) на значения показателя плотности. То есть значения показателя плотности зависят не только от сроков наблюдения (времени лечения), и в каждой группе это влияние обусловливается различными зависимостями (таблица 25). Это указывает на зависимость восстановления периапикальных очагов от применяемого лекарственного средства.

На четвертом этапе анализа с помощью корреляционного анализа для нахождения коэффициента корреляции Пирсона устанавливали характер и степень связи значений оптической плотности и сроков наблюдения (лечения). Анализ проводили по каждой группе отдельно. Результат показал на высоком уровне достоверности (р 0,001) статистическую значимость коэффициента корреляции в каждой группе пациентов. Характер связи во всех группах одинаков и соответствует прямой зависимости (коэффициент корреляции положителен). Степень связи высокая и незначительно отличается в каждой группе пациентов. Так, для группы РПВП – 1 коэффициент корреляции равен r = 0,992, для группы РПВП – 2 коэффициент корреляции равен r = 0,990, для контрольной группы коэффициент корреляции равен r = 0,991, а для группы сравнения коэффициент корреляции равен r = 0,992.

Высокая степень связи позволяет предположить о возможности, которая позволит построить регрессионную модель зависимости значений оптической плотности от времени.

Пятый этап анализа заключается в определении коэффициентов регрессии в линейной модели для каждой группы в отдельности.

Для группы РПВП – 1 получена регрессионная модель в виде линейного уравнения, в котором значения показателя обозначены как П, а сроки наблюдения обозначены – как Х (рисунок 147).

Уравнение имеет вид: П = –201,2 + 20,1Х. Значения коэффициентов регрессии статистически значимы при р = 0,0001.

Для группы РПВП – 2 получена регрессионная модель также в виде линейного уравнения: П = –206,6 + 22,9Х. Значения коэффициентов регрессии статистически значимы при р = 0,0001 (рисунок 148).