Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 10
1.1 История появление средств для гигиены полости рта 10
1.2 Понятие цвета зубов и причины его изменения 14
1.3 Методики лечения дисколоритов зубов
1.3.1 Системы профессионального отбеливания 20
1.3.2 Отбеливающие зубные пасты
1.4 Методики определения цвета зубов 33
1.5 Понятие «пломба» и «реставрация»
1.5.1 Факторы, влияющие на качество «пломб» и «реставраций» из композиционных материалов 41
1.5.2 Клиническая оценка качества «пломб» и «реставраций» из композиционных материалов 43
1.5.3 Лабораторная оценка шероховатости поверхности композиционного материла 45
1.6 Заключение 49
ГЛАВА 2 Материалы и методы 50
2.1 Социологическое исследование 50
2.2 Лабораторное исследование 51
2.2.1 Материал исследования 51
2.2.3 Профилометрия 56
2.2.4 Спектрофотометрия
2.3 Клиническое исследование 58
2.4 Методы статистического исследования 62
ГЛАВА 3 Результаты исследования 64
3.1 Результаты анкетирования 64
3.2 Результаты профилометрического исследования 68
3.2.1 Результаты статистического анализа профилометрического исследования
3.3 Результаты спектрофотометрического исследования 82
3.3.1 Результаты статистического анализа спектрофотометрического исследования 84
3.4 Результаты клинического исследования 90
3.4.1 Результаты статистического анализа клинического исследования 96
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 101
4.1 Выбор методик исследования 101
4.2 Обсуждение результатов анкетирования 105
4.3 Обсуждение профилометрического исследования 108
4.4 Обсуждение спектрофатометрического исследования 112
4.5 Обсуждение результатов клинического исследования 115
Заключение 120
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Методические рекомендации по подбору отбеливающих зубных паст 128
Список сокращений 129
Список литературы 130
- Системы профессионального отбеливания
- Лабораторное исследование
- Результаты статистического анализа профилометрического исследования
- Обсуждение профилометрического исследования
Системы профессионального отбеливания
Цвет зубов получается сочетанием внутреннего цвета и наличием внешних приобретенных или врожденных дисколоритов. Внутренний цвет образуется непрозрачным дентином и полупрозрачной эмалью, а также иногда имеются локализованные области различных цветов или прозрачные участки [246]. Так же известно, что несклерозированный дентин обладает оптической анизотропией, что представляет собой различие свойств среды в различных направлениях внутри этой среды (в противоположность изотропии). Пропускание света вдоль дентинных трубочек выше, чем поперек их, следовательно, рассеяние света в направлении “назад” больше при падении света поперек трубочек, чем при падении вдоль их направления. Этот процесс показывает такую характеристику цвета как светлоту [39].
Природный цвет эмали может быть различных оттенков, от чисто белого до желтоватого и бело-голубого и передаваться по наследству. Так же цвет зубов зависит от локализации в зубном ряду и даже меняться в пределах одного зуба. Цветовой оттенок обычно изменяется от шейки зуба к режущему краю, пришеечная зона, в большинстве случаев, более темная в связи с тем, что слой эмали в этой зоне более тонкий. Если имеются оголенные участки корня зуба, то они так же обладают более темной окраской, более близкой к цвету дентина. Кроме того, клыки, могут иметь более темную окраску с различными вариантами оттенков. В молодом возрасте зубы светлее, а вот с возрастом цвет изменяется из-за отложения липорхом (жировые пигменты безазотистых соединений), которые находятся в продуктах питания [7, 27, 46, 87, 91].
Кроме цветовых характеристик эмаль обладает естественным блеском, который представляет собой геометрическое распределение света, отраженного от поверхности и на прямую зависит от шероховатости поверхности [252]. Размер шероховатостей на изучаемой поверхности будет определять каким образом выглядит данная поверхность-матовая или глянцевая [210].
С древних времен людей заботило не только здоровье зубов и десен, но и цвет зубов. В древних китайских письменах описан порошок, который следует использовать для предотвращения кариеса, а также для отбеливания зубов. Римский философ и врач Цельс (около 25 до н. э. – около 50 н. э.) советовал для улучшения цвета зубов тереть их смесью из листьев розы, орехов и мирры, которая действовала в качестве растворителя для некоторых пятен, а орехи в качестве абразива [245].
Истрия тбеливания зубв началась более 500 лет назад. Начал научн боснованному тбеливанию зубов было положено в 1877 году, когда Chaple опубликовал отчет об использовании щавелевой кислоты для отбеливания зубов. В 1884 году Harwan для этой цели впервые использовал пероксид водорода. Дальнейшие исследования были направлены на изучение механизмв действия наиболее эффективных тбеливающих веществ. Принцип действия свдился к реакции кисления молекулы, содержащей пигмент. Предпринимались попытки использования хлора и 18 % соляной кислоты для отбеливания витальных и невитальных зубов [219]. В 1918 Abbot впервые использует тепловой источник света как ускоритель реакции окисления вместе с 35 % перекисью водорода. Впервые пероксид карбамида был применен в 1972 году американским ортодонтом Биллом Клусмайером (Bill Klusmeier), который использовал 10 % пероксид карбамида в индивидуальных каппах в виде геля для ночного отбеливания. Коммерческое использование пероксида карбамида было начато в 1989 году [121].
В 1989 V. B. Haywood и N. O. Heymann применили первую домашнюю систему отбеливания с использованием пероксид карбамида [233]. В этом же году T. P. Croll использует соляную кислоту и описывает методику микроабразии [192].
На сегодняшний момент улучшить цвет зубов можно с помощью ряда методик: профессиональная гигиена полости рта, отбеливающие зубные пасты, внутрикоронковое отбеливание девитальных зубов, отбеливание витальных зубов c помощью кабинетных и домашних процедур, микроабразия, прямые и непрямые эстетические реставрации [96]. Популярность отбеливания зубов подпитывается потребительским сросом на здоровый образ жизни, красивую фигуру и привлекательную улыбку. Эстетика зубов имеет большое значение для пациентов и цвет зубов как одно из основополагающих этой эстетики [53]. По статистике около 30 % взрослого населения не удовлетворены внешним видом зубов или недовольны их цветом [158].
Социологическое исследование, проведенное в Санкт-Петербурге с участием 1000 человек показало, что 51 % опрошенных не довольны цветом своих зубов и хотели бы улучшить его с помощью отбеливающих систем [52].
Изменение цвета коронок естественных зубов получило название – дисколорита [43]. По некоторым данным частота данной патологии составляет до 95 % случаев среди людей различных возрастных групп и может затрагивать как молочные, так и постоянные зубы [27, 32, 43, 63, 179, 230, 252].
Способность тканей зуба к окрашиванию зависит от многих факторов. Эмаль зубов в целом имеет отрицательный заряд, благодаря чему происходит избирательная адгезия белков и образуется плёнка (пелликула) – это слой белков между эмалью и зубным налётом, который и обуславливает окрашивание зуба [251, 266, 289, 293] (рисунок 4).
Лабораторное исследование
Прибор для измерения шероховатости поверхности называется профилометр. Первые контактные прифилометры начали разрабатываться в 1962 году компанией Sloan Technology (США). Ограничением этих обычных профилометров, являются размеры стилуса, которые находятся в пределах микрометров (мкм), следовательно, они не могут давать оценку очень маленьким или очень крутым неровностям, так как измерения возможны только вдоль одного профиля [170, 187, 222]. Вес кончика стилуса может служить причиной погрешности измерений и незначительные поверхностные изменения могут быть потеряны [237].
Оптические профилометры, это бесконтактные, оптические, трехмерные измерительные устройства, они не имеют контакта с поверхностью, следовательно, уменьшая измерительную погрешность [306].
В своем исследование L. Markovic et al. (2014) применяют оптический профилометр для изучения изменения шероховатости поверхности 2-х композиционных материалов и 1-го стеклоиономерного цемента после применений отбеливающих систем с разными концетрациями. Полученные данные показали повышение шероховатости после проведения процедур отбеливания. Однако авторы утверждают, что полученные данные статистически не значимые (шероховатость поверхности ниже 200 нм), так как не имеют существенного влияния на накопление зубного налета на материале. Таким образом, была выдвинута гипотеза о «200-нм Ra пороге», где любое снижение шероховатость поверхности ниже этого уровня не будет способствовать дальнейшему накоплению зубного налета [206].
Работы по изучению адгезии бактерий к поверхности материалов известны еще с 1970 годов, в исследовании K. K. Skjrland (1973) установил, что к композитам адгезия сильнее, чем к силикатным цементам и амальгамам [30, 291]. Изучения различных инструментов для окончательной обработки реставраций так же показывает повышенное накопление Streptococcus mutans из-за изменяющейся шероховатости поверхности [140, 162].
Пороговое значение параметра шероховатости Ra равное ниже 0,2 мкм вввел М. Quirynen et al. в 1996 году, доказав, что скопление бактерий «невозможно» при таком значении [171, 305].
Растущие эстетические требования и высокая конкуренция заставляют производителей стоматологических материалов усовершенствовать их, открыв эру нанотехнологий и в стоматологии. Однако, до сих вопрос о сроке службы пломб и реставраций, и увеличение срока службы, является одним из основных в клинической стоматологии.
Несостоятельные реставрации становятся причинами пигментаций, дефектов, рецидива кариеса, аккумулированию патогенных микроорганизмов и ухудшению гигиены полости рта, что существенно влияет на эстетику и здоровье.
Многообразие отбеливающих зубных паст, заполнивших отечественный и мировой рынок средств для индивидуальной гигиены, постоянно подпитывается растущим потребительским спросом. Пациенты с реставрациями в полости рта в силу некомпетентности или отсутствие информации от врача-стоматолога, могут использовать пасты на основе сильных или агрессивных абразивов, что в последующем может привести к возникновению несостоятельных реставраций [19].
Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что отбеливающие зубные пасты являются высоко востребованным средством гигиены полости рта, которые оказывают прямое влияние на пломбы и реставрации, при этом многие методы по определению изменения качества пломбировочного материала субъективны и полученные данные не объективны.
Кроме того, в настоящее время нет данных о влияние современных отбеливающих паст разных групп на нанокомпозиционные материалы, которые были бы оценены объективным лабораторным и клиническим методами, а вариативность отбеливающих паст осложняет выбор для оптимального лечения каждого пациента. ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для достижения цели и решения пставленных задач и, в течение 3-х лет было проведено комплексное клинико-экспериментальное исследование, состоящее из 3-х этапов (таблица 7). Таблица 7 – Структура исследования этап Социологическое исследование 2 этап Лабораторное исследование 3 этап Клиническое исследование В задачи первого этапа исследования входило изучить предпочтения групп населения в возрасте 18-35 лет при использовании различных отбеливающих зубных паст путем анкетирования. Было опрошено 500 человек, относящихся к группе молодого-активного населения.
Анкета состояла из 26 вопросов, часть вопросов подразумевала один ответ, а часть – несколько вариантов ответов. Вопросы включали общую информацию о пациенте (пол, возраст), информацию о привычках и пристрастиях в индивидуальной гигиене полости рта и средствах, и о наличие реставраций во фронтальном отделе. Вторая часть вопросов посвящена цвету зубов, удовлетворенностью этим цветом и наличием или отсутствием желания улучшить цвет зубов с помощью различных отбеливающих систем, в том числе отбеливающими зубными пастами.
Так же была разработана специальная анкета, для участников клинического исследования. В опросе принимало участие 40 пациентов, проходивших анкетирование после использование отбеливающих зубных паст разных групп. Анкета содержала 17 вопросов, посвященных субъективной оценки пациента о используемой пасте, и о эффективности или неэффективности этой пасты.
Результаты статистического анализа профилометрического исследования
Деликатное отбеливание» средние значения по шкале VITA Classical: для интактных зубов до влияние пасты 5,41±3,81, после 4,82±3,78, для реставраций значения до 7,33±3,85, после 7,44±3,67; для VITA System 3D-Master до 5,35±3,62, после 4,71±3,64 для зубов и до 7,39±3,87, после 6,94±3,32 для реставраций.
В группе №4 с «R.O.C.S. PRO Кислородное отбеливание» значение до применения пасты по VITA Classical 4,87±3,52, после 4,53±3,38 для зубов; до 8,00±3,83, после 7,75±3,58 для реставраций; по VITA 3D для зубов до 5,00±3,48, после 4,47±3,44, для реставраций до 8,15±3,91, после 7,55±3,55. Кроме цвета зубов проводилась оценка качества реставраций по 8 критериям: 1) соответствие реставрации анатомической форме зуба (соответствие реставрации исходному варианту после прохождения клинического исследования); 2) соответствие реставрации по цвету тканям зуба (окончательная оценка производилась через 2 дня); 3) качество краевого прилегания (отсутствие белой линии по краю реставрации); 4) отсутствие пор в материале; 5) «сухой блеск» реставрации; 6) отсутствие послеоперационной чувствительности; 7) вторичный кариес; 8) наличие налета на поверхности реставрации. Данные критерии входили в определения качества прямой стоматологической реставрации. Согласно результатам этой части клинического исследования, в группе пациентов, которые использовали лечебно профилактиическую зубную пасту (контрольная группа) не было обнаружено ни одного нарушения из 8 критериев как до, так и после применения пасты. В группе № 2 с пастой «Blend-a-med 3D White» до применения нарушений не выявлено, после месячного использования пасты получены нарушения критериев: несоответствие реставрации по цвету тканям зуба (7 баллов из 10 возможных), отсутствие сухого блеска реставрации (6 баллов), наличие чувствительности (5 баллов).
В группе № 3 с ферментативной пастой «R.O.C.S. PRO Деликатное отбеливание» до использование нарушений нет, после выявлены нарушения: отсутствие сухого блеска реставрации (6 баллов) и наличие чувствительности (3 балла).
В группе № 4 у пациентов, которые применяли «R.O.C.S. PRO Кислородное отбеливание» до использование пасты нарушений качества реставрации нет, после 1 месяца применения обнаружилось: несоответствие реставрации по цвету тканям зуба (1 балл), отсутствие сухого блеска реставрации (4 балла), наличие чувствительности (2 балла), наличие налета (6 баллов).
Во время контрольного посещения, после месячного использования отбеливающих паст, все пациенты проходили социологическое исследование. Анкета содержала 17 вопросов с одним вариантом ответа и была посвящена субъективной оценке пасты. Из 40 участников эксперимента в возрасте от 20-45 было 25 женщин и 15 мужчин.
В контрольной группе с лечебно-профилактической зубной пастой, пациенты не заметили изменение цвета зубов (100 %) или изменение цвета, блеска и гладкости реставраций (100 %), однако цвет зубов после применение устраивал 75 % опрошенных (25 % – не устраивал), 25 % отметили улучшение запаха изо рта (75 % – без изменений) и все 100 % отметили отсутствие чувствительности как до, так и после применение пасты. Вкус, цвет и консистенция пасты понравилась всем опрошенным, поэтому повторное использование пасты рассматривалось в 100 %, а вот на дизайн упаковки обратили внимания только 50 %. Рекомендации по использованию запомнили все испытуемые, а 50 % считают, что данная паста защищает их зубы от кариеса, 50 % поменяют пасту на другую вследствие ухудшения качества или появление новинки (25 %).
В группе № 2 с абразивной пастой 20 % отметили изменение цвета зубов уже через 2 недели, 40 % через 1 месяц, изменение цвета реставраций через 2 недели (20 %) и через 1 месяц (20 %), однако ухудшение гладкости и блеска реставраций отмечено не было (100 %), улучшение запаха изо рта отметили 20 % (рисунок 67). В целом цвет зубов устроил 80 % пациентов, но 60 % отметили повышение чувствительности зубов уже после 2-х недель применения и 40 % не стали бы использовать пасту повторно (рисунок 68). Вкус и цвет устроили всех, а консистенция понравилась в 80 % (20 % – не понравилась), дизайн упаковки запомнился 60 % (40 % – не обратили внимания). Рекомендации по использованию запомнили 60 % опрошенных, так же 60 % считают, что данная паста защищает их зубы от кариеса, 40 % поменяют пасту на другую вследствие ухудшения качества, 20 % по причине появление новинки и 20 % – появление более дешевого аналога. Рисунок 68 – Появление чувствительность зубов после использования пасты «Blend-a-med 3 D White» В группе №3, пациенты, использовавшие «R.O.C.S. PRO Деликатное отбеливание» в 80 % довольны цветом зубов после применение пасты, 40 % – заметили изменение цвета зубов через 2 недели, 20 % – через 1 месяц (40 % – не заметили), никто не заметил изменение цвета, блеска, гладкости, поставленных реставраций, 20 % – не запомнили рекомендации врача по способу применения (80 % – запомнили) (рисунок 69). Повышенную чувствительность отметили 40%, 20 % из них уже через 2 недели применения. Вкус понравился в 80 % случаев использования, цвет, консистенция и дизайн упаковки в 100 %, 60 % отметили улучшения запаха изо рта (40 % – без изменений). Повторное использование Рисунок 69 – Изменение цвета зубов после использования пасты ФОЗП1R данной пасты рассмотрели положительно 80 %.
Обсуждение профилометрического исследования
На клиническом этапе нами были представлены 4 группы, включающих: одну контрольную группу с лечебно-профилактической зубной пастой «Clgate Трйное действие» и мануальной зубной щеткой, три группы с отбеливающими пастами от каждого типа, которые оказали наименьшее влияние на шероховатость материала на этапе лабораторного исследования.
В настоящее время существует множество различных критериев по оценки качества реставраций, которые имеют основные параметры оценки (форма, цвет, блеск, краевое прилегание), некоторые дополнительные параметры (адгезия бактерий, флюоресценция) и методы оценки (визуальный метод, инструментальный, метод витального окрашивания) [78, 116, 118, 195, 284]. По этой причине, для анализа качества изготовленных нами эстетических реставраций, было выбрано восемь наиболее подходящих, по нашему мнению, основных параметра оценки, которые выполнялись врачом стоматологом-терапевтом и приглашенным врачом того же профиля до и после прохождения клинического исследования (использования паст и щеток) методами визуального и инструментального анализа. Критерий №1 – соответствие реставрации анатомической форме зуба оценивался в сравнение с симитричным зубом, а после клинического испытания с исходной реставрацией до применения паст и щеток основываясь на фотопротоколе. Критерий №2 – соответствие цвета реставрации тканям зуба. Цвет зубов и реставраций определялся по цветовым шкалам с помощью спектрофотометра Easyshade Advanced 4.0, что обеспечивало максимальную точность цветоподбора и объективность исследования. Критерии по качеству краевого прилегания и вторичному кариесу, оценивались визуально и посредством зонда по всему периметру реставрации.
Такие параметры как отсутствие пор в материале, «сухой блеск» реставрации и наличие налета на поверхности реставрации определялись после высушивания поверхности при помощи визуального осмотра и зондирования. Все пациенты были опрошены о наличие или отсутствие послеоперационной чувствительности, а также чувствительность диагностировалась по средствам воздушной струи и термического раздражителя (холодная вода).
Для оценки и анализа критериев использовалась бальная система, таким образом минимальное количество баллов, то есть наименьшее нарушение критериев качества, наблюдалось в контрольной группе (0 баллов). Максимальное несоответствие по цвету (70 %) было выявленно в группе №2 с пастой «Blend-a-med 3D White», в группе пасты «R.O.C.S. PRO Кислородное отбеливание» – 10 % (группа №4), а в группе №3 с пастой «R.O.C.S. PRO Деликатное отбеливание» критерий по соответствию цвета реставрации не изменился.
Параметр «сухого» блеска также претерпевал изменения. В группе с абразивной зубной пастой (группа №2) и с ферментативной пастой (группа №3) несоответствия составили 60 %, а в группе пасты с пероксидом – 40 % (группа №4).
Рассматривая послеоперационную чувствительность, удалось выявить, что изменения составили 50 % в группе с абразивной зубной пастой, 30 % в группе с ферментативной пастой и 20 % в группе пасты с пероксидом. Наличие налета на поверхности реставрации после месячного использования паст и щеток наблюдалось только в группе пасты с пероксидом и составило 60 %, что связано, скорей всего, с низким очищающим уровнем данной пасты (RDA=8). Таким образом, все исследуемые отбеливающие зубные пасты статистически значимо (согласно непараметрическому G-критерию знаков) повлияли на большинство основных критериев, определяющих качество реставраций.
В исследовательской работе Г. Г. Ивановой и соавт. (2003) оценивался такой критерий как краевое прилегание пломб на 56 отреставрированных зубах через разные промежутки времени. Первые изменения наблюдались уже через 117 минут и далее продолжает меняться вплоть до 21 месяца исследования, что говорит о том, что на критерии влияют не только факторы внешней среды (к прмеру средства индивидуальной гигиены полости рта), но также материал и способ реставрирования [50].
Г. В. Волченкова и соавт. (2015) в своей работе оценивали 116 реставраций по 9 критериям от 6-24 месяцев, и сделали следующие выводы, о том, что показатель дефектов формы реставрации и наличие видимой границы «пломба – зуб» стал высоким в конце исследования, что привело к тому, что почти 30 % пломб были признаны «неудовлетворительными» и требовали полной замены, остальные нуждались в коррекции, это соответствовало основным жалобам пациентов: появление повышенной чувствительности и неудовлетворение эстетическим видом реставраций [101].
Анализируя данные по анкетированию, проведенному после клинического исследования, нами были получены схожие результаты. Основной жалобой пациентов после применение всех трех типов тбеливающих зубных паст стала пвышенная чувствительность зубов уже после 2-x недель применения, причем самый высокий процент (60 %) наблюдался в группе с абразивной зубной пастой, а самый низкий (34 %) в группе пасты с пероксидом, в контрольной группегиперестезия зубов отсутствовала.
Оценивая влияние средств индивидуальной гигиены полости рта (лечебно-профилактических зубных паст и мануальных зубных щеток) на пломбы из композиционного материала В. В. Алямовский и соавт. (2012) утверждают, что суммарное качество пломб (оцененное по аналогичным критериям) напрямую коррелирует с индексами гигиены полости рта, таким образом качество поверхности пломб напрямую зависит от вида зубной пасты, что соотвествует результатам наших исследований [5].
Для оценки критерия цвета использовался объективный метод фиксации цвета с помощью аппаратом Easyshade Advanced 4.0. Замеры производились на интактных зубах и реставрациях до и после применения паст и преобразовывались в цифровые значения с помощью хроматической раскладки гарнитуры VITA Classical, такой метод оценки используется во многих современных исследованиях [7, 8, 28].
В результате проведенного исследования, было выявлено, что в контрольной группе значимых изменений цвета зубов и реставраций не наблюдалось. Статистически значимое (непараметрический Т-критерий
Вилкоксона) осветление интактных зубов было выявлено в группе с абразивной пастой после применения «Blend-a-med 3D White» (Т=0 при р=0,0431). Однако, данных, достигающих уровня значимости в ходе статистической обработки результатов по осветлению реставраций во всех группах паст, выявлено не было, тем не менее, была выявлена тенденция к более светлому цвету реставраций в той же группе.
Ранжирование данных с помощью критерия Краскела-Уоллиса позволило определить наибольшую/наименьшую отбеливающую эффективность паст и показать, что цвет интактных зубов значимо зависит от пасты, а вот цвет реставраций нет.
Таким образом, анализ данных после применение обеих шкал показал, что наибольшей отбеливающей эффективностью по отношению к интактным зубам обладает паста «Blend-a-med 3D White», а наименьшей – лечебно-профилактическая зубная паста «Colgate Тройное действие». На изменение цвета реставраций существенного влияния, отбеливающие зубные пасты не оказали.
Полученные данные согласуются с результатами социологического исследования, проведенного после всех клинических испытаний. Пациенты контрольной группы не заметили изменения цвета зубов или поставленных реставраций, а пациенты в группе №2 с абразивной пастой в 60 % случаев обратили внимания на улучшения цвета зубов.
В группе №3, пациенты, использовавшие ферментативную пасту «R.O.C.S. PRO Деликатное отбеливание» также в 60 % случаев отметили улучшения цвета зубов, однако данные объективного исследования свидетельствуют, что изменения были менее существенные, чем в группе №2.