Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на распространенность, методы диагностики и лечения апикального периодонтита (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология апикального периодонтита 12
1.2. Влияние очагов периапикальной инфекции на иммунологический статус организма 15
1.3. Современные методы диагностики и лечения хронического апикального периодонтита 17
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика программы, объектов и методов исследования 31
2.1. Метод исследования распространенности апикального периодонтита 34
2.2. Клинический метод исследования 34
2.3. Иммунологический метод исследования 41
2.3.1. Принцип метода иммуноферментного анализа IL-IB, IL-10, TNF- а 43
2.4. Морфологический и иммуногистохимический метод исследования 44
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований... 50
3.1. Оценка распространенности и структуры случаев апикального периодонтита 50
3.2. Результаты изучения уровней цитокинов в слюне при хроническом апикальном периодонтите 55
3.3. Исследование изменений уровня цитокинов в слюне в результате лечения с использованием кальцийсодержащих препаратов 61
3.4. Результаты морфологического и иммуногистохимического исследований периодонта до применения кальциисодержащего препарата
3.5. Результаты морфологического и иммуногистохимического исследований периодонта после применения кальциисодержащего препарата 75
3.6. Клиническая оценка эффективности лечения хронического апикального периодонтита 80
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список сокращений 106
Список литературы 107
Список иллюстративного материала
- Влияние очагов периапикальной инфекции на иммунологический статус организма
- Современные методы диагностики и лечения хронического апикального периодонтита
- Принцип метода иммуноферментного анализа IL-IB, IL-10, TNF- а
- Результаты морфологического и иммуногистохимического исследований периодонта до применения кальциисодержащего препарата
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень её разработанности. Болезни периодонта занимают одно из важнейших мест среди проблем в современной стоматологии. Многочисленными учеными отмечена медицинская и социальная значимость рассматриваемой проблемы (Косолапова Е.Ю., 2010; Ковалева И.П., 2011; Юдина Н.А., 2011; Рединова Т.Л. 2011; Денисова Ю.Л., 2012; Митронин А.В.,2012; Герасимова Л.П., 2014).
Хронический периодонтит и его осложнения часто приводят к длительной нетрудоспособности человека, значительно ухудшают качество жизни (Гажва СИ., 2011; Юдина Н.А., 2011; Chala S., 2011; Кукушкин В.Л., 2014).
В течение последних лет воспалительный процесс в периодонте в возрастной группе 34-47 лет составляет не менее 45-50% всех стоматологических заболеваний, а воспалительный процесс в периодонте у лиц старше 50 лет является причиной удаления зубов более чем в 50% случаев (Spahr А., 2006; Вахромеева Е.Н., 2008; Ахмедова Э.А., 2010; Громова С.Н., 2011; Pasqualini D., 2012; Парфенов С.А., 2013).
Возрастает количество агрессивных форм заболевания, протекающих с частыми обострениями и устойчивых к традиционным методам лечения (Дедова Л.Н., 2006).
Современная наука рассматривает апикальный периодонтит как воспалительный процесс в околоверхушечных тканях периодонта инфекционного, травматического и медикаментозного характера, находящегося под влиянием комплекса экзо- и эндогенных факторов.
Согласно научной концепции периодонтит вызывают не отдельные специфические виды микроорганизмов, а их различные поликомпонентные сочетания (Юдина Н.А., 2010; Митронин А.В., 2012; Мозговая Л.А., 2013).
Орехова Л.Ю., Левин М.Я. (2003) хронические воспалительные болезни периодонта предлагают рассматривать как заболевания, в патогенезе
\^
которых существенную роль играют клеточные и гуморальные аутоиммунные реакции против тканей периодонта (Орехова Л.Ю., 2003).
Важную роль в поддержании нормального тканевого гомеостаза и при воспалении играют цитокины. Цитокины - это группа регуляторных пептидов, продуцируемых клетками организма. Изучение роли провоспалительных цитокинов в иммунном и воспалительном ответе представляет собой важное направление современной иммунологии (Rechenberg D.K., 2014).
Проблема участия цитокинов остается до конца не изученной. Освещаются вопросы взаимосвязи дисбаланса в системе цитокинов с течением и прогнозом апикального периодонтита. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные оценке цитокинов при развитии патологии хронического апикального периодонтита.
Следовательно, изучение иммунологических механизмов патогенеза хронического периодонтита позволяет сделать вывод о том, что клинические проявления заболевания в большей степени зависят от активности клеток иммунитета, чем от прямого воздействия микроорганизмов и неадекватный иммунный ответ определяет патологические изменения при хроническом периодонтите (Самохина В.И., 2013).
Диагностические мероприятия позволяют контролировать факторы, влияющие на результат эндодонтического лечения. Факторы риска обусловливают возникновение заболевания, скорость его развития и тяжесть течения. Их своевременное выявление крайне важно для успешного прогноза лечения. Вероятность развития и прогрессирующего течения верхушечного периодонтита определяет ряд местных и общих факторов. К факторам риска развития апикального периодонтита относятся снижение иммунологической активности организма, сенсибилизация периодонтальных тканей микробами и токсинами, снижение реактивности периодонтальных тканей, особенности анатомического строения системы корневых каналов, социальные факторы
(Леонова Л.Е., 2010; Kodama Y., 2011; Eder A., 2012; Celeste R.K.,2013; Petcu СМ., 2013).
Использование в диагностике и лечении современного оборудования, новых компьютерных технологий позволит повысить уровень диагностики заболевания, выявить основные критерии нормы и патологии и определить оптимальную тактику профилактики и результаты проводимого лечения апикального периодонтита. Необходимо уточнение схемы иммунопатогенеза при заболеваниях периодонта различной этиологии с учетом достижений современной иммунологии, помогающей врачам стоматологам получить усовершенствованную информацию о характере патологического процесса.
Значительная распространённость, большая потеря зубов у пациентов, неблагоприятное влияние очагов периодонтальной инфекции на организм определяют актуальность проблемы комплексной диагностики и лечения данной патологии. Все вышесказанное свидетельствует о том, что исследования, направленные на выявление, поиск, разработку методов лечения хронического апикального периодонтита с применением различных препаратов являются актуальной задачей в стоматологии.
Цель исследования Повышение эффективности диагностики и лечения хронических форм апикального периодонтита.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность апикального периодонтита у лиц
взрослого населения г. Казани.
2. Изучить роль провоспалительных и противовоспалительных
цитокинов в развитии хронического апикального периодонтита.
3. Изучить морфологические и иммуногистохимические особенности
течения хронического апикального периодонтита.
4. Оценить клинико-иммунологические результаты эффективности
применения кальцийсодержащего препарата в комплексном лечении
хронического апикального периодонтита.
Научная новизна. Изучена обращаемость в стоматологические учреждения г. Казани пациентов с апикальным периодонтитом. Доказана высокая распространенность хронического апикального периодонтита в возрастной группе 40-49 лет.
Изучены морфологическая картина и иммуногистохимические показатели тканей периодонта при хроническом апикальном периодонтите.
Показана взаимосвязь продукции цитокинов IL-Ш, IL-10 и TNF-a с активностью воспаления у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом. Впервые установлено, что повышение уровня цитокина IL-Ш в пределах 19,5±2,6 пг/мл является диагностическим фактором, свидетельствующим о развитии обострения хронического апикального периодонтита. Доказана возможность использования изменений содержания цитокина IL-Ш, как иммунологического теста для диагностики иммунных нарушений и критерий качества лечения при хроническом апикальном периодонтите.
Объективно доказана клиническая эффективность применения КСП препарата при эндодонтическом лечении хронического апикального периодонтита на основании клинических, морфологических, иммуногистохимических и иммунологических параметров.
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволяют расширить современные представления о патогенезе хронического апикального периодонтита, а также изучить роль местных иммунных факторов, влияющих на деструктивные процессы в периодонте.
Полученные результаты имеют практическую ценность, так как позволяют, оценивая состояние местного иммунитета, повысить качество эндодонтического лечения и уменьшить количество обострений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом.
Показано, что для оценки состояния местного иммунитета у больных хроническим апикальным периодонтитом целесообразно проводить исследование уровня цитокинов IL-Ш, IL-10 и TNF-a. Изучение биохимических маркеров в слюне может применяться в практической стоматологии для оценки репаративных процессов в тканях периодонта и для прогнозирования отдаленных результатов лечения. Установлено, что IL-lp обладает ранозаживляющей и местной иммуностимулирующей активностью.
Применение в комплексном лечении кальцийсодержащих препаратов способствует снижению воспаления в тканях периодонта, стимулирует наступление регенераторных процессов в зоне поврежденной ткани периодонта, приводит к практически полному восстановлению костной ткани в периапикальной области.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ООО «Стоматологический центр Зодиак», АУЗ Республиканской стоматологической поликлиники г. Уфы, ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника г. Ульяновска», ООО «Стоматологическая поликлиника №9 Азино» г. Казани, ГАУЗ «Городская поликлиника №18» г. Казани.
Полученные материалы об иммуноморфологических особенностях хронического апикального периодонтита используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования подготовлено учебное пособие «Оценка клинико-иммунологических методов диагностики апикального периодонтита» в котором обобщен и представлен опыт применения методов диагностики на
основе проведенного изучения и анализа современных рекомендуемых диагностических мероприятий при заболеваниях периодонта во врачебной практике (Казань, 2014 г., протокол №5 от 19.11.2014 заседания ЦКМС КГМУ, ISBN 978-5-7645-0540-4).
Исследование одобрено локальным этическим комитетом Казанского государственного медицинского университета (протокол №3 от 10.06.2014). Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Высокая распространенность деструктивных форм апикального
периодонтита обосновывает необходимость изучения показателей уровней
цитокинов IL-ф, IL-10 и TNF-a, относительного и абсолютного числа
субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител,
подтверждая значимость данных показателей клеточного и гуморального
звеньев иммунной системы в патогенезе заболевания.
2. Применение КСП приводит к повышению эффективности лечения
хронических форм апикального периодонтита, способствует устранению
очага хронической одонтогенной инфекции и восстановлению структуры
костной ткани в патологическом очаге.
Личный вклад автора. Личный вклад соискателя состоит в участии во всех этапах выполнения диссертационного исследования; проведении аналитического обзора состояния вопроса по данным современной научной литературы; изучении первичной медицинской документации, статистической обработке данных; интерпретации полученных результатов; подготовке основных публикаций по выполненной работе. Автором проведено клиническое обследование и лечение 391 пациента с хроническим апикальным периодонтитом, включенных в исследование. Освоены морфологические, иммуногистохимические и иммунологические методики исследования. Лабораторные методы исследования были выполнены на базе центральной научно-исследовательской лаборатории Казанского государственного медицинского университета.
Формулировка выводов, практических рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежит лично автору.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных данных обоснована достаточным по объёму исследуемым материалом и использованием адекватных поставленным задачам современных методов исследования.
Основные положения диссертационной работы доложены на: юбилейном X Форуме IV конгресса «Инновационные технологии в стоматологии» с международным участием (Казань, 2011г.); III международной заочной научно-практической конференции «Научная дискуссия: Вопросы медицины» (Москва, 2012 г.); IV Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2012г.); юбилейной международной научно - технической конференции «Наука и образование-2012» (Мурманск, 2012 г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого (Казань, 2014-2015гг.); VII Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2015 г.); заседании научной проблемной комиссии по стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (Казань, 2015; протокол №8 от 27.05.2015г.).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ, из них 5 статей в научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, рекомендованный ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. Общий объем публикаций 4,75 у.п.л, в том числе авторский вклад 81%.
Структура и объем диссертации. Текст изложен на 148 страницах машинописного текста и иллюстрирован 17 таблицами и 37 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов и указателя литературы, включающего 268 источника, в том числе 147 отечественных и 121 иностранных авторов.
Влияние очагов периапикальной инфекции на иммунологический статус организма
По результатам исследований разных авторов сообщалось, что очаги воспаления тканей в области верхушки корня зуба также представляют наибольшую потенциальную опасность для организма, так как способны нарушить иммунологический статус организма, понизить неспецифическую резистентность, могут служить причиной распространения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем и являются источником сенсибилизации организма. Вот почему исследования, направленные на устранение очагов периапикальной инфекции будут актуальны [54,87,131,133].
Учитывая локализованность воспалительного процесса при верхушечном периодонтите, большой интерес для исследователей представляет изучение иммунологических показателей тканей, окружающей патологический очаг причинного зуба [38, 58, 100, 200,207]. Большинством авторов установлено, что показатели исследования местного иммунитета при заболеваниях верхушечного периодонта можно использовать как для подтверждения эффективности проведенного лечения, так и для определения прогноза репаративных процессов [1,52,112].
Было установлено, что деструктивный очаг в периодонте является источником хронической инфекции. При нарушении функций иммунной системы длительное существование очага хронической инфекции приводит к снижению уровня неспецифической резистентности организма и, как следствие, к развитию и осложнению течения очаговообусловленных заболеваний [30,120].
Течение и выраженность клинических проявлений апикального периодонтита в значительной степени зависят от общего состояния иммунной системы организма. В основе хронизации воспалительного процесса в периодонте лежит сложный иммунопатологический процесс, на течение которого влияет исходная функциональная активность иммунокомпетентных клеток, продукция ими тех или иных иммуноглобулинов, цитокинов, патогенных иммунных комплексов и адгезивных молекул [126].
Современными авторами местный иммунитет рассматривается, как многоступенчатая система защиты, обладающая значительной степенью автономности [7,219,223]. Установлено, что наиболее информативными при патологии периодонта являются показатели местного иммунитета, особенно его отдельного звена в области зубочелюстного сегмента причинного зуба [52, 58, 82].
Состояние иммунной системы пациента часто влияет на степень выраженности воспалительных изменений периапикальных тканей зуба и во многом определяет успех проводимого эндодонтического лечения. Одним из наиболее важных факторов, негативно влияющих на исход лечения апикального периодонтита, является снижение механизмов неспецифической резистентности организма и активности процессов регенерации тканей [82]. Исследованиями иностранных авторов приводятся доказательства нарушений гуморального и клеточного иммунитета при хроническом периодонтите. При этом имеются 2 типа иммунологических реакций иммунокомплексное поражение, осуществляемое с помощью образования комплекса антиген - антитело (реакция Артюса) и гиперчувствительность замедленного типа [111,126,199,215,248].
Хронические гранулематозные периодонтиты не только снижают неспецифическую резистентность организма, поддерживают заболевания внутренних органов, но и нередко приводят к потере трудоспособности, в связи с чем являются социально значимой проблемой до настоящего времени [21,28,33,49,50].
Starka М. пришел к выводу, что болезни периодонта также вызывают общую интоксикацию организма с поражением иммунной и эндокринной систем, провоцируют развитие атеросклероза сосудов мозга и сердца, повышают риск развития инсульта и инфаркта миокарда [247].
По результатам исследований Губина М.А. (2005), Ореховой Л.Ю. (2003), Li X. (2009), Spahr А. (2006) наличие очагов хронической одонтогенной инфекции сопровождается повышением риска развития сердечно-сосудистой патологии [7,30,216].
Приведённые эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространённости болезней периапикальных тканей. Деструктивные процессы в периодонте при хроническом воспалительном процессе, протекающие бессимптомно или с периодическими обострениями снижают функциональную активность клеточных элементов, что препятствует окончательной ликвидации очагов воспаления [40,76,79,84,141].
Современные методы диагностики и лечения хронического апикального периодонтита
Количественное определение цитокинов проводили в соответствии с общепринятыми правилами в центральной научно - исследовательской лаборатории КГМУ под руководством доктора мед. наук, доцента Валеевой И.Х. методом твердофазного иммуно ферментного анализа с использованием наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) для определения провоспалительных (TNF-a) и противовоспалительных (IL-IB, IL-10) цитокинов. Провоспалительный цитокин IL-IB является регулятором естественного иммунитета и участвует в неспецифической защите организма от бактериальной инфекции.
Провоспалительный цитокин TNF-a проявляет многочисленные иммуномодулирующие эффекты, большинство из которых может иметь фундаментальное значение в патогенезе воспалительных заболеваний тканей периодонта.
Противовоспалительный цитокин IL-10 регулирует воспалительные реакции, развивающиеся в процессе специфического иммунного ответа.
Уровни цитокинов (IL-IB, IL-10, TNF-a) определяли в смешанной слюне у 142 больных хроническим апикальным периодонтитом до и после эндодонтического лечения, а также у 51 здоровых лиц, без признаков данного заболевания. Обе группы являлись сопоставимыми по половозрастному составу (р 0,05).
Контрольную группу составили 51 человек в возрасте от 19 до 55 лет, средний возраст 41,5±0,8 лет, не имеющих очагов периапикальной инфекции и не отягощенные соматической патологией. Экстирпацию интактных зубов проводили по ортодонтическим или ортопедическим показаниям. Определено содержание иммуноцитокинов IL-IB, IL-10, TNF-a в смешанной слюне в виде прогностических критериев оценки результата эндодонтического лечения. Забор биоматериала для исследования
Материалом исследования локального гомеостаза служила смешанная слюна у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом. В качестве контроля использовали данные цитокинового статуса смешанной слюны у пациентов с интактными зубами, депульпированных по ортодонтическим или ортопедическим показаниям. Забор нестимулированной смешанной слюны (ротовой жидкости) для исследования осуществляли несколько раз: перед антисептической обработкой корневого канала и через 14 дней после пломбирования корневого канала. Нестимулированную слюну собирали утром натощак после ополаскивания ротовой полости дистиллированной водой в стерильную центрифужную пробирку. Центрифугирование образцов слюны проводили при 3 000/мин в течение 30 минут. Надосадочную часть ротовой жидкости переливали в эппендорфы и хранили при температуре -20 С до момента исследования. Результаты ИФА выражали в условных единицах (пг/мл).
Концентрацию интерлейкинов IL-IB, IL-10, TNF-a определяли, используя набор реагентов методом иммуноферментного анализа. Метод определения основан на твердофазном «сэндвич»-варианте иммуноферментного анализа с применением моно- и поликлональных антител к IL-IB.
На первой стадии анализа, исследуемые и контрольные образцы инкубировали в лунках с иммобилизованными антителами. Имеющиеся в образцах цитокины связываются с иммобилизованными антителами. Связавшиеся цитокины взаимодействует при инкубации с конъюгатом №1. На третьей стадии, связавшийся конъюгат №1 взаимодействует при инкубации с конъюгатом №2 (стрептавидин с пероксидазой хрена).
Количество связавшегося конъюгата №2 определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена -тетраметилбензидина. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащихся в образцах IL-IB, IL-10, TNF-a.
Для работы с набором применялся спектрофотометр вертикального сканирования ЕЛх800, позволяющий проводить измерения оптической плотности растворов в лунках стрипов в двухволновом режиме: при основной длине волны 450 нм и длине волны сравнения в диапазоне 620-655 нм.
После измерения оптической плотности раствора в лунках на основании калибровочного графика рассчитывалась концентрация IL-IB в анализируемых образцах.
Через 1 месяц после эндодонтического лечения, вторично проводился забор слюны на повторное определение интерлейкина IL-IB, IL-10, TNF-a. В контрольной группе забор материала для исследования выполняли однократно перед постоянной обтурацией корневого канала в первом посещении. 2.4 Морфологический и иммуногистохимический метод исследования
Морфологическое и иммуногистохимическое исследование тканей периодонта, проводилось у полученных после операции удаления зуба от 147 больных с апикальным периодонтитом. Исследование проводилось в двух группах наблюдений: 1) апикальный периодонтит до начала лечения; 2) после лечения апикального периодонтита с использованием КСП. Во время операции удаления зуба забирали апикальную часть корня с прилежащими тканями, которые подвергались морфологическому исследованию. Фиксация материала осуществлялась в 10% нейтральном формалине по Лилли или жидкости Боуэна. После соответствующей проводки [136,242] по спиртам возрастающей концентрации образцы ткани заливались в парафин. На микротоме LeicaSM 2000R изготавливались гистологические срезы толщиной 4-5 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ванн Гизону.
Для иммуногистохимического исследования [107,252] парафиновые срезы расправлялись в водяной бане Гистобат LEICAHI 1210 и помещались на предметные стекла, обработанные поли-Ь-лизином и высушивались при температуре 35С в течение одного часа. После депарафинирования в о-ксилоле (2 мин.) следовала промывка и обезвоживание в двух порциях 96% спирта по 5 мин. в каждой и 70% спирте (10 мин.). Затем стекла со срезами промывались в дистиллированной воде, после чего следовала демаскировка антигенов в цитратном буфере (DAKO: Target Retrieval Solution, рН 6,0, код S 169984-2) в водяной бане при температуре 95 С (40 мин.). После остывания препаратов в этом же растворе до комнатной температуры и обработки в Трис-буфере (TBS, рН 7,4) проводилось подавление эндогенной пероксидазы при помощи 3% раствора перекиси водорода (20 мин.).
Принцип метода иммуноферментного анализа IL-IB, IL-10, TNF- а
Эффективность лечения хронического апикального периодонтита оценивалась по результатам клинических и рентгенологических критериев, а также по степени восстановления периапикальных тканей через 1,3,6 и 12 месяцев после начала лечения.
В таблице 14 приведены данные сравнительной оценки эффективности лечения хронического апикального периодонтита через 1 месяц после проведенного лечения соответственно трем категориям полученного результата.
Через 1 месяц после проведенного лечения нами достоверно отмечена наиболее положительная динамика клинического состояния полости рта у пациентов 1 подгруппы по сравнению со 2 подгруппой.
Клиническое состояние пациентов после применения КСП было лучше: доля пациентов, у которых отмечался благоприятный результат, составляла 56,9% (в группе без применения КСП - 38,6%). Различия состава пациентов по категориям исходов лечения в сравниваемых группах были статистически значимыми (х2 = 16,92; р 0,01). На рентгенограммах отмечалось наличие конусности обработанных корневых каналов, гомогенное заполнение каналов силером и гуттаперчевыми штифтами, отсутствие новых деструктивных очагов периодонтальных изменений.
Клиническое наблюдение за 70 больными второй подгруппы, лечившимися традиционным методом показало, что в течение двух недель у 14 больных исследуемой группы (23,8%) сохранялась болезненная перкуссия и жалобы на ноющие боли. Рентгенологическое исследование пациентов этой группы выявило отсутствие изменений очага деструкции в 41,4 % случаев
В таблице 15 отмечено, что у пациентов, получивших традиционное лечение в 32,9% случаях выявлялись деструктивные изменения у верхушки корня в отличие от группы сравнения (19,4%). Также отмечается в 14,2 % случаев неблагополучный результат.
Клиническое состояние у пациентов через три месяца после применения КСП было существенно лучше: доля пациентов, у которых отмечался благоприятный результат, составляла 80,6% (в группе без применения КСП -52,9%). Различия состава пациентов по категориям исходов лечения в сравниваемых группах были статистически значимыми (% = 16,81; р 0,01). У пациентов основной первой подгруппы по данным рентгенограмм через три месяца определяются увеличение в 4% случаев признаков регенеративных процессов в периапикальных тканях.
Клиническое состояние у пациентов через три месяца после применения КСП было существенно лучше: доля пациентов, у которых отмечался благоприятный результат, составляла 97,2% (в группе без применения КСП -75,7%). Различия состава пациентов по категориям исходов лечения в сравниваемых группах были статистически значимыми (х2 = 14,39; р 0,01).
Анализ полученных данных показывает, что в основной группе с хроническим апикальным периодонтитом отмечен достоверно большой процент благополучного результата в 97,2% случаев. Положительная рентгенологическая динамика наблюдается у 88% пациентов с хроническим апикальным периодонтитом основной группы, которая проявляется редукцией очагов деструкции костной ткани до 1/2. Увеличение деструкции отмечено в 5,7 процентов случаев пациентов контрольной группы. Таблица 17 - Сравнительная оценка эффективности лечения хронического апикального периодонтита через 12 месяцев после начала лечения
При обследовании больных через 12 месяцев (таблица 17) после комплексного лечения, включающего использование КСП только в 1,4% случаев был выявлен неблагополучный результат лечения хронического периодонтита, а в 95,8% случаев - выявляется стойкая клиническая и рентгенологическая ремиссия.
В результате проведенного исследования наилучшие результаты лечения были получены в первой подгруппе - 95,8 % успешных исходов, в которой лечение осуществлялось согласно предложенному алгоритму с применением КСП. Во второй подгруппе без использования КСП было успешно пролечено 74,3% случаев с хроническим апикальным периодонтитом.
При анализе сроков исчезновения клинических симптомов заболевания через месяц после лечения было выявлено, что в первой подгруппе доля успешно пролеченных зубов, в которой отсутствовали симптомы непосредственно после лечения, составила 56,9 % случаев. Во второй подгруппе этот показатель был значительно ниже: 38,6% случаев.
В 1 подгруппе клиническая эффективность составила 95,7%, во второй подгруппе составила 87,3%.
В сроки рентгенологического наблюдения до 12 месяцев после проведенного лечения хронического периодонтита установлены случаи отсутствия регресса деструкции костной ткани и случаи увеличения очага деструкции после эндодонтической терапии в первой подгруппе у 3 человек (4,2%) во второй подгруппе у 18 человек (25,7%). Положительный результат наблюдался в 95,8% случае, с полным и частичным восстановлением структуры костной ткани у лиц первой подгруппы. У второй подгруппы соответственно в 74,3% случаев.
Следовательно, лечение 72 больных с хроническим периодонтитом с использованием КСП, способствует стиханию воспалительного процесса в кротчайшие сроки (до 2 недель), увеличению продолжительности стойкой ремиссии и повышению эффективности лечения на 40%.
Таким образом, выявлена зависимость успешности лечения хронического периодонтита от выбора средств и метода лечения. Данную методику целесообразно рекомендовать в амбулаторную стоматологическую практику.
Комплексное лечение апикального периодонтита с применением КСП, проведенное согласно разработанным алгоритмам, позволяет получить благоприятные результаты в ближайшие и отдаленные сроки более чем в 95,7 % случаев.
Результаты морфологического и иммуногистохимического исследований периодонта до применения кальциисодержащего препарата
Нами был оценен уровень цитокина IL-10, регулирующего воспалительные реакции, развивающиеся в процессе специфического иммунного ответа. Его основная функция - активация неспецифических эффекторных клеток: цитотоксических макрофагов и естественных киллеров.
Сопоставление содержания IL-10 у пациентов основной группы до и после применения КСП при помощи критерия Уилкоксона выявило статистически значимое увеличение показателя от 0,73±0,13 пг/мл до 2,16±0,68 пг/мл (р 0,01).
При сравнении уровней TNF-a до и после применения КСП, нами также были выявлены статистически значимые различия (р 0,01). После применения КСП содержание TNF-a оказалось в 1,3 раза более высоким (1,83±0,35 пг/мл), чем до применения (1,37±0,28 пг/мл).
Наблюдаемое увеличение содержания данного цитокина в корневом канале может свидетельствовать о нарастании иммуномодулирущих и противовоспалительных процессов в тканях периодонта.
Повышение концентрации IL-10, обладающего мощным противовоспалительным эффектом, способствует снижению выраженности воспалительной реакции, в том числе за счет подавления избыточного синтеза провоспалительных цитокинов IL-IB, TNF-a, активированными макрофагами и Т-хелперами первого типа.
В соответствии с поставленными задачами на третьем этапе нашего исследования проводилось морфологическое и иммуногистохимическое исследование тканей периодонта, полученных после операции удаления зуба от 147 больных с разными формами хронического апикального периодонтита. Оценивали показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы: относительное и абсолютное число субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител (CD3, CD20, CD38, CD68, CD31, коллаген IV, панцитокератины, виментин).
Во всех исследуемых случаях при хроническом апикальном периодонтите были выявлены морфологические и иммуногистохимические признаки длительного сохранения воспаления: формирование гранулем в области верхушки зуба, ограниченных фиброзной капсулой. Гистологическая структура и клеточный состав простой и сложной гранулем характеризовались содержанием лимфоцитов, плазматическими клетками, макрофагами, фибробластами, нейтрофилами. Иммуногистохимический фенотип простой гранулемы характеризовался экспрессией МКАТ против CD 45 (все лейкоциты), CD 3 Т-клетки, CD 20 В-клетки, CD 38 плазмоциты и CD 68 макрофаги, CD 31 (эндотелий сосудов), виментина (фибробласты). Иммуногистохимический фенотип сложной гранулемы был идентичен простой гранулеме, за исключением реакции МКАТ против пан-цитокератинов, которые избирательно окрашивали пласты эпителия.
При обострении процесса в простой гранулеме концентрировалось значительное количество нейтрофилов. Иммуногистохимически этот процесс сопровождался выраженной экспрессией МКАТ к миелопероксидазе в нейтрофилах и CD 45-антигену.
После применения КСП нейтрофильная реакция либо не определялась, либо проявлялась выявлением единичных клеток в грануляционной ткани или во всех типах гранулем, что определялось иммуногистохимической реакцией МКАТ против миелопероксидазы
Иммуногистохимический анализ показывал снижение экспрессии МКАТ против CD 45, CD 3, CD 20, CD 38, CD 68 - антигенов и негативную реакцию на МРО.
Оценку эффективности лечения хронического апикального периодонтита проводили на основании клинических симптомов и рентгенологических данных в процессе лечения и через 3, 6, 12 месяцев после лечения. В ранние сроки применение КСП не вызывало раздражения в периапикальных тканях. В отдаленные сроки, через 3, 6, 12 месяцев после лечения жалобы отсутствовали. Слизистая оболочка и десна были бледно-розовой окраски, плотные, безболезненные при пальпации. На перкуссию зубы не реагировали. Рентгенологически отмечалось уменьшение очага деструкции через 6 месяцев и полное восстановление костной структуры через 12 месяцев. Сопоставив результаты лечения в отдаленные сроки на основании рентгенограмм можно отметить, что КСП способствует стимуляции остеогенеза и уменьшению очага деструкции до полного восстановления костной структуры в периапикальной области. Неудовлетворительный результат лечения выявлялся во 2 подгруппе пациентов в 11,4% случаев.
Пациентам с хроническим апикальным периодонтитом необходимо проводить комплексное лечение заболевания с применением КСП в сочетании с иммунологическим анализом показателей цитокинов с целью прогнозирования качества лечения и определения эффективности терапии. Клиническая эффективность КСП составила 93,4%. Эффективность применения КСП подтверждают клинические наблюдения и статистический анализ. В первой основной подгруппе доля успешно пролеченных зубов, в которой отсутствовали симптомы непосредственно после лечения, составила 56,9 % случаев. Во второй подгруппе этот показатель был значительно ниже: 38,6% случаев.
Выявлена отчетливая клиническая эффективность лечения периодонтита с использованием КСП, свидетельствующая о биологической переносимости организмом и тканями периодонта данного метода.
Результаты клинического и рентгенологического исследований показывают, что КСП эффективен в лечении хронического апикального периодонтита. Лечение больных с применением кальцийсодержащего препарата создает благоприятные условия для обратного развития воспалительного процесса, сопровождается хорошим клиническим эффектом, приводит к улучшению некоторых показателей иммунной системы, что способствует сокращению сроков лечения в 1,9 раза и позволяет добиться лучших результатов лечения.
Результаты проведенного исследования, углубляющие представления о позитивной роли иммуногистохимических критериев местного иммунитета при заболеваниях верхушечного периодонта, можно использовать в качестве фундаментальной основы при разработке эффективного метода лечения периодонтита в клинической стоматологии, для подтверждения качества проведенного лечения и для определения прогноза репаративных процессов.