Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Распространенность, этиология и патогенез катарального гингивита 10
1.2. Методы лечения катарального гингивита 15
1.3. Современные представления о методе фотодинамической терапии 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Клинические методы стоматологического обследования 32
2.1.1. Изучение гигиенического состояния полости рта 34
2.1.2. Изучение состояния тканей пародонта 35
2.2. Функциональные методы исследования 37
2.2.1. Оценка состояния микроциркуляции тканей пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии 37
2.2.2. Оценка оксигенации тканей пародонта методом оптической тканевой оксиметрии 40
2.3. Методы статистического анализа 44
Глава 3. Результаты собственного исследования 49
3.1. Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта в подростковом возрасте 49
3.2 Клинико-статистическая характеристика исследуемых групп 50
3.3. Корреляционный анализ связи показателей микроциркуляции и изучаемых показателей стоматологического статуса при хроническом катаральном гингивите 62
3.4. Сравнительная оценка эффективности лечения хронического катарального гингивита у детей подросткового возраста 73
3.5. Сравнительная оценка эффективности лечения хронического катарального гингивита у детей подросткового возраста по данным лазерной допплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии 83
Обсуждение результатов 101
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список сокращений 114
Список литературы
- Методы лечения катарального гингивита
- Изучение гигиенического состояния полости рта
- Оценка оксигенации тканей пародонта методом оптической тканевой оксиметрии
- Сравнительная оценка эффективности лечения хронического катарального гингивита у детей подросткового возраста
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время проблема профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у детей не теряет своей актуальности ввиду широкой распространенности данной патологии [Карданова Л.В и соавт., 2014; Орехова Л.Ю и соавт., 2014; Усманова И.Н. и соавт., 2012].
Согласно последним данным в России распространенность заболеваний пародонта в детском возрасте высокая: в 12лет-34%, в 15лет-41% [О.О. Янушевич и соавт., 2013].
По мнению большинства авторов, воспалительный процесс в полости рта активизируется под действием резистентной микроаэрофильной и облигатной анаэробной микрофлоры [Доменюк Д.А., 2014; Макеева И.М. и соавт., 2013; Никитин В.В., и соавт., 2014; Николаева Е.Н. и соавт., 2011; Усманова И.Н. и соавт., 2012].
Выделено около 1000 видов микробных сообществ, обсеменяющих эпителий слизистой оболочки и поверхности зуба. Пародонтопатогенетические свойства выявлены у анаэробных микроорганизмов Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella Intermedia, Treponema denticola, Tanerella forsythia, которые за счет своих высоких адгезивных свойств скапливаются в местах с минимальным доступом кислорода и повышенным образованием зубных отложений [Доменюк Д.А., 2014; Карданова Л.В. и соавт., 2014; Павловская Я.В. и соавт., 2013; Теблоева Л.М. и соавт., 2011].
Развитие начальных стадий воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) связывают с наличием и скоростью образования бактериальной бляшки [Павловская Я.В. и совт., 2013].
Функциональная и морфологическая незрелость структур пародонта у детей является фактором, который и определяет течение воспалительного процесса [Мамаева Е.В., 2007; Абрамова О.Е., 2006].
По данным некоторых исследователей основой патогенеза пародонтологических заболеваний являются нарушения микроциркуляции [Георгиади Н.А. и соавт., 2011; Попова А.Е. и соавт., 2012].
При лечении воспалительных заболеваний пародонта определяющим является уничтожение микробного фактора и восстановление гомеостаза [Грудянов А.И. и соавт., 2010; Бондаренко Е.А., 2011; Грудянова А.И. и соавт., 2013].
В детской стоматологии актуальным является поиск, разработка и внедрение новых методов профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, а также воздействие на основные звенья его этиологии и патогенеза. В детском возрасте к консервативным методам лечения относятся антибактериальные и нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты. Данный подход способствует уменьшению микробной обсеменённости, увеличивая
продолжительность клинической ремиссии [Водолацкий М.П., 2011; И.В. Чижевский и др., 2008; Грудянова А.И. и др., 2013; Дзех О.Ю., 2015].
Принимая во внимание высокий уровень распространенности заболеваний пародонта, степень тяжести течения, интоксикации и сенсибилизации организма, недостаточно высокую эффективность применяемых методов консервативного лечения, актуальным является поиск качественно новых подходов к разработке и внедрению наиболее эффективных методов и средств терапии, влияющих на этиологию воспалительных заболеваний пародонта.
В последние годы при многих стоматологических заболеваниях с успехом используют метод с применением фотосенсибилизаторов и лазерного излучения – фотодинамическая терапия (ФДТ). Многие исследователи подтверждают антибактериальный, бактерицидный, физиотерапевтический эффекты данного метода [Караков К.Г. и соавт., 2013; Крихели Н.И. и соавт., 2013; Наумович С.А. и соавт., 2007; Орехова Л.Ю. и соавт., 2013; Попова А.Е. и соавт., 2012].
Также отмечается длительный профилактический период после проведения цикла процедур и отсутствие формирования устойчивости патогенной микрофлоры к данному методу [Крихели Н.И. и соавт., 2013; Попова А.Е. и соавт., 2012; Wilson B. C. et al., 2011].
Все вышеизложенное, определяющее важность повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта у детей, послужило основанием для научного поиска и проведения данной работы.
Цель работы - Совершенствование методов диагностики и лечения хронического катарального гингивита у детей подросткового возраста путем включения в комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий функциональных методов обследования и фотодинамической терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность и особенность течения хронического катарального гингивита у детей подросткового возраста.
-
Оценить состояние микроциркуляции и оксигенации тканей пародонта у детей подросткового возраста.
-
Оценить клиническую эффективность применения фотодинамической терапии в комплексе лечебных мероприятий у детей подросткового возраста с хроническим катаральным гингивитом.
-
Оценить эффективность лечения хронического катарального гингивита у детей подросткового возраста по данным лазерной допплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии.
Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка состояния микроциркуляции и оксигенации тканей пародонта у детей подросткового возраста.
Впервые в комплексном лечении хронического катарального гингивита у детей использован метод фотодинамической терапии с применением толуидинового синего. Доказан его выраженный противовоспалительный эффект на основании клинических показателей.
Впервые показана эффективность фотодинамической терапии на гемомикроциркуляцию в тканях пародонта у детей подросткового возраста при комплексном лечении хронического катарального гингивита.
Впервые изучено влияние фотодинамической терапии на процессы метаболизма в тканях пародонта при хроническом катаральном гингивите. Доказана его эффективность в коррекции кислородного баланса в тканях пародонта.
Практическая значимость. Полученные результаты позволили разработать метод лечения хронического катарального гингивита у детей подросткового возраста с применением фотодинамической терапии на основе использования фотосенситайзера - толуидинового синего.
Доказано положительное влияние фотодинамической терапии на состояние гемоциркуляции и кислородного обмена в тканях пародонта, что позволяет повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта.
Связь с научными программами, планами, темами. Диссертация выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, осуществляемой на кафедре детской стоматологии. Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета стоматологического факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, протокол № 5 от 13. 12. 2016 г.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Для оценки степени тяжести и эффективности лечения заболеваний пародонта у детей подросткового возраста целесообразно применение функциональных методов исследований (лазерная допплеровская флоуметрия и оптическая тканевая оксиметрия), которые дают объективную характеристику воспалительных изменений пародонта.
-
Использование фотодинамической терапии в комплексном лечении хронического катарального гингивита активизирует микроциркуляцию в пародонте, что ведет к нормализации тканевого кровотока и снижению венозного застоя в микроциркуляторном русле.
-
Применение фотодинамической терапии в комплексном лечении хронического катарального гингивита эффективно восстанавливает кислородный метаболизм в тканях десны за счет нормализации уровня оксигенации и процессов доставки и утилизации кислорода в тканях пародонта.
4. Доказана клиническая эффективность применения ФДТ при комплексном лечении хронического катарального гингивита у детей в подростковом возрасте.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой
специальности 14.01.14 – стоматология, охватывающей проблемы здоровья полости рта в процессе развития ребенка, физиологии и патологии детского возраста, а также разработки методов диагностики, профилактики и лечения.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты, полученные в ходе исследования, включены в программу лекций и практических занятий со студентами, на факультете усовершенствования врачей, курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Результаты исследования применяются в клинической работе отделения детской стоматологии центра КЦС Клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на XXXIV, XXXVI, ХХХVIII Итоговой конференции ОМУ МГМСУ, Москва, 2014, 2015, 2016 г.; XХIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель 2016 г.; ХV Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, октябрь 2016 г.
Апробация диссертационной работы. Апробация результатов диссертационной работы состоялась на расширенном межкафедральном заседании сотрудников кафедры детской стоматологии, кафедры детской челюстно-лицевой хирургии, кафедры пародонтологии и лаборатории биоинжиниринга и материаловедения в стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова г. Москвы, протокол № 3 от 04. 10. 2016 года. Диссертационное исследование одобрено Экспертным Советом по вопросам медицинской этики ФГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, протокол № 09 - 13.
Личный вклад автора. Автором лично проводилось обследование больных, заполнение первичной документации, проведение функциональных методов исследования у пациентов со здоровым пародонтом и с хроническим катаральным гингивитом, статистическая обработка полученных результатов, анализ литературы, разработка алгоритма лечения хронического гингивита с включением фотодинамической терапии.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 – в рецензируемых научных журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов
и объема проведенных исследований, главы собственных исследований, заключения, основных выводов по работе, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 218 источников, среди которых 138 отечественных и 80 иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 46 рисунками.
Методы лечения катарального гингивита
Для устранения микробного налета пациенту с воспалительными заболеваниями пародонта проводится профессиональная гигиена полости рта. Спустя несколько дней после удаления зубных отложений пациентам проводится местная антисептическая и противовоспалительная терапия с целью подавления оставшейся микрофлоры и предотвращения рецидивов заболевания [24, 28, 32, 56]. Широко применяются антисептики: раствор перекиси водорода - 3%, раствор хлорамина - 0,25%, раствор перманганата калия - 1:1000, раствор фурацилина - 1:5000, 0,02-0,06% раствор хлоргексидина биглюконата и другие [122, 150, 154]. Для снижения патогенности зубной бляшки широко используется хлоргексидин с выраженными бактерицидными и противомикробными свойствами [54]. К сожалению, при нерациональном использовании данного препарата наблюдаются побочные эффекты [74, 80]. Эффективным антисептиком широкого спектра действия является мирамистин (препарат из группы четвертичных аммониевых соединений), который активен в отношении вирусов герпеса, аденовирусов, гноеродных кокков, грибов рода Candida и др. Лечебный эффект мирамистина обусловлен антимикробным действием и проявляется в способности стимулировать местный иммунитет, репаративные процессы и снижать воспалительные реакции в тканях [43].
Для лечения воспалительных заболеваний пародонта у детей применяются консервативные методы лечения с использованием антибактериальных и нестероидных противовоспалительных лекарственных средств. К таким относится препарат местного действия «Тантум Верде», который в качестве активного вещества содержит в своем составе гидрохлорид бензидамина 0,15%. Препарат проявляет антимикробную активность по отношению к широкому спектру грамположительных и грамотрицательных бактерий с аэробным и анаэробным метаболизмом и дрожжеподобных грибов рода Candida; обладает выраженным противовоспалительным и анальгезирующим эффектом [77, 95, 170]. На основании проведенных авторами (Т. Ф. Косырева, И. В. Багдасарова) исследований было рекомендовано включать в комплексную терапию гингивита нестероидный противовоспалительный препарат «ОКИ»-кетопрофен соль лизина, формы выпуска - гранулы, суппозитории, капсулы, раствор. Данный препарат быстро купирует болевой синдром, воспалительные проявления, отек и гиперемию [59]. Широко применяются противовоспалительные препараты: 1% р-р галаскорбина, «Траумель», 0,1% р-р мефемината натрия, 5–10% метилурациловая мазь; антибактериальные средства: «Метрогил дента» (мазь или гель), 0,1% р-р гексетидина (для аппликаций и инстилляций), препараты на основе триклозана для полоскания полости рта. Хорошо зарекомендовали себя препараты растительного происхождения: «Эквалимин», «Сангвиритрин», «Хлорофиллипт», «Ротокан», настойка календулы, «Стоматофит», «Стоматофит-А» (в виде аппликаций и ротовых ванночек), которые имеют широкий антибактериальный спектр, редко вызывая развитие устойчивости у микроорганизмов [5, 16, 31, 84, 119, 140, 162, 163, 203, 206].
При лечении воспалительных заболеваний пародонта с использованием антибактериальных средств существует также проблема резистентных штаммов. Но даже при сохранении чувствительности отдельных видов микроорганизмов к назначаемым медикаментам, существование микрофлоры в составе биопленки на поверхности твердых тканей зуба значительно снижает эффективность как местной, так и общей медикаментозной терапии [142, 181].
Результаты последних исследований показывают, что эффективным средством для комплексного лечения хронического катарального гингивита у детей является использование эфирных масел и бентонитовой глины, т. к. глина за счет своих физических особенностей и наличия в ней ряда микроэлементов является природным антиоксидантом, обладает антибактериальными и адсорбирующими особенностями, стимулирует функциональную способность тканей пародонта и активизирует клеточный метаболизм [100].
При заболеваниях пародонта эффективными средствами воздействия на микроциркуляторное русло считается использование витаминных препаратов. Детально изучено влияние дефицита витаминов А, Е, С, В1 на состояние тканей пародонта. При воспалительных заболеваниях пародонта, которые часто сопровождаются кровоточивостью десен, показан витамин С в сочетании с витамином Р (рутин) [53]. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что за счет снижения проницаемости капилляров существенно уменьшаются геморрагические проявления. Известно, что витамин С участвует в образовании коллагена и отвечает за плотность сосудистой стенки, а витамин Р нормализует проницаемость капилляров и стимулирует окислительно-восстановительные процессы [185]. Показано, что большего эффекта можно достичь за счет комбинированного применения нескольких препаратов, например, «Метрогил дента» и «Виферон». Данный подход в лечении позволяет увеличить период клинической ремиссии на фоне снижения микробной обсеменённости и пародонтальных индексов [23]. Перспективным направлением является внедрение в пародонтологию современных методов биотерапии, к которым причисляют и фаготерапию, в основе которой лежит использование фагопрепаратов с профилактической и лечебной целью [8, 12].
Подобно антибиотикам вирусы бактерий – бактериофаги действуют непосредственно на микроорганизмы. Однако, обладая высокой специфичностью к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, бактериофаги способны избирательно уничтожать только специфические бактерии, в отличие от антибактериальных препаратов, которые воздействуют как на патогенную, так и на нормальную микрофлору полости рта [8]. Спектр используемых лекарственных средств довольно широк, но кроме положительного эффекта обладает и отрицательным, а именно: способен вызывать аллергические реакции, ослаблять активность лизоцима, изменять окислительно-восстановительный потенциал слюны
Изучение гигиенического состояния полости рта
Метод ЛДФ проводили с помощью многофункционального лазерного анализатора – ЛАКК-М (сертификат: № ФСР 2009/05953 от 05 ноября 2009г.) (рисунок 2.4). Изучение микроциркуляции осуществляется путем зондирования лазерным излучением слизистой прикрепленной десны, регистрацию сигнала, содержащейся в отраженном излучении, с одновременной передачей информации в компьютер для мониторинга записи величины в микроциркуляторном русле десны в реальном масштабе времени для последующей обработки допплерограмм.
Метод ЛДФ основывается на определении перфузии ткани кровью путем измерения допплеровского сдвига частот, возникающего при зондировании ткани излучением гелий-неонового лазера ( = 632,8 нм), с последующей регистрацией излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. На выходе прибора формируется результат флоуметрии в виде сигнала, амплитуда которого пропорциональна скорости и количеству эритроцитов. Диагностика состояния микроциркуляции крови основывается на анализе графической записи изменений перфузии, которая называется ЛДФ-граммой [61, 62, 63]. ЛДФ-сигнал имеет постоянную и переменную составляющие, связанные с тонусом микрососудов, поэтому показатель микроциркуляции можно представить выражением (2.4): ПМ (t)= М + ПМ (t), (2.4) где М – постоянная составляющая перфузии; ПМ (t) – переменная составляющая перфузии [63, 65].
Постоянная составляющая перфузии – М – это средняя перфузия в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени исследования или за выбранный временнй интервал анализа ЛДФ-граммы. Так как перфузия является динамической характеристикой, то для получения числового значения определяют среднюю величину перфузии в заданном временнм интервале, который определяется частотой передачи информации в компьютер для последующей обработки. ЛДФ характеризует периодические изменения (колебания) перфузии тканей кровью, которые происходят с разной частотой и амплитудой. Кровоток на микроциркуляторном уровне не стабильный и подвержен временным и пространственным вариациям. Колебания кровотока, называемые осцилляциями или флаксмоциями, постоянно происходят в тканях и отражают изменчивость и приспособляемость кровотока к меняющимся условиям гемодинамики и потребностям тканей в перфузии их кровью [52, 62, 63].
Переменная составляющая перфузии – ПМ (t) – определяется факторами, влияющими на постоянство потока крови в микроциркуляторном русле и изменяющими концентрацию и скорость эритроцитов, а именно просвет сосудов и их внутренний диаметр, которые контролируются активными и пассивными факторами контроля.
К активным факторам контроля микроциркуляции относятся те факторы, которые непосредственно воздействуют на систему микроциркуляции (эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции просвета сосудов), модулируют поток крови со стороны сосудистой стенки и реализуются через ее мышечный компонент.
Пассивные факторы вызывают колебания кровотока вне системы микроциркуляции - это пульсовая волна в артериях [96].
Переменная составляющая перфузии - ПМ (7) позволяет определить состояние сосудистого тонуса и механизмов регуляции кровотока в микроциркуляторном русле.
Для определения состояния микроциркуляторного русла крови производился расчет параметров базального кровотока. Для этого вначале вычислялись статистические характеристики величины перфузии, а затем - анализ амплитудно-частотных ритмов кровотока. В процессе исследования регистрируемая величина перфузии, или показатель микроциркуляции, имеет переменный, случайный характер, поэтому для расчета применяют математический аппарат анализа случайных процессов. К статистическим характеристикам показателя микроциркуляции относятся следующие: М, , Кv: ПМ - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции, определяет динамическую характеристику микроциркуляции крови - изменение потока крови (перфузии ткани кровью) в единицу времени в исследуемом объеме ткани около 1 мм3 и измеряется в перфузионных единицах (п. е.) [52, 62, 63, 67]. Определяется показатель микроциркуляции крови в соответствии со следующим выражением (2.5): ПМ=КN эр.Vср, (2.5) где: К - коэффициент пропорциональности, Nэр - число эритроцитов в объеме зондирования ткани, Vср - средняя скорость движения эритроцитов. Кv= AМ х100%, (2.6) - среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения М, измеряемое в перфузионных единицах, характеризует временню изменчивость перфузии.
Кv - Коэффициент вариации служит для оценки отношения между перфузией ткани и величиной ее изменчивости и определяется в соответствии с выражением: На втором этапе обработки ЛДФ-грамм проводится детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла. Осуществляют это путем анализа амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока, и уже по величинам амплитуд колебаний микрокровотока оценивают состояние функционирования определенных механизмов контроля перфузии, выполненный с помощью вейвлет-анализа, который позволил оценить влияние миогенных (М, 0,07-0,15 Гц), нейрогенных (Н, 0,02-0,046 Гц), эндотелиальных (Э, 0,0095-0,02 Гц), дыхательных (Д, 0,15-0,4 Гц) и сердечных (С, 0,81,6 Гц) компонентов тонуса микрососудов.
Быстрые (высокочастотные) волны колебаний микроциркуляции обусловлены распространением в микрососуды перепадов давления в венозном отделе микроциркуляции, вызываемых дыхательными экскурсиями. Пульсовые флаксмоции синхронизированы с ритмом сердца и определяются изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызываемыми перепадами систолического и диастолического артериального давления [65, 66, 67].
Оценка оксигенации тканей пародонта методом оптической тканевой оксиметрии
Различия среднеквадратического отклонения () также были статистически значимыми (p=0,014), что объяснялось более высоким значением показателя в группе относительно здоровых пациентов (5,1±0,4 п. е.) при сравнении с первой и второй группой (4,4±0,3 и 3,9±0,2 перфузионных единиц, соответственно), значения которых определяют снижение колеблемости эритроцитов микроциркуляции тканей пародонта.
Сравнение значений коэффициента вариации, рассчитываемого как отношение среднеквадратического отклонения к среднему показателю микроциркуляции, позволило установить статистически значимые различия между первой и третьей группами, заключающиеся в более высоком Kv у относительно здоровых исследуемых (в третьей группе показатель составил 19,6±1,4%, тогда как в первой – 11,2±0,8%), что свидетельствует о снижении вазомоторной активности сосудов при наличии хронического воспалительного процесса в тканях десны.
Сравнение средних уровней показателей микроциркуляции (в перфузионных единицах (п.е.)) в исследуемых группах Полученные данные свидетельствуют о соблюдении условия для обоснования корректности сравнения показателей после проводимого лечения, заключающегося в отсутствии статистически значимых различий между первой и второй группами пациентов с хроническим катаральным гингивитом (уровень значимости составил р 0,05 для всех показателей).
Вместе с тем, обнаруженные различия между пациентами первой и второй групп и относительно здоровыми исследуемыми свидетельствуют об увеличении уровня кровотока в нутритивном русле зондируемой ткани десны, наблюдаемом при хроническом катаральном гингивите. Представленные данные явились результатом исследовательской работы, проводимой совместно с проф. Кисельниковой Л. П. и проф. Ермольевым С. Н., и свидетельствуют о снижении вариабельности микрокровотока, что является признаком неблагоприятных изменений на уровне микроциркуляции [35].
По данным анализа амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока нами было изучено влияние эндотелиальных, нейрогенных, миогенных, дыхательных и сердечных компонентов тонуса микрососудов. В результате были получены следующие результаты (таблица 3.5).
В результате проведенного анализа было установлено статистически значимая разница показателей амплитуды эндотелиальных и нейрогенных колебаний микроциркуляции в исследуемых группах (р 0,001 и р=0,009, соответственно). Среди пациентов с хроническим катаральным гингивитом амплитуда эндотелиальных колебаний оказалась более высокой, составив в первой - 1,69±0,08, а во второй группе 1,74±0,06, в то время как среди детей со здоровым пародонтом показатель составил 1,30±0,08. Уровень значимости различий при сравнении первой и второй групп с третьей составлял р 0,001 и р=0,001, соответственно.
Значения амплитуды нейрогенных колебаний микроциркуляции также оказались статистически значимо выше у пациентов с хроническим катаральным гингивитом, по сравнению с третьей группой. Так, в первой группе показатель составил 1,55±0,09, во второй - 1,50±0,08, что указывает на значительное расширение микрососудов и снижение давления в микроциркуляторном русле. В группе относительно здоровых исследуемых амплитуда нейрогенных колебаний составила 1,21±0,07 (различия с первой и второй группами статистически значимы: р=0,013 и р=0,035, соответственно) [35].
Для остальных компонентов статистически значимых различий не наблюдалось (р 0,05 во всех случаях). Величина влияния амплитуды эндотелиальных и нейрогенных колебаний микрососудов сопоставлена на рисунке 3.7.
Исходя из полученных данных, следует сделать вывод о статистически значимом увеличении среднего показателя относительного насыщения кислородом микроциркуляторного русла биоткани S02 у пациентов с хроническим катаральным гингивитом, по сравнению с группой относительно здоровых исследуемых (р 0,001). Так, в первой группе показатель составил 85,8±1,0%, во второй - 83,1±1,1%, тогда как в третьей группе он был существенно ниже, составляя 71,5±1,5%. Различия между группами пациентов с гингивитом были статистически не значимыми, что свидетельствует об устойчивой тенденции к увеличению S02 при воспалении десневой ткани [35].
При этом величина относительного показателя Sm, отражающего связь между перфузией в микроциркуляторном русле и не потребленным тканями кислородом, в исследуемых группах была сопоставимой (р=0,111), что может объясняться однонаправленностью изменений показателей ПМ и S02, одинаково возрастающих при хроническом катаральном гингивите. Среднее значение индекса перфузионной сатурации в крови (Sm) составляло от 2,31±0,14 до 2,86±0,27 относительных единиц (отн. ед.).
Для пациентов с хроническим катаральным гингивитом было характерно снижение индекса удельного потребления кислорода тканью десны (U) по сравнению с относительно здоровыми исследуемыми. Так, уровень показателя в первой и второй группах составлял 1,26±0,02 и 1,29±0,02 отн. ед., соответственно. В третьей группе индекс U был существенно выше, составляя 1,46±0,03 отн. ед., уровень значимости при сравнении с группами пациентов с гингивитом составлял р 0,001. [35, 68].
Сравнительная оценка эффективности лечения хронического катарального гингивита у детей подросткового возраста
В современном мире проблемы профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у подростков не теряет своей актуальности ввиду широкой распространенности данной патологии [46, 89, 121]. Гингивитом страдают преимущественно дети и лица молодого возраста. По последним данным отечественных и зарубежных авторов, на воспалительные заболевания пародонта приходится 94–96% всех заболеваний пародонта у детей. Функциональная и морфологическая незрелость структур пародонта у детей является фактором, который и определяет течение воспалительного процесса [76, 109, 139]. По данным других исследователей основой патогенеза пародонтологических заболеваний является нарушения микроциркуляции [17, 97]. Считается, что ранним признаком микроциркуляторных нарушений в пародонте является локальный спазм артериальных сосудов, снижение в нутритивном звене микроциркуляторного русла интенсивности кровотока и застойные явления в венулярном отделе [41, 47]. Поэтому актуальным является изучение вопросов регуляции системы микроциркуляции в тканях пародонта при воспалении, поскольку позволяет оценить роль функциональных изменений при воспалении, разработать терапевтические мероприятия и оценить их эффективность [63].
Целью настоящей работы явилось - совершенствование методов диагностики и лечения хронического катарального гингивита у детей подросткового возраста на основе включения в комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий функциональных методов обследования и фотодинамической терапии. В соответствии с данной целью были поставлены задачи, которые заключались в изучении распространенности и особенности течения хронического катарального гингивита у детей подросткового возраста, состояния микроциркуляторного русла тканей пародонта. В область задач, которые планировали изучить, также входила оценка эффективности применения фотодинамической терапии по данным лазерной допплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии.
Исследования проводились на кафедре детской стоматологии и в лаборатории биоинжиниринга и материаловедения стоматологии кафедры пародонтологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова.
Изучаемую совокупность составили 166 школьников в возрасте от 12 до 15 лет. В клиническое обследование включались пациенты с диагнозом хронический катаральный гингивит и с клинически здоровым пародонтом возрасте от 12 до 15 лет, которые были разделены на группы:
В первую группу вошли 55 пациентов с хроническим катаральным гингивитом. Дети первой группы получали традиционное лечение, которое включало обучение чистке зубов, проведение профессиональной гигиены полости рта. Также пациентам данной группы был назначен противомикробный и противовоспалительный препарат «Метрогил дента» в виде аппликаций в течение двух недель после чистки зубов.
Во вторую группу вошли 59 пациентов с хроническим катаральным гингивитом, которым помимо указанных лечебных мероприятий проводилась фотодинамическая терапия с использованием фотодиодной лампы «Fotosan» 2 сеанса с интервалом раз в неделю.
Детям обеих групп были даны рекомендации по индивидуальной гигиене. В третью (контрольную) группу вошли 52 пациента 12-15 лет с клинически здоровым пародонтом.
На клиническом этапе исследования была проведена комплексная оценка стоматологического статуса, включающая осмотр, оценку гигиенического состояния полости рта, индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта (ВОЗ,1997), а также индекс гингивита (РМА) который определяет тяжесть воспалительных изменений в слизистой оболочке десны. Оценку состояния микроциркуляции тканей пародонта производили с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), а оксигенацию – оптической тканевой оксиметрией (ОТО).
Изучение распространенности и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта, проведенное нами среди школьников 12 и 15 лет школы № 2054 г. Москвы, выявило высокую степень распространенности воспалительных заболеваний пародонта у 12 летних детей по индексу СPI - 36,1% при интенсивности 0,75±0,23. С возрастом патология нарастает - к 15 годам данные показатели соответственно составляют 52,7% и 1,08±0,24. Полученные нами данные сопоставимы с результатами мониторинга стоматологической заболеваемости населения России (2009г.) по распространенности заболеваний пародонта в детском возрасте. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям у детей 12-15 лет признаки заболеваний пародонта обнаруживаются в 34-41%, кровоточивость десен - в 22-23% [112].
По данным клинического обследования у пациентов с хроническим катаральным гингивитом уровень гигиенического индекса OHI-S был высоким и составил, соответственно, 2,64±0,03 и 2,57±0,03 (р=0,249), что является показателем плохой гигиены полости рта, значения CPI также были высокими -1,66±0,03 и 1,59±0,03 (р=0,149) который складывается из двух показателей: кровоточивость и зубной камень, Плохому гигиеническому состоянию полости рта у обследованных нами детей подросткового возраста сопутствует выраженное воспаление десны (РМА - 41,5±0,3% и 42,8±0,5%), что составляет одну из особенностей проявления реакции тканей пародонта на микробный фактор. Многие авторы сходятся во мнении, что именно совокупность нескольких факторов риска являются пусковыми в развитии воспалительного процесса в тканях пародонта и соответственно катарального гингивита [17, 75, 86, 121], а скопление микробного зубного налета провоцирует развитии клинических признаков воспалительного процесса в тканях пародонта.
При сравнении индекса КПУ статистически значимые различия между группами отсутствовали. Средние значения данного показателя составляли в первой группе 4,33±0,19, во второй - 4,24±0,18, в третьей - 3,9±0,23.