Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Основные принципы аутотрансплантации жировой ткани при контурных деформациях челюстно – лицевой области (обзор литературы) .11
1.1 Этиология и патогенез контурных деформаций челюстно – лицевой области и показания к липофилингу 12
1.2. Особенности применения липофилинга и альтернативных хирургических методов для устранения контурных деформаций челюстно – лицевой области .15
1.3. Методы оценки полученных результатов липофилинга 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений .28
2.2. Обследование и предоперационное планирование липофилинга у пациентов с контурными деформациями мягких тканей челюстно – лицевой области .33
2.2.1. Фотографический метод исследования пациентов до и после хирургического лечения 33
2.2.2. Конусно – лучевая компьютерная томография челюстно – лицевой области 34
2.2.3. Ультразвуковой метод исследования мягких тканей реципиентной области ... 41
2.2.4. Морфологические исследования жировой ткани до и после аутотрансплантации 47
2.3. Хирургическая техника липофилинга 48
2.4 Статистическая обработка данных исследований.. 52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1 Клиническая характеристика наблюдений .53
3.2 Результаты исследований .68
3.2.1 Состояние структур лицевого черепа по данным конусно – лучевой компьютерной томографии .68
3.2.2. Корреляционный анализ результатов измерения толщины мягких тканей челюстно – лицевой области при конусно-лучевой компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании 70
3.2.3 Эхографическая оценка состояния мягких тканей челюстно – лицевой области до и после липофилинга 72
3.2.4 Морфологическая структура жировой ткани лица до и после липофилинга 86
ГЛАВА 4. Оценка эффективности применения липофилинга у пациентов с контурными деформациями мягких тканей лица 91
4.1 Особенности послеоперационного периода и обоснование методов восстановительного лечения 91
4.2 Осложнения липофилинга и способы их коррекции 97
4.3 Критерии оценки эффективности липофилинга 101
4.4 Клинический результат применения липофилинга в зависимости от групп наблюдения 101
Заключение .112
Выводы .124
Практические рекомендации .126
Приложения 128
Список сокращений 133
Список литературы
- Особенности применения липофилинга и альтернативных хирургических методов для устранения контурных деформаций челюстно – лицевой области
- Ультразвуковой метод исследования мягких тканей реципиентной области
- Корреляционный анализ результатов измерения толщины мягких тканей челюстно – лицевой области при конусно-лучевой компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании
- Клинический результат применения липофилинга в зависимости от групп наблюдения
Особенности применения липофилинга и альтернативных хирургических методов для устранения контурных деформаций челюстно – лицевой области
Свойства жировой ткани выгодно выделяют ее среди множества материалов, которые используют хирурги для коррекции контурных деформаций лица. К положительным характеристикам аутологичных тканей относят: биосовместимость, универсальность, короткий реабилитационный период, стойкий результат и отсутствие тенденций к миграции [17, 35, 43, 59, 60, 62]. По мнению В.В. Терских (2010), применение собственной жировой ткани в качестве трансплантата снижает риск отторжения, инфицирования и развития аллергических реакций на него по сравнению с использованием филлеров биологического происхождения и различных синтетических материалов [23, 33, 43, 71, 94]. Данное преимущество определено составом жировой ткани. Последняя на 90% состоит из зрелых адипоцитов, остальную часть составляют клетки стромально-васкулярной фракции (СВКФ): преадипоциты (стволовые/прогениторные клетки), фибробласты, макрофаги, моноциты, эндотелиальные и гладкомышечные клетки кровеносных сосудов, перициты и поддерживающая волокнистая коллагеновая строма [43, 127, 132]. Известно, что жировая ткань является самым «богатым» источником мезенхимальных стволовых клеток в организме. Так, в 1 г. жировой ткани содержится приблизительно 5000 стволовых клеток, что в пять раз больше, чем в костном мозге и около 350000 преадипоцитов [49, 125]. В результате асимметричного деления стволовых клеток образуется 2 вида дочерних: стволовые недифференцированные, отвечающие за процессы самообновления, и клетки, склонные к дифференцировке [43, 60]. В зависимости от характерных особенностей реципиентной области, они могут дифференцироваться в адипоциты, хондроциты, миобласты и остеобласты [83, 92, 116]. F.X. Hansberger (1995) описал характерную интеграцию жирового аутотрансплантата в реципиентную зону, согласно которой, жировая ткань, подсаженная непосредственно к кости, модифицируется в костную ткань, введенная подкожно – утолщает кожу, помещенная в мышцу – не отличается от мышечной ткани [81].
К сожалению, подтверждение этих данных морфологическими исследованиями в специализированной литературе найти не удалось. Однако, важным и гистологически доказанным фактом является возможность преадипоцитов дифференцироваться в адипо – и ангиогенном направлении. Также известно, что приживление аутотрансплантированных адипоцитов зависит от адекватного ангиогенеза в реципиентной области [41, 59, 102, 113]. В этом отношении аутологичная жировая ткань является «самодостаточной» субстанцией и содержит адипоциты, которые должны прижиться и вещества, способствующие этому приживлению. Кроме того, важными свойствами стволовых клеток являются их низкая иммуногенность и выраженные иммуносупрессивные свойства [63, 116]. На основании вышеизложенного, можно предположить, что аутотрансплантация жировой ткани (или липофилинг) является хорошим методом для восполнения объема тканей в ЧЛО и нуждается в дальнейшем исследовании с точки зрения планирования и прогнозирования результата.
В настоящее время существует несколько техник липофилинга, отличающиеся в основном по способу забора и обработки (подготовки к трансплантации) жировой ткани. Для забора материала из донорской области используют атравматичные канюли диаметром от 1,5 до 4 мм. По поводу допустимого уровня отрицательного давления при липоаспирации подобного единства во мнении не существует. Многие хирурги используют для этих целей аппаратный метод как менее трудоемкий в сравнении с ручным забором тканей [59, 121, 122]. Но «золотым стандартом» техники липофилинга является метод S.R. Coleman (1997), согласно которому липоаспирация должна осуществляться 10 мл шприцем с вакуумом, созданным оттягиванием поршня шприца на 2-3 деления [59]. Это обеспечивает большую концентрацию жизнеспособных клеток в липоаспирате в сравнении с вакуум – ассистированной аспирацией. Считается, что высокое отрицательное давление способствует механическому повреждению адипоцитов, а при отрицательном давлении больше 500 мм. рт. ст. только две трети жировой ткани сохраняют свою жизнеспособность [65, 77, 104]. P. Smith, W.P. Adams (2006) полагают, что нет значимой разницы в жизнеспособности адипоцитов, полученных в ходе обычной липосакции и при ручном заборе шприцем. Свои заключения они сделали на основании колометрического анализа клеточной пролиферации [122].
При изучении гистологической картины липоаспирата, забранного с разным отрицательным давлением, было отмечено 10-15 % поврежденных липоцитов при вакууме -700 мм. рт. ст. (около 1 атм.), в сравнении с порцией, полученной при меньшем давлении, где выявлено не более 2% поврежденных клеток [121]. При давлении -650 мм. рт. ст. в аспирате появляются кровяные включения, а при максимальном вакууме -750 мм. рт. ст. в аспирате присутствует значительное количество темной венозной крови. Идеальным давлением при аппаратной аспирации жировой ткани признано -500 мм. рт. ст., при котором имеется минимальное кровотечение и уровень отрицательного давления достаточен для быстрой липоаспирации [77].
Интересные результаты получены при сравнительном исследовании жировой ткани, резецированной одним блоком и забранной при липосакции. Подсчет жизнеспособных адипоцитов, проба на глицерол–3 фосфат дегидрогеназу и гистологическое исследование показали, что, несмотря на нормальное гистологическое строение и примерно одинаковое содержание жизнеспособных адипоцитов в обоих образцах жировой ткани, уровень клеточных функций адипоцитов после липосакции был ниже оптимального [114]. M.T. Boschert et al. (2002г.) подобным образом сравнили стандартную технику забора жировой ткани по S.R. Соleman со стандартной липосакцией и получили те же результаты для жировой ткани, аспирированной с помощью вакуума в сравнении с тканью, забранной стандартным шприцевым методом [53].
Известно, что клеточный состав липоаспирата несколько отличается от интактной жировой ткани, так, в первом значительно меньше кровеносных сосудов и стволовых клеток. Это обусловлено характерным периваскулярным расположением стволовых клеток в жировой ткани и во многом зависит от способа забора жирового трансплантата [100]. В состав необработанного липоаспирата входят клетки крови (эритроциты и лейкоциты) и высвобождающиеся из поврежденных адипоцитов жировая эмульсия (неспособная приживаться) и литические ферменты. Эти компоненты могут оказать отрицательное влияние на приживление липоаспирата, вызвав местную воспалительную реакцию, поэтому многие авторы рекомендуют проводить отмывание жировой ткани c отстаиванием до «чистых вод» в физиологическом растворе. Как правило, при отстаивании полученного липоаспирата в шприцах образуется несколько фракций, имеющих четкое визуальное разграничение. Верхнюю фракцию составляет свободный жир, среднюю – жировая ткань, нижнюю – жидкость, содержащая остатки тумесцентного и промывочного раствора, клетки крови и разрушенные ткани. Соответственно, верхняя и нижняя фракции подлежат удалению при очистке липоаспирата. В результате лабораторных исследований выявлено, что при отмывании жира физиологическим раствором и отстаиванием его в шприцах удаляется приблизительно 50% клеток крови и 91% свободного жира [43].
По данным отечественной и зарубежной литературы, нет единого мнения по поводу способа подготовки жирового трансплантата, а встречающиеся сведения достаточно противоречивы. Обработку проводят разными способами: путем центрифугирования, фильтрации через сито или марлю, промывания физиологическим раствором с отстаиванием, добавлением глюкозы, инсулина, витамина Е, гормонов, обогащением мезенхимальными стволовыми клетками или тромбоцитарной массой и др. [14, 85, 134]. Считается, что кратковременное нахождение жирового аспирата на воздухе вызывает лизис 50% адипоцитов [49]. Однако, Y. Ramon (2007) с помощью морфологических исследований доказал, что жировая ткань после кратковременного контакта с воздухом не имела различий в проценте жизнеспособных адипоцитов по сравнению с материалом, который не имел такого контакта [60, 119].
Ультразвуковой метод исследования мягких тканей реципиентной области
В группу 2А отобраны 36 пациентов (35%) с минимально выраженными рубцовыми изменениями после неосложненных эстетических операций (фейслифтинг, темпоральный лифтинг, коррекцию средней зоны лица), с сохранной послойной архитектоникой мягких тканей реципиентной области. В отличие от пациентов 1 группы, состояние мягких тканей лица характеризовалось более выраженным истончением вследствие суммации инволюционной и посттравматической атрофии, а также проявлением трофических изменений на коже в виде ее сухости и появлением сети мелких сосудов, наличием послеоперационных линейных рубцов в околоушной, волосистой области лба и висков, периорбитальной зоне. Все эти явления усугублялись с увеличением возрастного критерия.
Наиболее частыми клиническими проявлениями возрастных изменений тканей лица у пациентов в возрасте 36-55 лет (12 человек -11,7%), были потеря объема мягких тканей лица в виде западений тканей щечных областей (Рисунок 24А), а также наличие незначительных послеоперационных неровностей контуров в виде малозаметных тяжей в зоне интраоперационного отслаивания. В 45% случаях отмечалась заметная асимметрия лица, связанная с неравномерной послеоперационной атрофией подкожно – жировой клетчатки, физиологической атонией одной из половин лица (Рисунок 24Б). А Б
У пациентов от 56 до 75 лет (24 человека – 23,3%) при отсутствии значимого птоза ведущую роль играло истончение мягких тканей лица, равномерно затрагивающее все слои, особенно выраженное при наличии повторных операциях в анамнезе (6 пациентов – 5,8%). Для них также было характерно ухудшение состояния кожи в виде ее истончения, сухости, появление множества мелких морщинок – по типу «печеного яблока» (Рисунок 25, 26Б). 12 пациентов (11,65%) предъявляли жалобы на пальпируемые в зоне оперативного вмешательства неровности тканей. В некоторых случаях имели место искусственные «линий натяжения» на коже и западения мягких тканей по ходу этих линий, которые чаще всего появлялись через несколько лет после перенесенной эстетической коррекции, что связано с усугублением инволюционной атрофии посттравматической. Рисунок 25. Пациент Т, 70 лет. В анамнезе хирургическая коррекция инволюционной атрофии тканей лица и шеи, блефаропластика: имеются признаки «натянутости» тканей лица, кожа истончена, морщины по типу «печеного яблока».
Таким образом, при отсутствии значимых избытков кожи, лица таких пациенток не выглядели молодыми из-за нарушения качества кожи, «скелетизации» черт лица, в некоторых случаях присутствовали признаки искусственных «линий натяжения» после фейслифтинга (Рисунок 25). А Б А) Пациент М, 68 лет, через 8 месяцев после хирургической коррекции инволюционной атрофии тканей лица и шеи. Б) Тот же пациент, через 7 лет после фейслифтинга: прогрессирующая атрофия мягких тканей лица, «скелетизация» черт лица при минимально выраженных избытках тканей лица и шеи. Нами было отмечено, что возрастная утрата объема мягких тканей прогрессирует в большей степени при наличии в анамнезе эстетических операций в этой области (т.е. посттравматической атрофии) (Рисунок 26Б).
В группу 2Б были включены 22 пациента (21,3%) после многократных реконструктивных или эстетических операций на мягких тканях одной и той же зоны, осложненного течения послеоперационного периода.
В данной подгруппе выявлены клинические признаки несовершенства контуров и пропорций лица, истончения мягких тканей в зоне деформации вследствие послеоперационной атрофии и врожденного недоразвития (в случае врожденной патологии). Имело место увеличение плотности и снижение эластичности мягких тканей в области оперативного вмешательства за счет их рубцового замещения, а в местах отсутствия подкожной жировой клетчатки и нарушения правильной послойной ориентировки тканей отмечается подпаянность кожи к подлежащим структурам без функциональных нарушений.
Все вошедшие в данную группу 10 пациентов (9,7%) после коррекции врожденной патологии относились к возрасту от 16 до 35 лет. Ко времени обращения они уже перенесли основные этапы хирургического лечения: хейлопластику, ринохейлопластику, уранопластику, костную пластику альвеолярного отростка верхней челюсти гребнем подвздошной кости, пластику односторонней или двусторонней рото-глазничной косой расщелины лица и коррекции рубцов местными тканями.
Но, несмотря на это, было установлено, что практически все они имели вторичную деформацию в виде западения тканей в области рубцов, захватывающих несколько слоев, и прилегающих областях (Рисунок 27, 28, 29). А) Асимметрия верхней губы. Б) Уплощение верхней губы. Клинические проявления контурной деформации при врожденной патологии были связаны с недостающим объемом, западением мягких тканей в зоне деформации, несовершенными контурами и пропорциями лица, скорее всего связанными с врожденным недоразвитием и послеоперационной атрофией.
Корреляционный анализ результатов измерения толщины мягких тканей челюстно – лицевой области при конусно-лучевой компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании
Дальнейшие изменения средней плотности реципиентной зоны незначительные и к 1 году после липофилинга составляли 49,17+0,54%, приблизившись к показателям интактной жировой ткани (47,72+5,7%).
Но в сравнении с интактными тканями наблюдается перераспределение содержания тканей разной плотности в общей структуре в виде двукратного увеличения количества плотных структур за счет тканей низкой плотности (Рисунок 48).
Таким образом, в течение 1-2 месяцев после липофилинга мягкие ткани реципиентной области имеют более высокую плотность (за счет отека и лимфостаза, а также начального фиброза). Затем показатели плотности постепенно снижаются, через 1 год после операции – приближаются к показателям интактной жировой ткани, но, тем не менее, остаются несколько выше. А Б
Подобные изменения плотности мягких тканей в случае групп 1 и 2А происходили в основном за счет замещения доли структур низкой плотности (жировой ткани) включениями тканей высокой плотности (предположительно – участками фиброза, кистами) (Рисунок 49). При этом выявлена высокая степень неоднородности по плотности ткани (от 20% до 80%), обусловленная чередованием в зоне липофиллинга жировой и фиброзной ткани.
Динамика уровня плотности интактных мягких тканей скуло щечной области после липофилинга. Уменьшение же средней плотности в тканях с выраженным рубцовым компонентом подтверждает успешное приживление введенной жировой ткани с соответствующим увеличением компонента низкой плотности в структуре мягких тканей реципиентной области. Таким образом, в случае с рубцово измененными тканями, мы говорим об умеренном увеличении толщины реципиентной области при улучшении ее состояния и приближении по своим качествам к интактным.
Для уточнения морфологической структуры тканей различной плотности в реципиентных зонах после липофилинга на основании УЗЭМ (ультразвуковой эластографии) в ходе эстетических коррекций лица были взяты к исследованию операционные биопсии у 16 пациентов через 1-3 года после липофиллинга. Для сравнения строения жировой ткани до и после липофилинга были дополнительно исследованы операционные биопсии донорской области от 5 пациентов при абдоминопластике. Все пациенты были женского пола, в возрасте от 45 до 75 лет.
В большинстве случаев в качестве донорской области для липофилинга мы использовали подкожную жировую ткань в нижнем отделе передней брюшной стенки, а также наружной поверхности бедер. Во всех резецированных образцах была отмечена типичная морфологическая картина жировой ткани. Визуализировались дольки, образованные адипоцитами обычной перстневидной формы, с сохранными стенками, разделённые тонкими прослойками соединительной ткани, кровеносные капилляры умеренно полнокровны (Рисунок 50). Каких – либо деформаций, особенностей кровоснабжения, снижающих потенциал приживления адипоцитов из данной области, при пересадке выявлено не было. 1- адипоциты, 2 – соединительнотканные септы
Гематоксилин и эозин, об.10, ок.40 (исследования Борхуновой Е.Н.) В образцах липоаспирата, забранного с помощью тупоконечной атравматичной канюли, большая часть адипоцитов округлой формы, с сохранными ядрами, некоторые клетки деформированы, с деструктурированными стенками. Соединительная ткань представлена фрагментами с явлениями отёка межклеточного вещества и частично сохранными фибробластами. Кровеносные капилляры умеренно полнокровны. Все это соответствует относительно сохранной жировой ткани с явлениями умеренного склероза (Рисунок 51А). В препарате жировой ткани, полученной с помощью канюли с выступающими острыми краями отверстий («тёрка») определяются фрагменты жировой ткани, иногда видны дольки, содержащие соединительнотканные септы. Адипоциты деформированы, форма их полигональна, окраска слабобазофильна. Стенки большинства клеток в состоянии деструкции, в результате чего клетки сливаются с образованием кистозных полостей. Ядра адипоцитов гиперхромны, иногда в состоянии пикноза. Соединительнотканные септы, расположенные в жировой ткани, характеризуются отёком и разволокнением пучков коллагеновых волокон. У многих клеток ядра гиперхромны, пикнотичны. Кровеносные сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, венулы, капилляры) отличаются пикнотическими ядрами эндотелиоцитов, многие из них слущены в просвет. Просветы некоторых кровеносных капилляров спавшиеся. Всё это свидетельствует о некротических и некробиотических изменениях жировой ткани (Рисунок 51Б). – адипоциты, 2 – соединительнотканная септа, - разрыв ткани Рисунок 51. Отмытый физиологическим раствором липоаспират (исследования Борхуновой Е.Н.). А) забранный с помощью тупоконечной канюли. Гематоксилин и эозин, об.10, ок.10. Б) забранный с помощью канюли – «терки». Гематоксилин и эозин, об.10, ок.40. Таким образом, из всех исследованных образцов наименьшие деформации выявлены в жировой ткани, забранной с помощью тупоконечной канюли системы Coleman TM. После использования канюли «тёрка» жировая ткань существенно деформируется, многие адипоциты находятся в состоянии некробиоза и некроза, что доказывает непригодность такого липоаспирата для аутотрансплантации. Руководствуясь полученными данными в последующем мы отказались от использования травматичной канюли «терка» для сбора липоаспирата при липофилинге.
Клинический результат применения липофилинга в зависимости от групп наблюдения
Подобные изменения плотности мягких тканей в группах 1 и 2А происходили в основном за счет замещения доли структур низкой плотности (жировой ткани) включениями тканей высокой плотности (предположительно – участками фиброза, кистами). При этом выявлена высокая степень неоднородности по плотности ткани (от 20% до 80%), обусловленная чередованием в зоне липофиллинга жировой и фиброзной ткани.
Уменьшение общей плотности тканей в группе 2Б с 73,5%+6,9%, до 50,53+0,39%, скорее всего, свидетельствует об успешном приживлении трансплантированного аутологичного жира с соответствующим увеличением компонента низкой плотности в структуре мягких тканей. Таким образом, целесообразно говорить об умеренном увеличении толщины тканей реципиентной области и приближении по показателям их общей плотности к интактным. С помощью морфологических исследований операционных биопсий аутотрансплантированной жировой ткани, взятых при повторных реконструктивных операциях через 1-3 года после липофилинга, установлено, что жировая ткань после аутотрансплантации в основном по морфологической структуре соответствовала интактной, имела адекватную васкуляризацию с наличием признаков ее фибротизации. Кроме нормальных адипоцитов выявлено небольшое количество адипоцитов в состоянии некробиоза, васкуляризированная рубцовая ткань, жировые кисты, которые являются составляющими ДТ. Таким образом, становится очевидным, что увеличение объема мягких тканей при липофилинге достигается за счет нескольких тканевых составляющих, а не только за счет прижившихся трансплантированных адипоцитов, как это принято считать в практической работе [82, 112].
Проведенный корреляционный анализ морфологической структуры тканей по плотности и результатов эластометрии в реципиентной зоне у пациентов после липофилинга, позволил выявить, что тканям низкой плотности соответствует жировая ткань, средней плотности – жировая ткань с признаками фибротизации, мышечная ткань, а тканям высокой плотности – рубцовая ткань и кисты. Подобная неинвазивная визуализация мягких тканей лица дает возможность использовать в дальнейшем эластографию для объективной оценки состояния тканей после липофилинга, в том числе при возникновении вторичных деформаций в зонах коррекции и обосновать подходы к послеоперационному восстановительному лечению. Так, наличие фиброзной составляющей «+ткани» после липофилинга позволило эффективно использовать физиотерапевтические методы, применяемые в челюстно-лицевой и пластической хирургии для лечения патологических рубцов, такие, как ультрафонофорез с 0,5% гидрокортизоновой глазной мазью или препаратом «Лонгидаза 3000 МЕ» ультразвуковым излучателем площадью 1см2, частотой 1МГц, интенсивностью 0,2-0,4 Вт/ см2, в непрерывном режиме, 3-5 минут, контактно, ежедневно или через день, курсом 5-7 процедур.
Таким образом, проведенные исследования значительно облегчили диагностику патологических изменений тканей в реципиентной области у пациентов с контурными деформациями лица, а также планирование липофилинга и позволили объективно оценить полученный результат. Предложенный алгоритм обследования пациента с использованием усовершенствованного УЗ метода, эластометрии и, при необходимости, КТ позволяет проводить планирование количества этапов липофилинга для каждого клинического случая, отслеживать резорбцию пересаженного аспирата после операции, устанавливать тканевую составляющую при вторичных контурных деформациях на этапах реабилитации, что раньше осуществлялось хирургами на основании опыта и личных предположений. Усовершенствованный объективный метод УЗ оценки эффективности липофилинга в будущем может также быть использован при сравнении эффективности разных его техник, в том числе и с обогащением стволовыми клетками, PRP и других.
Установлено, что для хорошего результата липофилинга характерно наличие «добавленной толщины», возможное наличие осложнений, которые не приводят к остаточным и вторичным деформациям. Хороший результат достигнут у 71 пациента (69%), при этом получены относительно симметричные и ровные контуры лица.
Удовлетворительный результат, для которого установлено наличие «добавленной толщины», возможное наличие осложнений, остаточных деформаций или вторичных деформаций, не требующих хирургической коррекции, наблюдали в 29 случаях (28,1%). У данных пациентов сохранялись остаточные или вторичные малозаметные контурные деформации, необходимости в повторных хирургических коррекциях не было, а сами пациенты были довольны конечным результатом липофилинга.
Для неудовлетворительного результата было характерно возможное отсутствие «добавленной толщины», наличие остаточных или вторичных деформаций, требующих хирургической коррекции, возникновение осложнений, приводящих к ним. Этот результат был получен у 3 пациентов (2,9%), у одного пациента диагностирована вторичная деформация в виде «+ткани», которая по желанию пациента была устранена с помощью локальной липосакции. Также, у 2 пациентов при физиологической асимметрии лица, коррекция привела к «утяжелению» тканей щек. Через 4 месяца у данных пациентов была проведена нитевая коррекция овала лица с хорошим послеоперационным результатом.